PLoS ONE: Cardiac troponin Er en Predictor af septisk chok Dødeligheden hos kræftpatienter i en skadestue: en retrospektiv kohorte Study

Abstrakt

Baggrund

Septisk shock kan være forbundet med myokardie skade imidlertid den prognostiske værdi af kardielle enzymer hos cancerpatienter med septisk shock er ukendt. I denne undersøgelse, vi evaluerede den prognostiske betydning af kardielle enzymer i kombination med etablerede prognostiske faktorer i at forudsige 7-dages dødelighed for patienter med septisk shock, og vi bygget et nyt pointsystem, Septisk Oncologic Patienter i Akutafdelingen (SOPED), der omfatter hjerte-enzymer, til at forudsige 7-dages dødelighed.

Metoder og Resultater

Vi udførte en retrospektiv kohorteundersøgelse af 375 voksne kræftpatienter med septisk shock, der besøgte skadestuen af ​​en omfattende cancer center mellem 01/01/2004 og 2013/12/31. De 7-dages og 28-dages dødeligheden var 19,7% og 37,6%, hhv. Den kreatinkinase myokardie band fraktion og troponin-I var signifikant højere hos patienter, der døde i ≤7 dage og ≤28 dage end i dem, der ikke gjorde. I Cox regressionsmodeller, troponin-I 0,05 ng /mL plus disposition, Infektion, respons og organsvigt (PIRO2011) eller dødelighed hos Emergency Department Sepsis (MEDS) score var en signifikant prædiktor for overlevelse for ≤7 dage. Med vores nye SOPED pointsystem, modtageren opererer karakteristisk område under kurven var 0,836, højere end for PIRO2011 og MEDS

Konklusioner

troponin-I . 0,05 ng /mL var en vigtig indikator for kortfristede dødelighed (≤7 dage). Det SOPED Pointsystemet, som indarbejdet troponin-I, var mere prognostisk præcis end var andre scorer for 7-dages dødelighed. Store multicenter undersøgelser er nødvendige for at kontrollere vores resultater og fremadrettet validere prognostiske ydeevne SOPED score

Henvisning:. Yang Z, Qdaisat A, Hu Z, Wagar EA, Reyes-Gibby C, Meng QH, et al . (2016) Cardiac troponin Er en Predictor af septisk chok Dødeligheden hos kræftpatienter i en skadestue: en retrospektiv Kohorte. PLoS ONE 11 (4): e0153492. doi: 10,1371 /journal.pone.0153492

Redaktør: Kenji Inoue, Juntendo University Nerima Hospital, JAPAN

Modtaget: November 13, 2015; Accepteret: 30 marts 2016; Udgivet: 14 April, 2016

Copyright: © 2016 Yang et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed:. Alle relevante data er inden for papir og dens støtte Information filer

Finansiering:. Dr. Z Yang er støttet af Guangzhou First Folkets Hospital, Guangzhou Medical University. Dr. ZH Hu er støttet af Kina Scholarship Rådet

Konkurrerende interesser: Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Forkortelser:.. APACHE, Akut Fysiologi og kronisk Health Evaluation score; BNP, hjerne natriuretisk peptid; BUN, blod urea nitrogen; CCI, Charlson komorbiditetsindeks; CK, kreatinkinase; CK-MB, myocardial band brøkdel af CK; ED, skadestuen; ICU, intensive afdeling; Meds, Dødelighed i Emergency Department Sepsis score; PIRO, Disposition, Infektion, Reaktion, og organsvigt score; PIRO2009, Disposition, Infektion, Reaktion, og organsvigt 2009 score; PIRO2011, Disposition, Infektion, Reaktion, og organsvigt 2011 score; PIRO2013, Disposition, Infektion, Reaktion, og organsvigt 2013 score; SOFA, Sekventiel organsvigt Assessment; SOPED, Septisk Oncologic Patienterne i en skadestue score; TNI, troponin-I; TNC, troponin-C; TnT, troponin-T

Introduktion

Sepsis er en systemisk inflammatorisk respons syndrom, der udløses af en række infektiøse og ikke-infektiøse betingelser [1]. Omfattende forskning på sepsis har resulteret i en lovende strategi, nemlig “tidlig målrettet terapi” [2]. Ikke desto mindre, administrerende sepsis fortsat en klinisk udfordring. Den Overlevende Sepsis Campaign og efterfølgende forskning har udarbejdet retningslinjer [3, 4], der klart definerer betydningen af ​​”den gyldne time” -at er, behandling inden for 1 time af anerkendelsen af ​​septisk shock-i den kliniske behandling af sepsis. Mere end 50% af hospitalsindlæggelser opstå gennem skadestuen (ED); Således “gyldne time” forekommer i ED i de fleste tilfælde. Den gennemsnitlige dødelighed for hospitalsindlagte sepsis patienter indlagt via ED spænder fra 5,5% -12,5% [5-7]; derfor, kan tidlig anerkendelse af sepsis og septisk shock dramatisk forbedre overlevelsen resultater [8]. Et effektivt evalueringssystem er især nødvendig for patienter med cancer, som er særligt udsatte for at udvikle sepsis på grund af mulige ændringer i immunforsvaret og betændelse respons forårsaget af kræft og dens behandling.

I øjeblikket mange scoring systemer anvendes til forudsige dødelighed blandt kritisk syge voksne, fra det velkendte Akut Fysiologi og kronisk Health Evaluation (APACHE) pointsystem, først udviklet i 1981 [9], den seneste Sepsis Severity Score [10]. De fleste af disse systemer får deres data fra intensiv afdeling (ICU) patientjournaler og bruge den værste værdi for hver fysiologisk parameter i de sidste 24 timer; desværre, denne tidsramme er utilgængelig for ED læger. Kun 2 pointsystemer, der bruger data, som er let tilgængelige i ED er dødeligheden i Emergency Department Sepsis (MEDS) score, som blev udviklet i 2003 [5], og i 2011 reviderede Disposition, Infektion, Reaktion, og organsvigt ( PIRO2011) [11]. Men alle disse scoring systemer fokus på 28-dages eller in-hospital dødeligheden hos patienter med sepsis; ingen af ​​dem fat kortsigtede (≤7 dage) dødelighed.

myokardiedysfunktion er et vigtigt element af svær sepsis. Troponin, et protein, der består af 3 underenheder (troponin-I [TNI], troponin-C [TNC], og troponin-T [TnT]), er afgørende for den kontraktile mekanisme hjerte- og skeletmuskulatur. Hjertesygdomme troponiner kan være forhøjet i sepsispatienter [12-14]. I septisk shock, har serum TNI koncentration blevet korreleret med myocardial dysfunktion [15, 16], og øget dødelighed [13]. Andre undersøgelser har bekræftet forholdet mellem troponiner og kliniske resultater for patienter med sepsis [16, 17]. To nylige metaanalyser bekræftede, at hjerte-troponin niveauer under sepsis er prognostiske dødelighed [18, 19]. Hjerne natriuretisk peptid (BNP) er en anden biomarkør for myocardial funktion, og en meta-analyse konkluderet, at en forøgelse af BNP eller N-terminale pro-B-type natriuretisk peptid er forbundet med øget dødelighed hos sepsispatienter [20]. Trods disse associationer, ingen af ​​de scoring systemer omfatter de biomarkører for myocardial skade, såsom kardiale troponiner, kreatinkinase (CK), og fraktionen myocardial band (MB) af CK (CK-MB).

Selvom den prognostiske sammenhæng mellem øget hjerte- troponiner og sepsis er blevet anerkendt i den almindelige patientpopulation, det vides ikke, om denne forening gælder også for patienter med cancer. Desuden er det uvist, hvor kan anvendes en forhøjelse af serum kardial troponin niveauer i indstillingen ED at forudsige overlevelse på kort sigt hos cancerpatienter med sepsis. Således er vores overordnede mål var at bestemme den prognostiske betydning af kardielle enzymer i en ny prognostisk pointsystem for septisk chok. Denne undersøgelse havde til formål at 1) identificere sammenhængen mellem kardielle enzymer og kortsigtede resultater i kræftpatienter med septisk shock; 2) vurdere den prognostiske betydning af kardielle enzymer i kombination med etablerede pointsystemer (APACHE II, Sekventiel organsvigt Assessment [SOFA], MEDS, PIRO2009, PIRO2011, og PIRO2013) til at forudsige 7-dages dødelighed af kræftpatienter med septisk shock ; og 3) konstruere et pointsystem baseret på informationer let tilgængelige i ED (herunder hjerte-enzym niveauer) til at forudsige 7-dages dødelighed. Her rapporterer vi resultaterne fra en retrospektiv analyse af cancerpatienter med septisk shock; Vi demonstrerer betydningen af ​​TNI som prognostisk faktor og medtage den i en ny prognostisk pointsystem (Septisk Oncologic Patienter i en skadestue [SOPED]).

Metoder

Forskning design og patienter

Vi har udført en retrospektiv gennemgang af patienter, der besøgte ED på The University of Texas MD Anderson Cancer center (Houston, Texas) mellem den 1. januar 2004 til 31. december 2013 under en klinisk forskning protokol (protokol nummer DR08-0066) godkendt af MD Anderson institutionelle review board. Undersøgelsen blev udført i overensstemmelse med sygesikring overførselsret og Accountability Act bestemmelser og Helsinki-erklæringen (WMA Helsinki Deklarationen-etiske principper for medicinsk forskning med mennesker). Skriftligt informeret samtykke blev ikke opnået for denne retrospektiv undersøgelse, og patientjournaler og oplysninger blev anonymiseret og de-identificeret før analyse.

Vores ED har ca. 22.000 besøg om året, og 51% af disse besøg resulterer i hospitalet adgang. Brug hospitalet fakturering database og en diagnose af septisk shock (ICD9-kode 785,52, 2014) og uden diagnose af myokardieinfarkt (ICD9-kode 410,00-410,92, 2014), vi identificeret 450 unikke patienter ud af 155,032 ED besøg mellem 1/1 /2004 og 2013/12/31 til denne retrospektive diagram review undersøgelse. Følgende udelukkelseskriterier blev anvendt: alder 18 år, ingen tegn på infektion, fravær af chok i ED, hjertestop og hjertemassage i ED, og ​​mangel på fuld adgang til journaler

Vi. brugte 2001 Society of Critical Care Medicine /European Society of Intensive Care Medicine /American College of Chest Physicians /American Thoracic Society /Kirurgisk Infektion Society International sepsis definitioner Conference definitioner af sepsis i denne undersøgelse. Sepsis er defineret som en systemisk inflammatorisk respons syndrom udløst af en række infektiøse og ikke-infektiøse betingelser. Svær sepsis er defineret som sepsis kompliceret af organsvigt, mens septisk shock er svær sepsis kompliceret af hypotension, der er refraktære over for tilstrækkelig volumen genoplivning i mangel af en alternativ årsag [1].

Dataindsamling og definition af endpoints

følgende data blev indsamlet fra patienternes journaler: patientens alder, smittekilde, ændret mental status, vitale tegn (temperatur, blodtryk, puls, respirationsfrekvens, og iltmætning), co-morbiditet (lever sygdom, kongestiv hjerteinsufficiens, kronisk obstruktiv lungesygdom og diabetes), brug lægemiddel (tidligere antibiotika og prednison), og laboratoriedata (komplet blodtal med differential, elektrolytter, kreatinin, urinkvælstof [BUN], leverfunktionsprøver, hjerte biomarkører [BNP, TNI, CK, og CK-MB], arteriel pH, partialtryk af ilt, og laktat).

Charlson komorbiditetsindeks (CCI) [21] blev brugt til at kontrollere for bidrag comorbide betingelser til dødelighed. Det APACHE II score, SOFA score, MEDS selv, PIRO2009 score, PIRO2011 score, og PIRO2013 score blev beregnet som beskrevet tidligere [5, 11, 21-25]. I multivariate regressionsmodeller blev en binær kategorisk kovariat for komorbiditet brugt ved at definere det som lav for en aldersbetinget ujusterede CCI score på ≤ 4 og højt for en CCI score 4.

I modsætning til mange andre pointsystemer, der bruger de værste værdier i de første 24 eller 48 timer (ofte efter optagelse på ICU), brugte vi de værste værdier opnået, mens patienten var stadig i ED. Hvis en variabel eller parameter ikke var tilgængelige, blev indsat som 0 og håndteres på en måde svarende til den anvendt i APACHE pointsystemet [9].

Vi brugte 7-dages dødelighed som det primære resultat at forudsige risikoen for kortsigtede dødelighed. Som MEDS, sepsis Severity Score, PIRO2009, PIRO2011, PIRO2013, SOFA, og APACHE II score forudsige risikoen for 28-dages dødelighed eller i-hospital dødelighed, vi brugte den 28-dages dødelighed som det sekundære endpoint i vores forskning. Derfor har vi udført en tid-til-hændelse analyse ved hjælp døden inden for 7 dage efter ED præsentation som arrangementet; patienter, som fortsatte i live 7 dage efter ED præsentation blev censureret i denne analyse. En tilsvarende analyse blev udført ved hjælp af 28-dages dødelighed.

Dataanalyse

Patient data blev opsummeret ved hjælp deskriptiv statistik. T-test eller Wilcoxon-test blev anvendt til sammenligning af kontinuerlige variabler mellem 2-grupper, hvor det er relevant. Logaritmisk transformation blev påført variable med skæve fordelinger. Nøgletal fordelingen mellem kategorier blev evalueret af chi-square test eller Fishers eksakte test, hvor det er relevant. Statistisk signifikans for forkastelse af nulhypotesen blev fastsat til

P

0,05. En Kaplan-Meier overlevelsesanalyse med en log-rank testen blev anvendt til at vurdere betydningen af ​​kardielle enzymer forudsige 7-dages og 28-dages dødelighed. Seks pointsystemer (APACHE II, SOFA, meds, PIRO2009, PIRO2011, og PIRO2013) og 4 kardiale biomarkører (BNP, CK, CK-MB, og TNI) blev undersøgt for sammenhænge, ​​og Pearson ‘s korrelationskoefficienter blev rapporteret i en sammenhæng matrix . Lignende analyser blev udført på undergrupper af patienter tilmeldt mellem 2009-2013 og 2011-2013 for at undersøge, om fremskridt i sepsis behandling og genoplivning over tid i løbet af undersøgelsen havde ændret den prognostiske værdi af hjerte enzymer.

Cox proportional hazard modeller blev anvendt til at bestemme, om kardiale biomarkører var signifikant prædiktiv for 7-dages og 28-dages dødelighed, uafhængig af forskellige pointsystemer. Som vi bygget en model af 7-dages dødelighed forudsigelse, brugte vi den tilfældige skov maskine læring metode til at identificere de parametre, der var prædiktiv for 7-dages dødelighed blandt en liste på 35 parametre; disse parametre omfattede hjerte-biomarkører, laboratoriedata og individuelle parametre, der anvendes til beregning af de 6 scoringer (CK-MB 6,3 ng /mL, TNI 0,05 ng /mL, laktat 4 mmol /l, respirationsfrekvens 20 vejrtrækninger /min, kalium 5,0 mmol /l, kalium 3,5 mmol /l, BUN 20 mg /dl, kreatinin 1,3 mg /dl, alder 65 år, puls 100 slag i minut [bpm], natrium 147 mmol /l, blodplader 150 millioner /l, CCI (ukorrigeret for alder) 4, køn, race, metastatiske maligniteter, respirationsinsufficiens eller hypoxæmi, hypotermi, lungebetændelse, diabetes, hyperglykæmi, mere end en infektion, ændret mental status, enhver infektion [undtagen hud eller blødt væv infektioner], brug af glukokortikoider, åreforkalkning, bakteriæmi, tidligere antibiotika bruge, kronisk leversygdom, Hospitalsinfektion, feber, type malignitet, kronisk obstruktiv lungesygdom sygdom, kronisk ikke-malign hæmatologisk sygdom, og neutropeni). På grundlag af de gennemsnitlige betydning parceller, blev de øverste parametre, der bidrog til forudsigelse nøjagtighed valgt at konstruere en ny Cox regressionsmodel. Den betydelige (

P

0,05) prædiktorer blev brugt til at konstruere et nyt pointsystem (SOPED) ved hjælp af Z-koefficienterne ganget med 2 og derefter afrundes til hele tal som punkter, der skal lægges til en samlet score. Udførelsen af ​​SOPED score til at forudsige 7-dages dødeligheden blev evalueret af Hosmer-Lemeshow “goodness-of-fit” test. Modtageren-operating characteristic (ROC) blev anvendt til at sammenligne forudsigelse nøjagtighed SOPED med de øvrige 6 scoring systemer ved hjælp af DeLong metoden (Proc R-pakke).

Alle statistiske analyser blev udført ved anvendelse af R-software (version 3.2.0, R Foundation, https://www.r-project.org).

Resultater

Patient karakteristika

i undersøgelsesperioden, 1380 patienter blev diagnosticeret med sepsis. Brug af hospitalet fakturering database og en diagnose af septisk shock, uden diagnosen myokardieinfarkt, vi identificeret 450 unikke patienter. Af disse blev 75 udelukket fra yderligere gennemgang og analyse af en af ​​følgende årsager: alder 18 år (n = 3), ingen tegn på infektion (n = 10), fravær af dokumenteret chok i ED (dvs. ingen hypotension og lactat 4 mmol /L (n = 56)), hjertestop og kardiopulmonær genoplivning i ED (n = 5), og mangel på fuld adgang til journaler (n = 1). En fuld gennemgang blev udført af den endelige undersøgelse befolkning på 375 patienter (Fig 1).

Antallet af sager og grundene til udelukkelse fra gennemgang og analyse er angivet.

7-dages dødeligheden var 19,7% (74 af 375 patienter). Den 28-dages dødeligheden var 37,6% (141 af 375), med mere end halvdelen af ​​de dødsfald inden for 7 dage. Kendetegnene for de ikke-overlevende og efterladte er vist i tabel 1. Der var ingen statistisk signifikant (

P

0,05) forskelle mellem ikke-overlevende og efterladte i alder, køn, race, procentdele af hæmatologiske maligniteter og faste kræft, eller alder-justerede og alder-ujusterede CCI når 7-dages dødelighed og 28-dages dødeligheden blev analyseret.

Hjerte enzym niveau var højere hos ikke-overlevende end i overlevende.

En sammenligning af hjerte-biomarkører mellem ikke-overlevende, der døde af septisk shock inden for 7 dage eller 28 dage versus dem, der overlevede, viste, at log (TNI) var signifikant højere hos ikke-overlevende (

P

0,001, t test for både, fig 2A og S1A fig). Log (CK) var ligeledes højere i ikke-overlevende end i overlevende (

P

0,001 for begge, Fig 2B og S1B Fig), som var log (CK-MB) (

P

0,001 for både, fig 2C og S1c fig). Brug af ikke-parametrisk Wilcoxon test, fandt vi, at TNI var signifikant (

P

0,001) højere i ikke-overlevende (median, 3,29 ng /ml i 7-dages dødelighed median, 2,34 ng /mL i 28-dages dødelighed) end i overlevende (median, 1,21 ng /mL i 7-dages dødelighed median, 1,18 ng /mL i 28-dages dødelighed). CK var tilsvarende højere i ikke-overlevende (1350,5 U /L for 7-dages dødelighed og 818,6 U /L for 28-dages dødelighed) end i de overlevende (266,7 U /l for 7-dages dødelighed og 276,8 U /l for 28- dag dødelighed), som var CK-MB (medianværdier på 25,8 ng /ml og 7,7 ng /ml for ikke-overlevende og efterladte, henholdsvis for 7-dages dødelighed, og 17,7 ng /ml og 7,4 ng /ml for ikke- overlevende og efterladte, henholdsvis for 28-dages dødelighed) (alle

P

0,001). For log (BNP) (Fig 2D og S1D Fig) og BNP, fandtes ingen signifikante forskelle mellem de 2 grupper.

box plots af logaritmerne af troponin-I (A), CK (B), CK-MB (C), og BNP (D) er vist.

Hjerte enzymer blev forbundet med en øget 7-dages dødelighed hos kræftpatienter med septisk shock

A Kaplan -Meier overlevelse analyse viste, at patienter med forhøjet CK, CK-MB, og TNI niveauer havde en højere risiko for dødelighed end gjorde patienter med normale niveauer, både for 7-dages dødelighed og 28-dages dødelighed (alle

P

0,001) (figur 3 og S2 fig). Der var ingen signifikant (

P

= 0,651) forskel i risikoen for dødelighed mellem patienter med abnorm eller normal BNP (figur 3 og S2 Fig, højre nederste panel). Lignende analyser af undergrupper af patienter mellem 2009-2013 og 2011-2013 bekræftet dette fund (S1 tabel). Derfor fremskridt i sepsis behandling og genoplivning syntes ikke at have ændret den prognostiske værdi af hjerte enzymer mellem de tidlige og senere dele af den undersøgte periode.

Patienterne blev inddelt i grupper ved hjælp af afskæringsværdier for kategorisering, som mærket. Overlevelse kurver er vist for analyserne af CK (venstre øverste panel), CK-MB (højre øverste panel), troponin-I (venstre nederste panel), og BNP (højre nederste panel).

korrelationer mellem sepsis prognostiske scores og hjerte-biomarkører

Vi brugte en korrelation matrix for at tabulate de parvise korrelationer blandt sepsis prognostiske scores (APACHE II, sOFA, meds, PIRO2009, PIRO2011, og PIRO2013) og logaritmer af hjerte-biomarkører (log (BNP), log (CK), log (CK-MB), og log (TNI)) (S3 fig). APACHE II, SOFA, MEDS, PIRO2009, og PIRO2011 havde moderate positive korrelationer, med korrelationskoefficienter spænder fra 0,44 til 0,66. PIRO2013 korrelerede ikke godt med de andre scoringer. Som forventet, de 2 prognostiske scores udviklet fra ED patienter (MEDS og PIRO2011) korrelerede godt med hinanden. Blandt de kardiale biomarkører, eksisterede stærke korrelationer mellem log (CK) og log (CK-MB) og mellem log (CK-MB) og log (TNI). De sammenhænge mellem kardielle enzymer og sepsis prognostiske scoringer var svage (korrelationskoefficienter tæt på 0,30). Hjerte enzymer var forbundet med øget dødelighed hos cancerpatienter med septisk chok og blev svagt korreleret med sepsis prognostiske scores; derfor, vi næste afgøres, om kardielle enzymer var uafhængige prognostiske prædiktorer for 7-dages dødelighed.

Cox regressionsanalyse af 7-dages dødelighed af kræftpatienter med septisk shock optaget gennem ED

Vi afgøres, om TNI eller CK-MB var en uafhængig prædiktor for 7-dages dødeligheden i tilstedeværelse af PIRO2011 eller MEDS samtidig med at kontrollere for alder (ældre end 65 år vs. 65 år eller yngre), race (sort vs. ikke-sort) , køn (mand vs. kvinde), type malignitet (hæmatologiske maligniteter vs. solide tumorer) og komorbiditet (alder-ujusterede CCI 4 vs. ≤ 4). For Cox model, der omfattede PIRO2011 og TNI, TNI var en signifikant (

P

= 0,034) uafhængig prædiktor for 7-dages dødelighed (odds ratio, 2,05; 95% konfidensinterval [CI], 1,06-3,97) (S2 tabel). For Cox model, der omfattede PIRO2011 og CK-MB, CK-MB var en nær-signifikant (

P

= 0,055) prædiktor (S3 tabel). For den model, der omfattede MEDS og TNI, TNI var også signifikant (

P

0,001; odds ratio, 3,87; 95% CI, 2,01-7,46) (S4 tabel), og for den model, der omfattede MEDS og CK-MB, CK-MB var signifikant (

P

= 0,001, odds ratio, 2,21; 95% CI, 1,37-3,57) (S5 tabel). Derfor fortsatte vi med at evaluere log (TNI) og log (CK-MB) som selvstændige prognostiske prædiktorer.

Faktorer, der er prædiktive for 7-dages dødelighed

Vi brugte random skov metode til analysere den relative betydning af faktorer, der anvendes til at bestemme sepsis prognostiske scores forudsige 7-dages dødelighed. Ifølge de gennemsnitlige betydning plots, aftager den gennemsnitlige i nøjagtighed foreslog, at laktat 4 mmol /l, kreatinin 1,3 mmol /l, respirationsfrekvens 20 slag i minuttet, kalium 5 mmol /l, metastatisk malignitet, lungebetændelse, TNI 0,05 ng /mL, alder 65 år, BUN 20 mg /dl, respirationssvigt /hypoxæmi, og hypotermi var de øverste 11 faktorer (S4 Fig). Vi derefter bygget en Cox regressionsmodel ved hjælp af disse faktorer til at forudsige 7-dages dødelighed; 8 faktorer (laktat 4 mmol /l, kreatinin 1,3 mmol /L, respirationsfrekvens 20 bpm, kalium 5 mmol /L, metastatiske maligne lidelser, lungebetændelse, TNI 0,05 ng /mL, og alder 65 år) var signifikant (

P

. 0,05) (data ikke vist)

Opførelse af et nyt pointsystem

status for disse 8 faktorer, som og om alderen-ujusterede CCI, kan let bestemmes i ED. For at bestemme vejer multiplikator for hver faktor i en ny prognostisk score, vi brugte 2 gange Z koefficienterne (tabel 2), afrundet til nærmeste hele tal. Vi brugte disse faktorer for at skabe et nyt instrument, septisk Oncologic Patienter i Emergency Department (SOPED) score, at forudsige 7-dages dødelighed af kræftpatienter i ED med septisk shock.

P

værdien af ​​Hosmer-Lemeshow “goodness-of-fit” test var 0,58 og delta værdien af ​​K-fold krydsvalidering var 0,122. Modellen bestået disse prøver. En ROC-analyse af SOPED for 7-dages dødeligheden viste et område under kurven (AUC) af 0,84, med en 95% CI af 0,78-0,89. Ifølge vendepunkter i AUC, kan 3 risikogrupper kategoriseres: lav (i alt SOPED point, 0-19, 7-dages dødelighed, 5,6%), medium (samlede SOPED point, 20-30, dødelighed, 14,5 %) og høje (totale SOPED point, 31-47, dødelighed, 62,2%). Den intelligente ydeevne SOPED for 7-dages dødelighed blev sammenlignet med andre sepsis prognostiske scores ved ROC-analyse (Fig 4). AUC for SOPED var den højeste (DeLong test,

P

0,05 for alle parvise sammenligninger).

Kurverne er farvet som mærket

diskussion

Vores analyse af kræftpatienter med septisk shock i ED viste, at myokardieskade er en uafhængig prædiktor for 7-dages og 28-dages dødeligheden og at TNI var den mest robuste cardiac biomarkør, der kunne være anvendes, sammen med en liste over andre prædiktive faktorer, som er let tilgængelige i ED, at beregne en ny score (SOPED) at forudsige 7-dages dødelighed. Tidligere undersøgelser [13, 15-17] har vist, at myokardieskade er prædiktiv for in-hospital eller 28-dages dødeligheden hos patienter med svær sepsis eller septisk shock. En meta-analyse [20] viste også betydningen af ​​kardiale biomarkører i sepsis prognose. Imidlertid har ingen undersøgelser indarbejdet kardielle enzymer i et prognostisk scoring system, der er egnet til brug i ED, og ​​ingen forudgående undersøgelser er udført hos patienter med cancer, i hvem de immune og inflammatoriske reaktioner kan være blevet ændret af malignitet eller behandling . For eksempel, neutropeni er ofte til stede i leukæmipatienter, ofte på grund af kemoterapi. Plasma C-reaktivt protein [26], interleukin-6 [27], og interleukin-8 [27] koncentrationer højere i sepsispatienter med neutropeni end hos dem uden.

Vores data bekræftede, at kardielle enzymer er prædiktive kortvarige dødelighed hos cancerpatienter med septisk shock, selvom BNP ikke var prædiktiv i vores datasæt. Da BNP kan øges ved aggressiv intravenøs væske genoplivning eller hjertefunktion “pumpe” dysfunktion, en mulig forklaring på, at manglende sammenslutning af dødelighed med BNP er, at BNP blev målt ved præsentationen i ED (før intravenøs væske genoplivning) i vores undersøgelse, men senere i det kliniske forløb (i ICU) i de fleste andre studier. Vel vidende, at myokardieskade er en vigtig indikator for sepsis dødelighed, det næste skridt er at afgøre, hvordan man bruger biomarkører for myokardieskade at forudsige sepsis dødelighed. Dette er en stor viden hul, som ingen undersøgelser har indarbejdet kardiale biomarkører i prognostiske værktøjer. . Ingen nuværende sepsis prognostisk pointsystem finder myokardieskade eller hjerte-biomarkører

I vores undersøgelse, vi evalueret APACHE II, SOFA, MEDS, PIRO2009, PIRO2011, og PIRO2013 af følgende grunde: 1) APACHE II og SOFA er udbredt, klassiske pointsystemer, der har været i klinisk brug i næsten 30 år; 2) PIRO scoring system er en mere sofistikeret model, der først opstod i 2000 [28] og er gentagne gange blevet ændret; og 3) MEDS er en af ​​kun 2 systemer (den anden er PIRO2011), der er baseret på ED patientdata. Selvom undersøgelser har vist den prognostiske værdi af MEDS hos patienter med sepsis i almindelighed [6, 29, 30], og i dem med særlige infektioner i ED [31], det udførte dårligt i flere undersøgelser, der fokuserede på patienter med svær sepsis eller septisk chok [32-34]. Nogle forskere har forsøgt at forbedre den prognostiske nøjagtighed MEDS ved at kombinere det med sepsis biomarkører såsom C-reaktivt protein, procalcitonin og interleukin-6, med opmuntrende resultater [6, 35, 36]. Som for de Piro pointsystemer, kun 2 studier med patienter med svær sepsis eller septisk shock brugt PIRO2009 [37, 38]. PIRO2009 var mere præcis end SOFA og var ens i ydelse til MEDS og APACHE II i ED patienter med svær sepsis og septisk shock. Mere arbejde er nødvendigt at klarlægge betydningen af ​​PIRO2011, som er afledt af ED patienter i højrisiko patienter med svær sepsis eller septisk shock.

Selv om de fleste undersøgelser har anvendt 28-dages dødeligheden som et slutpunkt, vores analyse viste, at over 50% af cancerpatienter med septisk shock, der døde inden for 28 dage var døde inden for 7 dage, og at mere end 65% af cancerpatienter med septisk shock, der døde inden for 7 dage var døde inden for 3 dage (50 af 74). Som tiden går, kan patienter med septisk shock dø af andre faktorer, som ikke kunne have været forudsagt i ED. For ED og ICU læger, som har brug for at koncentrere deres indsats om sepsis patienter med den højeste risiko for kortvarig dødelighed, et prognostisk værktøj til 7-dages dødeligheden er mere relevant end er et værktøj til 28-dages dødelighed.

Vores undersøgelse viste, at PIRO2011 havde den bedste ydelse blandt de 6 pointsystemer forudsige 7-dages dødelighed. Fordi TNI er en vigtig uafhængig prædiktor for 7-dages dødelighed, kombinationen af ​​TNI og PIRO2011 væsentligt forbedret den prædiktive evne PIRO2011. Indeholder imidlertid PIRO2011 14 faktorer, hvilket indikerer, at scoren er vanskeligt at opnå for ED læger, som har begrænset tid til at styre nødsituation. Desuden kan nogle enkelte faktorer dominerer forudsigelser af negative resultater. For eksempel, AUC for ROC-kurven for lactat var ikke signifikant forskellig fra, at der for MEDS, APACHE II, og SOFA for 28-dages dødelighed [39]. Derfor har vi konstrueret et brugervenligt prognostisk pointsystem (SOPED) at estimere 7-dages dødeligheden for kræftpatienter i ED med septisk shock. SOPED omfatter TNI, baseret på resultater fra den tilfældige skov metode til identificering vigtige prædiktive faktorer. Udførelsen af ​​denne nye SOPED score var bedre end de øvrige 6 pointsystemer, som det fremgår af en ROC-analyse.

Vores undersøgelse havde flere begrænsninger. Dette var en enkelt-center studie med en lille stikprøve. Resultaterne skal verificeres i et stort veldesignet multicenter klinisk studie. I den periode, hvor vores patienter blev behandlet (fra 1. januar 2004 til 31. december, 2013), store fremskridt i forvaltningen af ​​sepsis indtraf [2-4]. Selv om den samlede overlevelsesrate for sepsis er forbedret gennem årene, forhøjelse af kardielle enzymer forblev en signifikant prædiktor for 7-dages overlevelse og 28-dages overlevelse hos disse patienter med septisk shock, selv i de sidste 3-5 års data (S1 Tabel). Det SOPED pointsystemet blev testet i patienter med cancer. I fremtidige studier kan vi også ændre SOPED score til at gælde for patienter uden kræft med septisk shock i ED. Vi bemærker dog, at prognosen for cancerpatienter med septisk shock er sandsynligvis ikke generaliseres til patienter uden cancer, fordi metastase er en væsentlig prædiktor for dødelighed hos septiske kræftpatienter, og denne faktor tydeligvis mangler i patienter uden cancer.