PLoS ONE: Effekt af gebyr på livmoderhalskræft screening Deltagerliste-ScreenFee, en svensk populationsbaseret Randomiseret Trial

Abstrakt

Baggrund

Deltagelse i livmoderhalskræft screening program er et af de mest vigtige faktorer for at nedsætte risikoen for at få sygdommen. Deltagelse satser er ofte lavt i områder med lav socioøkonomisk status. Opladning af et gebyr for screening muligvis mindske fremmøde i denne population. Screening program dækning er lav i lav status områder i Göteborg, Sverige socioøkonomiske, men er steget en smule efter flere indgreb i de senere år. I mange år har kvinder i regionen betalt et gebyr for screening. Vi undersøgte effekten af ​​at afskaffe denne afgift i en retssag, der udgår fra den regelmæssige livmoderhalskræft screeningsprogram.

Metode

Individuelt randomiserede, kontrollerede forsøg. Alle 3 124 kvinder i tre ressourcesvage områder i Göteborg grund til screening i løbet af undersøgelsen periode, blev randomiseret til at modtage et tilbud om en gratis test eller standard invitation angivelse af regelmæssig gebyr på 100 SEK (≈11 €). Undersøgelsen blev udført i løbet af de første seks måneder af 2013. Deltagelse blev defineret som en registreret celleprøve inden for 90 dage fra den dato, invitationen blev sendt ud.

Resultater

Deltagelse adskilte sig ikke væsentligt mellem kvinder, der blev opkrævet og dem, der tilbydes gratis screening (RR 0,93; CI 0,85-1,02). Der blev ikke fundet inden for de distrikter eller som en effekt af alder, fremmøde efter den seneste forudgående invitation eller tidligere erfaring med smear tage.

Konklusion

Afskaffelse af et beskedent screening gebyr i socialt dårligt stillede byområder med lav dækning, efter tidligere flere systematiske indgreb, ikke øger fremmøde på kort sigt. Andre interventioner kan være mere vigtigt for at øge fremmøde i lave socioøkonomiske status områder

Prøve registrering

ClinicalTrials.gov NCT02378324

Henvisning:. Alfonzo E, Andersson Ellström A, Nemes S, Strander B (2016) Effekt af gebyr på livmoderhalskræft screening Deltagerliste-ScreenFee, en svensk populationsbaseret Randomiseret Trial. PLoS ONE 11 (3): e0150888. doi: 10,1371 /journal.pone.0150888

Redaktør: Stanley J. Robboy, Duke University Medical Center, UNITED STATES

Modtaget: December 3, 2015; Accepteret: 19 februar 2016; Udgivet: Marts 17, 2016

Copyright: © 2016 Alfonzo et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed:. Alle relevante data er inden for papir og dens støtte informationsfiler

Finansiering:. undersøgelsen blev finansieret af tilskud fra forskning og udvikling i Närhälsan Primary Care, Region Västra Götaland og fra det regionale Cancer Centre Western Health Care Region, Sverige. De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Baggrund

Livmoderhalskræft er en af ​​de mest almindelige kræftformer blandt kvinder globalt og i Sverige historisk [1]. Sygdommen anses for at være forebygges og organiserede celleprøve screeningsprogrammer er faldet forekomst og dødelighed [2]. Efter screening blev indført i Sverige i 1970, har livmoderhalskræft forekomsten faldt med 49% og dødeligheden med 72% [3]. Ikke deltager i screeningsprogrammet anses for at være den vigtigste faktor for livmoderhalskræft sygelighed i et land med befolkning-baseret screening [4]. Høj tilskuertal er afgørende for reduktion af sygelighed og dødelighed.

Tidligere undersøgelser har identificeret flere faktorer, der påvirker fremmøde. Deltagelsen steg hvis kvinder blev tilbudt planlagte aftaler, sammenlignet med hvis de var forpligtet til at booke aftaler selv [5]. En anden undersøgelse viste, at hvis kvinder fik en påmindelse, deltagerlisten steg med 9%; hvis de blev mindet telefonisk, steg renten med 31% [6]. En lignende konklusion blev trukket i en svensk randomiseret forsøg, hvor øget fremmøde blev observeret, når jordemødre kontaktede ikke-deltagere telefonisk [2]. Flere randomiserede forsøg har fundet højere fremmøde, når ikke-deltagere blev tilbudt HPV selvtest [7-9]. En svensk undersøgelse viste, at kvindernes viden om celleprøve formål er lav, men fandt ingen positiv sammenhæng mellem viden og overholdelse satser [10]. Imidlertid har andre undersøgelser vist en sammenhæng mellem viden om testen og fremmøde [11, 12]. I en Cochrane review fra 2011 om livmoderhalskræft screening strategier, forfatterne fandt, at en formel invitation (fx ved mail) var forbundet med en positiv tendens i retning af øget fremmøde, og der er tegn på, at uddannelsesmæssige interventioner kan øge celleprøve optagelse [13]. Der er også tegn på, at en standardiseret invitation var mest effektive blandt kvinder, der var godt informeret om formålet med screeningsprogrammet, eller som deltog i screeningsprogrammet regelmæssigt, men at mere individualiseret kommunikation er nødvendig for mindre motiverede kvinder [14].

Meget få studier har undersøgt effekten af ​​økonomiske incitamenter eller en ladet gebyr på screening deltagelse og resultaterne er modstridende. En engelsk undersøgelse viste, at fremmøde er påvirket af, hvordan enheden udfører screeningen tilbagebetales, men ikke undersøge gebyrer for deltagelse [15]. I en meta-analyse af indsatser, der øger fremmøde i en bred vifte af screeningsprogrammer, blev det konkluderet, at tilbyde deltagere økonomiske incitamenter var den anden mest effektive indgreb, efter at organisatoriske indgreb [16]. I en lille japansk undersøgelse, uden en kontrolgruppe, der giver kuponer til gratis test var ikke en generelt vellykket strategi, selv om det blev værdsat blandt førstegangsbrugere og blev anset for at øge bevidstheden om screeningsprogrammet [17]. Efter en ændring af politikken i Stockholm, Sverige, blev der indført gebyr i 2003 og tilstedeværelse samtidig faldet med 15% [18].

Danmark, Finland, England og Skotland har ingen gebyr for livmoderhalskræft screening mens norske kvinder betaler standard gebyr for en praktiserende læge besøg (≈ € 22). I Sverige, de fleste amter opkræve et gebyr, der spænder fra 80 SEK til 200 SEK (≈ 9 € – 22 €), for en celleprøve. I to regioner, der er ingen gebyr for yngre aldersgrupper og i to regioner er der ingen screening gebyr overhovedet [19]. I Region Västra Götaland, hvor denne undersøgelse blev gennemført, er gebyret 100 SEK (≈ 11 €).

I Sverige er livmoderhalskræft screeningsprogrammer drives af de 21 amter. I alle amter, der celleprøve taget af jordemødre på fødselsforberedelse klinikker og planlagt hvert tredje år blandt kvinder i alderen 23-50, og hvert femte år for aldersgruppen 50-60. Registre er omfattende og omfatter også alle opportunistiske celleprøve uden for de organiserede programmer og data fra alle laboratorier

Gøteborg anses for at være et meget segregeret by med en væsentlig forskel i livmoderhalskræft screening optagelse på tværs af byen.; dækning varierer fra 67% til 90%. Befolkningerne i de ressourcesvage områder Angered, Bergsjön og Biskopsgården har lavere indkomst, lavere uddannelsesniveau og dårligere helbred end regionen og landet generelt. Næsten 50% af befolkningen i disse områder er udenlandsk fødte, hovedsageligt fra lande uden for Skandinavien [20]. For at øge dækningen og fremmøde i region Västra Götaland har flere interventioner blevet indført for nylig: alle kvinder får en invitation til en aftale på et bestemt tidspunkt, kan aftaler omlægges online, årlige re-invitationer sendes til ikke-deltagere indtil en smear er registreret og sundhedspersonale kan kontrollere datoen for en kvindes sidste smøre online. I løbet af 2011, en særlig kampagne sigter mod at øge fremmøde blev lanceret i Angered og Bergsjön områder, herunder specifikke interventioner som kulturelle tolke og en besøgende bus, hvor drop-in celleprøve blev taget gratis [21]. Selvom dækning og fremmøde er lave i Gøteborgs ressourcesvage områder, de er blandt de distrikter i regionen med den mest udtalte stigning i fremmøde i de seneste år, hvilket kan tolkes som en effekt af disse systematiske interventioner [22].

Formål

Tidligere undersøgelser tyder flere mulige årsager til lavere fremmøde, men ingen har undersøgt betydningen af ​​et gebyr i lavindkomstlande områder. Vi ønskede at undersøge, om ophævelse af et eksisterende gebyr øger fremmøde i screening for livmoderhalskræft i ressourcesvage områder i en indstilling, hvor flere indgreb for at stimulere fremmøde allerede var blevet gennemført.

Materialer og Metoder

Vi har udført en enkelt-blindet, individuelt randomiserede, kontrollerede forsøg inden for den regulære livmoderhalskræft-screening program. Undersøgelsen bestod af alle kvinder i det afgrænsede geografiske område, fortløbende inviteret til planlagt screening i henhold til standarden rutine. De var således i alderen mellem 23 og 63, uden registreret celleprøve i de sidste tre eller fem år, afhængigt af deres alder. Re-invitationer sendes årligt til kvinder, der ikke går, som en del af det regionale screeningsprogram. Undersøgelse indstilling: Undersøgelsen fandt sted i tre distrikter i Göteborg, Sverige, fra januar 16 og 12. juli blev 2013. Invitationer sendt ud fra januar 16-12 april og celleprøve taget fra februar 2 og 12. juli blev inkluderet

.

indgreb

Kvinder grund at blive inviteret til screening blev tildelt, ved individuel 1: 1 randomisering, at modtage en invitation med angivelse af enten, at testen blev tilbudt gratis (interventionsgruppen), eller at det kostede 100 SEK (kontrolgruppe) (figur 1). Standarden invitation brev blev anvendt, der tilbyder en planlagt besøg på et bestemt antenatal klinik; besøget kunne omlægges eller annulleres online eller via telefon (S1 File). Et kort resumé på 11 forskellige sprog var knyttet, efter normale rutiner. Invitation breve blev distribueret som rutine ved det svenske postvæsen med adresser fra den svenske folkeregister. Ingen undersøgelse specifikke rekord blev holdt af breve returneret på grund af forkerte adresser som folkeregistret har høj nøjagtighed. I perioden 1,3% af alle invitationer i amtet blev returneret. Deltagelse data blev indsamlet fra Process Justitskontor Sveriges Screening Registry, der modtager ugentlige opdateringer på screening aktiviteter i det vestlige Sverige og omfatter data om alle organiseret og opportunistiske udstrygninger.

Der var ingen undtagelser og ingen krænkelser protokol.

Det primære resultat er forskel i fremmøde. Sekundære resultater er forskelle i fremmøde stratificeret for aldersgrupper, hjem distriktet, tidligere registreret smøre og tidligere ikke-deltagelse.

Deltagelse defineres som en registreret celleprøve inden for 90 dage efter invitation. Alle udstrygninger er inkluderet, uanset om de blev taget på de udpegede klinikker eller andetsteds. Forrige smear blev defineret som en eller flere udstrygninger i screeningen registreringsdatabasen frem til 2012. Tidligere manglende fremmøde blev defineret som kvinder, der havde fået en invitation 250-500 dage før den nuværende invitation. (Invitationer sendes kun til kvinder med ingen registrerede udstrygninger i 3-5 år og gentages årligt, hvis der ikke smøre registreret. En invitation inden tidsintervallet indebærer, at kvinden var inviteret, men deltog ikke).

Sample størrelse og magt beregning

der ikke justeres fremmøde i 2010 i Region Västra Götaland var 44%, mens den var 23% i Bergsjön, 27% i Angered og 28% i Biskopsgården. De tilsyneladende meget lave satser, især i områder med begrænset dækning, er til dels forklares ved, at ikke-deltagere er re-inviteres hvert år og dermed indgå i nævneren, hvilket sænker den beregnede fremmøde. Deltagerliste, justeret for re-invitationer, er vist i figur 2. Dækning, beregnet som antallet af kvinder, der har taget en smear under en screening cyklus divideret med det samlede antal kvinder i den tilsvarende alder og region, er 86% i område. Beregningen magt afslørede, at 2502 invitationer vil være behov for at detektere en relativ ændring i fremmøde på 20%, efter at gebyret blev afskaffet, baseret på 80% effekt, et signifikansniveau på 0,05 med en to-sidet test og 1: 1 randomisering. Den anslåede nødvendige tid til at rekruttere deltagere nok til at nå magt var tre måneder. I alt blev 3 124 på hinanden følgende kvinder inviteret, for at give mulighed undergruppe analyse, hvilket øger strømmen til 88%.

Deltagelse beregnes som udstrygninger taget inden for 90 dage efter afsendelse invitation. Årlige re-invitationer til ikke-deltagere er ikke inkluderet i de nævnere.

Randomisering

Alle kvinder i afvandingsområderne for Angered, Bergsjön og Biskopsgården, der var berettiget til invitation i regelmæssig screeningsprogram blev individuelt randomiseret 1: 1 ved computerprogram i to parallelle arme. interventionsgruppen og kontrolgruppen Den blev registreret i databasen.

Blinding

Undersøgelsen blev single-blindet. Jordemødrene udfører screeningen var uvidende om, hvorvidt kvinderne havde fået tildelt interventionsgruppen eller kontrolgruppen. Ifølge de eksisterende rutiner, blev kontrolgruppen faktureret af mail efter screeningen.

Statistiske metoder

Oplysninger fra databasen vedrørende undersøgelsen arm var knyttet via unikt svensk personnummer, til den svenske National Cervikal Screening Registry, hvorfra aggregerede oplysninger om fremmøde blev ekstraheret. Hvis en kvinde havde en celleprøve taget på et andet klinik fra det, hvor hendes smøre oprindeligt var planlagt, blev det tilskrives, med henblik på denne undersøgelse til sidstnævnte. Effekten af ​​interventionen på fremmøde blev beregnet som relative risici. Konfidensintervaller for andele blev estimeret med Wilson-metoden. Statistiske analyser blev udført i R 3.0.2 [23].

Etik

I invitationen blev kvinderne informeret, ifølge rutine, at data vedrørende screening blev registreret i en database for kvalitetssikring og at deres data kan slettes, hvis de ikke samtykke til dette. Ingen kvinder valgte dette alternativ. Derfor blev opnået nogen informeret samtykke, som blev godkendt af den etiske komité. Invitationen indeholdt ingen specifikke oplysninger om undersøgelsen. Før analysere resultaterne vedrørende undersøgelse arm, aldersgruppe og distrikt blev alle personlige oplysninger anonymiseret. Ingen oplysninger om smøre resultater eller sundhedstilstand blev analyseret. Undersøgelsen er registreret på ClinicalTrials.gov NCT02378324. Registrering blev gjort efter optagelsen på grund af menneskelige fejl. Ingen ændring blev foretaget i protokollen efter inddragelse af patienterne i gang. Da det regionale Etiske Review Board i Göteborg Universitet godkendt undersøgelsen oktober 2012 de eneste ændringer, der blev foretaget før optagelsen startede januar 2013 var at tillade optagelse af 50% flere kvinder og at medtage den nærliggende distrikt Biskopsgården med en lignende socioøkonomisk profil som Angered og Bergsjön. Disse ændringer blev foretaget for at øge magt til at tillade stratificeret sub-analyse. Der var ingen mellemliggende kontrol af data under optagelse. Forfatterne bekræfte, at alle igangværende og relaterede forsøg for dette indgreb er registreret.

Patientinddragelse

Forskningen Spørgsmålet er blevet rejst blandt kvinder i det foregående nævnte offentlig kampagne 2011, med flere midler til at kommunikere med kvinder er berettiget til screening. Kvinder prioriteringer, erfaringer, præferencer og ikke-fremmøde i screeningsprogrammet var dagsordensættende for udvikling af undersøgelsens design og resultat. Resultatet vil ikke blive direkte bragt tilbage til kvinderne inkluderet i undersøgelsen. Da undersøgelsen var en del af det almindelige screeningsprogram og sigter mod at observere forskelle i adfærd, kvinder /patienterne ikke modtog nogen differentieret behandling eller anden aktiv deltagelse i undersøgelsen, bortset fra at nogle kvinder fik deres test gratis. Der var således ingen byrde for eventuelle deltagere og kvinders deltagelse /ikke-deltagelse i screeningen ikke kvalificere sig til nogen særlig anerkendelse.

Resultater

En oversigt over undersøgelsen er vist i figur 1 . i alt 3 124 kvinder fra tre forskellige distrikter i Göteborg blev inkluderet i undersøgelsen, dvs. alle støtteberettigede deltagere, der var fortløbende inviterede ifølge screeningsprogrammet, fra januar 16 til 12. april 2013. Ingen protokol afvigelse blev bemærket. Fra denne population, blev 1 562 kvinder randomiseret til intervention armen uden screening gebyr og 1 562 kvinder blev randomiseret til kontrolgruppen med gebyret.

Randomisering gav en mindreårig, og statistisk ikke-signifikant, forskel i gennemsnitsalder mellem de to grupper, nemlig 35 vs. 37 år (p = 0,24), selvom den mediane alder ikke adskilte sig (figur 3). Der var nogle mindre forskelle i gennemsnitsalderen mellem distrikterne. Tildeling til de to arme blev jævnt fordelt inden for distrikterne.

Den centrale midterste linje er medianalderen. Kasserne indeholder 50% af dataene, armene 25 og 25% af de resterende data. Ingen outliers blev fundet

Ingen signifikant forskel blev fundet mellem armene.; 36,7% af kvinderne tilbudt gratis tests deltog, sammenlignet med 39,2% af dem, der havde til at betale (Relativ risiko 0,93; 95% konfidensinterval 0,85-1,02) (Tabel 1). Men deltagelsen var signifikant lavere blandt de 40-50-årige, der tilbydes gratis tests (RR 0,72; CI 0,60-0,86). Når deltagelse i distrikterne blev sammenlignet, vi fandt ingen signifikante forskelle mellem undersøgelsens våben i nogen af ​​de distrikter (Fig 4). Når vi stratificeret for tidligere celleprøve historie (ingen tidligere smøre i forhold til en eller flere tidligere udstrygninger), var der ingen signifikante forskelle mellem arme inden enhver stratum. (Ingen tidligere smøre: RR 0,87; CI 0,74-1,02; Forrige smøre: RR 0,98; CI 0,89-1,09). Hvis der var nogen tendens, det var mod højere deltagelse blandt dem, der skulle betale, i gruppen af ​​kvinder uden tidligere udstrygninger (tabel 2). Blandt de inviterede var der 1 041 kvinder, der ikke havde deltaget efter den seneste forudgående screening invitation. De blev ligeligt fordelt mellem de to arme og interventionsprisen havde ingen effekt på deres deltagelse (RR 0,88; CI 0,69-1,13). (Tabel 2) Vejviser

Diskussion

i dette randomiserede undersøgelse, fandt vi ingen forskel i fremmøde mellem kvinder, der blev tilbudt en gratis smear og kvinder, der måtte betale et beskedent gebyr. Interventionen afskaffe det eksisterende gebyr havde ingen effekt om Kvinders deltagelse, uanset om de havde afholdt sig fra at deltage efter den seneste forudgående screening invitation, havde en tidligere smøre eller ej, eller hvor distriktet de boede. Blandt kvinder i alderen 41-50 år, deltagelse var højere blandt dem, der måtte betale.

Undersøgelsen blev foretaget fra januar til juli 2013. Deltagelse i både interventions- og kontrolgruppen i undersøgelsesperioden var højere end tidligere årlige fremmøde satser i disse distrikter. Dette er sandsynligvis knyttet til gennemførte systematiske indgreb, såsom at tilbyde omlægning af screening online, årlige re-invitationer sendt til ikke-deltagere og mulighed for alle sundhedsmæssige udbydere til at se datoen for den sidste smøre online, lette opportunistisk smøre-hensyntagen. En specifik multi-interventionel kampagne blev lanceret i to af de tre distrikter i 2012. Selv et år efter afsluttet kampagne og år efter indførelsen af ​​de øvrige interventioner, der er opstået en støt stigning i fremmøde, som vist i fig 2.

undersøgelsen blev gennemført i distrikter med lav dækning og tilstedeværelse i den cervikale screeningsprogram og med mange udenlandsk fødte indbyggere. Undersøgelser har vist, at indvandrere fra visse regioner har en højere forekomst af livmoderhalskræft, og at deltagelse blandt indvandrerkvinder er lav, især hvis de er ældre [24]. Vi valgte disse områder, fordi vi antog, at de var distrikter, hvor afskaffe gebyret måtte have den mest dybtgående effekt. Således ved vi ikke, hvad effekten af ​​at afskaffe gebyret i mere velstående områder ville have været, men vi finder det usandsynligt, at fremmøde ville have forøget. Men dækningen ikke er optimal i mere velstående områder enten, og forskellige befolkningsgrupper kan have behov for forskellige tilgange for at øge fremmøde.

Afskaffelsen af ​​den eksisterende afgift blev ikke fremhævet i oplysninger, bortset fra en stigning i skrift størrelse i teksten vedrørende gebyr i både interventionen arm og kontrolgruppen. Vi valgte at håndtere information vedrørende gebyr /gebyr lige, for at undgå bias. Den nuværende gebyr på 100 SEK (≈ 11 €) har været uændret siden 1997. Invitationen indeholder en masse oplysninger, og det kan derfor ikke udelukkes, at nogle kvinder i interventionsgruppen undladt at bemærke den omformuleres sætning om, at testen var tilbudt gratis. Den kun ændret formulering i oplysninger, der ledsager invitationen pågældende gebyr. Den regelmæssige invitation materiale omfattede en kort 50-word resumé på forskellige sprog, som ikke indeholdt oplysninger om gebyret. I undersøgelsen holdt vi denne uændret. Ikke-deltagere, der kunne have husket, at et gebyr altid blev debiteret for screening kan have overset, at vigtige oplysninger. Imidlertid er dette ikke understøttes af vores resultater, at der ikke var nogen forskel i deltagelsen mellem undersøgelsens arme, når det kom til kvinder uden tidligere registrerede udstrygninger, samt de yngste kvinder, der ikke var blevet inviteret før. Den antagelse, at kvinder afholde på grund af gebyret også modsiges af den konstatering, at en fri smøre havde nogen indvirkning på fremmøde blandt tidligere ikke-deltager kvinder.

Der er tegn på, at gratis tilbud kan betragtes som mindre værdifulde end hvis en pris er nødvendig [25], som kan forklare den tilsyneladende paradoks, at deltagelsen var højere blandt kvinder i alderen 41-50, der var forpligtet til at betale, selv om det ikke bør udelukkes en tilfældig effekt af flere sammenligninger.

undersøgelsens styrke er befolkningen-baseret, randomiseret studie design, herunder alle kvinder fortløbende inviteret som en del af det almindelige screeningsprogram i det udpegede område i løbet af tre måneder. Resultatet er derfor baseret på hele befolkningen berettiget til screening i løbet af tidsintervallet og mål distrikter med lav fremmøde i programmet.

Der er ikke andre randomiserede kontrollerede forsøg rettet effekten af ​​afgift på fremmøde i screening for livmoderhalskræft . Vores resultater er enig med fund i en meta-analyse, dvs. at organisatoriske indgreb var mest effektive til at øge fremmøde, mens økonomiske incitamenter viste sig at være kun anden mest effektive [16]. Undersøgelsen undersøgelse Kuroki fundet en stigning i fremmøde som reaktion på gratis kuponer, men hverken konstruktion resultaterne tilladt sikre konklusioner [17].

Som tidligere undersøgelser har vist, at vi kan være nødvendigt at fokusere mere på organisatoriske indgreb, individualiseret kommunikation og uddannelse for at øge fremmøde i screening, som har vist sig at være mest effektiv til at forbedre mammografi fremmøde [26].

Men vores resultater understøttes ikke af andre resultater om brystkræftscreening fremmøde . I en retrospektiv Finish undersøgelse, analysere effekten af ​​gebyret introduktion, blev det konkluderet, at hvis kvinder skulle betale for mammografi, de deltog sjældnere [27], uanset socioøkonomisk status. I et randomiseret forsøg fra Minnesota, blev det konkluderet, at tilbyde mammografiscreening gratis øget fremmøde [28]. En mulig forklaring på disse forskelle kan være, at gebyret blev afskaffet i vores studie i tillæg til andre tidligere gennemførte foranstaltninger for at øge deltagelsen. Afskaffelse af en eksisterende gebyr eller indfører man kunne muligvis have en effekt i indstillingerne, hvor kvinders bevidsthed om de positive sundhedsmæssige virkninger af screening er lav.

I to af de tre distrikter der havde været en ganske nylig kampagne for at øge fremmøde . Den omstændighed, at ingen forskel blev observeret inden enhver distrikt støtter eksterne validitet af vores resultater. Men da dette er den første randomiserede undersøgelse for at undersøge effekten af ​​et gebyr for screening for livmoderhalskræft, resultaterne skal tolkes med en vis forsigtighed og mere forskning er nødvendig. Det kan ikke udelukkes, at et gebyr kan have en negativ effekt på fremmøde i andre programmer og indstillinger. Den stigende fremmøde over tid i alle de tre distrikter indikerer en stigende bevidsthed om screening for livmoderhalskræft. Vi kan ikke udelukke, at ophæve en eksisterende gebyr i områder med lavere bevidsthed og endnu lavere fremmøde kunne have en virkning. Vores resultater bør ikke fortolkes som bevis på, at gebyrerne bør indføres i screeningsprogrammer, som hidtil har været gratis, eller til at hæve gebyrer i programmer, der opkræver for deltagelse. Faktisk vores resultater tyder på, at det kunne være relevant i stedet at prioritere andre indgreb, hvor der er god dokumentation for, at de letter screening deltagelse.

Konklusioner

Afskaffelse af et relativt lavt gebyr screening i socialt dårligt stillede byområder med lav dækning, hvor systematiske interventioner for at øge fremmøde i screeningsprogrammet allerede var blevet gennemført, ikke øge fremmøde på kort sigt. Andre interventioner kan være mere vigtigt for at hæve fremmøde i områder med lav socioøkonomisk status.

Støtte Information

S1 CONSORT Tjekliste. CONSORT Tjekliste

doi:. 10,1371 /journal.pone.0150888.s001

(DOC)

S1 fil. Appendiks ScreenFee invitation brev

doi:. 10,1371 /journal.pone.0150888.s002

(DOCX)

S1-protokollen. . Undersøgelse protokol Svensk

doi: 10,1371 /journal.pone.0150888.s003

(PDF)

S2-protokollen. Undersøgelse protokol engelsk

doi:. 10,1371 /journal.pone.0150888.s004

(DOCX)

S1 Table. Underliggende deltager data

doi:. 10,1371 /journal.pone.0150888.s005

(XLSX)

Tak

Vi ønsker at anerkende de prænatale klinikker og jordemødrene betjener der.

Gennemsigtighed erklæring: Vi bekræfter, at manuskriptet er en ærlig, præcis og gennemskuelig; at ingen vigtige aspekter ved undersøgelsen er udeladt; og at eventuelle afvigelser fra undersøgelsen som planlagt (og, hvis det er relevant, er registreret) er blevet forklaret.

Kontaktforfatter har ret til at give på vegne af alle forfattere og gør tilskud på vegne af alle forfattere, en verdensomspændende licens til Forlag og dets licenstagere i al evighed, i alle former, formater og medier (uanset om kendt nu eller oprettet i fremtiden), til i) offentliggøre, reproducere, distribuere, vise og gemme bidrag, ii) oversætte bidrag til andre sprog, skabe tilpasninger, genoptryk, omfatter inden for samlinger og skabe resuméer, ekstrakter og /eller, abstracts af bidraget, iii) oprette alle andre afledte værker (er) baseret på bidrag, iv) at udnytte alle underordnede rettigheder i bidrag , v) medtagelse af elektroniske forbindelser fra Bidrag til tredjepart materiale, hvor nogensinde det kan være placeret; og, vi) licens nogen tredjepart til at gøre en eller alle af ovenstående.