PLoS ONE: Behovet for livmoderhalskræft Control i HIV-positive og HIV-negative kvinder fra Rumænien ved primær forebyggelse og tidlig påvisning hjælp klinisk valideret HPV /DNA Tests

Abstrakt

Baggrund

I Rumænien et land uden organiseret nationalt overvågningsprogram vedrørende livmoderhalskræft, tidlig diagnosticering af HPV (Human Papilloma Virus) infektioner er en vigtig forudsætning, især i HIV-smittede kvinder. Formålet med denne undersøgelse var at bestemme HPV prævalens og type distribution i unge HIV-positive kvinder og vurdere forskellen i risikofaktorer for udvikling af livmoderhalskræft i forhold til de af HIV-negative kvinder.

Metode

Vi har udført en tværsnit kohorteundersøgelse fra juni 2013-september 2014 inklusive 1.032 kvinder: 992 HIV kvinder, der var 36,5 år (grænser: 17 ÷ 84) og 40 HIV + kvinder, der var 22,9 år (grænser: 17 ÷ 30) med iatrogen HIV smittet. Vi har detekteret HPV-typer med

Linear Array HPV Genotypning

test (Roche, Rumænien).

Resultater

DNA /HPV blev påvist i 18/40 (45%) af HIV + patienter og i 350/992 (35,2%) af de hiv-patienter (OR = 1,5, 95% CI 0,76 ÷ 2,96). Efter justering alder, den samlede HPV prævalens var 51,6% i HIV + versus 63,2% i HIV-kvinder i alderen under 25 år, og 22,2% i HPV + versus 47,2% i HIV kvinder i alderen 25-34. Vi registrerer HIV være en risikofaktor for at erhverve flere HPV-type infektioner (OR = 2,30, 95% CI 0,88 ÷ 5,97). De otte mest almindelige HPV-typer (højrisiko, og lav risiko) for kvinder under 30 år, HIV + /- var: HPV 16, 18, 31, 51, 58, 68 og 6 og 82 hhv. For at vurdere risikofaktorer for HIV-positive kvinder for at erhverve HPV-infektion, vi analyserede CD4 /uL, ARN /HIV kopier /pi, aldersgruppe, antallet af seksuelle partnere, rygning, og den type HPV-infektion (single versus flere infektioner). Vi fandt, at antallet af seksuelle partnere og rygning er statistisk signifikante risikofaktorer.

Konklusion

Selv om der er ingen væsentlige forskelle med hensyn til forekomsten af ​​HPV-infektion i HIV +

versus

HIV – patienter, flere infektioner var hyppigere i den første gruppe. I vores studiegruppe unge HIV-smittede patienter under HAART terapi, var høje antal seksuelle partnere (mere end 3) og rygning opdaget at være risikofaktorer. Future organiseret screening for HPV-infektion ved hjælp af følsomme og specifikke metoder er nødvendige på nationalt plan i Rumænien

Henvisning:. Ursu RG, Onofriescu M, Luca A, Prisecariu LJ, Sălceanu SO, Nemescu D, et al. (2015) Behovet for livmoderhalskræft Control i HIV-positive og HIV-negative kvinder fra Rumænien ved primær forebyggelse og tidlig påvisning hjælp klinisk valideret HPV /DNA Tests. PLoS ONE 10 (7): e0132271. doi: 10,1371 /journal.pone.0132271

Redaktør: Magdalena Grce, Rudjer Bošković Institute, KROATIEN

Modtaget: December 24, 2014 Accepteret: 11 Jun 2015; Udgivet: 17 Jul 2015

Copyright: © 2015 Ursu et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Alle relevante data er inden papiret

Finansiering:. Dette papir blev offentliggjort under rammen af ​​den Europæiske Socialfond, human Resources Development operationelle program 2007-2013, projekt nr. POSDRU /159 /1,5 /136.893

Konkurrerende interesser:. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Den primære årsag til livmoderhalskræft er vedvarende infektion med. højrisikogruppen humant papillomvirus (HR HPV) type [1]. HPV er en almindelig virus, der er seksuelt overført, og de fleste cervikale HPV-infektioner forsvinder spontant inden for 2 år. Livmoderhalskræft er en af ​​de vigtigste årsager til forekomsten af ​​kræft og død hos kvinder, især i lav- og mellemindkomstlande [2]. Ifølge GLOBOCAN 2012, Rumænien er det førende land i Europa med hensyn til forekomsten (28,6 /100.000) af livmoderhalskræft [3]. Særlige populationer, ligesom immunsupprimerede individer, gravide kvinder og homoseksuelle er højrisikogrupper for erhvervelse af HPV-infektioner [4] .Den terapi af HPV-relaterede sygdomme i tilfælde af HIV-positive personer kan være svært og HIV-status accelererer evolution til HPV-associeret kræftformer [5].

i 1989 i Rumænien var det en vigtig nosokomielle hiv-epidemien, når mange institutionaliserede børn smittet med hiv via blodtransfusioner og /eller inficerede nåle [6]. On30 juni 2014 det samlede antal hiv /aids-tilfælde (kumulativ for periodfrom1985-2014) i Rumænien var 19.696 [7] .Den ECDC 2013 Rapport afslører, at andelen af ​​hiv-diagnoser i unge var det højeste for Rumænien, rapportering, 35% af de hiv-diagnoser blandt unge [8].

I Rumænien 2012, den nationale regering forsøgte at gennemføre organiseret og gratis livmoderhalskræft screening af cytologi men der var ingen central kvalitetskontrol eller særlig uddannelse og revision. Selv under disse betingelser var det muligt at detektere omkring 120 nye tilfælde af livmoderhalskræft årligt (data ikke offentliggjort). Programmet er blevet stoppet på grund af manglende økonomisk og politisk støtte, og screening af Pap-test er nu muligt ved forespørgsel. program HPV-vaccination også mislykkedes, selvom

Livmoderhalskræft Action

hedder det i Rumænien, der er et nationalt program for HPV-vaccination [9].

I miljøer, hvor HIV er endemisk, screening for livmoderhalskræft er særlig vigtig. Selvom Rumænien ikke er inkluderet i endemisk område, HIV-positive patienter udgør en højrisikogruppe for mange infektioner, herunder HPV. Formålet med denne undersøgelse var at evaluere HPV-typen forekomst og fordeling i HIV-positive kvinder og vurdere forskellen i risikofaktorer for udvikling af livmoderhalskræft i forhold til de af HIV-negative kvinder.

Materiale og metoder

studiepopulation

Vi har udført en tværsnit kohorteundersøgelse fra juni 2013- september 2014 inklusive 1032HIV-negative kvinder fra “Cuza-Vodă” Gynækologi Klinisk Universitetshospital Iaşi og 40 HIV-positive /aIDS kvinder fra smitsomme sygdomme “St. Parascheva “Klinisk Universitetshospital Iaşi. Den gennemsnitlige alder for 992HIV- kvinder var 36,5 år (grænser: 17 ÷ 84) og 22,8 år gamle (grænser: 17 ÷ 30) for40 HIV + patienter. Halvdelen af ​​den første undersøgelse gruppe (514 HIV-negative kvinder henholdsvis) blev inkluderet i en tidligere undersøgelse, der blev offentliggjort i 2011 [10] .Den HIV-positive kvinder blev iatrogenically smittet, og mediet periode for behandling for den sidste terapi regime var 5 år. Den HAART terapi anvendte den klassiske regim med 2-4 lægemidler: en associering mellem to inhibitorer af protease, nukleoside inhibitorer af revers transkriptase, protease inhibitor og ikke-nukleoside inhibitor af revers transkriptase (Kaletra, abacavir + lamivudin, Invirase, zidovudin + lamivudin, ritonavir, didanosin, darunavir, andetravirine). Alle patienterne blev overvåget af klinisk gynækologisk, cytologi og colposcopic undersøgelser. Alle hiv-positive kvinder var seksuelt aktive, og de fleste af dem fra hiv-negative gruppe (97,3%, Bellow 70 år, ifølge med deres svar fra spørgeskemaer); vi også indgår i vores undersøgelse gravide kvinder (13 /32,5% HIV-positive kvinder og 16 /1,6% hiv-negative kvinder).

Etik erklæring

Thestudy blev godkendt af Udvalget for bioetik Forskning af “Gr. T. Popa “University of Medicine og Pharmacy Iaşi. Alle deltagere i undersøgelsen underskrevet informeret samtykke formular, efter at de blev vist /præsenteret fordelene ved inklusion i denne undersøgelse og udfyldt et spørgeskema, som blev administreret af en interviewer.

Procedurer

Data indsamling og laboratorie

deltagerne undersøgelsens udfyldt et spørgeskema vedrørende de kendte cofaktorer for livmoderhalskræft (fx rygning, genital co-infektioner, oral prævention, og antallet af sex-partnere) og forudsat cytologiske resultater af tidligere Pap-tests. HPV-genotypebestemmelse blev udført på Virology Laboratory af “Gr. T. Popa “University of Medicine og Pharmacy, Iaşi, ved hjælp af Linear Array (LA) HPV genotype metode som tidligere beskrevet (18). Den LA-metoden identificeret 37 HPV-typer: 13 højrisiko (HR) (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, og 68) og 24 lav eller mellemliggende risiko (LR ) (6, 11, 26, 39, 40, 42, 45, 53, 54, 55, 61, 62, 64, 66, 67, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 83, 84, IS39, og CP6108)

Statistisk analyse

alderen blev kategoriseret i følgende grupper:. 25; 25-34; 35-44; 45-54; og 55 + .years. Beskrivende statistik blev forberedt til demografiske variabler: alder, fødsler, graviditeter, aborter, DNA /HPV tilstedeværelse, flere HPV-infektioner, samt HR og LR HPV-typer. Ifølge tilstedeværelsen eller fraværet af HIV-infektion, efter justering alder, anvendte vi chi-2 test for OR, CI 95%, for at bestemme statistisk signifikante forskelle mellem andelene for hver variabel. Hvis OR var 1, betragtes vi testede variable bliver et risikofaktorer for at erhverve HPV-infektioner. CD4 + celletal og ARN /hiv virusmængde blev begge inddelt i tre grupper (CD4 /uL: 200, 200-499, 500), henholdsvis ARN /HIV kopier /ml: 10.000, 10,000-1,000,000, 100.000), baseret på medianværdien for de respektive variabel. For at vurdere risikofaktorer for HIV-positive kvinder for at udvikle livmoderhalskræft, brugte vi Kruskal-Wallis test. Statistisk analyse blev udført under anvendelse af SPSS-version 20.0 software. En

s

værdi. 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant

Resultater

For HIV-positive kvinder, opdaget vi 18/40 (45%) positive for DNA /HPV; HPV prævalens for HIV-negative kvinder var 35,2% (350/992) på følgende punkter HIV + kvinder, den mest udbredte HR HPV var HPV 52 (12,5%), HPV 31 og 68 (hver 10%), HPV 16 og 51 ( 7,5%) og HPV 18 (5%). For HIV-negative kvinder, den prioriterede rækkefølge af HR HPV-typer var HPV 16 (11%), HPV 52 (4%), HPV 18 (3,9%), HPV 31 og 51 (3,7% hver), og HPV 58 (2,75 %). (S1 tabel). Der var en forskel med hensyn til de LR HPV-typer, der var inkluderet i vaccinen formel: 10% HPV 6 and5% HPV 11 i HIV-positive kvinder

versus

2,3% HPV 6 og 0,19% HPV 11 i HIV-negative kvinder. Vi har detekteret også, at nogle LR HPV-typer (54, 81 og 83), blev kun fundet i HIV + kvinder. Forekomsten af ​​flere HPV-infektioner var 32,5% (13/40) for HIV + kvinder

versus

20% (119/992) i HIV-negative kvinder. Flere HPV-infektioner i HIV-positive kvinder omfattede følgende typer: 16, 18, 31, 39, 51, 52, 58, 59 og 68; i ét tilfælde, infektion involveret følgende typer: 53, 59, 61, 68 og 84.

Diskussion

Dette er en pilotundersøgelse vurderer for første gang i Rumænien HPV-typer distribution i HIV-positive kvinder, og deres risiko for at udvikle forstadier læsioner og cervix-cancer, blev sammenlignet med den for HIV-negative kvinder. HPV typen distribution i HIV-negative kvinder i den foreliggende undersøgelse ikke bringer nogen nye væsentlige oplysninger end dem tidligere offentliggjort [10]: blev observeret samme høje forekomst for HPV-type 16, 53, 51, 52, 18 og 31 i en studiegruppe, der var dobbelt så stor (992 versus 514 kvinder genotype) .Derfor, vil vi fokusere på denne diskussion af resultaterne af HPV genotypning i HIV-positive kvinder.

i figur 1 sammenlignet vi theHPV prævalens i HIV -positive kvinder og HIV-negative kvinder efter aldersgruppe og kan observeres, at HPV-prævalens i HIV-positive kvinder er højere i aldersgruppen 25 år, for flere HPV typer infektioner (OR = 2.30 for flere HPV-type infektioner). Højere HPV-genotype prævalens fundet for HIV-positive, kan være direkte forbundet med generation-relaterede forskelle i seksuel adfærd. Hos HIV-negative kvinder, HPV prævalens mellem kvinder fra forskellige generationer faldt med alderen stigende.

Vi erkender, at gruppen af ​​HIV + kvinder, der blev smittet iatrogenically er meget lille, hovedsagelig fordi i Rumænien alle hiv-positive patienter behandles og monitorized i 8 regionale centre; i Iaşi center fra “Sf Parascheva” Hospital er der omkring 1000 patienter behandlet med HAART terapi siden 2010; derfor vil mange forskelle i forhold til HIV-inficerede kvinder ikke være statistisk signifikant, selv om de er ret stærke. De demografiske data vedrørende de testede kvinder er vist i tabel 1. Vi evalueres, hvis HIV udgør en risikofaktor i at erhverve HPV-infektion, og vi har opdaget signifikant sammenhæng for flere HPV-type infektioner (OR = 2,30) og LR HPV-typer (OR = 2,95) . Efter alder justering af de to studiegrupper, fandt vi ligesom risikofaktor alder 25 år, (OR = 5,83), antal fødsel (OR = 2,94 for 1 og 3,90 til 2), abort (OR = 2,34 til 2 og 27,29 for tre), graviditet (OR = 17,62 for gruppen 25 år gamle og 47.25 til 25-34), inflammatorisk Pap-test (OR = 2,38). Også efter justering alder, den samlede HPV prævalens var 51,6% i HIV + versus 63,2% i HIV-kvinder i alderen under 25 år, og 22,2% i HPV + versus 47,2% i HIV kvinder i alderen 25-34. Vi konkluderer, at udbredelsen HPV er lavere i HIV + end i HIV kvinder, når der korrigeres for alder.

HIV-positive kvinder er mere modtagelige for HPV-infektion er forbundet med flere typer og med tab af detektion [11, 12]. Disse HIV-positive kvinder tilhører en særlig gruppe af børn, der blev HIV smittede iatrogenically ved fødslen eller i de første år af livet; den påviste forekomst af HPV-infektion (45%) i HIV-positive kvinder er enig med resultaterne af andre undersøgelser fra andre lande, der indberettede HPV prævalens spænder fra 36,5% til 72,2% [13-18].

høj HPV prævalens i denne studiegruppe HIV-positive kvinder kan forklares ved mindst to hovedfaktorer: niveauet af immunitet, som det fremgår af en lav medium niveau af CD4-celler (onaverage369 celler /mm

3), og ved en relativt høje ARN /HIV medianværdien (8575 copies/mL). For patienter med CD4 200 celler /mm

3 og ARN /HIV 20.000, HPV prævalens den var 33,33%, mens den for de patienter, der har CD4 200 og ARN /HIV 20.000, blev HPV prævalens den fordoblet til 66,66% .En tilsvarende tendens blev påvist ved Dames DN et al (i 2014), som rapporterede, at HR HPV-infektion steg 7 gange i tilfælde af CD4 + ≤ 200 celler /mm

3

versus

200 i en studiegruppe af 167 ikke-gravide HIV-positive kvinder [17].

Som HPV-type fordelingen påvirkes af alder, vi sammenlignet i figur 2 på HPV-typer distribution til kvinder under 30 år og til otte mest almindelige HPV-typer (uanset om de er af høj risiko eller lav risiko), og vi observeret, at de hyppigste HPV-typer, både for HIV +/- kvinder omfattede de 3 typer, der er indeholdt i den faktisk vaccine formel (HPV 16, 18, 6). HPV 16 synes at være relativt underrepræsenteret i HIV-positive kvinder, som forventet. Vi er overbeviste om i vores HPV genotype resultater, som vi har opnået færdighed i HPV genotypebestemmelse med LA-metoden i WHO 2010 HPV præstationsprøvning; selv dette er en tidskrævende metode, er LA ikke har risiko for krydshybridisering, der kan vises i andre metoder, der anvendes for HPV genotypebestemmelse, såsom enzymimmunanalyse [18] .Den Linear Array HPV Genotypning Strip indeholder et kryds reaktiv sonde (probe linie 14), der hybridiserer med HPV-genotyper 33, 35, 52 og 58. HPV 52 kan fortolkes korrekt i henhold til fabrikantens anvisninger. Vi bekræftede HPV 52 typen tilstedeværelse med real-time PCR ved at teste for E6 onkogen HPV 52.

En svaghed ved vores undersøgelse er, at 13 af de gravide HIV-positive kvinder (32,5%) nægtede anden prøveudtagning for cytologisk undersøgelse, fordi disse kvinder havde en blodig livmoderhalsen. Vi respekterede patientens afgørelse i overensstemmelse med deres informerede samtykke; denne mulighed kunne være undgået, hvis LBC (væskebaseret cytologi) var til rådighed. Med hensyn til celleprøve undersøgelse, blev opdaget kun to smears med cytologiske abnormaliteter: en havde LSIL (lav kvalitet skællede intraepithelial læsion) og infektion med HPV 55 og 73, og en havde ASC-US (atypiske planocellulære celler af ubestemt betydning) og AGC (atypiske kirtelceller) med HPV 31, 61, og 84; resten af ​​de testede HIV-positive kvinder havde en negativ Pap smear for intraepitel læsioner eller malignitet eller en inflammatorisk resultat på trods af den høje frekvens af HPV-type infektion. Andre studier rapporteret en øget forekomst af HPV i forbindelse med high-grade læsioner i HIV-positive kvinder [12, 13]; i vores undersøgelse, kan det lave antal af high-grade læsioner forklares med median alder af studiegruppen (22,9 år), som kræver yderligere test for at kunne konkludere, at HPV-infektion var forbigående eller hændelse infektion i stedet for vedholdende. Selvrapporterede antal aktuelle STD symptomer (4/40) blev ikke forbundet med nogen HPV-infektion.

For at vurdere risikofaktorer for HIV-positive kvinder for at erhverve HPV-infektioner, vi analyserede CD4 /uL ( 200, 200-499, 500), ARN /HIV kopier /ml ( 10.000, 10,000-1,000,000, 100.000), aldersgruppe, antallet af seksuelle partnere og rygning i forhold til den type HPV-infektion ( single

versus

flere infektioner). Den Kruskal Wallis score var signifikant for antallet af seksuelle partnere ( 3) og rygning tilstand (Tabel 2: De risikofaktorer for HIV-positive kvinder for erhvervelse af HPV-infektioner). For HIV negative kvinder, risikofaktoren for flere infektioner var kun antallet af seksuelle partnere.

Med undtagelse af et enkelt tilfælde (som nægtede terapi), alle de HIV + sager modtaget HAART terapi, som blev givet for de sidste 5 år. Antiretroviral var forbundet med lavere forekomst af HPV-infektioner, der ligner andre forfattere [14]. Nylige undersøgelser har rapporteret, at vacciner mod livmoderhalskræft er effektive selv i seksuelt aktive kvinder hiv-positive; vores data vedrørende HPV-type distribution i HIV + kvinder, selv uden cervikal intraepithelial læsion, understøtter denne vaccine implementering i vort land [19].

Den vigtigste styrken i vores studie er egenskaberne ved HIV-positive kvinder der var smittet ved fødslen eller kort tid efter, og det er den første undersøgelse, at vi ved, at vurdere HPV-typen fordelingen i denne kategori af patienter fra Rumænien. Derudover genotypebestemmelse metode har god styrke og blev påvist at være dygtige af et WHO panel. Svaghederne ved denne undersøgelse omfatter det lave antal HIV-positive kvinder, forklares af det reelle antal HIV-positive registreret i vores geografiske område, og manglen på biopsier for dem, på grund af den lave medium alder (22,9 år), som tillod ikke gynækolog for at se synlige læsioner i colposcopic undersøgelse. Desuden viste tværsnit funktion i vores pilotundersøgelse ikke aktiveret for undersøgelse af virkningerne af CD4 optælling og HAART om HPV-infektion i længderetningen. At studere den naturlige historie af HPV-infektion, vil det være nødvendigt at udføre en langsgående undersøgelse for at vurdere, hvilken type HPV-infektion, forbigående

versus

vedholdende, overvejer at vedvarende HR HPV-infektioner er en stor risiko for livmoderhalskræft udvikling af kræft .

Det er velkendt, at kun en lille del af inficeret med patogene HPV kvinder vil udvikle en cancer. Derfor afsløre sådanne infektioner vil unødigt alarm kvinder og kan føre til aggressiv indgriben fra læger, med et fald i livskvalitet og frugtbarhed. Screening for patogene HPV’er er dyrt. Derudover vil livmoderhalskræft udvikle (selvom sjældent) i HPV kvinder. Den foretrukne metode til et nationalt overvågningsprogram kunne forblive den cytologiske undersøgelse af celleprøve, i de lande, hvor celleprøve er organiseret og prævalens HPV-infektion er lav. For vores land, hvor i 2015 aproximatively 40% af praktiserende læger ikke registreret sig i det nationale livmoderhalskræft screeningsprogrammet (data ikke offentliggjort), kan vi konkludere, at kvinder, der er registreret til disse læger ikke bliver ikke inkluderet i fremtiden screening. I lande, hvor cervikal screening er godt organiseret (fx Holland) blev det observeret, at selv med en meget velorganiseret cytologi baseret screening programm, har forekomsten og dødeligheden ikke faldet i de sidste 10 år. Derfor Pap-test vil blive erstattet med klinisk valideret test, mere følsom og specifik, bliver også kendt, at en HR-HPV negativ kvinde er at have lav risiko for at udvikle forstadier til kræft.

Konklusioner

HAART terapi og unge alder synes at være beskyttende mod at udvikle forstadier cervikale læsioner i vores studiegruppe, selv HPV prævalens og fordelingen multiple HPV-type var højere end i HIV-negative studiegruppe. HPV prævalens i HIV-positive kvinder steget (fra 33,3% til 66,6%) parallelt med faldende immunitet. Især bemærkede vi, at serotyper 54, 81 og 83 blev isoleret kun fra HIV-positive patienter. Alle kvinder, uanset deres hiv-status, bør deltage i en organiseret livmoderhalskræft screening ved hjælp af kliniske validerede metoder til overkommelige priser.

I vores region, er det nødvendigt at forbedre medicinsk viden til befolkningen for en bedre forståelse af virkningen af ​​HPV-vaccination på den fremtidige livmoderhalskræft forekomst. Derudover ville det være omkostningseffektiv at bruge en HR HPV klinisk valideret test til primær screening for livmoderhalskræft.

Støtte Information

S1 Table. Forekomsten af ​​HPV genotyper for HIV-negative og hiv-positive kvinder

doi:. 10,1371 /journal.pone.0132271.s001

(DOCX)

Tak

“Dette papir var udgivet under rammen af ​​den Europæiske Socialfond, human Resources Development operationelle program 2007-2013, projekt nr. POSDRU /159 /1,5 /136.893 “. Eric Lucas (International Agency for Research on Cancer) var involveret i at forbedre kvaliteten af ​​billederne.