PLoS ONE: Identifikation af Comprehensive Geriatric vurdering baseret Risikofaktorer for underernæring i Ældre asiatiske Cancer Patients

Abstrakt

Formål

Ældre kræftpatienter er en øget risiko for underernæring. Vi tilstræber at identificere omfattende geriatrisk vurdering (CGA) baserede kliniske faktorer i forbindelse med øget ernæringsmæssig risiko og udvikle et klinisk scoresystem at identificere ernæringsmæssig risiko hos ældre kræftpatienter.

Patienter og metoder

CGA data blev indsamlet fra 249 asiatiske patienter i alderen 70 år eller ældre. Ernæringsmæssig risiko blev vurderet på grundlag af Nutrition Screening Initiative (NSI) tjekliste. Univariate og multivariate logistiske regressionsanalyser blev anvendt til at vurdere sammenhængen mellem patientens kliniske faktorer sammen med domæner inden for CGA og moderat til høj ernæringsmæssig risiko. Goodness of fit blev vurderet ved hjælp af Hosmer-Lemeshow test. Diskrimination evne blev vurderet på grundlag af arealet under receiver transporterende egenskaber kurven (AUC). Intern validering blev udført ved hjælp af simulerede datasæt via bootstrapping.

Resultater

Blandt de 249 patienter, 184 (74%) havde moderat til høj ernæringsmæssig risiko. Multivariat logistisk regressionsanalyse identificeret stadie 3-4 sygdom (Odds Ratio [OR] 2,54; 95% CI, 1,14-5,69), ECOG performance status 2-4 (OR 3,04; 95% CI, 1,57-5,88), tilstedeværelse af depression (OR 5,99; 95% CI, 1,99-18,02) og hæmoglobin niveauer 12 g /dl (OR 3,00; 95% CI 1,54-5,84) som væsentlige uafhængige faktorer forbundet med moderat til høj ernæringsmæssig risiko. Modellen opnåede god kalibrering (Hosmer-Lemeshow testens p = 0,17) og diskrimination (AUC = 0,80). Det beholdt god kalibrering og diskrimination (bias-korrigerede AUC = 0,79) under intern validering.

Konklusion

Under fremskredent stadium af kræft, dårlig performance status, depression og anæmi viste sig at være prædiktorer for moderat til høj ernæringsmæssig risiko. Tidlig identifikation af patienter med disse risikofaktorer vil give mulighed for ernæringsmæssige interventioner, som kan forbedre behandlingen tolerance, livskvalitet og overlevelse resultater

Henvisning:. Tan T, Ong WS, Rajasekaran T, Nee Koo K, Chan LL, Poon D, et al. (2016) Identifikation af Comprehensive Geriatric vurdering baseret Risikofaktorer for underernæring i Ældre asiatiske kræftpatienter. PLoS ONE 11 (5): e0156008. doi: 10,1371 /journal.pone.0156008

Redaktør: Masaru Katoh, National Cancer Center, JAPAN

Modtaget: November 2, 2015; Accepteret: 6 maj 2016; Udgivet: May 27, 2016

Copyright: © 2016 Tan et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed:. I overensstemmelse med persondataloven 2012 (Singapore), er tilgængelige efter anmodning fra Singhealth Board Institutional Review data

Finansiering:. Dette arbejde blev finansieret af National Cancer Centre Singapore Research Fund Grant No. NRFGO08103 (til DP og RK). https://www.nccs.com.sg/GIVING/NCCRESEARCHFUND/Pages/Home.aspx. De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre eller tilberedning af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Fejlernæring som defineret af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) henviser til en mangel på ernæring [1], mens kakeksi er et komplekst metabolisk syndrom forbundet med underliggende cancer og karakteriseret ved tab af muskel med eller uden fedtmasse [2,3 ]. Det er almindeligt anerkendt, at både underernæring og kakeksi er under diagnosticeret og under behandling hos patienter med cancer [4-6]. Deres forekomst varierer i høj grad afhængig af evalueringskriterier og er blevet anslået til at være op til så højt som 85% i alle kræftpatienter [3,7-10] Fejlernæring og kakeksi har vist sig at være et prædiktorer for risiko for toksicitet til kemoterapi, svækket livskvalitet og dødelighed [3,11-16]. Hertil kommer, at oplevelsen af ​​vægttab ved patienter med fremskreden kræft er smerteligt for det ses som symbol på nærhed af død, tab af kontrol og svaghed både følelsesmæssigt og fysisk [17].

Den ældre patient er særligt udsat utilstrækkelig ernæringsmæssige indtag på grund af faktorer som samtidig kroniske sygdomme, polyfarmaci, nedsat mobilitet, sociale forandringer samt aldersrelaterede fysiologiske ændringer [18].

Det er en generel enighed om, at underernæring eller kakeksi ideelt bør anerkendes i den tidligere fase af anti-cancer terapi, som giver en mulighed for intervention [3]. Tidlig identifikation af ældre patienter i ernæringsmæssig risiko vil give mulighed for en hurtig og rettidig henvisning til relevant uddannet professionel for en omfattende ernæringsmæssig vurdering og målrettet ernæringsintervention som er mere tilbøjelige til at være effektiv før udtale metaboliske mangler gør dem resistente [3].

Evidence baserede retningslinjer for forvaltning af ældre patienter med kræft anbefaler en omfattende geriatrisk vurdering (CGA) at opdage indregnede problemer og forbedre funktion samt resultater [19]. Ernæringsmæssig vurdering er en vigtig del af CGA. En komplet ernæringsmæssig vurdering er kompleks og normalt udføres af en behørigt uddannet professionel såsom en diætist. En grundig vurdering ville indebære kliniske, fysiske, psykologiske overvejelser ud over antropometri, biokemiske og hæmatologiske vurderinger [8]. Dette ville ikke være praktisk for den daglige brug givet tid og arbejdskraft begrænsning af en travl onkologisk praksis.

ernæringsscreening på den anden side er hurtigt, nemt og giver en indikation af en patients ernæringsmæssig risiko. Flere værktøjer er konstrueret og klar til brug i bestemte patientgrupper dog fraværet af en universelt aftalte kriterier at identificere underernæring har resulteret i en manglende konsensus blandt eksperter som til den “bedste” eller “rigtige” måde at screening for ernæringstilstand [ ,,,0],20-23]

Et sådant screeningsværktøj er Nutrition screening Initiative (NSI) Tjekliste [20]. Den NSI er en amerikansk statsborger indsats for at øge den offentlige og sundhedsfaglig bevidsthed om betydningen af ​​ernæringsmæssige problemer blandt ældre personer [20]. Den består af et selvadministreret bevidsthed tjekliste beskriver karakteristika forbundet med dårlig ernæringstilstand og er designet til at forudsige tilstrækkeligheden af ​​næringsstoffer indtag og generelt opfattes sundhed [20]. Den NSI tjekliste identificerer ældre i ernæringsmæssig risiko på grund af utilstrækkelig næringsstof indtag som defineret ved et indtag på mindre end 75% af den anbefalede daglige tilførsel (ADT) og anvendes i hele USA i vurderingen af ​​ernæring risiko [20].

til dato er der en mangel på studier, der evaluerer underernæring eller ernæringsmæssig risiko hos ældre asiatiske patienter. De fleste af de validerede screening-værktøjer består af elementer såsom nuværende vægt eller body mass index (BMI), nedsat kostindtag og utilsigtet vægttab [23]. Ingen af ​​de tilgængelige og validerede screening-værktøjer er baseret på kliniske faktorer i ældre patienter i fastsættelsen af ​​en diagnose af kræft i Asien. Vi tilstræber at identificere CGA baserede kliniske karakteristika hos ældre asiatiske kræftpatienter, der er forbundet med moderat til høj ernæringsmæssig risiko som fastsat af NSI tjekliste [20]. Disse kliniske risikofaktorer, som rutinemæssigt evalueres i klinikken kan danne grundlag for en forenklet screeningsværktøj til ernæringsmæssig risiko hos ældre asiatiske kræftpatienter.

Patienter og metoder

Study Design og patienter

Dette er en retrospektiv analyse af CGA data indsamlet fra ældre patienter i ambulant onkologiklinikker på National cancer Centre Singapore mellem maj 2007 og november 2010. patienter i alderen 70 år og ældre med en diagnose af kræft på noget tidspunkt blev interviewet af en forskning sygeplejerske forud for deres første besøg med en onkolog. Alle patienter skal have skriftligt informeret samtykke før inklusion i undersøgelsen. Undersøgelsen blev godkendt af den lokale institutionelle gennemgang bord og gennemføres i overensstemmelse med principperne i Helsinki-erklæringen.

Clinical Data

CGA spørgeskema anvendt i denne undersøgelse er tidligere beskrevet [24] og blev udviklet efter en grundig gennemgang af litteratur og vejledende anbefalinger. Den CGA består af syv forskellige domæner. Funktionel status blev vurderet ved hjælp af Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status [25], indekset for dagligdags aktiviteter (ADL) [26], instrumentale dagligdags aktiviteter (IADL) i Lawton et al [27], get op og gå test [28], og den dominerende håndgreb styrke test. Co-morbiditet blev klassificeret i henhold til Charlson komorbiditetsindeks [29]. Kognitiv status blev vurderet ved hjælp af mini-mental tilstand eksamen (MMSE) [30] og ur tegning test [31]. Affective status blev vurderet via Geriatrisk Depression Scale (GDS) Kort Form 15 [32]. Polyfarmaci blev dokumenteret med hensyn til antallet af medicin, hensigtsmæssighed og interaktioner. Geriatriske syndromer var dem som beskrevet af Balducci et al [33] og ernæringstilstand, blev vurderet ved hjælp af body mass index (BMI) og The NSI tjekliste (tabel 1) [20]. Tjeklisten klassificerede patienter i lav (0 til 2 point), moderat (3 til 5 point) og høj ernæringsmæssig risiko (≥ 6. point) grupper. Kliniske parametre som alder, køn, scene, tumortyper og udvalgte laboratorieundersøgelser (f.eks hæmoglobin, albumin, renal panel, leverfunktionsprøver) blev rutinemæssigt til rådighed for behandling af klinikere også indsamlet.

Statistisk analyse

demografiske og kliniske egenskaber mellem patienter med og uden moderat til høj ernæringsmæssig risiko blev sammenlignet. Kategoriske karakteristika blev sammenlignet under anvendelse af Chi-square test af Fishers eksakte test efter behov. Mann-Whitney U test blev anvendt til sammenligning af kontinuerlige egenskaber mellem 2 grupper af patienter. Logistik regressionsmodeller var monteret til at estimere de odds ratio for at vurdere sammenslutning af forskellige variabler med moderat til høj ernæringsmæssig risiko. I betragtning af det store antal signifikante prædiktorer fra univariate analyse og undgå model over-fitting, blev multivariate analyser udføres kun på variable med p 0,01 fra univariate analyse. Forward udvælgelse, baglæns eliminering og trinvise udvælgelse algoritmer blev anvendt til at identificere uafhængige prædiktorer. Goodness of fit mellem den observerede og forudsagte antal udfald af den multivariate model blev vurderet på grundlag af Hosmer-Lemeshow test og dens evne diskrimination vurderet på grundlag af arealet under receiver transporterende egenskaber kurven (AUC). AUC blev yderligere internt valideret baseret på 200 simulerede datasæt via bootstrapping at korrigere for over-fit bias. Alle p-værdier var 2 sidet og en p-værdi 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. Alle analyser blev udført ved hjælp af SAS-version 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC) og R 2.15.0 (https://www.R-project.org).

Resultater

Patient Karakteristika

Denne analyse omfattede 249 patienter med en gennemsnitsalder på 77 (interval 70-94). Flertal af patienterne var mænd (61,4%) og af kinesisk løb (91,2%). Gastrointestinale (GI) kanal cancere var den primære tumor sites i 67,1% af patienterne, efterfulgt af lungecancer (11,6%) og kræft i (4,8%). De fleste af patienterne havde sent kræft (84,7%) og dårligere performance status på 2 eller højere (66,7%). Tabel 2 viser de patientkarakteristika.

Patient karakteristika ved ernæringsmæssig risiko

En betydelig del af patienterne (73,9%) var på moderat til høj ernæringsmæssig risiko. Sammenlignet med patienter med lav ernæringsmæssig risiko, der var signifikant flere patienter med moderat til høj ernæringsmæssig risiko der havde primær tumor i mave-tarmkanalen (73% vs. 51%), ECOG performance status 2-4 (76% vs. 42%), avanceret stadium af sygdommen ved diagnose (90% vs. 71%), depression baseret på geriatrisk depression skala (36% vs 6%), lav MMSE score ( 24 point) (38% vs. 17%) indførte mild til svær belastning til deres behandlere (27% vs. 11%), havde mere end 4 ordineret medicin (66% vs 44%) og tilstedeværelsen af ​​geriatriske syndromer (69% vs. 37%) (alle p 0,02).

Patienter med moderat til høj ernæringsmæssig risiko havde også signifikant lavere median BMI-værdier (20,9 vs 23,7), hæmoglobin (11,1 vs 12,5 g /dl), og albumin niveauer (29,0 vs 34,0 g /L) (alle p 0,001).

der var ingen signifikante forskelle i alder, køn, komorbiditet risiko, nyre- og lever funktioner mellem de 2 grupper af patienter.

univariat logistisk regressionsanalyse

Faktorer, der var betydeligt forbundet med moderat til høj ernæringsmæssig risiko inkluderet et fremskredent stadium på diagnosetidspunktet [odds ratio (OR) 3,57; 95% konfidensinterval (CI) 1,74-7,29], en højere ECOG performance status 2-4 (OR 4,35; 95% CI 2,39-7,90), være afhængig i ADL (OR 6,11; 95% CI 1,83-20,47), en lavere score i IADL (OR 1,43; 95% CI 1,23-1,67), en lavere score i dominerende håndgreb styrke test (OR 0,95; 95% CI 0,94-0,97), MMSE score 24 (OR 2,94; 95% CI 1,43-6,01), score GDS 5 (OR 8,46; 95% CI 2,94-24,33), tilstedeværelse af geriatriske syndromer (OR 3,81; 95% CI 2,10-6,89), at pålægge mild til svær byrde for pårørende (OR 3,05; 95% CI 1,30-7,13), der har mere end 4 ordineret medicin (OR 2,53; 95% CI 1,42-4,52), en lavere BMI (eller 1,23; 95% CI 1,14-1,35), lavere hæmoglobin (OR 1,43; 95% CI 1,22-1,69) og lavere albumin niveauer (OR 1,14; 95% CI 1,08-1,20). (tabel 3)

multivariat logistisk regressionsanalyse

Multivariat logistisk regressionsanalyse ved anvendelse frem udvælgelse, baglæns eliminering og trinvise udvælgelse algoritmer identificeret identiske prædiktorer for moderat til høj ernæringsmæssig risiko (tabel 4). Stage 3-4 på diagnosetidspunktet (OR 2,54; 95% CI 1,14-5,69; p = 0,023), ECOG performance status 2-4 (OR 3,04; 95% CI 1,57-5,88; p = 0,001), tilstedeværelse af depression målt af GDS (OR 5,99; 95% CI 1,99-18,02; p = 0,001) og hæmoglobinniveau 12 g /dl (OR 3,00; 95% CI 1,54-5.84; p = 0,001) var alle statistisk signifikante uafhængige faktorer i forbindelse med moderat til høj ernæringsmæssig risiko

Klinisk pointsystem

.

En nomogram blev konstrueret baseret på multivariate model som vist i figur 1. modellen opnået både kalibrering (Hosmer-Lemeshow testens p = 0,172) og diskrimination (AUC = 0,799). Baseret på bootstrapping, bias-korrigerede AUC for den flerdimensionale model var en smule lavere ved 0,788, hvilket indikerer, at modellen bevaret en god diskrimination. De forudsagte sandsynligheder for moderat til høj ernæringsmæssig risiko baseret på modellen tilnærmes de faktiske udfald godt (Fig 2).

Den forudsagte sandsynlighed for moderat til høj ernæringsmæssig risiko for en patient er fremstillet ved første lokalisere patientens scenen på diagnose, Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG] performance status, geriatrisk depression skala og hæmoglobin på hver akse. Tegn en lodret linje til “point” akse til at bestemme antallet af point at tildele for værdi hver variabel er. Sum alle punkter for alle variabler, find den samlede sum på “Point”, og trække en lige linje ned for at finde sandsynligheden for moderat til høj ernæringsmæssig risiko svarer til summen.

diskussion

Vi har tidligere rapporteret ernæringsmæssig risiko som vurderet ved hjælp af NSI at kunne forudsige overlevelse hos ældre asiatiske patienter med kræft [24]. Vi har her vist en høj forekomst (73,9%) af ernæringsmæssig risiko i vores kohorte af ældre asiatiske kræftpatienter. Så vidt vi ved, vores undersøgelse er den første til at undersøge forholdet mellem ernæringsmæssig risiko, defineret af NSI og alle domæner af CGA foruden lettilgængelige kliniske parametre specifikt i en kohorte af ældre asiatiske patienter med cancer. Vi har identificeret fire faktorer; tilstedeværelse af depression, fremskredent stadium, dårlig performance status, og anæmi som signifikant associeret på multivariat analyse med moderat til høj ernæringsmæssig risiko.

I en nylig kohorteundersøgelse (The ELCAPA-05), Mini Nutritional Assessment (MNA ) blev anvendt som det primære kriterium evaluering [7]. Dette værktøj kræver en professionel til at udfylde og vurderer risikoen for underernæring gennem foranstaltninger af antropometri, kosten og klinisk samlet vurdering foruden selvforståelse af sundhed og ernæringstilstand [34]. I alt 643 patienter blev inkluderet i undersøgelsen [7]. Svarende til vores undersøgelse, forfatterne fremhævede en høj forekomst af underernæring på 20,7% og 43,5% i fare for underernæring i deres kohorte af ældre patienter franske kræft [7]. Tilstedeværelsen af ​​geriatriske syndromer såsom kognitiv svækkelse, nedtrykthed og fald risiko var uafhængige risikofaktorer for underernæring [7]. Navnlig var deprimeret humør forbundet med en 1,5-3 gange risiko for underernæring i deres kohorte af patienter [7]. Forholdet mellem ernæringstilstand og psykiske tilstand hos patienter med kolorektale cancere blev undersøgt i en canadisk undersøgelse ikke begrænset til ældre patienter [35]. Depression blev identificeret som en selvstændig indikator for risiko for underernæring, når de kontrollerer for alder, køn, civilstand og vægtændring [35]. Yderligere arbejde er forpligtet til at undersøge årsagssammenhængen mellem depression og underernæring.

Avanceret tumor fase, en konsekvens af sygdomsprogression er en veletableret dårlig prognostisk faktor [14,24]. Ernæringsmæssig risiko sandsynligvis afspejler konsekvensen af ​​at have fremskreden sygdom og den generelle sundhed af patienterne. I en stor undersøgelse af 14972 koreanske kræftpatienter, andelen af ​​patienter med høj risiko for underernæring som defineret af BMI, serumalbumin, totale lymfocyttal og kostindtag, steg med kræft fase [36]. Ligeledes i screeningen den ernæringsmæssige status i Oncology (SCRINIO) studie af 1000 onkologiske ambulante patienter i Italien, vægttab var højere hos patienter med mere fremskredent stadium af sygdommen og kompromitteret performance status [37].

Ernæringsmæssig risiko som defineret af ernæringsmæssig risiko score (NRS) blev noteret for at være højere hos patienter med dårligere performance status [37]. Ligeledes et multicenter observationsstudie gennemført i Frankrig identificeret en WHO performance status score på 2 eller flere som en risikofaktor for underernæring som defineret af 2 antropometriske indikatorer, graden af ​​vægttab og BMI [15]. Performance status er et almindeligt citeret faktor uafhængigt associeret med dødelighed [38].

Anæmi, et almindeligt fund hos patienter med cancer kan have en negativ indflydelse på forvaltningen af ​​ældre kræftpatienter ved at begrænse dosis intensitet af behandlingen og dermed påvirker effektiviteten. I en prospektiv undersøgelse, Mancuso et al analyseret sammenhængen mellem CGA parametre og anæmi [39]. Funktionel tilbagegang, kognitiv tilbagegang, depression og dårlig livskvalitet blev identificeret som forbundet med lave hæmoglobin [39]. I en gennemgang af litteraturen af ​​ældre kræftpatienter, anæmi endnu ikke vist sig at være en prædiktor for risiko for underernæring. Derfor er dette den første undersøgelse for at rapportere denne forening.

Tidlig identifikation af underernæring giver mulighed for rettidig henvisning til behørigt uddannet sundhedspersonale, der fører til indgreb, der kan ændre risikofaktorer og potentielt forbedre resultaterne. Vi rapporterer her en eksplorativ analyse identificerer fire faktorer, der bør undersøges yderligere til efterfølgende brug i kliniske forsøg og terapeutiske anbefalinger. Vi har inkorporeret disse fire faktorer i udviklingen af ​​en klinisk scoresystem til at forudsige en individuel ældre patientens risiko for underernæring. Så vidt vi ved, er dette den første pointsystem udnytte kliniske faktorer og parametre giver en individualiseret vurdering underernæring risiko i denne unikke population af patienter.

Der er dog nogle begrænsninger for vores undersøgelse. Den NSI tjekliste blev oprindeligt anvendt i en kohorte af ikke-instituitionalised, hvide, ældre personer uden en specifik diagnose af kræft [20]. Kun få studier har valideret NSI tjekliste og data for sin prædiktiv værdi med hensyn til dødelighed fortsat svag [18,40-42]. Vores undersøgelse populationen er lille og heterogen med hensyn til tumortyper. Patienterne indgår i vores analyse er ambulante patienter, der repræsenterer en gruppe af montør patienter. De fleste af vores patienter havde mave-tarmkanalen kræft med en underrepræsentation af andre faste tumortyper. Dette afspejler selektionsbias i udførelsen af ​​denne undersøgelse hvis resultater kan derfor ikke helt ekstrapoleres til den generelle ældre kræftpatient befolkning. GI cancer tarmkanalen patienter kan have større risiko for underernæring på grund af stedet og arten af ​​deres sygdom sammenlignet med dem med andre tumortyper. Givet flere rapporter om varierende forekomst af underernæring baseret på primære tumor sites [36], bør gennemføres fremtidige studier med fokus på specifikke tumortyper.

I tage resultaterne af denne undersøgelse til næste trin, vi planlægger at prospektivt validere denne score i en særskilt population af ældre asiatiske kræftpatienter.

Som konklusion, et betydeligt antal ældre asiatiske kræftpatienter er i ernæringsmæssig risiko. Læger har brug for at have en stærk indeks mistanke om under ernæring i den ældre befolkning. Fremskredent stadium af kræft, dårlig performance status, depression og anæmi er selvstændige prædiktorer af moderat til høj ernæringsmæssig risiko.