PLoS ONE: Risiko for End-Stage Renal Disease efter Cancer nephrectomistatus i Taiwan: En landsdækkende Population-Based Study

Abstrakt

Baggrund

Konklusionerne fra populationsbaserede studier undersøger risikoen for at udvikle end-stage renal sygdom (ESRD) efter nephrectomistatus blandt patienter med renalcellecarcinom (RCC) forbliver ufyldestgørende . I denne undersøgelse, søgte vi at undersøge, om patienter med RCC gennemgår radikale nefrektomi (RN) har større risiko for ESRD i forhold til dem, der gennemgår partiel nefrektomi (PN).

Metoder

Landsdækkende populationsbaserede retrospektiv kohorte af 7670 patienter med RCC, som gennemgik RN eller PN mellem 2000 og 2011 som registreret i Taiwan National Health Insurance i-patient krav blev analyseret. Det primære resultat af interesse var forekomsten af ​​ESRD kræver regelmæssig renal hæmodialyse. Multivariable Cox proportional hazard regressionsmodel blev udført for at vurdere risikoen.

Resultater

Den mediane follow-up til den post-tilbøjelighed matchede kohorte (1212 PN og 2424 RN) var 48 måneder. Halvfjerds patienter (2,9%) udviklede ESRD blandt dem, der gennemgik RN, for en incidensrate på 6,9 tilfælde pr 1000 personår. I modsætning hertil kun 23 patienter (1,9%) udviklede ESRD blandt patienter, som gennemgik PN, for en incidensrate på 5,5 tilfælde per 1000 personår. På trods af den højere forekomst på ESRD blandt RN, den aIRR (RN /PN) var 1,26 (95% CI 0,78-2,01), hvilket ikke var statistisk signifikant.

Konklusioner

Dette Taiwan landsdækkende populationsbaseret studie tyder på, at patienter med RCC gennemgår RN ikke har signifikant højere risiko for at udvikle ESRD i forhold til dem, der gennemgår PN

Henvisning:. Lin WY, Liang FW, Lu TH (2015) risiko for End-Stage Renal Disease efter Cancer nephrectomistatus i Taiwan: En landsdækkende Population-Based Study. PLoS ONE 10 (5): e0126965. doi: 10,1371 /journal.pone.0126965

Academic Redaktør: Giuseppe Remuzzi, Mario Negri Institut for Farmakologisk Forskning og Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo, Italien

Modtaget: Januar 21, 2015; Accepteret: April 9, 2015; Udgivet: May 20, 2015

Copyright: © 2015 Lin et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Forfatterne gør ikke ejer de data, der ligger til grund dette papir. Data er tilgængelige fra National Health Insurance Forskningsdatabase fra National Health Insurance Administration, Ministeriet for Sundhed og Velfærd, og forvaltes af National Health Research Institutes for forskere, der opfylder kriterierne for adgang til fortrolige data.

Finansiering : forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

konkurrerende interesser:. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Kirurgisk resektion fortsat guldstandarden af. behandling for nyrecellecancer (RCC). Retningslinjerne foreslog partiel nefrektomi (PN) som standardbehandling for A1a RCC og som en farbar vej for T1b RCC [1,2]. Adskillige hospitals-baserede undersøgelser viste også, at patienter, der gennemgår radikale nefrektomi (RN) er på en større risiko for kronisk nyreinsufficiens end en tilsvarende kohorte af patienter, der gennemgår PN [3-7]. En systematisk gennemgang og meta-analyse af hospitals-baserede undersøgelser viser, at PN for lokaliserede nyre tumorer giver en reduktion 61% risiko ved kronisk nyresygdom forhold til RN [8]. Men sandsynligvis på grund af lille antal deltagere observeret, relativt få studier sammenlignede virkningerne af PN og RN på end-stage renal sygdom (ESRD).

Hvorfor er det vigtigt at understrege undersøgelse af ESRD som den primære endpoint? Kendt for sit samarbejde med øget risiko for kardiovaskulær morbiditet og mortalitet, ESRD er den ultimative negative renal udfald [9]. Da patienter med ESRD brug renal substitutionsterapi, hovedsageligt regelmæssig hæmodialyse, der er en væsentlig socio-økonomiske konsekvenser for patienterne og deres familier. Således ESRD er en væsentlig offentlig sundhed byrde.

Ifølge to seneste anmeldelser, trods stigende bekymring om forebyggelse af ESRD, relativt få studier har undersøgt virkningerne af nefrektomi på forekomsten af ​​ESRD [10,11] . Kun fire populationsbaserede studier har specifikt sammenlignet risikoen for at udvikle ESRD mellem PN og RN og konklusionerne er ikke i overensstemmelse [12-15]. Desuden har ingen undersøgelse om dette spørgsmål blevet gjort i de asiatiske lande. Vi derfor forsøgt at bruge Taiwan National Health Insurance (NHI) fordringer data at undersøge, om patienter, der gennemgår RN har højere risiko for at udvikle ESRD i forhold til PN patienter blandt kinesere.

Metoder

Datakilde

Taiwan NHI hævder data for år 1996 gennem 2011 blev anvendt til analyse. Den Taiwan NHI-programmet var en obligatorisk, enkelt betaler sygesikringssystem, hvor alle borgere er forpligtet til at deltage. Det NHI-programmet blev gennemført i 1995 og omfattede mere end 99% af de 23 millioner borgere i Taiwan [16]. Den NHI i-patient fordringer data blev brugt til at identificere patienter med RCC, som fik den første RN eller PN. De i-patient fordringer data inkluderet krypteret ID, køn, fødselsdato, dato for indlæggelse, dato for udledning, udskrivningsdiagnoser, procedurer, karakteristika for hospitalet, og forskellige former for betalinger.

Study population

Patienter med primær udledning diagnose af RCC (ICD-9-CM kode 189), som gennemgik den første nefrektomi (ICD-9-CM kode 55,4 for PN og 55,51 for RN) registreres i i-patient krav data mellem 2000 og 2011 er inkluderet til analyse. Patienter med CKD (ICD-9-CM kode 585,3, 585,4, 585,5, og 585,9) og ESRD (ICD-9-CM kode 585,6) før 2000, der modtager RN eller PN blev udelukket.

Main resultat

Catastrophe Sygdom fil af NHI hævder data blev brugt til at identificere patienter med ESRD der havde brug for regelmæssig hæmodialyse. For at undgå alvorlige økonomiske vanskeligheder for familier med at klare de store skader /sygdomme, den NHI specificerede 31 kategorier af katastrofal sygdom (herunder kræft, hæmofili, systemiske autoimmune sygdomme, og ESRD) er fritaget for co-betaling. Den behandlende læge hos en patient diagnosticeret ind under kategorien af ​​katastrofal sygdom under NHI retningslinjer indsendt relaterede oplysninger i ansøgningen om katastrofal sygdom certifikat. Applikationer blev formelt revideret af et udvalg, og når godkendt, blev patienterne fritaget for co-betaling [17].

Kovariater

Kovariater inkluderet køn, alder patient med RCC modtager PN eller RN, niveau og region nefrektomi, comorbiditet (dvs., myokardieinfarkt, kongestivt hjertesvigt, perifer vaskulær sygdom, cerebrovaskulær sygdom, kronisk lungesygdom, ulcussygdom, diabetes mellitus, og leversygdom) og Dartmouth-Manitoba s Charlson comorbiditet indeks (CCI).

Statistisk analyse

tilbøjeligheden snesevis af patienter, der gennemgår PN blev først estimeres ved en logistisk regressionsmodel baseret på egenskaberne patient og hospital. For enhver én patient modtager PN, blev to patient modtager RN matches med samme tilbøjelighed score for at justere forskellene mellem patienter, der gennemgår PN og dem, der gennemgår RN.

Incidensraten (tilfælde pr 1000 personår) for at udvikle ESRD blev derefter beregnet blandt patienter, der gennemgår PN eller RN. Den justerede incidensrate ratio (aIRR) og 95% konfidensintervaller (95% CI) mellem PN og RN blev også beregnet. Endelig blev Cox proportional hazard regressionsmodel anvendes til at estimere den rå og justerede hazard ratio (CHR og Ahr, henholdsvis) og 95% CI af ESRD forekomst.

Resultater

I alt 7670 patienter med RCC, som gennemgik første nefrektomi (1212 PN og 6458 RN) blev registreret i NHI in-patient krav data mellem 2000 og 2011. der var en anden fordeling af geografisk område og niveau hospitaler blandt patienter, der gennemgik PN og dem, der gennemgik RN (tabel 1). Af 1212 patienter, som gennemgik PN blev 86% gjort i medicinske centre. Men blandt dem, der gennemgik RN, blev kun 71% udført i medicinske centre. Efter matcher tilbøjelighed score, karakteristika patienter og hospitaler mellem PN og RN var mere kompatible.

Den mediane opfølgning var 48 måneder for dette indlæg-tilbøjelighed matchede kohorte (1212 PN og 2424 RN ). Halvfjerds patienter (2,9%) udviklede ESRD blandt patienter, som gennemgik RN, for en incidensrate på 6,9 tilfælde per 1000 personår. I modsætning hertil kun 23 patienter (1,9%) udviklede ESRD blandt patienter, som gennemgik PN, for en incidensrate på 5,5 tilfælde per 1000 personår (tabel 2). På trods af den højere forekomst på ESRD blandt RN, den aIRR (RN /PN) var 1,26 (95% CI 0,78-2,01), hvilket ikke var statistisk signifikant. Forekomsten steg drastisk når patientens alder var ≥ 65 år. Ikke desto mindre aIRR mellem RN og PN blandt ældre voksne var ikke statistisk signifikant. Den kumulative risiko for at have ESRD af to behandling type er illustreret i figur 1.

Resultaterne af multivariable Cox proportional hazard regressionsmodellen (tabel 3) viste, at Ahr udvikle ESRD blandt patienter der gennemgik RN i forhold til dem, der gennemgik PN var 1,20 (95% CI 0,75-1,93), hvilket ikke var statistisk signifikant. Ældre alder og diabetes mellitus var stærkt forbundet med risikoen for ESRD forekomst.

Diskussion

Resultaterne af denne Taiwan landsdækkende populationsbaseret undersøgelse tyder på, at patienter med RCC gennemgår RN har en højere forekomst sats for at udvikle ESRD i forhold til patienter, der gennemgår PN. denne forening forsvinder imidlertid, efter at andre kovariater.

“Gør jeg har mindre sandsynlighed for at modtage regelmæssige hæmodialyse ved at gennemgå PN snarere end RN?” er en almindeligt stillede spørgsmål ved patienter med RCC. Men det er svært for urolog kirurger at besvare dette spørgsmål, fordi konklusionerne fra populationsbaserede undersøgelser og kliniske forsøg er uforenelige.

En amerikansk undersøgelse af Miller et al. ved hjælp af National Cancer Institute Surveillance Epidemiologi og End Results (SEER) -Medicare-linked data identificeret 10.123 RN og 763 PN patienter i 2000 til 2002 og fandt, at patienter med PN oplevede færre negative renale resultater, herunder en tendens til mindre hyppig modtagelse af dialyse tjenester, dialyse adgang kirurgi, eller nyretransplantation [12].

en canadisk undersøgelse ved hjælp af Alberta nyresygdom Network datasæt af 1151 post-nefrektomi patienter tyder på, at patienter, der gennemgår RN er forbundet med en hazard ratio (HR) for 1,75 (95% CI 1,02-2,99) for negative renale resultater i forhold til dem, der gennemgår PN [13]. Ikke desto mindre, på grund af det lille sagsnummer, denne canadiske undersøgelse ikke længere sammenligne risikoen for at udvikle ESRD mellem de to grupper.

En anden amerikansk undersøgelse af Sun et al. ved hjælp af SEER-Medicare-forbundne data sammensat efter tilbøjelighed matchede kohorte (840 RN og 840 PN) viste, at patienter med RN havde 1.9-, 1,3-, 1.8- og 1.8 gange højere risiko for at udvikle kronisk nyresygdom (CKD) , akut nyresvigt, kronisk nyreinsufficiens og anæmi hos CKD og ESRD hhv. Sun et al. demonstrere en større risiko (HR = 1,76, 95% CI 0,97-3,19) for at udvikle ESRD blandt patienter med RCC alderen ≥ 65 år, som gennemgik RN. Endnu højere risiko er ikke statistisk signifikant [14]. De begrænser yderligere studiepopulationen til patienter behandlet mellem 2001 og 2005 og fandt signifikant højere risiko for at have ESRD blandt patienter, som gennemgik RN (HR = 2,45, 95% CI 1,15-5,23) [14]. En begrænsning var, at undersøgelsens deltagere var kun de alderen ≥ 65 år.

Den canadiske Ontario undersøgelsen forbinder Ontario Cancer Registry data og den canadiske Institute of Health Information Discharge Abstrakt data observeret 11.937 patienter, som gennemgik nefrektomi og fundet at PN patienter (18%) var forbundet med en nedsat risiko for CKD (HR = 0,48, 95% CI 0,41-0,57) og ESRD (HR = 0,44, 95% CI 0,25-0,75) sammenlignet med RN patienter [15].

Men resultaterne af EORTC randomiserede forsøg 30904, den eneste randomiseret forsøg med RN versus PN afsluttet til dato, afslører forskellige budskaber. Af de 259 patienter randomiseret til RN og 255 patienter randomiseret til PN, PN væsentligt reduceret forekomsten af ​​mindst moderat nedsat nyrefunktion (EGFR 60) i forhold til RN. Men forekomsten af ​​fremskreden nyresygdom (EGFR 30) og nyresvigt (EGFR 15) var relativt ens i de to behandlingsgrupper [18]

Resultaterne af denne undersøgelse er mere i overensstemmelse med. resultaterne af Sun et al. [14], hvor patienter med RCC gennemgår RN havde en højere forekomst af at udvikle ESRD end deres PN kolleger, som forsvandt efter kontrol for andre kovariater. Dog bør en aIRR 1.26, endog ikke-signifikant, angivet i denne undersøgelse omhyggeligt fortolkes. Patienter, der gennemgår donor nefrektomi har generelt gunstige ESRD resultater med en mindre andel udvikler ESRD, selv om undersøgelser har vist det er noget højere end den almindelige sunde offentlighed. Derfor ændrer sammenligningsgruppen for fuld nefrektomi fra to fungerende nyre enheder til noget mindre end to ville føre os til at forvente en mindre effekt. Variabiliteten omkring effekten foranstaltning er også vigtigt at overveje. En pulje af PN patienter, herunder dem med mindre nedsat nyrefunktion, ensomme nyrer eller andre relative eller tvingende forhold kan bidrage til ikke-betydning.

Med hensyn til PN, Lane et al. mindet om, at varigheden af ​​renal iskæmi er den stærkeste modificerbare kirurgiske risikofaktor for nedsat nyrefunktion efter PN og indsats for at begrænse iskæmisk tid og skade bør videreføres i åben og laparoskopisk PN [19]. En multi-institutionelle undersøgelse foreslog også PN i en solidarisk nyren er i risiko for postoperativ CKD fase V og hæmodialyse. Præoperativ ændret nyrefunktion og postoperative komplikationer er de vigtigste prædiktive faktorer for permanent CKD fase V [20].

Denne undersøgelse er den første asiatiske undersøgelse af dette spørgsmål. Styrken i denne undersøgelse omfatter inddragelse af alle aldersgrupper og brugen af ​​tilbøjelighed score for at justere indikationen bias. Ikke desto mindre bør flere begrænsninger bemærkes i fortolkning af resultaterne. Først oplysninger om iscenesættelsen af ​​RCC er ikke tilgængelig i Taiwan NHI fordringer data. Det er muligt, at nogle patienter har udviklet og udviklet metastaser, med behov for en medicinsk behandling, og risikoen for at øge nyreinsufficiens ved hjælp af nogle målrettede behandlinger. Ikke desto mindre, som angivet ved Yap et al., Den indledende fase af RCC påvirker ikke udviklingen af ​​ESRD [15]. Hvis patienter med RCC med større tumorstørrelse eller fremskredent stadium har højere risiko for at udvikle ESRD vil RN gruppen omfatter flere patienter med RCC med større tumorstørrelse eller mere fremskredent stadium. Således vil risikoen for ESRD blandt RN gruppe overvurderes, og vil ikke ændre konklusionen.

For det andet oplysninger om præoperativ nyrefunktion (f.eks serumkreatinin og estimeret glomerulær filtrationshastighed), forskellene mellem tvingende og valgfrie tegn på konservativ kirurgi, samt operative parametre, der kunne have påvirket den renale historie og historie ennyret er heller ikke tilgængelig i Taiwan NHI hævder data. Diagnosen CKD registreres i fordringer data kan bruges til at udelukke patienter med CKD. Som foreslået af Lane et al., Kan kirurgisk induceret CKD være forbundet med en lavere risiko for progression end medicinsk cementovnstøv [21]. Med andre ord kan mange patienter med RCC blevet forringet nyrefunktion, men er ikke diagnosticeret af læger og stadig inkluderet som studiet, hvilket øger risikoen for at udvikle ESRD. Men forekomsten af ​​medicinsk CKD er usandsynligt, at forskelligt fordelt i PN eller RN grupper, og vil derfor ikke fordomme indgåelsen af ​​denne undersøgelse.

For det tredje, median opfølgning er for kort (48 måneder) at indgå i en langsigtet risiko for ESRD, da CKD kan vises flere år efter operationen. Fjerde, nogle af de risikofaktorer for ESRD, såsom kardiovaskulære hændelser, hypertension eller BMI er ikke medtaget i den multivariate analyse. Femte, da der ikke forelå oplysninger om fase 3 CKD, denne undersøgelse undersøgte kun ét resultat, dvs ESRD.

Som konklusion, denne Taiwan landsdækkende population-baserede retrospektiv kohorteundersøgelse tyder på, at patienter med RCC gennemgår RN ikke har væsentlig højere risiko for at udvikle ESRD i forhold til dem, der gennemgår PN.