PLoS ONE: omkostningseffektiviteten ved Tilføjelse Cetuximab til platinbaseret kemoterapi for First Line Behandling af recidiverende eller metastatisk hoved og hals Cancer

Abstrakt

Formål

For at vurdere omkostningseffektiviteten af tilføjer cetuximab til platinbaseret kemoterapi i første linie behandling af patienter med recidiverende eller metastatisk hoved og hals pladecellekræft (HNSCC) fra perspektivet af den canadiske offentlige sundhedsvæsen.

Metoder

Vi udviklede en Markov state overgang model til at projicere levetid kliniske og økonomiske konsekvenser af recidiverende eller metastatisk HNSCC. Transition sandsynligheder blev afledt fra et fase III forsøg med cetuximab hos patienter med recidiverende eller metastatisk HNSCC. Omkostningsoverslag blev opnået fra London Health Sciences Centre og Costing Initiative Ontario Case, og udtrykt i 2011 CAD. En tre årig tidshorisont blev brugt. Fremtidige omkostninger og sundhedsmæssige fordele blev diskonteret med 5%.

Resultater

I basisscenariet, cetuximab plus platinbaseret kemoterapi sammenlignet med platinbaseret kemoterapi alene medførte en stigning på 0,093 QALY og en stigning i omkostningerne til $ 36,000 per person, hvilket resulterer i en trinvis omkostningseffektivitet ratio (ICER) på $ 386,000 per QALY vundet. Omkostningseffektiviteten forholdet var mest følsom over for pris pr mg cetuximab og den absolutte risiko for progression blandt patienter, der får cetuximab.

Konklusion

Tilføjelsen af ​​cetuximab til standard platinbaseret kemoterapi i første -line behandling af patienter med recidiverende eller metastatisk HNSCC har en ICER, der overstiger $ 100.000 om QALY vundet. Cetuximab kan kun være økonomisk attraktivt i denne patientpopulation, hvis udgifterne til cetuximab væsentligt reduceret eller hvis fremtidig forskning kan identificere prædiktive markører for at vælge patienter med størst sandsynlighed vil drage fordel af tilsætning af cetuximab til kemoterapi

Henvisning:. Hannouf MB, Sehgal C, Cao JQ, Mocanu JD, Winquist E, Zaric GS (2012) omkostningseffektivitet Tilføjelse Cetuximab til platinbaseret kemoterapi for First line Behandling af recidiverende eller metastatisk hoved- og halscancer. PLoS ONE 7 (6): e38557. doi: 10,1371 /journal.pone.0038557

Redaktør: Yoel Lubell, Mahidol-Oxford Tropical Medicine Research Unit, Thailand

Modtaget: 31. december 2011; Accepteret: 10 maj 2012; Udgivet: 20 juni 2012

Copyright: © 2012 Hannouf et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Funding var tilvejebragt af den canadiske Institutes of Health Research (CIHR) Strategisk Training Program i Cancer Research and Technology Transfer (CaRTT) og naturvidenskab og Engineering Research Council of Canada (NSERC). De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Der var cirka 4550 nye tilfælde af hoved og hals kræft (ekskl kræft i skjoldbruskkirtlen og melanom) diagnosticeret i Canada i 2010 [1]. Behandlingen kan omfatte kirurgi og endelig strålebehandling, med eller uden samtidig kemoterapi. De vigtigste manifestationer af behandlingssvigt er loco-regional tilbagefald og fjern metastatisk sygdom. Forvaltning af recidiverende eller metastatisk hoved og hals pladecellekræft (HNSCC), der er ubrugelig og ikke gøres til genstand for re-bestråling normalt indebærer systemisk kemoterapi, med platin-baserede kombinationer er de mest almindeligt anvendte regimer [2]. Uanset valg af kemoterapi, denne patientgruppe har en dårlig prognose med en median overlevelse på seks til otte måneder [3].

Cetuximab (Erbitux) er en kimære IgG1 monoklonalt antistof, der kompetitivt hæmmer transformerende vækstfaktor α (TGF-α) ligand i at binde til epidermal vækstfaktorreceptor (EGFR), hvilket resulterer i hæmning af tumorvækst, invasion og metastase, DNA-skader reparation og angiogenese [4], [5], [6].

Cetuximab er den første målrettede terapi for at demonstrere en væsentlig overlevelse fordel hos patienter med lokalt fremskreden HNSCC [7] og recidiverende eller metastatisk HNSCC [8]. Cetuximab terapi er for nylig blevet vedtaget i klinisk praksis og finansieret i de fleste canadiske provinser for patienter med lokalt fremskreden HNSCC der er platin-støtteberettigede eller ældre, fordi det giver et alternativ, der er anerkendt for at være bedre end strålebehandling alene [9]. En lignende strategi vedtagelse er taget i Det Forenede Kongerige [10]. Cetuximab i HNSCC indstilling recidiverende eller metastatisk har endnu ikke fundet vej til klinisk praksis i Canada [11].

Kombineret behandling med Cetuximabs plus platinbaseret kemoterapi væsentligt forbedrede effekt resultater sammenlignet med platinbaseret kemoterapi alene i et randomiseret fase III-forsøg med patienter med recidiverende eller metastatisk HNSCC (den EXTREME studie-Erbitux i førstevalg til behandling af recidiverende eller metastatisk hoved- og halscancer) [8]. Tilføjelsen af ​​cetuximab til platinbaseret kemoterapi (cisplatin eller carboplatin kombineret med fluorouracil) var forbundet med en stigning på 16% i responsrate (P 0,001), en 2,3 måneders stigning i progressionsfri overlevelse (PFS) (P 0,001) og en 2,7 måneders stigning i samlet overlevelse (OS) fra en median på 7,4 måneder til 10,1 måneder (P = 0,036) sammenlignet med platinbaseret kemoterapi alene [8]. Desuden har tilføjelsen af ​​cetuximab til platinbaseret kemoterapi ikke skade sundhedsrelateret livskvalitet, som vurderet ved hjælp validerede, multidimensionale instrumenter, sammenlignet med kemoterapi alene [8]. I samme forsøg, analyser protokol-defineret undergruppe viste, at tilsætning af cetuximab til platinbaseret kemoterapi er forbundet med kliniske fordele i de fleste af de undersøgte undergrupper og kunne ikke vise større overlevelse fordele for nogle undergrupper end til andre [ ,,,0],8]. Derfor kliniske beviser fra EXTREME forsøg antyder, at kombinationen af ​​cetuximab med platinbaseret kemoterapi er den mest aktive førstevalgsbehandling regime øjeblikket er til rådighed for patienter med recidiverende eller metastatisk HNSCC og støtter brugen af ​​dette regime som en standard behandling tilgang i denne patient indstilling [8]. Senest har USA Food and Drug Administration (FDA) godkendt cetuximab til brug i kombination med platinbaseret kemoterapi til behandling af recidiverende eller metastatisk HNSCC. Godkendelsen var primært baseret på resultaterne af det EXTREME retssag.

Siden indførelsen af ​​cisplatin til behandling af recidiverende eller metastatisk HNSCC cirka 30 år siden, har der været en lille forbedring i overlevelse blandt patienter med denne sygdom [12], [13]. Således er baseret på de kliniske data fra EXTREME forsøget, er cetuximab-baseret behandling appellerer til både patienter og klinikere. Ifølge en nylig canadisk analyse, cetuximab koster cirka $ 6500 CAD per patient per måned med alle canadiske sundhedssystemet indregnet [14]. Formålet med denne undersøgelse var at vurdere omkostningseffektiviteten af ​​cetuximab plus platinbaseret kemoterapi i recidiverende eller metastatisk HNSCC fra perspektivet af det canadiske offentlige sundhedsvæsen.

Metoder

modeloversigt

Vi udviklede en beslutning analytisk model til at estimere de sundhedsmæssige og økonomiske konsekvenser af forskellige behandlingsregimer for patienter med recidiverende eller metastatisk HNSCC (figur 1, parameterestimater er opsummeret i tabel 1, 2, 3). Modellen begynder med en beslutning om at behandle med cetuximab plus platinbaseret kemoterapi eller platinbaseret kemoterapi alene (figur 1a). Patienter, der får platinbaseret kemoterapi indtastet model “P” (Figur 1b), og dem, der modtager cetuximab plus platinbaseret kemoterapi indtastet model “C” (figur 1c). Model “C” adskiller sig fra model “P” i, at det har flere andre stater til at tegne sig for Cetuximabs-relaterede bivirkninger (AES). Vi modelleret bivirkninger baseret på dem, der observeres i EXTREME forsøg [8] og betragtes både milde og alvorlige bivirkninger. Milde bivirkninger omfattede grad 1 eller 2 infusionsrelaterede allergier og hudreaktioner. Alvorlige bivirkninger omfattede grad 3 eller 4 infusionsrelaterede reaktioner (allergi eller anafylaksi, dyspnø og hypotension), anoreksi, hypomagnesæmi, sepsis og hudreaktioner. Vejviser

1a beslutning om valg af behandlingsregime. 1b Diagram over Markov model “P” †. 1c Diagram over Markov model “C” ‡. Fodnoter til figur 1: † Patienter ind Markov model “P” start modellen i stabil tilstand og forblive i stabil tilstand, medmindre de tilbagefald (progression eller død). Patienter, der fremskridt forbliver i progression tilstand eller overgang til døden tilstand. ‡ Patienter ind Markov model “C” starte model i stabil tilstand med ingen AE. Under den første cyklus kan patienter udvikle mild eller alvorlig AE. Efter den første cyklus, kan patienter forblive i stabil med ingen eller mild AE, medmindre de udvikler alvorlig anoreksi (A), hypomagnesiæmi (HG) eller sepsis (S), fremskridt eller dø. Patient, der udvikler nogen alvorlig AE forblive i stabil med at AE stat, medmindre de fremskridt eller dø. Patienter, der fremskridt forbliver i progression tilstand eller gøre overgangen til den døde tilstand. Den cykluslængde var 1 måned. AE = Cetuximabs-relaterede bivirkninger, D = dyspnø, AA = allergi eller anafylaksi, H = hypotension, SR = hudreaktioner

Model “P” simuleret månedlige overgange mellem følgende forskellige sundhedsmæssige tilstande.: (1) Stabil (ingen progression); (2) Progression; (3) Dead. Model “C” simuleret månedlige overgange mellem følgende forskellige sundhedsmæssige tilstande: (1) Stabil uden AE; (2) Stabilt med mild AE; (3) Stabilt med svær dyspnø; (4) Stabilt med alvorlig allergi eller anafylaksi; (5) Stabilt med alvorlig hypotension; (6) Stabil med alvorlige hudreaktioner; (7) Stabil med svær sepsis (8) Stabil med alvorlig hypomagnesiæmi; (9) Stabil med alvorlig anoreksi; (10) Progression; (11) Dead. Vi antog, at overgange til nogen af ​​de stabile stater med AE undtagen dem med svær anoreksi, hypomagnesæmi og sepsis kun ville forekomme i den første måned af behandlingen, da disse reaktioner er mest sandsynligt, at begynde at udvikle efter den første infusion af cetuximab [8]. Vi antog, at alvorlig anoreksi, hypomagnesiæmi eller sepsis kan opstå når som helst, mens patienten stadig modtaget cetxuximab [8]. Vi antog, at patienter, der udvikler nogen alvorlig AE eller erfaring progression ville stoppe med at modtage cetuximab i overensstemmelse med canadiske retningslinjer for administrationen af ​​cetuximab [15]. Vi brugte en tidshorisont på 3 år (36 måneder). Denne tidshorisont var passende, da de overordnede overlevelsessandsynligheder på 2 år i EXTREME forsøget var 18% i cetuximab plus platinbaseret kemoterapi armen og 16% i platinbaseret kemoterapi alene arm, og forventede overlevelse ud over 3 år var mindre end 1% i begge grupper.

Vi brugte TreeAge Software til at producere og evaluere beslutningen analytiske model, ved hjælp af en halv cyklus korrektion [16].

Transition sandsynligheder

for både modeller vi afledt tidsafhængige månedlige overgangssandsynligheder fra “stabil” til “progression” tilstand og fra “progression” til “død” tilstand, henholdsvis, ved hjælp af Kaplan-Meier-kurver for progressionsfri overlevelse og samlet overlevelse over to år opfølgning rapporteret i EXTREME forsøg [8]. Vi brugte kønsrelaterede liv tabeller for Ontario for at justere de afledte overgangen sandsynligheder for samlet overlevelse til grund for død af andre årsager [17]. Vi antog, at overgange fra “stabil” til “død” var fra andre end HNSCC årsager, og vi anslået overgangsperioderne sandsynligheder vha Ontario kønsrelaterede life tabeller [17] tegner sig for den sex balance observeret i de ekstreme forsøg [8]. For at ekstrapolere overgangen sandsynligheder for 1 år ud over den periode af den ekstreme forsøg, vi overtog observerede gennemsnitlige månedlige overgangssandsynligheder fra “stabil” til “progression” og fra “progression” til “død” i det andet år af opfølgning i EXTREME forsøg at være konstant over den ekstrapolerede tredje år.

Vi afledt de trinvise AE satser for cetuximab plus platinbaseret kemoterapi versus platinbaseret kemoterapi patienter fra adverse event profiler leveres i EXTREME forsøg.

omkostninger og Utility Værdier

i Canada er der ingen offentlig tilgængelig kilde til udgifter til cetuximab [18]. Den patenterede Medicinpriser Review Board (PMPRB) er et statsligt organ i Canada, der regulerer priserne på lægemidler, der stadig er under patent og ikke har generiske erstatninger. PMPRB retningslinjer fastsat, at prisen i Canada ikke kan overstige medianen omkostninger blandt et sæt sammenligning lande [18]. Udgifterne til cetuximab i 2005 varierede fra $ 2,94 til $ 6,73 per mg i lande, der er blevet behandlet af PMPRB med en median omkostning på $ 3,49 per mg. Pr Marts 2012 cetuximab refunderes af Cancer Care Ontario på $ 3,46 per mg [19]. I vores base case analyse, vi brugte $ 3,46 per mg cetuximab.

Omkostningerne ved forvaltningen af ​​milde bivirkninger blev opnået fra intern sag koster foretaget af London Regional Cancer Program, London, Canada [20]. Vi antog, at enhver alvorlig AE vil resultere i hospitalsindlæggelse. Hospital omkostninger baseret på Ontario sag Costing Initiative [21], blev anvendt til de tilsvarende alvorlige bivirkninger ved brug af International Classification of Diseases, diagnosekode tiende revision [22]. Alle omkostninger er udtrykt i 2011 CAD.

Vi antog, at tilføjelsen af ​​cetuximab til platinbaseret kemoterapi ikke ville skade sundhedsrelateret livskvalitet sammenlignet med kemoterapi alene som observeret i EXTREME forsøg [8]. Den baseline nytte for stabil HNSCC (med ingen eller mild AE) var 0,65, og for forløber HNSCC var 0,52, baseret på skøn leveret af producenten af ​​cetuximab i sin forelæggelse for det britiske National Institute for Health and Clinical Excellence [23]. For at tage højde for disutility forbundet med alvorlige bivirkninger, afledt vi disutility estimater for patienter med disse begivenheder som rapporteret i litteraturen [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30 ]. Vi anvendte disse disutility budgetoverslaget til baseline nytte for stabil HNSCC at afspejle nytten for stabil HNSCC med forskellige alvorlige bivirkninger i overensstemmelse med metoden beskrevet andetsteds [31]. Alle fremtidige omkostninger og forsyningsselskaber blev diskonteret med 5% efter canadiske retningslinjer [32].

Resultater

Base-case scenario

I basisscenariet, den samlede overlevelse på 3 år i vores model var 0,5% i cetuximab plus platinbaseret kemoterapi arm og 0% i platinbaseret kemoterapi alene arm. Cetuximab plus platinbaseret kemoterapi sammenlignet med platinbaseret kemoterapi alene medførte en stigning på 0,093 QALY per person og en stigning i omkostningerne til $ 36,000 per person, hvilket resulterer i en trinvis omkostningseffektivitet ratio (ICER) på $ 386,000 per QALY vundet. For personer, der modtager cetuximab den forventede pris pr person for cetuximab var $ 33,360, og de forventede ekstraomkostninger af cetuximab og kemoterapi, i forhold til personer, som fik kemoterapi alene, var ca. $ 35,000 per person.

Følsomhedsanalyser

modellen var ikke følsom over for disutility forbundet med alvorlige bivirkninger, satserne for bivirkninger eller udgifterne til alvorlige bivirkninger. Den ICER stadig over $ 200,000 per QALY, da vi skiftede disse variabler på én måde, tovejs og tre måde følsomhedsanalyser. Når vi ikke anså livskvalitet, cetuximab plus platinbaseret kemoterapi sammenlignet med platinbaseret kemoterapi alene medførte en stigning på 0,136 leveår (LY) per person, hvilket resulterer i en ICER på $ 265,000 per LY vundet. Når vi brugte en tidshorisont på 2 år (slutningen af ​​opfølgningsperioden i EXTREME forsøget), den ICER faldt en anelse til $ 340,700 per QALY vundet. Når vi udvidet tidshorisonten til 4 og 5 år, steg vores grundmodel, ICER estimater en anelse til $ 393,000 per QALY vundet og $ 395,000 per QALY vundet henholdsvis. Derudover vores resultater i basisscenariet analyse fortsat robust, når vi varierede diskonteringsrenten for fremtidige omkostninger og forsyningsselskaber mellem 0 og 5%.

Vi har udført tærskel analyse for at identificere betingelserne for, at ICER ville falde under $ 100,000 per QALY vundet. Den ICER faldt til mindre end $ 100.000 om QALY vundet, hvis pris pr mg cetuximab blev reduceret med 75% til $ 0,81 /mg (figur 2). Den ICER faldt til mindre end $ 100.000 om QALY vundet, hvis baseline absolutte risiko for progression i cetuximab baseret strategi blev reduceret med 65% (figur 2). I to måde følsomhedsanalyse, at ICER faldt til mindre end $ 100.000 om QALY vundet, når samtidigt, blev baseline pris pr mg cetuximab og risikoen for progression i cetuximab baseret strategi reduceret med 40% og 35% (figur 2).

Vi udførte også en probabilistisk følsomhedsanalyse og værdi-of-information analyse. Vi samtidig varierede alle parametre (sandsynligheder, forsyningsselskaber og omkostninger) ved anvendelse af passende distributioner (tabel 1, 2, 3). Ved hjælp af en vilje til at betale tærskel på $ 100.000 per QALY vundet, fandt vi, at cetuximab baseret strategi var den foretrukne strategi i kun 1% af simuleringer (figur 3a). Den cetuximab baseret strategi bliver lige så begunstiget ved en betalingsvilje på ca. $ 350,000 per QALY (figur 3b). Desuden har vi udført værdi-of-information analyse [33]. Ved hjælp af en vilje til at betale tærskel på $ 100.000 per QALY vundet, fandt vi ingen værdi at fjerne al statistisk usikkerhed relateret til gavn for cetuximab.

Hver graf var baseret på 10000 gentagelser. 3a Incremental omkostningseffektivitet scatter plots. 3b omkostningseffektivitet acceptkriterier kurver.

Diskussion

Vi udviklede en beslutning-analytisk model til at vurdere omkostningseffektiviteten af ​​cetuximab plus platinbaseret kemoterapi versus platinbaseret kemoterapi alene i første- line behandling af recidiverende eller metastatisk HNSCC. I basisscenariet, vi vurderet, at cetuximab har en ICER på $ 386,000 per QALY vundet. Vores ICER estimat er betydeligt højere end $ 100.000 om QALY vundet, til et niveau, som er blevet foreslået i Canada definere “svage beviser til støtte for vedtagelsen” [34], og også over niveauet af nyligt afviste kræftbehandling. Men finansieringsbeslutninger ikke gjort alene på grundlag af omkostningseffektivitet, og andre overvejelser såsom behov, egenkapital og samlede budget effekt kan også være vigtigt at de politiske beslutningstagere [35], [36], [37], [38].

Resultaterne fra EXTREME forsøg viser, at tilsætning af cetuximab til platinbaseret kemoterapi i første linie behandling af recidiverende eller metastatisk HNSCC kan føre til en beskeden, men statistisk signifikant og klinisk betydningsfuld overlevelse fordel [8]. vores analyse tyder dog på, at det kan være en udfordring for de offentlige betalere til at finansiere cetuximab baseret på den aktuelle beviser.

I modsætning cetuximab i recidiverende eller metastatisk HNSCC indstilling, har den kliniske effektivitet og omkostningseffektiviteten af ​​cetuximab været tidligere demonstreret i lokalt fremskreden HNSCC [24]. Gunstige ICER værdier blev vist for patienter, der er medicinsk uegnede til samtidig platinbaseret kemoterapi, med Karnofsky performance status (KPS) på 90% eller bedre, eller over en alder af 70 år, med værdier på mellem 7538 € ($ 10,264 CAD) og 10.836 € ($ 14,754 CAD) pr QALY vundet i Europa [24] og $ 19,740 CAD per QALY i Canada [39]. I disse analyser, at begrænse cetuximab administration til patienter, der var mest tilbøjelige til at drage fordel kan have ført til mere fordelagtige omkostningseffektivitet nøgletal. Derfor cetuximab i kombination med strålebehandling er blevet godkendt til refusion for disse patientgrupper i UK [10], [40] og Canada [41], [42]. Nyere data tyder på, at der ikke samlet overlevelse fordel er tydelig i ældre patienter, og disse tilskudsafgørelser kan berettige gennemgang [43].

Predictive biomarkører kunne forbedre omkostningseffektiviteten ved udvælgelse af patienter med størst sandsynlighed vil drage fordel af tilsætning af cetuximab til kemoterapi. Dette er blevet påvist hos patienter med andre typer af cancer, såsom bryst- [44] og kolorektal cancer [45], [46]. For eksempel har Mittman et al [18] vist, at begrænse cetuximab til avancerede kolorektal kræftpatienter med vildtype-KRAS reducerer ICER af cetuximab i bedste understøttende behandling alene fra $ 199,742 CAD per QALY til $ 120,061CAD per QALY. Derfor har cetuximab blevet godkendt til refusion for vildtype-KRAS avancerede patienter med tarmkræft i Canada. Undergruppe-analyser i EXTREME forsøg tyder på, at cetuximab plus platinbaseret kemoterapi tilbudt større overlevelse fordele for nogle undergrupper end andre [11]. Alder under 65 år, KPS på 80 eller mere, og primær tumor andet sted end hypopharynx syntes at være gunstige for forbedret progressionsfri overlevelse og samlet overlevelse med cetuximab-baserede behandling. Men undergruppe behandling interaktion tests kun identificeret én signifikant interaktion, som var mellem behandling og den primære tumor stedet (P = 0,03), og på grund af den manglende justering for multipel testning og det lille antal patienter i nogle af undergrupper, forfatterne var ikke i stand til at fastslå med sikkerhed, at nogle grupper ikke nød godt af cetuximab eller at foreslå graden af ​​gavn af cetuximab tværs af de undersøgte undergrupper [11].

Analyse af EXTREME forsøg har vist, at blandt patienter, der får cetuximab plus platinbaseret kemoterapi blev udviklingen af ​​grad 1 eller højere hudreaktioner på et givet tidspunkt forbundet med en reduktion på 23% i risikoen for død og en reduktion i risikoen for progression 20%, sammenlignet med patienter der ikke udvikler hudreaktioner på det tidspunkt [8]. Men som hver patient skal behandles for at bestemme hudreaktion, er dette en ineffektiv biomarkør, og kan simpelthen være en farmakodynamikken biomarkør for dosis lægemiddel (dvs. mindre udslæt viser behov for højere cetuximab dosis). Profilering kolorektale tumorer for vildtype versus muteret KRAS-genet har været værdifuldt for udvælgelse af patienter, der er usandsynligt, at drage fordel med cetuximab eller panitumumab [44], [45], [46]; men disse KRAS mutationer er ualmindelige i HNSCC [47], [48]. EGFR genkopiantallet som bestemt ved fluorescens in situ hybridisering (FISH) synes ikke at påvirke respons på cetuximab i recidiverende eller metastatisk HNSCC [8]. Derfor er der ingen aktuelle tyder på en bestemt klinisk karakteristika eller biomarkør er af praktisk brug for at skræddersy behandlingen med cetuximab hos patienter med recidiverende eller metastatisk HNSCC.

Som sådan vores analyse antages alle patienter med recidiverende eller metastatisk sygdom er egnede kandidater til behandling med cetuximab. Vores følsomhedsanalyser tyder på, at cetuximab er for dyrt for sine beskedne kliniske fordele, når det tilsættes til platinbaseret kemoterapi i denne patient indstilling. Således kan kun en reduktion i prisen på cetuximab føre til gunstige omkostningseffektivitet nøgletal på nuværende tidspunkt. Resultater af værdi-of-information analyse viste, at fremtidig forskning på cetuximab i recidiverende eller metastatisk indstilling, hvor alle patienter betragtes egnede kandidater (dvs. forsøg, hvor der ikke er tilstrækkelig udvælgelseskriterium) til behandling med cetuximab som EXTREME undersøgelse måske ikke har en stor samfundsmæssig betydning, især når betalingsvillighed niveauer af nylig accepterede kræftbehandling betragtes. Således identifikation af prædiktive markører til bedre at definere undergrupper af patienter med recidiverende eller metastatisk HNSCC for hvem cetuximab plus platinbaseret kemoterapi kan tilbyde enten større eller mindre overlevelse fordele end andre, bør være en prioritet.

Vores analyse har begrænsninger. De sundhedsmæssige effekter data, der anvendes i denne økonomiske vurdering blev genereret fra en enkelt klinisk forsøg, som ikke kan afspejle oplevelsen af ​​bredere population af patienter med recidiverende eller metastatisk HNSCC i Canada. Findes imidlertid kun en randomiseret fase III forsøg [8]. Da de fleste kræft behandlinger er mindre effektive og mere giftige, når generaliseres til klinisk praksis, vores ICER estimat sandsynligvis repræsenterer en “best case” scenarie. Der kan også være usikkerhed omkring brugsværdi, der anvendes i vores model. NICE betragtet livskvaliteten indsamlet og rapporteret i EXTREME retssag så begrænset. Dette kan have en effekt på vores estimerede icers men varierende disse værdier i følsomhedsanalyser havde minimale effekter.

Konklusion

I basisscenariet, at ICER af cetuximab oversteg $ 100.000 om QALY vundet. Sammenlignet med andre mulige anvendelser af folkesundheden pleje midler i Canada, er tilføjelsen af ​​cetuximab til platinbaseret kemoterapi ikke at give god værdi for pengene i første linie behandling af patienter med recidiverende eller metastatisk HNSCC. Men cetuximab kunne være økonomisk attraktive i denne patientpopulation, hvis omkostningerne blev reduceret med mindst 75%, eller hvis prædiktiv biomarkør blev identificeret, som kunne begrænse brugen af ​​cetuximab til dem, der forventes at mest sandsynlige fordel.