ACS Opdateringer Screening Mammografi Guidelines

ACS Opdateringer Screening Mammografi retningslinjer

For første gang siden 2003, har den amerikanske Cancer Society (ACS) opdateret sin brystkræft screening retningslinjer for kvinder med en gennemsnitlig risiko for udvikle sygdommen. Vejledningen er udgivet i oktober 20 Udstedelse af JAMA. “Den største ændring i retningslinjerne, og den ene, der vil blive bemærket mest, er, at vi nu anbefaler kvinder begynder årlig screening på 45 alder,” sagde guideline forfatter Elizabeth T.H. Fontham, MPH, DrPH, professor i epidemiologi og stiftende dekan for Louisiana State University Health Sciences Center School of Public Health, New Orleans. “Tidligere anbefalede vi, at kvinder begynder at screening med mammografi i en alder af 40, men vejledningen udviklingsgruppe har nøje undersøgt de data og sygdomsbyrden blandt kvinder alderen 40 til 54 ikke er ensartet,” sagde hun i aJAMA audio interview. “Gruppen konkluderede, at risikoen for kræft er lavere for kvinder i alderen 40 til 44, hvad angår forekomst og risikoen for en falsk positiv er noget højere. Så en direkte anbefaling til at begynde screening ved 40 ikke længere var berettiget. “Mens årlig screening anbefales til kvinder i alderen 45 til 54 år, de nye retningslinjer anbefaler, at ved 55 alder, bør kvinder overgå til screening hvert 2. år i stedet for hvert år. Kvinder bør også fortsætte screeningen mammografi så længe deres generelle sundhed er godt, og de har en forventet levetid på 10 år eller længere. “Tidligere havde vi ikke diskutere screening efter alder 75,” forklarede Dr. Fontham. “Disse henstillinger tilbyde en mere skræddersyet vejledning snarere end en” one-size-fits-all, “baseret på en kvindes alder, sundhed personlige præferencer, og så videre.” ACS heller ikke anbefale klinisk bryst undersøgelse til screening for brystkræft blandt gennemsnit-risiko kvinder på alle alderstrin. Disse anbefalinger repræsenterer vejledning fra ACS for kvinder på gennemsnitlig risiko for brystkræft, som omfatter kvinder uden en personlig historie af brystkræft, en mistænkt eller bekræftet genetisk mutation kendt for at øge risikoen for brystkræft, eller en historie af tidligere strålebehandling til brystet i en ung alder. ACS anbefaler også, at alle kvinder bør blive fortrolige med de potentielle fordele, begrænsninger og skader i forbindelse med screening for brystkræft.

Anbefalinger:

• Kvinder med en gennemsnitlig risiko for brystkræft skal underkastes en regelmæssig screening mammografi starter i en alder af 45 år (stærk anbefaling). • Kvinder i alderen 45 til 54 år bør screenes årligt (kvalificeret anbefaling). • Kvinder 55 år og ældre skal overgå til toårige screening eller har mulighed for at fortsætte med screening årligt (kvalificeret anbefaling). • Kvinder bør have mulighed for at begynde årlig screening i alderen 40 og 44 år (kvalificeret anbefaling). • Kvinder bør fortsætte screening mammografi, så længe deres generelle sundhed er godt, og de har en forventet levetid på 10 år eller længere (kvalificeret anbefaling). • ACS anbefaler ikke klinisk bryst undersøgelse til screening for brystkræft blandt gennemsnit-risiko kvinder på alle alderstrin (kvalificeret anbefaling).

Retningslinjer bliver mere Konsekvent

Flere undersøgelser har forsøgt at vurdere dødeligheden gavn og tilhørende skader af brystkræft screening med mammografi, men det er stadig en meget debatteret emne. Brændstofpåfyldning kontroversen var 2009 screening retningslinjerne for udstedt af den amerikanske Forebyggende Services Task Force (USPSTF), der var i opposition til andre eksisterende anbefalinger brystkræft screening og blev mødt med kritik fra mange eksperter.

USPSTF retningslinjer anbefalede screening mammografi hvert 2. år for kvinder i alderen 50 til 74 år, og at kvinder 40 til 49 år bør gøre individuelle beslutninger om screening i partnerskab med deres læger. De mente også, at beviserne var tilstrækkelige til at vurdere fordele og ulemper ved screening mammografi hos kvinder ældre end 75 år.

furore var primært rettet mod anbefalingen mod rutinemæssig screening mammografi for kvinder i alderen 40 til 49 år. Mange organisationer, herunder ACS, American College of Radiology, og American College of Obstetricians og Gynækologer, var kritiske over for de nye anbefalinger og rådgivet læger og patienter til at ignorere dem. Den USPSTF opdateret retningslinjerne tidligere i år, men de forblev stort set uændret. “Der har været en masse diskussion om screening i de seneste år, siden taskforcen [USPSTF] har opdateret det retningslinjer i 2009, hvor de anbefalede toårig screening for kvinder 50 år og ældre,” siger Nancy L. Keating, MD, MPH, professor i sundhedspolitik og medicin ved Harvard Medical School og en læge på Brigham and Women ‘s Hospital i Boston, Massachusetts. Dr. Keating, der sammen med Lydia E.Pace, MD, MPH, også fra Brigham and Women ‘s Hospital, authoredan redaktionelle der ledsager retningslinjerne, påpegede i JAMA audio interview, at på nogle måder, de USPSTF og ACS retningslinjer er nu mere konsistent .Dr Keating og Dr. Pace har tidligere udført forskning ser på risikoen for falsk positive mammografi resultater fører til unødvendige biopsier. De har været fortalere for at stoppe de “one-size-fits-all” screening strategier og i stedet flytter til optimere balancen mellem fordele og skadelige virkninger af mammografi. “Begge retningslinjer enige om, at for gennemsnitlige risiko kvinder under en alder af 45, kan de skadelige virkninger af mammografi større end fordelene,” sagde hun. “Begge retningslinjer faktisk tilskynde individualiserede beslutninger om screening.” The USPSTF enig. I en erklæring, taskforcen roste ACS om deres brug af en evidensbaseret tilgang til at opdatere sine retningslinjer mammografi screening og bemærkede, at de planlagde at bedømme de beviser, at ACS har udviklet sig som deres egne anbefalinger om mammografi er afsluttet. “Der er mange ligheder mellem vores forslag til henstilling og de nye ACS retningslinjer,” det USPSTF noteret. “Det er vigtigt, både identificere strategier, som hjælper kvinder, sammen med deres læger, identificere og behandle denne alvorlige sygdom.” Deres egne forslag til henstillinger og de nye ACS retningslinjer både anerkender, at mammografi er en “god test, men ikke en perfekt, og at der er sundhedsmæssige fordele til begyndelsen mammografiscreening for kvinder i 40’erne. “

udfordringer Remain

Men mens de to sæt anbefalinger kan være blevet mere ensartet, Dr. Keating påpegede, at forskellene tilbage, og dette kan være en udfordring at patienter – især dem 40 år til 54 den gruppe, som retningslinjerne divergerer.

“Jeg tror, ​​at nogle patienter og læger kan bare smide deres hænder og spørge:” Hvad skal jeg gøre? “Men jeg tror også, det er en mulighed for læger at engagere patienterne i diskussioner om deres risiko for brystkræft og til at tænke over deres egne værdier og præferencer, “siger dr Keating.

Hun tilføjede, at den største udfordring er, at der stadig er “så meget, vi ikke ved om, hvordan at kvantificere fordele og skadelige virkninger af screening, især for kvinder i disse aldersgrupper.” Dr. Keating og Dr. Pace også fremhæve, at ” det store flertal af kvinder, der er diagnosticeret med brystkræft vil gøre godt, uanset om deres kræft blev fundet ved mammografi. “data fra randomiserede kontrollerede forsøg tyder på, at for kvinder i 40’erne og 50’erne, screening mammografi beskedent nedsætter dødeligheden af ​​brystkræft med ca. 15 %.

Således er “omkring 85% af kvinder i 40’erne og 50’erne, der dør af brystkræft ville være døde uanset mammografiscreening,” skriver de.

Fordi risikoen for brystkræft er lav for kvinder i 40’erne og til dels for dem i 50’erne, de lederskribenter påpege, at den relative fordel på 15% “oversætter til en meget lille absolut fordel.” Dette ekstrapolerer til screening mammografi at kunne forebygge brystkræft hos cirka 5 af 10.000 kvinder i 40’erne og 10 af 10.000 kvinder i 50’erne.

absolutte fordel er større for kvinder med en højere risiko for brystkræft, og det understreger vigtigheden af ​​at identificere højere risiko kvinder, siger de.

nederste linje er, at der er ikke en eneste svar på spørgsmålet: “Skal jeg have en mammografi?”, Dr. Keating påpegede. “Vi læger nødt til at gøre et bedre stykke arbejde med at forklare fordele og risici og usikkerheden disse ting, og virkelig forsøge at tale med vores patienter og forstå, hvad deres bekymringer og frygt er, hvad deres værdier og præferencer er, og mål er, og hjælpe dem med at træffe en beslutning, der er rigtigt for dem. “

Dr. Keating også bemærket, at ACS anbefaling om at holde op med screening af kvinder, med en forventet levetid på under 10 år” i overensstemmelse med en stigende vægt på funktionelle snarere end kronologisk alder. “

“jeg har haft den diskussion med mine ældre patienter, og jeg finder det nyttigt at tale med patienterne om deres forventede levetid og til at bruge den snak om screening og andre mål for plejen,” siger dr Keating. “Jeg håber, at dette kan stimulere flere af disse typer af diskussioner.

Opdatering af Evidence

impulser til ACS ‘opdatere deres brystkræft retningslinjer screening var, at nye beviser har akkumuleret i løbet af det seneste årti, fra langsigtet opfølgning af randomiserede kontrollerede forsøg og observationsstudier af organiseret befolkningsbaserede screeningsprogrammer.

Som en del af ACS retningslinjer udviklingsprocessen, Evan R. Myers, MD, MPH, fra hertugen Evidence Synthesis Group, Duke Clinical Research Institute, Durham, North Carolina, og kolleger gennemført en systematisk gennemgang af de beviser, særlige fordele og skader af mammografi og klinisk bryst undersøgelse, som igen blev behandlet af ACS retningslinjer Development Group. Resultaterne af gennemgangen blev også offentliggjort i samme nummer af JAMA.

Forfatterne konkluderede, at for kvinder i alle aldre, der falder inden for befolkningen skønnes på “gennemsnitlig risiko,” screening blev associeret med en reduktion i brystkræft-relaterede dødelighed på ca. 20%. Men der var usikkerhed om kvantitative skøn over sammenslutningen af ​​forskellige brystkræft screening strategier i USA. Dr. Myers og hans kolleger opmærksom på, at andre “usikkerheder” om screening tilbage. Der er stadig usikkerhed om omfanget af tilhørende dødelighed reduktion på hele amerikanske befolkning, blandt kvinder 40 til 49 år, og med en årlig screening sammenlignet med toårige screening. Der er usikkerhed om omfanget af overdiagnostik i forbindelse med forskellige screening strategier, som sandsynligvis skyldes, i det mindste delvist, til en manglende konsensus om metoder til estimering og betydningen af ​​duktalt carcinoma in situ i overdiagnostik. “Der er ikke meget direkte bevis på effekten af ​​screening frekvens blandt aldersgrupper så vidt brystkræft dødelighed går,” siger dr Myers under JAMA interviewet. “Der er nogle indirekte beviser sammenligne aldersgrupper i randomiserede forsøg, og nogle forslag fra observationsforsøg der hyppigere screening har en vis grad af fordele i yngre præmenopausale kvinder.” “Fra hvad vi ved om biologi af sygdommen, brystkræft har en tendens til være mere aggressive i yngre kvinder, “tilføjede han,” Men tradeoff er, at hyppigere screening fører til flere falske positiver. “forfatterne bemærkede, at når en kvinde har sin første mammografiscreening på alder 40 år, den estimerede 10-årige kumulative risiko for et falsk-positive biopsi resultat var højere (7,0% [95% konfidensinterval (CI), 6,1% – 7,8%]) for den årlige vs biennale (4,8% [95% CI, 4,4% – 5,2%]) screening . Også, selv om 10-årige sandsynligheder for at have falsk-positive biopsi resultater var ens for kvinder, der begyndte screening i en alder 50 år, indirekte skøn over levetid sandsynligheden for falsk-positive resultater var lavere.

JAMA. 2015; 314: 1599-1611, 1569-1571, 1615-1634

.