Update på hjertesygdom

Beviser monteringer til endnu lavere LDL

Vi ved alle, at et lavere kolesteroltal er bedre, især hvis du har diabetes. De seneste American Diabetes Association (ADA) retningslinjer anbefaler, at folk med diabetes at opretholde en low density lipoprotein (LDL, eller “dårlige”) kolesterol niveau under 100 mg /dl. Der s nye beviser dog, at endnu lavere niveauer tilbyde endnu mere beskyttelse

Tre nylige undersøgelser tyder på, at intensiv behandling af forhøjet LDL-kolesterol med “statin” stoffer sænker risikoen for kardiovaskulære hændelser (f.eks. hjerteanfald og slagtilfælde) betydeligt. Emnerne i de tre kliniske forsøg fik statiner tilstrækkelige til at sænke deres LDL niveauer så lave som 54 mg /dl. LDL-kolesterol er en vigtig bidragyder til åreforkalkning, de “åreforkalkning”, der fører til hjertesygdomme, slagtilfælde og perifer karsygdom.

Den seneste Ordet

Undersøgelsen er kendt som Pravastatin eller atorvastatin Evaluering og infektion terapi Thrombolysis i myokardieinfarkt 22 (Bevis det TIMI 22) forsøg sammenlignet et regime af 40 milligram (mg) af pravastatin dagligt (standard terapi) med en mere intensiv behandling af atorvastatin ved 80 mg dagligt. Deltagerne i undersøgelsen var allerede blevet diagnosticeret med akut koronart syndrom (såsom et hjerteanfald), så det var en sekundær forebyggelse retssag.

De deltagere, der nåede LDL niveauer af 70 mg /dl eller lavere haft væsentligt lavere anden hjertetilfælde. Blandt ældre deltagere, var der en 8% absolut lavere risiko for hændelser og en 40% lavere risiko i forhold til dem, der ikke opnå de mål LDL-niveauet. I yngre mennesker, de tilsvarende værdier var 2,3% og 26%.

Trinvis Fald i End Points Gennem Aggressiv Lipid Sænkning (IDEAL) forsøg var ens i design, sammenligner en standard 20-mg-per-dag dosis af simvastatin til 80 mg per dag af atorvastatin. Folk i denne sekundær forebyggelse forsøg havde oplevet en tidligere hjerteanfald.

Deltagere på mere intensiv atorvastatin terapi havde en reduktion i relativ risiko for koronar død, hjertetilfælde, eller hjertestop med genoplivning 11%. Dette blev ikke betragtet som statistisk signifikant, men der var en statistisk signifikant reduktion på 17% i ikke-fatale hjerteanfald.

Den største af de seneste forsøg var den Behandling til Nye Mål (TNT) undersøgelse, der er indskrevet 10.000 mennesker i 14 lande, der tidligere havde haft et hjerteanfald, havde tidligere eller nuværende angina (brystsmerter forbundet med utilstrækkelig ilt nå hjertemusklen), eller havde tidligere haft en koronar bypass eller angioplastik procedure. Deltagerne fik enten en moderat, 10-mg-per-dag dosis af atorvastatin eller en 80-mg-per-dag dosis.

Ved afslutningen af ​​den femårige undersøgelse, deltagere på den højere dosis af atorvastatin havde en reduktion på 22% i kardiovaskulær død, hjerteanfald og slagtilfælde

diabetes forbindelse

Disse undersøgelser blev alle fokuseret på sekundær forebyggelse ., der er, at forhindre flere begivenheder hos mennesker, der allerede havde haft et hjerteanfald eller et andet problem. Så hvorfor er de relevante for mennesker med diabetes, som ikke har haft en kardiel hændelse?

Åreforkalkning er langt mere udbredt i mennesker med diabetes, især type 2-diabetes, som har en karakteristisk profil af fedtstoffer i blodet, eller “lipider “der sætter dem højere risiko. De har tendens til at have lave niveauer af high-density lipoprotein (HDL) kolesterol, der ofte omtales som “godt” kolesterol, fordi det ser ud til at beskytte mod aterosklerose og høje niveauer af triglycerider (en anden form for fedt i blodet).

Der er en tredje meget vigtig funktion til “lipidprofil” typisk ved type 2-diabetes og også i det metaboliske syndrom. Niveauer af LDL-kolesterol (ofte omtalt som “dårlige” cholesterol) er generelt de samme som i den almindelige befolkning eller kun lidt forhøjet hos personer med diabetes, men det er en anden form for LDL. Koncentrationerne af triglycerider i LDL-kolesterol ændre den til en mindre, tættere partikel. At være mindre, kan disse partikler lettere krydse endotel foring af arterierne ., Og indtast væggene i fartøjer

Tre fjerdedele af mennesker med diabetes vil dø af komplikationer, der opstår fra aterosklerose. De har en 2 4 gange højere risiko for hjerteanfald og slagtilfælde, og er mere tilbøjelige til at dø på hospitalet, mens de gennemgår en hjerte-procedure. De gør også mindre godt efter et hjerteanfald eller kirurgi. Åreforkalkning i det perifere kredsløb, primært i arterierne i benene, er 2 4 gange mere sandsynligt hos mennesker med diabetes. Dette kan føre til farlige blodpropper, smerter, og behovet for amputation.

En voksende forståelse for den højere risiko for hjertesygdom for mennesker med diabetes er afspejlet i de behandlingsvejledninger offentliggjort af ADA, National Cholesterol Education Program og American College of Physicians. I 1990 s, for eksempel, ADA retningslinjer opfordrede til medicin ledelse, hvis LDL-niveauer var over 130 mg /dl. Aktuelle retningslinjer foreslår at starte lipidsænkende lægemidler til LDL niveauer over 100 mg /dl, og et mål på mindre end 70 mg /dl, hvis personen er kendt for at have hjertesygdomme.

The National Cholesterol Education Program (NCEP ) Voksen Treatment Panel III retningslinjer, der blev offentliggjort i 2004, kalder diabetes en “koronar hjertesygdomme risiko tilsvarende.” mennesker med diabetes bære en absolut risiko for kardiale hændelser svarende til det af mennesker uden diabetes, men med etablerede hjertesygdom. Den NCEP anbefaler, at mennesker med diabetes skal forvaltes, som om de allerede havde kendt koronararteriesygdom.

To opfølgende undersøgelser ved hjælp af TNT studiet styrke denne fremgangsmåde. Undersøgelserne fokuserede på de deltagere, der havde diabetes og dem, der havde metabolisk syndrom (en klynge af forhold, der øger risikoen for at udvikle diabetes).

Den første undersøgelse undersøgte resultaterne for de 1.501 deltagere, der havde diabetes. Ved afslutningen af ​​de næsten fem år af undersøgelsen, deres gennemsnitlige LDL niveauer var 98,6 mg /dl i den regulære behandlingsgruppe og 77 mg /dl i intensiv behandling gruppen.

Der var en højere forekomst af hjerte-kar begivenheder blandt mennesker med diabetes sammenlignet med dem, der didn t har diabetes. Men deltagerne med diabetes på intensiv atorvastatin terapi oplevet en reduktion på 25% i antallet af større kardiovaskulære hændelser sammenlignet med deltagere med diabetes på regelmæssig behandling. Så mens risikoen for mennesker med diabetes på den intensive terapi var stadig større end for de mennesker, der didn . T har diabetes, de oplevede en tilsvarende reduktion i deres risiko

Af særlig note var, at forekomsten af ​​første slag blev reduceret i den intensive terapi gruppe, og at risikoen er reduceret for alle i intensive gruppe, uanset deres niveau af blodsukker kontrol (selvom dem med en glykosyleret hæmoglobin [HbA1c] værdi på 7% eller lavere så yderligere risikoreduktion).

Den anden undersøgelse undersøgte TNT deltagere, der havde metabolisk syndrom, herunder de fleste af deltagerne med diabetes. Metabolisk syndrom er defineret som havende mindst tre af følgende: a body mass index over 28, en fastende plasmaglucose over 100 mg /dl, en HDL kolesterol niveau lavere end 40 mg /dl for mænd og lavere end 50 mg /dl for kvinder, et blodtryk på eller højere end 135/85 mm Hg, et triglycerid niveau på eller over 150 mg /dl.

Som med den tidligere undersøgelse af deltagere med diabetes, dem med metabolisk syndrom oplevet en betydelig 29% reduktion i risikoen for alvorlige kardiovaskulære hændelser. Faktisk deres risikoreduktion var 7 procentpoint større end den samlede gruppe

Denne undersøgelse s. Forfattere bemærkes, at mere end halvdelen af ​​undersøgelsens deltagere TNT opfyldte kriterierne for metabolisk syndrom. Dataene fra undersøgelsen viser, at de havde en stigning i den absolutte risiko for større kardiovaskulære hændelser sammenlignet med dem uden metabolisk syndrom 44%, og at de med diabetes var udsat for størst risiko.

Statiner og LDL

de omtalte forsøg blev alle udført med en bestemt klasse af lægemiddel, HMG-CoA-reduktasehæmmere, eller “statiner”. Disse omfatter pravastatin, simvastatin, lovastatin, fluvastatin, rosuvastatin og atorvastatin. Der er god grund til at undersøge disse lægemidler, i betragtning af deres dramatisk effekt på LDL-kolesterol. De er de foretrukne lægemidler til reduktion af risikoen for hjertesygdom. Faktisk en leder i den prestigefyldte

New England Journal of Medicine

foreslog, at “hvis der forelå en perfekt ægteskab af lægemiddel med sygdom, kan det være mellem statiner og åreforkalkning.”

Tidlig undersøgelser af statiner etableret deres anvendelighed i mennesker med diabetes med dramatiske reduktioner i kardiovaskulære hændelser. The Heart Protection Study, for eksempel, brugte simvastatin og reduceret kardiovaskulære hændelser med ca. 25% hos personer med diabetes. Forsøg med de andre statiner har haft tilsvarende overbevisende resultater, med gennemsnitlige reduktioner i kolesterol på 20%, gennemsnitlige reduktioner i forekomsten af ​​koronararteriesygdom på 30%, og den gennemsnitlige reduktioner i dødeligheden på 29%.

De statiner også have den bonus effekt af at sænke triglycerider og øge HDL niveauer.

Der har været bekymring om sikkerheden af ​​statiner på grund af konsekvente selvom sjældne rapporter om muskelsvaghed og ømhed i mennesker, der tager statiner. The National Lipid Association skabt et statin Safety taskforce til at undersøge problemet, og dens rapport blev offentliggjort i 2006. Forfatterne konkluderede deres gennemgang af kliniske forsøg, der er offentliggjort casestudier, og frivillig meddelelse til reguleringsorganer i udsagnet, at “ved enhver standard , statiner er bemærkelsesværdigt sikre lægemidler. “

Rabdomyolyse, en opdeling af muskelfibre, blev rapporteret til at være lav i mennesker, der tager simvastatin, lovastatin, atorvastatin, pravastatin eller fluvastatin, med en anslået forekomst af fra 3 til en maksimalt 7 tilfælde per 100.000 personår. En mere alvorlig muskel tilstand, myopati, blev tilskrevet statiner med en hastighed på 11 per 100.000 personår. Lægemidlerne sjældent om nogensinde forårsage leversygdom, og ingen forbindelse kunne findes på nyresygdom eller kognitiv tilbagegang. De kan forårsage perifer neuropati, en nervesygdom, der primært påvirker de nedre lemmer, men kun ved en hastighed på 12 per 100.000 personår. ( “Person-år” er beregnet ved at addere det antal år hver person i en undersøgelse eller en population har taget et bestemt lægemiddel. For eksempel, hvis 100 mennesker tager medicin A i 10 år hver, ville en undersøgelse af disse mennesker dække 1.000 personår.)

Blodprøver kan overvåge udviklingen af ​​muskel lidelser og give tidligt varsel om udviklingslandenes problemer.

Der er andre stoffer til at nedbringe LDL-kolesterol, selvom ingen er så populær som de statiner. Galdesyrekompleksdannere såsom cholestyramin, colestipol og colesevelam beskedent lavere LDL niveauer, men kan have gastrointestinale bivirkninger. Nicotinsyre eller niacin, har tilsvarende en beskeden effekt på LDL-niveauer. Begge kan anvendes i kombination med statiner. I en undersøgelse, simvastatin og niacin reduceret LDL niveauer ved 42%, forhøjet HDL niveauer med 26%, og reducerede koronare hændelser med 90%.

Et nyt mål for behandling?

Nyere forskning tyder at fordelene ved statiner ikke kan være fuldstændig på grund af deres virkning på LDL-niveauer. Statinbehandling er mest effektiv, synes det, når indholdet af en bestemt markør for inflammation er højere. C-reaktivt protein (CRP) er et tegn på inflammation, og det synes at spille en rolle i hjertesygdomme. Det menes, at statiner har anti-inflammatoriske egenskaber, der beskytter især blodkarrenes vægge, der er beskadiget af betændelse i udviklingen af ​​åreforkalkning

En forskergruppe ved hjælp af data fra bevise det . TIMI 22 undersøgelse viste, at ikke kun gjorde dem, der nåede LDL niveauer under 70 mg /dl har færre kardiovaskulære hændelser, men at de, der havde CRP niveauer under 2 mg /l (milligram per liter) havde også færre kardiovaskulære hændelser, og i samme grad af forskel. Hvad s mere, blev sammenslutningen af ​​lavere CRP værdier og færre arrangementer opdaget uanset personens s LDL-niveau. Sænkning CRP-værdier med statiner, derfor blev uafhængigt forbundet med nedsat risiko

Forfatterne er omhyggelig med at påpege, at disse resultater ikke bør generaliseres fra deres studiepopulation . Folk, der allerede var blevet diagnosticeret med en akut koronarsyndrom . til folk, der ikke har modtaget en sådan diagnose

Men hvis diabetes betragtes som en koronar hjertesygdom tilsvarende, kan det være logisk at antage, at, da de tidligere undersøgelser fundet, mennesker med diabetes bør overveje intensiv statinbehandling.

spørgsmålet kan besvares for alle mennesker i et par år. Jupiter Forsøget vil rekruttere 15.000 mennesker, der ikke har hjertesygdomme, men behøver forhøjede CRP niveauer. Undersøgelsen vil fastslå, om rosuvastatin terapi vil forebygge hjertesygdomme i denne population.

Lipider er ikke den eneste risikofaktor for hjertesygdom, selvfølgelig. Care retningslinjer fra American Diabetes Association anbefaler også at holde blodtrykket under 130 systolisk og 80 diastoliske (130/80 mm Hg), og start medicin, hvis den overstiger 140 systolisk eller 90 diastolisk. Adskillige klasser af lægemidler, der anvendes til at sænke blodtrykket har vist sig at reducere hjertetilfælde i mennesker med diabetes, herunder ACE-hæmmere, angiotensin-receptor-blokkere (ARB s)., Diuretika og calciumantagonister

antitrombotiske terapi, brug af acetylsalicylsyre eller et andet lægemiddel, såsom clopidogrel, anbefales også til mange mennesker med diabetes. Disse lægemidler hjælpe med at forhindre blodpropper, der forårsager hjerteanfald, og aspirin anbefales til folk med diabetes over en alder af 40, eller dem under 40, der har yderligere risikofaktorer såsom familie historie og højt kolesterolniveau.

Endelig anbefalingerne råde alle mennesker med diabetes til at ryge cigaretter. Rygning er forbundet med en række sundhedsproblemer, herunder hjertesygdomme.