Tight Kontrol og hjertekarsygdomme (del 2): ​​ACCORD

Dette er min anden rapport om de store studier af stram blodsukkerregulering og hjertekarsygdomme risiko i type 2-diabetes, der blev præsenteret på ADA Scientific Sessions tidligere på måneden. Du kan læse om resultaterne af ADVANCE retssagen i Tight Kontrol og hjertekarsygdomme (del 1): ADVANCE . I denne uge, vil jeg diskutere indsats for at kontrollere Cardiovascular Risk i Diabetes, eller ACCORD, forsøg

ACCORD forsøget gjort overskrifter tidligere på året (se “Accord Prøve Fund: Hvad du bør vide”). Når sin intensive blod-glucose-sænkende arm blev stoppet tidligt, fordi en højere død blev fundet i denne gruppe. Nu har de fulde resultater af blod-glukose-sænkende arm af ACCORD retssagen blevet offentliggjort online i

The New England Journal of Medicine

(NEJM).

ACCORD Trial

Sponsoreret af National Heart, Lung, og Blood Institute (NHLBI), ACCORD retssagen indskrevet 10,251 mennesker i USA og Canada. Den bestod af tre grene: en blod-glucose-sænkende arm, en blod-tryk-sænkende arm, og en blod-lipid-sænkende arm (kolesterol og triglycerider), som hver blev opdelt i “intensiv kontrol” og “standard kontrol “grupper. Armene af undersøgelsen blodtryk og blod-lipid vil ende i 2009, og deres resultater vil formentlig blive offentliggjort i 2010.

Hovedformålet med blod-glucose arm af forsøget var at se, om en strategi intensiv blodsukkerkontrol sigter mod et HbA1c-niveau på mindre end 6% ville reducere risikoen for hjerte-kar-sygdom (defineret som hjerteanfald, slagtilfælde eller død fra en hjerte-kar-årsag) hos personer med type 2 Sukkersyge. Død uanset årsag var en af ​​de andre resultater, der blev målt.

ACCORD deltagerne havde en gennemsnitlig alder på 62, body mass index (BMI) på 32 (hvilket betyder, at de var i gennemsnit fede), og HbA1c på 8,3%, og havde haft diabetes i gennemsnit 10 år ved begyndelsen af ​​forsøget. Kvinder udgjorde 38% af deltagerne. Deltagerne blev anset for at være i høj risiko for hjertekarsygdom; 35% havde haft en forudgående “kardiovaskulære hændelser” (hjerteanfald eller slagtilfælde), og resten havde enten en væsentlig risikofaktor i tillæg til diabetes, såsom venstre ventrikel hypertrofi (forstørrelse af en del af hjertet) eller mikroalbuminuri (et tegn på nyreproblemer), eller mindst to af følgende risikofaktorer: høj LDL ( “dårlige”) kolesterol, lavt HDL ( “god”) kolesterol, højt blodtryk, fedme, eller ryger

ACCORD deltagere. blev alle randomiseret til at være i den intensive glucose kontrolgruppen eller standard gruppe. Medlemmer af den intensive gruppe så en sundhedsperson hver anden måned og overvåges deres blodsukkerniveau to til fire gange om dagen, hvis deres HbA1c niveauet var over målet; standard gruppe blev set hver fjerde måned og var kun forpligtet til at overvåge en gang om dagen. Begge grupper blev behandlet med en række lægemidler og insulin, men den intensive gruppe tendens til at blive ordineret flere lægemidler. (For eksempel, 52% af befolkningen i den intensive gruppe tog tre mundtlige diabeteslægemidler plus insulin, men kun 16% af standard gruppe blev ordineret dette regime.) På det tidspunkt undersøgelsen blev stoppet, den intensive gruppe havde en median HbA1c på 6,4% og standard gruppe havde en HbA1c på 7,5%.

Resultater

blodsukkersænkende-kontrol gren af ​​ACCORD undersøgelsen blev afsluttet 17 måneder tidligt når en sikkerhedsvurdering viste en øget død sats i intensiv behandling gruppen. . Deltagerne havde været involveret i undersøgelsen i gennemsnit 3,5 år

På dette tidspunkt fandt forskerne følgende:

Ingen signifikant forskel mellem standard-kontrolgruppen og intensive- kontrolgruppen i alt store fatale eller ikke-fatale kardiovaskulære hændelser

En 22% højere for død af alle årsager i den intensive gruppe (257 dødsfald i den intensive gruppe sammenlignet med 203 dødsfald i standard gruppe)

En 35% højere kardiovaskulær død i den intensive gruppe

En 24% lavere risiko for fatale hjerteanfald i den intensive gruppe

Ingen signifikant forskel i ikke-fatale slagtilfælde eller hjertesvigt mellem grupper

En gennemsnitlig vægtforøgelse på 7,7 pounds i den intensive gruppe, og omkring 1 pund i standard-gruppe på Airbnb

Så i modsætning til ADVANCE retssag, der blot fundet nogen kardiovaskulære fordele til intensivt sænke blodsukkerniveauet hos mennesker med diabetes og højt kardiovaskulær risiko, ACCORD retssagen fundet bevis for skade. Hvorfor er dette?

For at se, om de kunne forklare de højere død og kardiovaskulær død i intensiv-kontrolgruppe af ACCORD, forskerne udført yderligere analyser overvejer folks alder, køn, etnicitet, andre sygdomme, blod blodsukkerregulering, strøm eller svær hypoglykæmi, diabetes lægemidler, der anvendes, eller kombinationer af disse faktorer, men var ikke i stand til at identificere en gruppe af mennesker, der var mere tilbøjelige til at dø som følge af intensiv behandling. På baggrund af disse analyser, Robert Byington, Ph.D., en af ​​de ledende ACCORD forskere, sagde, at det var nok den “strategi intensiv glykæmisk sænke sig, i forhold til en standard tilgang, i en population af mennesker med type 2-diabetes på høj risiko for hjerte-kar-sygdom, [at] øger dødeligheden i løbet af tre og et halvt års behandling. “

i lederartikler offentliggjort i NEJM analysere ACCORD og ADVANCE resultater, læger ikke tilknyttet studierne diskuterede en nogle andre faktorer, der kan hjælpe med at forklare øget risiko for død, der blev fundet i ACCORD undersøgelsen. (Du kan læse den fulde ledere her og her.)

Speed ​​of blodsukkersænkende

Blodsukkerniveauer i den intensive gruppe af ACCORD forsøget blev sænket hurtigt:. HbA1c niveauer i gruppen faldt fra 8,1% til 6,7% i de første fire måneder af undersøgelsen, et fald på 1,4 procentpoint. I modsætning hertil de kun faldt til 7,5% i samme periode i ACCORD standard gruppen (et fald på 0,6 procentpoint); og i den intensive kontrol arm af ADVANCE undersøgelsen, som ikke se en øget risiko for død i en tilsvarende gruppe af deltagere, blodsukkerniveauet også faldet mere gradvist: 0,5 procentpoint i de første seks måneder. Hvorvidt antallet af reducerende blodsukkerniveauet har en indvirkning på kardiovaskulære risici skal testes i fremtidige studier.

Start vægt og vægtøgning.

Deltagerne i ACCORD forsøget intensive gruppe var tungere i starten af ​​undersøgelsen og fået mere vægt i løbet af undersøgelsen end i ADVANCE forsøget intensive gruppe. Overvægt er en etableret risikofaktor for hjerte-kar-sygdom.

Forskellige medicinsk behandling.

Mens begge studier bruges flere medikamenter at sætte deltagerne at nå undersøgelsens blodsukker mål, medicinsk behandling ordineret afveg væsentligt mellem undersøgelser. For eksempel blev der thiazolidindioner og insulin bruges langt oftere i begge grupper af ACCORD undersøgelsen end i nogen af ​​grupperne i ADVANCE undersøgelsen, mens ADVANCE undersøgelsen intensive-kontrolgruppe brugte sulfonylurea gliclazid (ikke tilgængelig i USA) ved høje hastigheder . (Men ACCORD analyser ikke finde nogen øget risiko forbundet med brug af forskellige lægemidler.)

Hypoglykæmi.

I deres redaktionelle, Robert G. Dluhy, MD, og ​​Graham T. McMahon , MD, MMSC., påpege, at 19 af de 41 overskydende dødsfald kardiovaskulære årsager i den intensive-kontrolgruppen i Accord blev klassificeret som “uventet eller formodet hjertekarsygdomme.” Disse begivenheder, lægerne skriver, kan have været udløst af episoder af hypoglykæmi og kunne muligvis have været fejlkategoriseret som kardiovaskulær død. (Faktisk, hypoglykæmi spillet en rolle i at forudsige kardiovaskulære hændelser i VADT retssag, som vil blive diskuteret i næste uge.)

Du kan se et diagram sammenligner de ACCORD og ADVANCE forsøg mere detaljeret her.

Take-Home Message

Hverken ADVANCE eller ACCORD forsøget fundet nogen kardiovaskulære fordele til intensivt at sænke blodsukkerniveauet hos personer med type 2-diabetes og høj risiko for hjerte-kar-sygdomme. Men ACCORD forskere anslået, at i juni 2008 ADA Scientific Sessions, at kun omkring 25% af mennesker med type 2-diabetes i dag har samme alder og risikofaktorer som de mennesker, der deltog i forsøget, så det er svært at anvende forsøg resultater til mennesker med type 2-diabetes i almindelighed.

også, som William T. Cefalu, MD, påpegede i sin NEJM redaktionelle, deltagere i ACCORD, der havde ikke haft en tidligere kardiovaskulær hændelse eller hvis HbA1c ved starten af forsøget var under 8% “havde signifikant færre fatale og non-fatale kardiovaskulære hændelser end patienter med højere risiko,” hvilket indebærer, at intensiv blodsukkerkontrol kan være bedre til at beskytte mennesker, der har lavere risiko for hjertekarsygdom og /eller starte ud med en bedre diabetes kontrol. Yderligere kliniske forsøg, der er i gang nu, vil forhåbentlig hjælpe kaste mere lys over disse spørgsmål i de kommende år.

Du kan læse mere om vores tidligere dækning af ACCORD retssagen i “ACCORD Travesty” og “Hvad vi re Læsning: Reaktioner på ACCORD “

.