PLoS ONE: Forekomst, Predictive Faktorer, og kliniske resultater af akut nyreskade efter gastrisk kirurgi for Gastric Cancer

Abstrakt

Baggrund

Postoperativ akut nyreskade (AKI), en alvorlig kirurgisk komplikation , er almindelig efter hjertekirurgi; dog rapporter om AKI efter noncardiac kirurgi er begrænsede. Vi søgte at bestemme forekomsten og prædiktive faktorer for AKI efter gastrisk kirurgi for mavekræft og dens virkninger på de kliniske resultater.

Metoder

Vi har udført en retrospektiv undersøgelse af 4718 patienter med normal nyrefunktion der gennemgik hel eller delvis gastrektomi for mavekræft mellem juni 2002 og december 2011. Postoperativ AKI blev defineret ved serumkreatinin forandring, som pr nyresygdom Forbedring Global Outcomes retningslinje.

Resultater

af de 4718 patienter, 679 (14,4%) udviklede AKI. Længden af ​​hospitalsophold, intensive pleje enhed optagelseskrav satser, og in-hospital dødelighed (3,5% mod 0,2%) var signifikant højere hos patienter med AKI end hos dem uden. AKI var også forbundet med kravet om dialyse. Multivariat analyse viste, at mandlige køn; forhøjet blodtryk; kronisk obstruktiv lungesygdom; hypoalbuminæmi ( 4 g /dl); brug af diuretika, vasopressorer og kontrastmidler; og pakket transfusion af røde blodlegemer var uafhængige prædiktorer for AKI efter gastrisk kirurgi. Postoperativ AKI og vasopressor brug indebar en høj risiko for 3-måneders dødelighed efter flere justeringer.

Konklusioner

AKI var almindeligt efter gastrisk kirurgi for mavekræft og forbundet med negative resultater. Vi identificerede flere faktorer i forbindelse med postoperativ AKI; anerkendelse af disse prædiktive faktorer kan medvirke til at reducere forekomsten af ​​AKI efter gastrisk kirurgi. Desuden postoperativ AKI hos patienter med mavekræft er en vigtig risikofaktor for kortsigtet dødelighed

Henvisning:. Kim CS, Oak CY, Kim HY, Kang YU, Choi JS, Bae EH, et al. (2013) Forekomst, Predictive Faktorer og kliniske resultater af akut nyreskade efter gastrisk kirurgi for mavekræft. PLoS ONE 8 (12): e82289. doi: 10,1371 /journal.pone.0082289

Redaktør: Ariela Benigni, IRCSS – Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Italien

Modtaget: September 6, 2013; Accepteret 31. oktober, 2013; Udgivet: 9. december 2013 |

Copyright: © 2013 Kim et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Denne forskning blev støttet af Basic Science Research Program gennem National Research Foundation Korea (NRF) finansieret af Ministeriet for Uddannelse, Videnskab og Teknologi (2011 til 0.009.743), og af National Research Foundation Korea (NRF) tilskud (MRC for Gene forordning , 2011-0030132) finansieret af Sydkorea regering (MSIP). De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Selvom forekomsten af ​​mavekræft har været faldende i de fleste udviklede lande i de seneste 2 årtier, er det stadig en væsentlig årsag til sygelighed og dødelighed i hele verden samt en af ​​de mest almindelige maligne sygdomme i mange østasiatiske lande [ ,,,0],1], [2]. Hos patienter med mavekræft, perioperativ kemoterapi samt postoperativ kemoterapi kombineret med strålebehandling reducerer tilbagefald sats og forlænger overlevelse, men kirurgisk resektion af primær tumor og dens drænende lymfeknuder tilbyder den eneste chance for helbredelse [3], [4] . Forskellige komplikationer (såsom pneumoni, sårinfektion, dyb venetrombose, og nedsat nyrefunktion) forekomme hos patienter med gastrisk cancer efter gastrisk kirurgi [5], [6], [7]. Imidlertid er risikofaktorer for postoperativ akut nyreskade (AKI) og dens virkninger på de kliniske resultater ikke godt forstået i patienter med mavekræft.

AKI er en alvorlig sygelighed opstået under indlæggelser, og det er forbundet med længerevarende hospitalsophold, høj risiko for dødelighed på hospitalet og øgede hospitalsudgifter [8]. Desuden AKI øger risikoen for hændelsen og progressiv kronisk nyresygdom og er forbundet med reduceret langsigtede overlevelse [9]. AKI er blevet rapporteret at forekomme i 5-7% af indlagte patienter, men det tegner sig for op til 20% af indlæggelser på intensivafdelinger (intensivafdelinger). Blandt tilfælde af AKI opstår under indlæggelse, er ca. 25-40% tilfælde observeret i den operative indstilling [10], [11], [12]. Selvom forekomsten af ​​postoperativ AKI varierer med den specifikke kirurgiske indstilling, har de fleste undersøgelser blevet udført på postoperative AKI patienter, der gennemgår hjerte- eller vaskulær kirurgi. Data om AKI udviklingslande i ikke-kardiovaskulære kirurgiske indstillinger er begrænset [13], [14], [15].

Vi antager, at comorbide betingelser og perioperative behandlinger påvirker risikoen for postoperativ AKI i mavecancerpatienter gennemgår gastrisk kirurgi. Denne retrospektiv undersøgelse evaluerede forekomsten og prædiktive faktorer for AKI efter gastrisk kirurgi for mavekræft, samt sammenhængen mellem postoperative AKI og kliniske resultater, herunder dødelighed og hospital længden af ​​opholdet.

Materialer og metoder

Undersøgelse design og patientpopulation

Vi gennemgik de elektroniske patientjournaler og laboratoriesvar af alle voksne patienter, som gennemgik total eller subtotal gastrektomi for mavekræft i Chonnam Rigshospitalet mellem den 1. juni, 2002 og 31. december 2011. Blandt de 5.160 patienter identificeret, dem med utilstrækkelige data, nøddrift, kronisk nyresygdom [præoperativ estimeret glomerulær filtrationshastighed (GFR) 60 ml /(min · 1,73 m

2)] eller end-stage renal sygdom (patienter med en historie af hæmodialyse, peritonealdialyse eller nyretransplantation) blev udelukket. Vi ekskluderede også patienter, der døde inden for 24 timer gastrisk kirurgi, fordi deres dødelighed ikke var forbundet med nedsat nyrefunktion, og dataene var upassende til vurdering af postoperativ renal dysfunktion. Endelig er data fra 4.718 patienter analyseret i denne undersøgelse. Tilfælde af død blev konstateret ved samkøring af data til den nationale dødsattesten database over Statistik Korea og de regionale kræftregistre. Denne undersøgelse blev gennemført i overensstemmelse med Helsinki-deklarationen retningslinjer. Undersøgelsen protokol Den blev godkendt af Institutional Review Board of Chonnam National University Hwasun Hospital i 2013, og informeret samtykke blev givet afkald af Institutional Review Board.

Dataindsamling og definition

Den demografiske og perioperative variabler vurderes var alder; køn; hjerterytme; BMI; og tidligere historie af hypertension, diabetes mellitus og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Laboratorie data om niveauer af serumkreatinin (SCR), hæmoglobin (Hgb), og albumin blev udvundet fra de medicinske journaler. De postoperative variabler evaluerede var brug af diuretika, non-steroide anti-inflammatoriske lægemidler (NSAID), pakket røde blodlegemer (RBC) transfusion, kontrastmiddel, og vasopressorer.

AKI blev defineret i henhold til nyresygdom Forbedring Globale Outcomes (KDIGO) kliniske retningslinjer. Ifølge disse kriterier, AKI er til stede, når en brat reduktion i nyrefunktion medfører en absolut stigning i SCr niveau ved ≥0.3 mg /dl inden for 48 timer, en stigning på 1,5 gange eller mere i baseline SCr niveau kendt eller formodes at har fundet sted inden for forudgående 7 dage, eller en reduktion i urinproduktion ( 0,5 ml /(kg · h) i 6 timer) [16]. Vi fandt ikke kriterierne for urin output, fordi efterfølgende indsamlede data har potentiale til at være unøjagtige i denne henseende. AKI er yderligere inddeles i 3 etaper i henhold til sværhedsgraden af ​​nyreskade: AKI fase 1, stige i SCr ved ≥0.3 mg /dl eller 1,5-1,9 gange baseline; AKI etape 2, stige i SCr af 2,0-2,9 gange baseline; og AKI etape 3, stigning i SCR til ≥4.0 mg /dl eller ≥3.0 gange baseline eller initiering af renal substitutionsterapi. Anæmi blev defineret ved de diagnostiske kriterier World Health Organization (WHO) (Hgb niveau af 13,0 g /dl og 12,0 g /dl hos mænd og kvinder, henholdsvis) [17]. Præoperativ hypoalbuminæmi var defineret som serum albumin niveauer af 4,0 g /dl [18]. Rygning blev defineret som aktuelle eller ex-ryger. Hypertension blev defineret ved et systolisk blodtryk på 140 mmHg, diastolisk blodtryk i 90 mmHg eller selvrapporteret forhøjet blodtryk, uanset antihypertensiv medicin. Diabetes mellitus blev defineret af behov for insulin eller blodsukkersænkende medicin til at kontrollere blodsukkerniveauet på optagelse eller sygehistorie af kost-kontrollerede diabetes. Intraoperativ hypotension blev defineret ved optagelse af et systolisk blodtryk på. 90 mmHg eller brug af vasopressorer (herunder dopamin, noradrenalin, adrenalin og vasopressin) i de intraoperative anæstesi optegnelser

Vurdering af nyrefunktionen

SCR-niveauer blev analyseret af Jaffe metode, som blev kalibreret til isotopfortynding massespektrometri. Anslået GFR blev beregnet med den kronisk nyresygdom Epidemiologi Samarbejde (CKD-EPI) ligning som følger: ml /(min · 1,73 m

2) = 141 × minimum (kreatinin /κ, 1)

α × maksimum ( kreatinin /κ, 1)

-1,209 × 0,993

alder × 1,018 (hvis kvinde) × 1,159 (hvis sort), hvor κ er 0,7 for kvinder og 0,9 for mænd og α er -0,329 for kvinder og -0,411 for mænd [19].

statistiske analyser

Kontinuerlige variabler er udtrykt som middelværdi ± standardafvigelse eller som medianer med interkvartilt (25

th og 75

th percentiler) intervaller for parametriske og parametriske variabler, og kategoriske variable er præsenteret som antallet af patienter og procentdel. Sammenlignende analyse blev udført ved hjælp af Students

t

-test, variansanalyse, eller Kruskal-Wallis test for kontinuerlige variabler, som er relevant, og Pearson chi-square test for kategoriske variable. Univariate og multivariate logistiske regressionsanalyser blev udført for at identificere de uafhængige prædiktorer for postoperativ AKI efter gastrisk kirurgi. Alder, køn og variabler med en

P

af 0,1 på univariat analyse blev indgået den multivariate logistiske regressionsmodeller. De variabler, der indgår i analyserne var alder; køn; historie af hypertension og KOL; rygning; anæmi; hypoalbuminæmi; brug af diuretika, vasopressorer, pakket RBC transfusion, og kontrastmiddel, intraoperativ hypotension; og driftstid. En analyse af kovarians og multipel logistisk regressionsanalyse justeret til alder og køn blev udført for at evaluere associationen mellem postoperative AKI og kliniske resultater. Vi har også brugt logistisk regressionsanalyser med baglæns valg at identificere, om postoperativ AKI var forbundet med 3 måneders dødelighed efter gastrisk kirurgi hos patienter med mavekræft. Alle statistiske tests var to-sidede, og

P

0,05 blev betragtet som signifikant. Analyserne blev udført ved hjælp af statistiske Package for Social Sciences software version 17,0 (SPSS, Chicago, Illinois).

Resultater

Risiko for akut nyreskade

I alt 4718 patienter blev inkluderet i den endelige analyse. Gennemsnitsalderen for patienterne var 63,2 år. Af de inkluderede patienter, 679 patienter (14,4%) udviklede AKI i den postoperative periode. Fjorten (2,1%) af de 679 patienter udviklede svær AKI der kræves dialyse. Ifølge KDIGO retningslinje, 589 af 679 (86,7%) patienter viste sig at have fase 1 AKI; 61 (9,0%) patienter, trin 2 AKI; og 29 (4,3%) patienter, stadie 3 AKI (figur 1).

De baseline karakteristika for patienter i henhold til tilstedeværelsen eller sværhedsgraden af ​​AKI er anført i tabel 1. Patienter udvikler AKI var ældre og havde en højere forekomst af hypertension, KOL og rygning. De var mere tilbøjelige til at have anæmi og hypoalbuminæmi end patienter uden AKI. Der var dog ingen forskel mellem de 2 grupper i BMI og forekomsten af ​​diabetes mellitus. Postoperativ anvendelse af diuretika, kontrastmiddel og transfusion af pakket RBC var højere hos patienter med AKI end hos dem uden AKI. Endvidere forekomsten af ​​anæmi og hypoalbuminæmi; intraoperativ hypotension; brug af diuretika, kontrastmidler, og vasopressin; og transfusion af pakkede røde blodlegemer tendens til at være højere hos patienter med højere AKI scene.

Tabel 2 viser resultaterne af multivariat analyse af prædiktive faktorer for AKI efter gastrisk kirurgi. Multivariat logistisk analyse afslørede, at hankøn; forhøjet blodtryk; KOL; hypoalbuminæmi; og brug af diuretika, vasopressorer, pakket RBC transfusion, og kontrastmidler blev uafhængigt associeret med udviklingen af ​​AKI.

Kliniske resultater

Som vist i tabel 3, in-hospital og 3-måneders dødelighed for patienter med AKI var signifikant højere end for patienter uden AKI (3,5% versus 0,2%,

P

0,001; 3,8% versus 0,3%,

P

0,001; 9,1% mod 1,2%,

P

0,001 henholdsvis). Men der var ingen signifikante forskelle mellem patienter med og uden AKI i længden af ​​ICU ophold.

Vi søgte at afgøre, om postoperativ AKI var forbundet med 3 måneders dødelighed efter gastrisk kirurgi i mavecancerpatienter ved hjælp multivariat logistisk regressionsanalyse. Udviklingen af ​​postoperative AKI var signifikant associeret med 3 måneders dødelighed efter flere justeringer (OR, 8,75; 95% CI, 3,98-19,27;

P

0,001), sammen med alderen, mandlige køn og brug af vasopressorer. Low-grade AKI (fase 1), som udgjorde størstedelen af ​​postoperative AKI tilfælde i vores undersøgelse, var også en uafhængig prædiktor for 3-måneders dødelighed efter gastrisk cancer kirurgi (OR, 3,88; 95% CI, 1,47-10,25;

P

= 0,006). Desuden de relative risici for 3-måneders dødeligheden steget eksponentielt som AKI scenen steget (tabel 4).

Diskussion

I denne undersøgelse har vi bestemt forekomst, forudsigende faktorer, og resultater for AKI, defineret i henhold til de nyligt offentliggjorte og validerede KDIGO retningslinjer, der forekommer efter gastrisk kirurgi hos patienter med mavekræft. Vi fandt, at 14,4% af disse patienter udviklede postoperativ AKI og at 2,1% af disse patienter krævede dialyse. Mand køn, hypertension, KOL, hypoalbuminæmi, og brug af diuretika, vasopressorer, pakket RBC transfusion og kontrastmidler blev identificeret som selvstændige prædiktorer for postoperativ AKI. Desuden in-hospital og 3-måneders dødeligheden steget med sværhedsgraden af ​​AKI, og patienter, der udvikler AKI havde en højere risiko for 3-måneders dødelighed efter gastrisk kirurgi.

Postoperativ AKI fortsat en førende årsag til sygelighed, dødelighed , langvarig hospitalsophold, og øget hospital omkostninger [10], [20]. Den rapporterede forekomst af postoperativ AKI varierer fra 0,8% til 30%, afhængig af definitionen af ​​AKI, den præoperative nyrefunktion af patienterne, og de forskellige kirurgi typer som omtalt i de respektive undersøgelser [15], [21], [22] . Selvom data om forekomsten af ​​AKI efter noncardiac kirurgi er mindre end dem, der findes på AKI efter hjerte-kar-kirurgi, forekomsten af ​​postoperativ AKI i vores studie var sammenlignelig med bemærket i tidligere undersøgelser [13], [14]. En undersøgelse viste, at en forekomst på 8,5% for AKI, defineret som enten en stigning på 50% i SCr niveau eller krav om dialyse, udvikling efter gastrisk bypass operation for fedme [13]. En anden undersøgelse rapporteret en incidens på 30% for AKI i patienter, der gennemgår levertransplantation og indikerede, at hyppigheden af ​​svær AKI kræver dialyse kan være så højt som 17% [14]. Men en nylig undersøgelse [15] viste en relativ lav forekomst af postoperativ AKI (mindre end 1%) hos patienter med normal nyrefunktion gennemgår noncardiac kirurgi. I denne undersøgelse blev AKI defineret ved et absolut niveau af estimeret GFR ( 50 ml /min) inden for de første 7 postoperative dag, hvilket er en meget restriktiv kriterium til påvisning af AKI. Derfor kan den undervurdering af forekomsten af ​​postoperativ AKI i ovennævnte undersøgelse i forhold til vores tilskrives forskellen i definitionerne af AKI i begge undersøgelserne. Desværre, som tidligere nævnt, er der ingen ensartethed i definitionen af ​​AKI vedtaget i de forskellige undersøgelser. For nylig, KDIGO foreslået nye kriterier, hvor AKI er defineret af ændringer i SCR-niveau inden for 7 dage. Derfor kan KDIGO kriterier opdage AKI hos patienter med langsom stigning i kreatinin og kan også være en bedre indikator for dødelighed og repræsenterer en standardiseret, enkel metode til at kategorisere AKI [23]. Vi troede, at de nye kriterier KDIGO var nyttigt for den præcise diagnose af postoperativ AKI.

Vores resultater viste, at hypertension, KOL og hypoalbuminæmi var uafhængige præoperative prædiktorer for AKI efter gastrisk kirurgi. Kheterpal

et al

[15]. har rapporteret præoperative AKI risikofaktorer som alder, akut kirurgi, leversygdom, højt BMI, høj risiko kirurgi, perifer karsygdom, og KOL, men de havde ikke vurdere præoperative status laboratorieparametre, herunder albumin og Hgb , under ikke-kardiovaskulære kirurgiske indstillinger. Faktisk har hypoalbuminæmi vist sig at være en vigtig risikofaktor for AKI i forskellige kliniske tilstande [14], [24], [25], [26]. En anden undersøgelse af patienter, som undergik off-pumpe koronar bypass-operation afslørede, at en lav præoperativ serumalbumin niveau ( 4,0 g /dl) uafhængigt associeret med postoperativ AKI, som observeret i vores undersøgelse [18]. Skønt de underliggende mekanismer, hvorved hypoalbuminæmi forårsager udviklingen af ​​postoperativ AKI ikke er helt forstået, synes albumin til ikke blot forbedre renal perfusion ved længerevarende potent renal vasodilatation men også inhiberer apoptose af tubulære celler gennem dets evne til at opfange reaktive oxygenformer [27 ], [28]. Følgelig albumin spiller en afgørende rolle i opretholdelsen af ​​proximale tubulære integritet og funktion. Derfor kan lavt serumalbumin bidrage til en øget risiko for postoperative AKI i patienter, der gennemgår gastrisk kirurgi.

Adskillige intraoperativ management variabler blev fundet at være uafhængige prædiktorer for AKI. Anvendelse af vasopressorer og diuretika er forbundet med øget postoperativ AKI, som rapporteret i en tidligere undersøgelse [15]. Selv om det er uklart, om brugen af ​​diuretika er en årsag eller en konsekvens af postoperativ AKI, bør undgås vilkårlige brug af diuretika til behandling postoperativ lav urinproduktion, især hos patienter med hypovolæmiske status. Interessant nok kan transfusion af pakkede RBC’er også have skadelige virkninger på nyrer udfald, fordi den forkortede levetid af de konserverede RBC resultater i cirkulerende frit jern-medieret nefrotoksicitet med hæmolyse og frie Hgb, samt induktion af oxidativt stress [29], [30 ]. De er vigtige mekanismer AKI. Vi fandt også, pakket RBC transfusion var forbundet med postoperativ AKI i den multivariate analyse, som rapporteret i tidligere undersøgelser [31], [32]. Dette fund tyder på, at unødvendige blodtransfusioner bør undgås hos patienter, der gennemgår gastrisk kirurgi. Imidlertid blev anæmi og intraoperativ hypotension ikke forbundet med AKI i denne undersøgelse, hvilket er i modsætning til resultaterne tidligere [31], [33]. En potentiel årsag til denne uoverensstemmelse kan tilskrives den relativt højere gennemsnitlig Hgb (13,3 mg /dl) i vores undersøgelse end i den foregående [31]. Med andre ord, svær anæmi, især i kombination med intraoperativ hypotension kan bidrage til nyreskade, og derved fremhæve en potentiel synergieffekt. Faktisk arteriel hypoxæmi eller hypotension alene ville ikke føre til nyreskade, muligvis på grund af den kompenserende effekt af øget renal blodgennemstrømning eller nedsat renal iltforbrug [34]

AKI uden støtte renal substitutionsterapi er forbundet med øget dødelighed i kritisk syge patienter og hos patienter, som har gennemgået kirurgi [10], [11], [15]. Vores resultater viste også, at in-hospital og 3-måneders dødelighed, og forekomsten af ​​ICU forsigtighed til patienter med AKI var højere end hos patienter uden AKI, og værdierne for disse faktorer steg på en trinvis måde med alvorligheden af ​​skaden defineret som pr kriterierne KDIGO. Det fremgår, at mere alvorlig AKI er forbundet med en højere risiko for morbiditet og mortalitet hos patienter, der gennemgår gastrisk kirurgi. Selv om 3-måneders dødelighed registreret i denne undersøgelse var lavere end tidligere rapporteret for noncardiac kirurgi af forskellige typer [15], bør det bemærkes, at i begge undersøgelser, de patienter, som udviklede AKI havde signifikant høj dødelighed. Endvidere viste vores resultater, at patienter med postoperativ AKI havde en 8,75 gange højere risiko for 3-måneders mortalitet sammenlignet med dem uden AKI. Postoperativ AKI er aldrig blevet testet som prædiktor for dødelighed efter gastrisk kirurgi i mavecancerpatienter, som i vores undersøgelse; derfor, vores undersøgelse giver værdifuld, uafhængig information. Desuden er varigheden af ​​hospitalsindlæggelse, som er blevet anerkendt som et surrogat indikator for omkostningerne, var signifikant større hos postoperative AKI patienter sammenlignet med dem uden AKI efter gastrisk kirurgi. Således kan AKI ses som en særskilt terapeutisk mål, forebyggelse og behandling af hvilket kan forbedre kliniske resultater af kirurgi.

Styrken i denne undersøgelse er det forholdsvis store antal patienter, anvendelse af nyere og valideret AKI definitioner for vurdering af kliniske resultater, og inddragelse af forskellige perioperative prædiktorer. Vores undersøgelse har også flere begrænsninger. Første anvendte vi kun ændringen i SCR plan for at bestemme forekomsten af ​​AKI fordi nøjagtige data om urinproduktion ikke var tilgængelige for denne retrospektive undersøgelse. Dette kan have resulteret i undervurdering af forekomsten af ​​AKI. For det andet, på trods af vores bedste for at justere vores resultater for de fleste confoundere, resultaterne af denne undersøgelse kan have været påvirket af residual confounding.

Konklusion

AKI var almindeligt efter gastrisk kirurgi for mavekræft, og flere faktorer var forbundet med udviklingen af ​​postoperativ AKI. Postoperativ AKI hos patienter med mavekræft er en potent prædiktiv faktor for uønskede kliniske resultater efter gastrisk kirurgi. Derfor identificere prædiktive faktorer og forhindre udviklingen af ​​postoperativ AKI er afgørende for at forbedre patientens overlevelse.