PLoS ONE: Validering af livmoderhalskræft screeningsmetoder i HIV-positive kvinder fra Johannesburg South Africa

Abstrakt

Baggrund

HIV-smittede kvinder har en øget risiko for at udvikle livmoderhalskræft. Kvinder, der bor i ressourcesvage begrænsede lande er særligt udsatte på grund af dårlig adgang til screening og behandling af kræft. Vi evaluerede tre livmoderhalskræft screeningsmetoder til at opdage livmoderhalskræft intraepithelial neoplasi grad 2 og derover (CIN 2+) i HIV-smittede kvinder i Sydafrika; Celleprøve, visuel inspektion med 5% eddikesyre (VIA) og human papillomavirus detektion (HPV).

Metoder

HIV-smittede kvinder i alderen 18-65 blev rekrutteret i Johannesburg. En tværsnitsundersøgelse evaluere tre screeningsmetoder til påvisning af histologisk definerede guldstandarden CIN-2 + blev udført. Kvinder blev screenet for cervikale abnormiteter med Digene HC2 assayet (HPV), celleprøve og VIA. VIA blev udført af klinik sygeplejersker, digitale fotografier taget og senere revideret af speciallæger. Den følsomhed, specificitet og prædiktive ventiler til CIN-2 + blev beregnet ved hjælp af maximum likelihood estimatorer.

Resultater

1.202 HIV-smittede kvinder deltog, med en median alder på 38 år og CD4 tællinger af 394 celler /mm

3. En tredjedel af kvinderne havde en høj kvalitet læsion på cytologi. VIA og HPV var positive i 45% og 61% af kvinderne hhv. Anslået sensitivitet /specificitet for HPV, celleprøve og VIA for CIN 2+ var 92% /51,4%, 75,8% /83,4% og 65,4 /68,5% (sygeplejerske aflæsning), hhv. Følsomheder var ens, og særlige optrådte signifikant lavere for HPV-test, cytologi og VIA blandt kvinder med CD4-tal ≤200 celler /mm

3 i forhold til CD4-tal 350 celler /mm

3

.

konklusioner

Selvom HPV var den mest følsomme screeningsmetode til påvisning CIN 2+, det var mindre specifik end konventionel cytologi og VIA med digital billedbehandling anmeldelse. Screening programmer kan være nødvendigt at individualiseres i forbindelse med ressourcer og kapacitet i hvert område

Henvisning:. Firnhaber C, Mayisela N, Mao L, Williams S, Swarts A, Faesen M, et al. (2013) Validering af livmoderhalskræft screeningsmetoder i HIV-positive kvinder fra Johannesburg i Sydafrika. PLoS ONE 8 (1): e53494. doi: 10,1371 /journal.pone.0053494

Redaktør: Goli Samimi, Kinghorn Cancer Center, Garvan Institute of Medical Research, Australien

Modtaget: August 10, 2012; Accepteret: November 29, 2012; Udgivet: 11 Jan 2013

Copyright: © 2013 Firnhaber et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Finansieringskilde : University of North Carolina center for aIDS Research (P30-AI50410), USAID PEPFAR (674-A-00-08-00007-00), PHE ZA.09.0265 sydafrikanske Research Stole initiativ fra Institut for Videnskab og Teknologi. De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Invasiv livmoderhalskræft er den tredje mest almindelige kræftform blandt kvinder i hele verden [1], med betydeligt højere forekomst blandt hiv-smittede end HIV-negative kvinder [2].

blandt HIV-smittede kvinder, er der ingen standard retningslinjer for de optimale metoder til screening og behandle for livmoderhalskræft i ressourcefattige begrænsede lande (RLC). Adgang til screening i RLC er begrænset på grund af økonomiske og personlige egenskab. Gennemførelsen af ​​en livmoderhalskræft screeningsprogram med teknisk egnede påvisningsmetoder kan reducere sygelighed og dødelighed blandt hiv-smittede kvinder. Mens alternative screeningsmetoder er blevet vurderet til påvisning af high-grade cervikal intra-neoplasi (CIN 2/3) i Afrika [3] – [5]; en systematisk sammenligning af de tre mest almindelige livmoderhalskræft screeningsmetoder (celleprøve, visuel inspektion af livmoderhalsen med 3-5% eddikesyre (VIA) og HPV DNA-test) er ikke blevet gennemført i HIV-smittede kvinder i Afrika. Hertil kommer, ingen af ​​disse studier af HIV-smittede kvinder evaluerede udførelsen af ​​de tre screeningsmetoder stratificeret ved niveauer af CD4-tal for at afgøre, om nøjagtigheden af ​​disse tests varierer fra immunstatus.

For at bestemme optimale livmoderhalskræft cancer screeningsmetoder for HIV-smittede kvinder, vi havde til formål at sammenligne følsomheden og specificiteten af ​​konventionelle celleprøvescreening med den for HPV-DNA og VIA test til påvisning af histologisk bekræftet high-grade cervikal neoplasi grad 2 og derover (CIN 2+) i 1202 HIV smittede kvinder fra Johannesburg, Sydafrika. Vi præsenterer resultaterne af den største screening studie i HIV-positive kvinder til dato for at bestemme den kliniske udførelsen af ​​disse tre screeningsmetoder.

Metoder

Etik og andre godkendelser

Protokollen blev gennemgået og godkendt af human etiske komité (Medical) af University of the Witwatersrand og for sekundær dataanalyser ved University of North Carolina.

Undersøgelse Befolkning og indskrivning

i alt af 1.202 HIV-smittede kvinder (18-65 år) blev rekrutteret fra en hiv-behandling klinik beliggende i et tertiært regering hospital i Johannesburg i Sydafrika. Kvinder var ikke berettiget til at deltage, hvis de (i) var gravid, (ii) havde tidligere gennemgået en hysterektomi eller behandling for livmoderhalskræft neoplasi eller cancer, iii) var alvorligt syg, eller (iv) havde tegn og /eller symptomer, der tyder på en seksuelt overført sygdom (STD). Kvinder var studie-støtteberettiget efter behandling af enhver symptomatisk STD. Kvinder, der var menstruation på studiet tilmelding blev bedt om at vende tilbage inden for en til to uger for at deltage.

Efter en pædagogisk session blev præsenteret på screening for livmoderhalskræft på engelsk eller Zulu /Sesotho, sundhedspersonale screenede potentielle støtteberettigede kvinder udelukkelse kriterier, forklarede undersøgelse sigter, og opnåede skriftligt informeret samtykke. En medicinsk historie blev opnået gennem deltagende interviews for at få oplysninger om sociodemografiske kendetegn, antiretroviral behandling status, og andre livsstilsfaktorer, herunder rygning og snus (traditionel tygge tobak) bruge, reproduktive /menstruationscyklus karakteristika, seksuel historie og historie prævention.

undersøgelse relaterede procedurer

Hver kvinde blev screenet for denne tværsnitsundersøgelse ved hjælp af tre forskellige metoder: i) HPV DNA-test (QIAGEN Hybrid Capture 2: VK2), ii) konventionelle celleprøve cytologi og iii) VIA. Under en underlivsbetændelse eksamen, blev HPV prøvetagning først gennemført ved hjælp af en Digene Livmoderhalskræft Sampler Hybrid Capture-2 (HC-2) pensel og placeret i standard transport medier (SMS) (QIAGEN Corporation). HPV-DNA laboratorieforsøg blev udført på University of Cape Town ved hjælp af Digene Hybird Capture-2 (HC-2) metoden (QIAGEN), og HPV laboratorium holdet blev blindet til andre studieresultater. HPV-DNA-testresultater blev ikke anvendt til kliniske behandling.

I en konventionel Pap smear diagnose, cervicale eksfolierede celler blev derefter opsamlet under anvendelse af en Papette halscellelinje Collector (Wallach Kirurgiske Devices) og smurt på cytologi objektglas, som blev læst og analyseret efter Bethesda 2001 retningslinjer [6]. Kvinderne blev henvist til øjeblikkelig colposcopy hvis de havde nogen unormal cytologi diagnose, herunder høj kvalitet planocellulære intra-epitel læsioner (HSIL), atypiske planocellulære celler kan ikke udelukke høj kvalitet læsion (ASC-H), lav kvalitet planocellulære intra-epitel læsioner (LSIL) og atypiske skællede celler af underbestemte signifikans (ASCUS). For at justere til verifikation skævhed [7], blev der fem og tyve procent af alle kvinder med negative celleprøve og negative VIA tilfældigt henvist til colposcopic biopsi på 12 og 6 steder på livmoderhalsen. Alle cytologiske smears blev analyseret på National Health Laboratory Services cytologi enhed.

Efter celleprøve prøvetagning, blev VIA præformet, ved at anvende 5% eddikesyre til livmoderhalsen efterfulgt af en tre minutters ventetid. Sygeplejersker blev tidligere uddannet på et to ugers kursus i Lusaka, Zambia [8]. Visualisering af livmoderhalsen blev udført og en elektronisk fotografiske optagelser blev taget med et digitalt kamera. Disse digitale billeder blev brugt til kvalitetssikring gennemgang af undersøgelsen speciallæger. VIA blev oprindeligt fortolket af undersøgelsen sygeplejerske, og klassificeret som pr Internationale Agentur for Kræftforskning retningslinjer (IARC /World Health Organization (WHO)). En VIA blev betragtet som positive med tilstedeværelsen af ​​acetowhite læsioner, hvis der var tydelige hvide læsioner på livmoderhalsen inden for eller tæt på omdannelsen zone, der dækker livmoderhalsen, eller på en cervikal vækst [9]. Alle kvinder med en positiv VIA resultat blev henvist til kolposkopi. Under kolposkopi blev en colposcopic rettet biopsi tages for histologisk bekræftelse af en anatomisk patolog. Undersøgelsen cytopathologist og anatomiske patolog blev blindet til VIA, HPV og andre studieresultater.

Kvalitetssikring

cytologi enhed og Anatomisk Patologi afdelingen er akkrediteret af South African National Accreditation System ( SANAS) og gennemgå regelmæssige præstationsprøvninger af Royal College of patolog af Australasien kvalitetssikringsprogram (RCPA). Internt er der 100% sekund på minutter gennemgang af en anden cytotechnologist af alle negative celleprøve og senior cytotechnologist /patolog anmeldelse alle positive (ASCUS +) tilfælde. Også en der er en cytologisk /histologi revisionsprocessen. Undersøgelse cytologi aflæsninger har tidligere gennemgået kvalitetssikring ved University of North Carolina med 80-85% konkordans af resultater [10], [11].

Afvigende resultater mellem cytologi og histologi resulterede i en gennemgang af celleprøve slide . Hvis uoverensstemmelse blev bekræftet, da en gentagelse colposcopic biopsi blev udført hvis det er klinisk indiceret. For kvalitetssikring (QA) i VIA teknik undersøgelsen gynækolog med en læge uddannet i colposcopy revideret hvert digitalt billede og den indledende VIA diagnose af sygeplejersken inden for to uger VIA proceduren. Medicinsk personale blev blindet for både cytologi og HPV resultater på tidspunktet for VIA fortolkning. Hvis kvalitetssikring hold ikke kunne blive enige om fortolkningen af ​​VIA resultater blev de digitale fotos sendt til professor Parham (blindet til indledende aflæsninger) for en endelig diagnose. HPV test QA blev udført pr anbefaling af producentens retningslinjer. Den endelige VIA læsning anvendes i analysen var læsningen gjort efter gennemgang af lægerne på QA møde. Men beregninger ved hjælp sygeplejersken fortolkning for CIN 2+ præsenteres også.

statistiske metoder

Da alle kvinder ikke blev henvist til cytologi verifikation ved colposcopy, kun bruger de histologiske resultater at estimere sensitivitet og specificitet kunne føre til partiske slutning. For at korrigere for denne kontrol bias, vi ansat den maksimale sandsynlighed metoden foreslået af Zhou et al. [12]. Skøn, der bruger denne metode er gyldig, hvis histologiske data mangler tilfældigt. Denne antagelse betyder, at for kvinder med de samme testresultater, dem, der var henvist til colposcopy svarede til dem, der ikke var. Rettede følsomheder og særlige forhold Pap, HPV-DNA, og VIA blev estimeret ved hjælp af maximum likelihood estimatorer (mles). De positive prædiktive værdier (PPVs) og negative prædiktive værdier (NPVS) blev også beregnet i overensstemmelse hermed. 95% konfidensintervaller (CI) følsomhedsberegninger, særlige forhold, PPVs og NPVS blev afledt baseret på den asymptotiske normalitet af mles og deres asymptotiske varians, der blev estimeret ved den inverse Fisher oplysninger.

Til estimering af sensitivitet og specificitet for CIN-2 + eller CIN-3 + blev Pap smøre resultater betragtes som negativ, hvis testresultatet var negativ, LSIL eller ASCUS, og positivt, hvis resultatet var HSIL, ASC-H, eller SCC. Men yderligere sensitivitet og specificitet analyser blev færdig med at evaluere de celleprøve resultater sammenligner negativ til positiv, hvis resultaterne var ASCUS, LSIL, HSIL, ASC-H eller SCC. Anslået følsomheder og særlige forhold i screeningstest, stratificeret af niveauer af CD4-tal (≤200 celler /mm

3, 201-350 celler /mm

3, 351-500 celler /mm

3 og 500 celler /mm

3), HIV viral belastning ≤400 kopier /ml, 401-1000 kopier /ml og 1000 kopier /ml) og antiretroviral kombinationsbehandling (CART) (ja og nej), blev sammenlignet på tværs kategorier ved hjælp af standard Z-test, varetagelse af selvstændige prøver. Aftale mellem VIA resultater efter gynækologer og af sygeplejersker blev målt ved en kappa statistik blev ikke korrigeret for multiple sammenligninger. Alle statistiske analyser blev udført ved anvendelse SAS 9.2 (Cary, North Carolina, USA). Analysen af ​​VIA til bestemmelse CIN 2+ blev evalueret ved at se på gynækologer og sygeplejerskerne VIA fortolkning separat.

Resultater

Deltager Demografi og alt Screening Resultater

I alt af 1.202 kvinder blev screenet fra november 2009 og August 2011. af disse var ni udelukket (6 havde utilstrækkelig eller ingen cytologi, 3 havde ugyldig HPV eller VIA resultater). I alt 1.193 kvinder (98,1% sort afrikansk) blev evalueret, med en gennemsnitsalder på 38 år (IQR 32-43) og en median CD4-tal på 394 celler /mm

3 (Interquartile interval [IQR] 252.5-572 ). Ca. 75% (N = 872) af vores befolkning havde unormale celleprøve, hvoraf en tredjedel (N = 399) af den samlede de celleprøve resultater var høj kvalitet læsion ved cytologi. VIA og HPV positive i 45% (N = 528) og 61% (N = 727) af de deltagende kvinder hhv. Der var to diagnosticerede tilfælde af invasiv cervical carcinoma. Af de 93,1% (N = 1111) kvinder på vogn, 82,9% havde ikke-detekterbare HIV virale belastninger (≤400 kopier /ml).

Figur 1 viser undersøgelsen flow-chart. Genfremsat kolposkopi og biopsi blev opnået på 94,4% af undersøgelsens deltagere med unormal celleprøve eller VIA testresultater (878/930). De mest almindelige årsager til ikke at opnå en colposcopic biopsi [5,6% (N = 52)] blev tabt for opfølgning (N = 19) og graviditet (N = 11). Ca. 25% (N = 63) af alle negative VIA og celleprøve sager modtog også verifikation colposcopic biopsier at justere for verifikation bias. Tabel 1 viser HPV /VIA resultater stratificeret ved cytologi og biopsi resultater.

Som enkeltstående tests, samlede følsomhed til påvisning af CIN-2 + var det højeste for HPV test ( 92%), efterfulgt af celleprøve (76%) og vIA på 65,4% (sygeplejerske fortolkning)). Men VIA følsomhed var stigning til 76% med læge QA review. Specificitet for CIN-2 + var det højeste for celleprøve (83%), efterfulgt af VIA (68% for både læge og sygeplejerske fortolkning), og lavest for HPV test (51%). Da CIN3 + blev anvendt som slutpunktet, følsomheder var højere, mens specificiteter noget lavere (~ 10%) end observeret for CIN-2. Celleprøve havde en markant højere følsomhed (95%) for CIN-3 + med et tilsvarende fald i specificitet (73%). Følsomhed til påvisning af CIN-3 + steget med 0,7% for VIA, 6,0% for HPV, og 18,7% for cytologi sammenlignet med CIN-2 + (tabel 2).

Når resultaterne af to screeningsmetoder blev kombineret som enten testes positive, følsomheden steg til over 89% til påvisning CIN 2+ og mere end 97% for CIN 3+. Men der var et tilsvarende fald i specificitet (tabel 2). For CIN2 +, HPV /VIA kombination opnået den højeste følsomhed (95,6%), men også den laveste specificitet (42,4%); VIA kombination celleprøve /havde den højeste specificitet (60,4%). For CIN3 +, alle kombineret test udviste høj følsomhed ( 97%); den højeste specificitet blev opnået ved celleprøve /VIA kombination (50,7%). Når begge tests skulle være positiv (dvs. HPV og VIA både positive) specificitet øget og følsomhed faldet i forhold til en enkelt test (Tabel 2). Tabel 3 beskriver sensitivitet og specificitet for testene, når sekventielt evaluering af resultaterne efter en positiv test og derefter tilføje en anden test. Interessant den mest effektive test sekventiel strategi til påvisning CIN 2+ udfører HPV test efter en positiv celleprøve. Den mest specifikke test blev udføre en celleprøve efter en VIA. Positiv og negativ prædiktiv værdi for de tre screeningsmetoder til både CIN 2+ og CIN 3+ er beskrevet i tabel 4.

Screening resultater stratificeret af hiv-status sygdom

vi sammenlignede driftsparametrene for de tre screeningsmetoder af immunstatus af patienterne under anvendelse af CD4-tællinger. Standard Z tests der sammenligner de følsomheder og særlige tværs lag af CD4-tal viser, at der ikke var nogen signifikant forskel i følsomhed inden for forskellige niveauer af CD4-tællinger. Men specificitet optrådte signifikant lavere for kvinder med CD4-tal ≤200 celler /mm

3 sammenlignet med CD4-tal 350 celler /mm

3 (

s

0,001 for HPV,

s

0,001 for cytologi,

s

= 0,002 for VIA) (tabel 5). Sammenligning af egenskaber test ydeevne mellem kvinder med hiv virusmængde ≤1000 og 1000 kopier /ml, eller ved CART status ikke blev gennemført på grund af den lille andel af kvinder, der ikke var på vogn (6,9%), og fordi det store flertal havde undertrykte HIV virale belastninger.

kvalitetssikring

14% af alle deltagere havde en uoverensstemmelse mellem cytologi og histologi resultater. Verifikation biopsier blev udført på 25% af alle kvinder med negative VIA og celleprøve. Kun 3% (2/63) af disse verifikation histologi var resultaterne positive, hvilket resulterer i to CIN 2 tilfælde. Histologisk undersøgelse af opfølgende Loop Electrical Excision Procedure (LEEP) resultater for disse to CIN-2 tilfælde afslørede kun minimale ændringer i overensstemmelse med HPV-infektion. Ingen neoplasi blev fundet. Der var betydelig aftale mellem VIA læsninger af sygeplejersken, og at lægens [kappa statistik = 0,69 (95% CI 0,64-0,73)].

Diskussion

Denne analyse på godt 1200 HIV-smittede kvinder repræsenterer, til vi ved, den største sammenlignende screening undersøgelse af HIV-smittede kvinder, der sammenligner screening præstationer tre livmoderhalskræft screeningsmetoder til at opdage histologiske CIN 2 + endepunkter. Vi observerede en særlig høj grad af positive testresultater, herunder 33% HSIL, 61% HPV-DNA positivitet, og 45% VIA positivitet. Alle tre screeningsmetoder havde følsomhed 65% til bestemmelse af CIN 2+ sygdom i HIV-positive kvinder, med variationer i specificitet for CIN-2 spænder fra 83% til cytologi til 51% for HPV test. Test følsomheder var ens på tværs af lag af CD4-tal, mens de særlige forhold alle de screeningsmetoder faldt med immunsuppression som målt ved CD4-tællinger.

Den observerede HSIL forekomsten i denne undersøgelse (33%) er næsten dobbelt end tidligere rapporteret fra en anden kohorte af 1010 HIV-inficerede kvinder fra samme klinik (18%) [11]. De store flertal af undersøgelsens deltagere på denne undersøgelse var på vognen og blev ikke signifikant immunsupprimerede. Imidlertid havde disse kvinder indledt CART når deres CD4-tal lå under 200cells /mm

3, som pr retningslinjerne for sydafrikanske hiv-behandling og dermed havde en forhistorie med betydelig immunosuppression [13]. Vores højere observerede forekomst af HSIL kan tilskrives kvinder, der lever længere grund til indkøbskurv brug. Disse cytologi resultater udsætte byrden af ​​høj kvalitet cervikal dysplasi, og fremhæve den betydelige folkesundhedsproblem af cervikal dysplasi i HIV-smittede kvinder i Sydafrika.

Cytologi baseret screening (via celleprøve) er den eneste screening metode, der har vist sig at reducere dødeligheden i mange steder i verden, herunder midterste og nederste ressourcer lande sådan Colombia, Chile og Vietnam [14] – [16]. Udførelsen af ​​celleprøve screening for CIN 2+ blandt kvinder generelt populationsbaserede studier internationalt har intervaller for både sensitivitet (40-86%) og specificitet (88-99%) [17] – [19]. Vores undersøgelsens resultater var inden for disse intervaller.

På nuværende tidspunkt er der kun tre studier, der evaluerer forskellige screeningsmetoder til påvisning af histologiske CIN 2+ i HIV-smittede kvinder i Afrika. Ingen af ​​disse undersøgelser havde direkte sammenligninger af disse tre screeningsmetoder. I Nigeria (N = 205), blev VIA sig at have en følsomhed og specificitet på 76% (95% CI 52-91%) og 83% (95% CI 77,0-88,0%), henholdsvis [3]. I Kenya blev VIA udført i 150 HIV-inficerede kvinder og viste sig at have en følsomhed 69,6% (CI 55,1-81%) og specificitet på 51% (CI 41,5-60,4%) [4]. I alt 956 HIV-smittede kvinder i Cape Town blev undersøgt, med en observeret følsomhed på VIA på 64% og HPV på 94% til påvisning af CIN2 +. Cytologi blev ikke evalueret i denne undersøgelse [5] Rækken af ​​gennemsnitsalderen for HIV-smittede kvinder i disse studier var noget der ligner vores fra 34 år (Kenya, Nigeria) til 40 år i Cape Town kohorte.

En meget lignende undersøgelse for vores blev udført med 303 hiv-positive kvinder i Indien, og viste lignende sensitivitet /specificitet VIA for CIN-2 + detektion på 80/82% henholdsvis [20]. Denne indiske undersøgelse viste et tilsvarende forhold mellem CD4-tal og specificitet af screeningstest til vores undersøgelse. Kvinder med lavere CD4-tal ( 350 celler /mm3) havde lavere specificitet for VIA og cytologi [20]. Samlet set er følsomheden af ​​VIA for CIN-2 + detektion i HIV-smittede kvinder inden for de fem studier (herunder vores nuværende studie) varierede fra 64 til 80% og specificiteten 76-83% [3] – [5], [ ,,,0],20].

resultatet af VIA i HIV-negative kvinder i to store meta-analyser viste, at rækken af ​​følsomheden af ​​VIA var relativt ens på 79% -80%. Intervallet for specificitet for VIA var lidt højere (85-92%) i HIV-negativ end i HIV-smittede kvinder [21], [22].

VIA følsomhed for CIN 2+ er inden for området af Pap smear følsomhed i denne undersøgelse, selvom den observerede specificitet er ikke så høj som den celleprøve i HIV-positive kvinder. Men af ​​årsager, der er uklare, at celleprøve havde en meget højere følsomhed så VIA (som forblev uændret) til påvisning af CIN 3+. Sekventiel HPV test som ses i tabel 3 forbedrer denne senstitivity til 98,6%. Men VIA tilbyder, den fordel, at relativt billige at gennemføre, hvor adgangen til cytologi systemer ikke er tilgængelige, giver mulighed for samme besøg behandling og kan udføres af en sygeplejerske efter en kort træningsperiode (ofte to uger). En yderligere fordel ved VIA er, at sygeplejersken øjeblikkelig kan behandle en passende læsion ved kryoterapi. Dette gør det muligt at kvinden skal screenes og behandles i en klinik besøg mindske risikoen for tabte til opfølgning af disse højrisiko kvinder og reducerer antallet af klinik besøg for overvældet og under-kapacitetsbegrænsninger klinikker [8].

høj risiko HPV-DNA var til stede i 61% af deltagerne i vores undersøgelse, der er noget højere end observeret blandt 956 hiv-smittede kvinder fra Cape Town (46%) [5], men i overensstemmelse med prævalens af onkogen HPV blandt andet HIV smittede kvinder på verdensplan [23]. HPV typebestemmelse i vores undersøgelse var følsom for høj kvalitet detektion (92% for CIN-2 +, 98% for CIN-3 +), selvom specificitet var lavere (51,1% for CIN-2, 42,8% for CIN-3). HPV testning kunne anvendes i kombination med enten VIA eller celleprøve for at øge specificiteten og muligvis reducere opfølgningsprocedurer såsom kolposkopi. Tilføjelse HPV test efter en positiv celleprøve eller VIA øget følsomhed af disse tests til niveauerne lidt for CIN 2 + ovenstående HPV test alene, men tilføjelsen af ​​HPV test for at VIA gjorde forbedre reducere følsomheden af ​​VIA for CIN 3+. Men tilføjer HPV testning betydeligt formindsket specificitet celleprøve og VIA screeningsundersøgelser alene. HPV test giver mulighed for selv-test med en relativ høj følsomhed for CIN-2 + i HIV-negative kvinder [24]. Imidlertid HPV test er i øjeblikket relativt dyre og kræver uddannet laboratoriepersonale tjenester. En ny HPV-test kaldet Care-HPV (QIAGEN /PATH), som er billigere og enklere at udføre, vil forhåbentlig snart være tilgængelige til kommerciel brug [25].

Sydafrika har en af ​​de højeste HIV prævalens i verden [26]. Som HIV-smittede kvinder har forbedret adgang til kurv grundet regeringens og donorprogrammer, kvinder lever relativt længere levetid [27], [28] og dermed er på et højere risiko for progression fra CIN 2/3 til invasiv livmoderhalskræft. I vores undersøgelse specificiteten af ​​HPV, VIA og cytologi, viste sig at være lavere blandt kvinder med lavere CD4-tal, og grunden til denne observation er uklar. En spekulation kunne være, at CD4 hos kvinder med lavere tæller der måske har andre infektioner forårsager interferens med testene faldende specificitet. Forståelse hvis og hvorfor immunosuppression ville føre til lavere test specificitet er spændende og kræver yderligere vurdering. Disse resultater har brug for at blive gentaget, og er også behov for yderligere forskning at evaluere effekten af ​​HIV-sygdom status på screening. I betragtning af at CART nylig har vist sig at være potentielt effektiv i at nedsætte hastigheden af ​​progression til HSIL eller mere alvorlig [29] – [31], randomiserede kontrollerede forsøg vil være forpligtet til at undersøge effekten af ​​at starte ART tidligere på forekomsten af ​​HSIL læsioner .

med hensyn til undersøgelsens styrker, vi implementeret intense QA foranstaltninger for at sikre pålidelige visuelle kontrolresultater, som omfattede ugentlige møder for at gennemgå alle digitale fotos af et team af undersøgelsens personale. Dette hjalp løbende uddannelse af plejepersonalet og sandsynligvis bidrog til den gode sammenhæng mellem sygeplejerskernes og lægernes VIA aflæsninger. Ud over ressourcer nødvendige færdigheder, QA af VIA krævede også betydelig infrastruktur (dvs. elektricitet, computere og projektorer). Sådanne ressourcer er muligvis ikke tilgængelige i andre områder af Sydafrika eller andre RLC. Dette blev dog QA model til at optimere VIA resultater tilpasset fra programmet i Lusaka, Zambia. For landdistrikterne steder i ressource begrænsede lande, kunne dette væsentlige QA model potentielt ændres ved at sende billeder via “memory sticks” /cd’er eller gennem mobiltelefoner til faglært personale. Vi har været i stand til at opnå denne model i landlige Sydafrika.

Undersøgelse begrænsninger vedrører undersøgelsen gennemgang og intens QA, som kan være svært at kunne formere sig i andre offentlige klinik og ikke-akademiske miljøer. Deltager filer blev revideret for at sikre resultater og opfølgende besøg blev opnået. I travle for få ressourcer klinikker i RLC, kan disse typer af gennemgang og møder være yderst vanskeligt at grundigt gennemføre. Endvidere er de fleste af vores patienter var på effektiv vogn, så de er til hinder vores evne til at bestemme virkningen af ​​vognen og HIV viral belastning på screening.

Screening for livmoderhalskræft i hiv-positive kvinder er et presserende offentlige krav sundhed, som kræver øjeblikkelig opmærksomhed og koordineret indsats fra både nationale og lokale regeringer. Vores undersøgelsens resultater viser, at alle tre screening modaliteter (HPV, VIA, cytologi) er brugbare alternativer til overvejelse som optioner screening i forskellige programmatiske indstillinger, hvilket er vigtigt som en “one size fits all tilgang” ikke at arbejde. Den beslutning, som screening modalitet at gennemføre, vil blive påvirket af omkostninger, patientpopulation, tilgængelighed af kvalificeret menneskelige ressourcer og laboratoriekapacitet. Inden for denne beslutningsproces, skal overvejes i alle faser af programmet kvalitetssikring. Omhyggelig overvejelse og evaluering vil være behov for at bestemme det bedste screening fremgangsmåde for et land og måske for forskellige geografiske indstillinger inden for et land.

Tak

For hans vejledning og rådgivning i udvikling og uddannelse for protokollen, vil undersøgelsen holdet gerne takke professor Groesbeck Parham, MD Co-Director, Afrikanske Center of Excellence for kvinders Cancer Kontrol adjungeret professor, University Teaching Hospital i Zambia professor, University of North Carolina, Chapel Hill North Carolina USA. HPV Digene VK2 til denne undersøgelse blev venligt doneret af Qiagen.