PLoS ONE: roller Albumin Niveauer i hoved- og halscancer patienter med levercirrose Gennemgår Tumor Ablation og Microsurgical Gratis Tissue Transfer

Abstrakt

Målsætning

For at vurdere ændringerne af serum albumin niveauer under den peri-operative periode, og korrelere disse ændringer til kirurgiske resultater, postoperative morbiditet og mortalitet hos patienter med hoved- og halscancer med skrumpelever.

Metoder

57 patienter med levercirrose ud af 3.022 patienter der gennemgik øjeblikkelig fri flap rekonstruktion efter kirurgisk ablation af hoved- og halscancer udført over en periode 9-årig blev inkluderet i undersøgelsen. To sæt grupper blev arrangeret baseret på præoperativ albumin ( 3,5 g /dl vs ≤ 3,5 g /dl) og POD1 albumin ( 2,7 g /dl vs. ≤ 2,7 g /dl) niveauer og blev sammenlignet med hensyn til patientrelaterede variabler, kirurgiske resultater, medicinske og kirurgiske komplikationer og dødelighed.

Resultater

Alle patienter havde signifikant fald i albumin niveauer postoperativt. Hypoalbuminæmi, både præoperativ og postoperativ, var forbundet med den model for slutstadiet leversygdom (MELD) score, mængden af ​​blodtab, varigheden af ​​ICU ophold og hospitalsophold, og postoperative medicinske og kirurgiske komplikationer. Især præoperativ hypoalbuminæmi (serumalbumin ≤ 3,5 g /dl) var associeret kraftigt med medicinske komplikationer og dødelighed, mens postoperativ hypoalbuminæmi (serumalbumin ≤ 2,7 g /dl) med kirurgiske komplikationer.

Konklusion

Vores undersøgelse viste de prognostiske værdier af albumin niveauer i hoved- og halscancer patienter med levercirrose. De perioperative albumin niveauer kan anvendes til risiko lagdeling til potentielt forbedre kirurgisk og postoperativ håndtering af disse udfordrende patienter

Henvisning:. Kao HK, Chen WF, Chen CH, Shyu VB-H, Cheng MH, Chang KP ( 2012) roller albumin Niveauer i hoved- og halscancer patienter med levercirrose Gennemgår Tumor Ablation og Microsurgical Gratis Tissue Transfer. PLoS ONE 7 (12): e52678. doi: 10,1371 /journal.pone.0052678

Redaktør: Samuel J. Lin, Harvard Medical School, USA

Modtaget: August 5, 2012; Accepteret: November 19, 2012; Udgivet: December 28, 2012 |

Copyright: © 2012 Kao et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

konkurrerende interesser:. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Medicinske tilstande såsom fejlernæring, kræft, fremskreden alder. og andre allerede eksisterende sygdomme bidrager alle til hypoalbuminæmi. Grundet placeringen involverer den øvre fordøjelseskanal, de patienter med hoved- og halscancer er blandt de mest underernærede af kræftpatienter, med den rapporterede prævalens op til 35-50% [1], [2]. Desuden fejlernæring og hypoalbuminæmi er også almindelige fund hos patienter med levercirrose. Således i patienter med hoved-halscancer og samtidig skrumpelever, hypoalbuminæmi er endnu mere forværret og præsenterer en udfordrende spørgsmål, der fortjener yderligere oparbejdning og ledelse.

I vores tidligere undersøgelse var forekomsten af ​​skrumpelever blandt hoved og hals kræftpatienter i Taiwan var 2% i løbet af en 9-års follow-up periode [3]. Fra et teoretisk perspektiv, kan patienter med hoved- og halscancer med levercirrose være en endnu større risiko for underernæring som skader kirurgiske udfald på grund af større sygdommens sværhedsgrad og komorbiditet end kun den enkelte sygdom.

Der er mange værktøjer at vurdere patienters ernæringstilstand. Serumalbumin er en god og enkel prædiktor for kirurgisk risiko og har en tæt sammenhæng med graden af ​​underernæring [4]. Men der er ingen dokumentation for effekten af ​​albumin variabilitet på udviklingen af ​​postoperative komplikationer i cirrosepatienter gennemgår free-flap kirurgi for hoved- og halscancer. Denne undersøgelse testet den hypotese, at perioperative serumalbuminkoncentrationen, en simpel ernæringsmæssig markør for metabolisme protein og endogen leverfunktion, korrelerer med postoperativ kirurgisk resultat, sygelighed og dødelighed, der udelukkende anvendes en gruppe patienter med hoved- og halscancer med cirrose modtagende tumor ablative og free-flap kirurgi

Metoder

Patienter

3.022 mikrokirurgiske gratis flap rekonstruktioner efter hoved- og halscancer ablation blev udført på Chang Gung Memorial Hospital -. Linkou Medical center , Taiwan, fra januar 2001 og december 2009. Ved standard-protokol af vores institut, alle patienter undergik hoved og halscancer ablation efter gratis væv transfer modtager rutinemæssigt abdominal ultralydsundersøgelse, knoglescanning, magnetisk resonans billede, røntgenbillede af brystkassen, blodtælling, serum kemi tests og koagulations profiler præoperativt. De patienter med hoved- og halscancer, som gennemgik operationen procedure omfattede både tumor resektion med /uden hals dissektion og mikrokirurgisk gratis væv overførsel og havde positive fund af skrumpelever i præoperativ undersøgelse fra abdominal ultralyd var inkluderet i undersøgelsen. På den anden side, blev 42 (1,4%) af 3.022 patienter udelukket fra undersøgelsen, fordi den abdominale ultrasonografi ikke har været udført præoperativt. Fifty-syv patienter blev diagnosticeret med skrumpelever og blev indrulleret i studiet. Disse omfattede 55 mænd (96,8%) og 2 kvinder (3,2%). Denne undersøgelse blev godkendt af institutionelle gennemgang bestyrelse Chang Gung Memorial Hospital – Linkou Medical Center. Informeret samtykke blev ikke nødvendigt, da data blev analyseret anonymt og med tilbagevirkende kraft. Den institutionelle Review Board specifikt frafaldes behovet for samtykke

Patienter ‘Data

serumalbumin koncentrationer blev målt ved 3 tidspunkter -. Præoperativt, på postoperative dag 1 (POD1), og på postoperative dag 7 (POD7). Vi overvejede intervallet fra 3,5-5,0 g /dl som normalt i henhold til vores laboratorium reference. Patient-relaterede variable inkluderet alder, køn, body mass index (BMI), tumor fase, tumor placering, og allerede eksisterende sygdom. Operative variabler inkluderet operative tid, intraoperativ blodtab, blodtransfusion rate, varighed af intensiv afdeling ophold, og varigheden af ​​hospitalsophold. For at vurdere sværhedsgraden af ​​skrumpelever, modellen for slutstadiet leversygdom (MELD) point er ansat på grundlag af laboratorieværdier præoperativt og defineret som summen af ​​følgende formel: 3,78 [Ln serum bilirubin (mg /dl)] + 11.2 [ ,,,0],Ln INR] 9,57 [Ln serumkreatinin (mg /dl)] 6,43 [5].

Definition af sygelighed og dødelighed

Positive begivenheder for postoperativ morbiditet blev defineret som at patienten har på mindst en af ​​de større medicinske eller kirurgiske komplikationer er angivet nedenfor. Medicinsk sygelighed blev defineret som enhver komplikation, der resulterede i følgende organdysfunktioner, herunder hjerte-kar (akut myokardieinfarkt), pulmonal (lungebetændelse, pleural effusion, akut lungesvigt), gastrointestinale (esophageal varicer blødning), nyre (akut nyresvigt) komplikationer , hepatisk encephalopati og sepsis [6]. Kirurgiske følgesygdomme var modtager-site infektion og flap-relaterede komplikationer. Flap komplikationer inkluderet delvist eller fuldstændigt flap tab og re-udforskning i den første postoperative uge grundet arteriel eller venøs kompromitteret kredsløb [3]. Sygeligheden og dødeligheden begivenheder analyserede var begrænset til den postoperative periode under operationen-specifikke hospitalsophold.

Statistisk analyse

Data manipulation og statistiske analyser blev udført ved hjælp af SAS-software-version 9.1 (SAS Institute Inc ., Cary, NC, USA). Al statistik er præsenteret som gennemsnit ± standardafvigelse for kontinuerte variable, medmindre andet er angivet. Forskelle i egenskaber mellem grupper blev testet ved hjælp af χ

2 test for dikotome variabler og Wilcoxon match test eller Wilcoxon rank sum test for kontinuerte variable, som er relevant. Betydningen af ​​forskelle mellem præoperativ og POD1 albumin koncentrationen blev evalueret ved hjælp af den parrede

t

test. Forholdet mellem de procentsatser af serum albumin niveau dråber og andre variabler blev vurderet ved hjælp af lineær regressionsanalyse og Pearson korrelationskoefficient. Logistisk regression model blev brugt til at definere risikofaktorer for postoperativ morbiditet og mortalitet. Alle kliniske faktorer blev beregnet i en univariat analyse for rå odds ratio og sat i den multivariate analyse til at estimere den justerede odds ratio for forudsigelse af postoperativ morbiditet og mortalitet. Alle

p

værdier var to-sidet og signifikansniveau blev sat til

s

. 0,05

Resultater

Sammenligninger af patienter Baseret på Præoperativ og POD1 Serum albuminkoncentrationer

præoperative albumin niveauer varierede fra 1,9 til 5,2 g /dl med en median på 3,9 (3,80 ± 0,66) og POD1 albumin niveauer interval på 1,6 til 3,5 g /dl med en median på 2,7 (2,63 ± 0,45). Patienterne blev delt i 2 præoperative grupper baseret på præoperative albuminkoncentrationer – dem med lave albumin niveauer (≤ 3,5 g /dl) og dem med normale niveauer ( 3,5 g /dl). Derudover blev 2 postoperative grupper stratificeret baseret på POD 1 median albumin værdi på 2,7 g /dl – dem med niveauer ≤ 2,7 og dem med niveauer 2,7 g /dl. Sammenligninger af patientdemografi og operative variabler baseret på præoperativ albumin ( 3,5 g /dl vs. ≤ 3,5 g /dl) og POD1 albumin ( 2,7 g /dl vs. ≤ 2,7 g /dl) koncentrationer er vist i tabel 1 og 2. Patienter med præoperative albumin niveauer ≤ 3,5 g /dl havde en signifikant lavere BMI og krævede længere ICU og hospitalsophold end dem med normale albumin niveauer. Ingen forskelle blev set i operativ tid, mængde blodtab, og behovet for blodtransfusion (tabel 1). Svarende til den præoperative sammenligning patienter med POD1 albuminkoncentrationer ≤ 2,7 g /dl havde en signifikant lavere BMI, og krævede længere ICU og hospitalsophold. Den samme gruppe oplevede en signifikant højere blodtransfusion og mere blodtab under drift sammenlignet med patienter med POD1 albumin 2,7 g /dl (tabel 2)

Korrelation af Præoperativ. Albumin Koncentration og sværhedsgraden af ​​skrumpelever

sværhedsgraden af ​​skrumpelever blev evalueret ved hjælp af MELD score. Fordelingen af ​​MELD score blandt patienter demonstreres i fig. 1A. Meld scoringer blev fundet negativt korrelere med præoperative albumin niveauer (

r

= -0,35,

s

= 0,01). Patienter med lavere koncentrationer albumin tendens til at have højere meld scoringer, hvilket tyder på mere avancerede cirrhotiske tilstande (fig. 1B).

(A) Fordelingen af ​​meld scores i alle patienter. (B) smelte scoringer var negativt korreleret med præoperative albumin niveauer (

r

= -0,35,

s

= 0,01). Patienter med lavere koncentrationer albumin tendens til at have højere meld scoringer.

Serial Ændring af albumin niveauer i den første uge postoperativt

I denne undersøgelse POD1 albuminkoncentrationer var betydeligt lavere end præoperativ albumin koncentrationer (

s

0,0001) (. figur 2A). Den gennemsnitlige albumin koncentration faldt postoperativt i både gruppen med præoperative albumin niveauer 3,5 g /dl og gruppen med niveauer ≤ 3,5 g /dl, men gruppen med højere præoperative albumin niveauer opretholdt en højere betyde postoperativ albumin niveau. De laveste albumin koncentrationer blev ensartet set på POD1 (figur 2B.)

(A) POD1 albuminkoncentrationer var betydeligt lavere end præoperative albuminkoncentrationer for alle patienter (

s

0,0001). . (B) Den gennemsnitlige albumin koncentration faldt postoperativt i både gruppen, men gruppen med præoperative albumin niveauer 3,5 g /dl opretholdt en højere gennemsnitlig postoperativ albumin niveau. De laveste albuminkoncentrationer blev ensartet set på POD1 i den tidlige periode efter operationen. (Preop: præoperativ; POD1: postoperative dag 1; POD7: postoperative dag 7).

Albumin Loss forbundet med øget blodtab

Der var en signifikant positiv korrelation mellem de procentdele af hvor serumalbuminniveau dråber og intraoperative blodtab (

r

= 0,34,

s

= 0,01) (fig. 3A). Imidlertid blev den procentdel af albumin niveau dråber ikke signifikant korreleret med operativ tid (

r =

0,043,

s =

0,757) eller smelte score (

r

= -0,07 ,

s

= 0,60) (fig 3B .. C)

(A) Markant positiv sammenhæng mellem de procentdele af serum albumin niveau dråber og intraoperativ blodtab. (B) (C) De procentdele af serum albumin niveau dråber blev ikke signifikant korreleret med operativ tid eller smelte scoringer.

Lav Præoperativ og POD1 Albumin forbundet med øget Postoperative sygelighed og dødelighed

Samlet komplikation sats, der kombinerer både medicinske og kirurgiske komplikationer, var 63,2% (36 patienter). Kirurgiske komplikationer forekom hos 52,6% (30 patienter), herunder klap tab (hel eller delvis), hals hæmatom, postoperativ infektion, sårruptur, og orocutaneous fistel. Ingen forskel blev set mellem satserne for kirurgisk komplikation hos patienter med normale præoperative albumin niveauer af 3,5 g /dl og dem med niveauer ≤ 3,5 g /dl (n = 18 (47,4%) vs. 12 (63,2%),

s

= 0,39). Men risikoen for postoperative kirurgiske komplikation var signifikant højere hos patienter med POD1 albumin ≤ 2,7 g /dl end dem med niveauer 2,7 g /dl (

s

= 0,02; Tabel 3).

38,6% (22 patienter) havde medicinske komplikationer, herunder pulmonal, akut myocardieinfarkt, gastrointestinal blødning, encephalopati, nyresvigt og sepsis (tabel 3). Disse væsentlige medicinske komplikationer statistisk forøget hos patienter med præoperativ albumin ≤ 3,5 g /dl i forhold til dem med albumin 3,5 g /dl (n = 13 (68,4%) vs. 9 (23,7%),

s

= 0,002) såvel som hos patienter med POD1 albumin ≤ 2,7 g /dl i forhold til dem med albumin 2,7 g /dl (n = 15 (55,6%) vs. 7 (23,3%),

s

= 0,02 ). De forekomster af pulmonale komplikationer, nyresvigt, og sepsis steget betydeligt i patienter med præoperativ albumin ≤ 3,5 g /dl i løbet af dem med præoperativ albumin 3,5 g /dl (n = 11 (57,9%) vs. 6 (15,8%),

s

= 0,002, n = 5 (26,3%) vs. 2 (5,3%),

s

= 0,035, n = 6 (31,6%) vs. 2 (5,3%),

s

= 0,013, henholdsvis). Disse komplikation satser var også signifikant højere for patienter med POD1 albumin 2,7 g /dl end dem med POD1 albumin ≤ 2,7 g /dl. Men forekomsten af ​​akut myokardieinfarkt, encefalopati, og gastrointestinal blødning ikke vise signifikante forskelle mellem grupper. I denne serie, syv patienter udløbet postoperativt, hvilket giver en in-hospital dødelighed på 12,3%. Dødeligheden var signifikant højere hos patienter med præoperativ albumin ≤ 3,5 g /dl end dem med albumin 3,5 g /dl (n = 6 (31,6%) vs. 1 (2,6%),

s

= 0,004; tabel 3). Desuden er alle i-hospital mortalitet (100%) forekom i undergruppen af ​​patienter med POD1 niveauer ≤ 2,7 g /dl (ingen i undergruppen med POD1 niveauer 2,7 g /dl).

Præoperativ Albumin Koncentration som en indikator for Postoperativ Medicinsk og kirurgisk morbiditet og In-hospital dødelighed

Den logistiske-regressionsmodel blev anvendt til at vurdere risikoen for præoperative kliniske faktorer for forudsigelse af postoperative morbiditet og dødelighed. I en mulivariate analyse korrigeret for alder, køn, hæmoglobinniveau og BMI, fandt vi, at lavere præoperativ albumin niveauer blev signifikant associeret med en højere risiko for medicinske og kirurgiske morbiditet og-hospital mortalitet (tabel 4).

POD1 Albumin Koncentration som Predictor af postoperativ sygelighed og In-hospital dødelighed

Den logistiske-regressionsmodel blev også brugt til at vurdere risikoen for POD1 niveauer for postoperativ morbiditet og mortalitet. Tilsvarende i en mulivariate analyse korrigeret for alder, køn, hæmoglobinniveau og BMI, fandt vi POD1 albumin niveauer blev signifikant associeret med højere risiko for medicinske og kirurgiske følgesygdomme (tabel 4). Fordi alle i-hospital mortalitet (100%) forekom i undergruppen af ​​patienter med POD1 niveauer ≤ 2,7 g /dl (ingen i undergruppen med POD1 niveauer 2,7 g /dl), odds ratio bliver uendelig og kan ikke være nøjagtigt estimeret ved logistisk regressionsmodel. Ikke desto mindre, patienterne med POD1 niveauer er absolut den sårbare gruppe modtagelig for dødeligheden på hospitalet.

Diskussion

Albumin bruges ofte som en indikator for ernæringstilstand. Med sin halveringstid på 20 dage, dets serumkoncentration afspejler en patients ernæringsmæssige status over en længere tidsperiode. Hypoalbuminæmi har vist sig at mere retvisende protein-energi underernæring end antropomorfe markører i mange undersøgelser [7], [8]. Der er overbevisende dokumentation for, at jo lavere albumin niveau serum, jo ​​større er risikoen for postoperative komplikationer og død [8] – [11]

Hos patienter, der gennemgår total laryngektomi, Schwartz et al.. og Gonzalez et al. fundet, at præoperativ hypoalbuminæmi uafhængigt var forbundet med postoperativ sårinfektion [12], [13]. Så vidt vi ved, er dette den første undersøgelse, der evaluerer ændringerne af serum albumin niveauer under peri-operative periode, og korrelering disse ændringer til kirurgiske resultater, postoperativ morbiditet og mortalitet hos patienter med hoved- og halscancer med cirrose.

tilstedeværelse af hypoalbuminæmi er blevet anset for at være resultatet af ernæringsmæssige udtømning sekundært til tumoren og at være forbundet med tumorstørrelse og sted for sygdom hos patienter med fremskreden cancer [14]. Hos patienter med hoved- og halscancer, er den perioperative ændring af ernæringstilstand forbundet med en historie af stort alkoholforbrug, lokal tumor effekt, dårlig kost praksis, anoreksi, og behandling effekter [1]. Imidlertid har forholdet mellem præoperative serumalbumin niveau og sværhedsgraden af ​​skrumpelever ikke fastslået i denne specifikke gruppe. Under en 9-års opfølgning var hyppigheden af ​​hypoalbuminæmi hos patienter med hoved- og halscancer med skrumpelever var 33,3%. De præoperative albuminniveauer blev korreleret omvendt med sammensmeltningen scores. Interessant nok blev ingen forskel i tumor iscenesættelse fundet mellem gruppen med normale albumin niveauer ( 3,5 g /dl) og gruppen med lavt albumin niveauer (≤3.5 g /dl). Dette antydede, at tilstedeværelsen af ​​cirrose havde en dominerende indflydelse på den præoperative albumin niveauer over tumor stadium i denne specifikke gruppe af patienter (fig. 1B).

Vores data vist et ensartet fald i albuminniveauer hos alle patienter under den umiddelbare postoperative periode, med de laveste niveauer set mellem 6 til 12 postoperative timer (fig. 2). Vi mener, at albumin fald var sekundær til følgende faktorer: 1) albumin blev tabt sammen med blod under kirurgi; 2) hæmodilution fra massiv intraoperativ væske læsning; 3) postoperativ albumin ekstravasation grundet øget vaskulær permeabilitet fra en systemisk inflammatorisk respons opildnet af langvarig operation

Begge grupper af patienter, der med normale præoperative albumin niveauer ( . 3,5 g /dl), og dem med lav albumin niveauer (≤3.5 g /dl), udviklede signifikante fald i albuminniveauer inden for 1 dag fra kirurgi. Procentdelen af ​​fald var 27,1 ± 12,9% og 32,7 ± 9,8%, hhv. Forskellen er dog, foretaget nogen statistisk signifikans (

s

= 0,1). En positiv korrelation blev observeret mellem de procentdele af albumin fald og intraoperative blodtab i begge grupper (fig. 3A). Dette antydede, at jo større intraoperativ blodtab var, ville jo lavere postoperative albumin niveau være. Dette resultat viste også, at fortynding af plasma albumin gennem blodtab med massive transfusion, især når anvendelsen af ​​vasoaktive kompressorer blev undgået i disse gratis flap tilfælde blev anset for at være den vigtigste årsag til tidlige postoperative hypoalbuminæmi snarere end stressinduceret svækkelse af leverens evne til at syntetisere albumin anlagt den ved denne større operation. Yderligere forskning for at klarlægge den underliggende mekanisme er forpligtet til at give en bedre forståelse af de terapeutiske implikationer.

I særdeleshed har et lavt POD1 albumin niveau viste sig at være særligt forudsigende af ugunstige kirurgiske resultater, så mere end den præoperative hypoalbuminæmi. Hypoalbuminæmi er forbundet med dårlig vævsheling, nedsat collagensyntese i kirurgiske sår, og nedskrivning af immunreaktioner, såsom makrofagaktivering og granuloma [13], [15] – [17]. Den kompromitteret systemiske immunstatus derefter disponerer patienter til kirurgisk infektion.

Patienter med hypoalbuminæmi (præoperative niveauer ≤ 3,5 g /dl eller POD1 niveauer ≤ 2,7 mg /dl) tendens til at have forlænget ICU ophold, som kan være en afspejling af højere postoperative komplikationer hos disse patienter. En tæt på firedobling i risiko for medicinske komplikationer sås hos disse patienter så godt, med store forskelle ses i satserne for sepsis, akut nyresvigt, og pulmonale komplikationer. Den mest almindelige postoperative medicinsk komplikation var pleural effusion, der forekommer i 38,6% af patienterne. Dette er tydeligt høj i forhold til pleural effusion forekomst på 5-10% hos patienter med kun skrumpelever.

18 Postoperative pleural effusion kan udvikles som et resultat af transdiaphragmatic bevægelse af ascites fra bughulen, bistået af det negative intra- thoraxtryk [18]. I vores undersøgelse, 11 af 13 patienter med præoperative ascites udviklede postoperativ pleural effusion. Dette fund viste en stærk sammenhæng mellem præoperative ascites og postoperativ pleural effusion, minde klinikerne potentielle pulmonale komplikationer, der måtte opstå i forbindelse med patienter med levercirrose og ascites.

Akut nyresvigt (ARF) er en relativt hyppigt problem, der forekommer i ca. 20% af indlagte patienter med skrumpelever [19]. I denne serie, der var 7 patienter led af ARF postoperativt med forekomsten af ​​12,3%. Trods betydelige forbedringer i intensiv pleje medicin, udvikling af postoperative akut nyresvigt hos patienter med hoved- og halscancer med cirrose var et ildevarslende tegn, der bærer en dødelighed på 100% i vores undersøgelse.

Konklusion

i vores vurdering af den prognostiske værdi af serum albumin til patienter med hoved- og halscancer med levercirrose, viste vi, at præoperativ serumalbuminkoncentrationen ≤ 3,5 mg /dl samt POD1 albumin koncentration ≤ 2,7 mg /dl var en uafhængig prædiktor af postoperativ medicinsk komplikation og dødelighed. Især patienter med POD1 albuminkoncentration ≤ 2,7 mg /dl havde en stærkere forbindelse med forøget kirurgiske komplikationer. Derfor, for at forbedre de postoperative medicinske og kirurgiske resultater hos patienter hoved og hals med levercirrose, bør læger overveje den potentielle rolle og serielle ændringer i serumalbumin niveau.