PLoS ONE: Sammenligning af operative Outcomes og Learning Kurver mellem laparoskopisk og Robotic gastrektomi for gastrisk Cancer

Abstrakt

Baggrund

Minimalt invasiv kirurgi, herunder laparoskopisk og robot gastrektomi, er blevet mere populær ved behandling af gastrisk cancer. Imidlertid har nogle undersøgelser sammenlignet indlæringskurver mellem laparoskopisk og robot gastrektomi for mavekræft.

Metoder

Data prospektivt indsamlet mellem juli 2008 og august 2014. I alt 145 patienter gennemgik minimalt invasiv gastrektomi til gastrisk cancer ved en enkelt kirurg, herunder 73 laparoskopisk og 72 robot gastrectomies. De clinicopathologic egenskaber, operative Resultater og læring kurver blev sammenlignet mellem de to grupper.

Resultater

I forhold til den laparoskopiske gruppe blev den robot gruppe forbundet med mindre blodtab og længere operativ tid. Efter kirurgen indlæringskurver blev overvundet for hver teknik, de operative resultater blev ens mellem de to grupper med undtagelse længere operativ tid i robot gruppe. Efter at akkumulere flere tilfælde af robot gastrektomi, den operative tid i laparoskopiske gruppe faldet drastisk.

Konklusioner

Efter at overvinde de indlæringskurver, de operative resultater blev ens mellem laparoskopisk og robot gastrektomi. Oplevelsen af ​​robot gastrektomi kunne påvirke læringsprocessen af ​​laparoskopisk gastrektomi

Henvisning:. Huang K-H, Lan Y-T, Fang W-L, Chen J-H, Lo S-S, Li AF-Y, et al. (2014) Sammenligning af de operative Outcomes og indlæringskurver mellem laparoskopisk og Robotic gastrektomi for mavekræft. PLoS ONE 9 (10): e111499. doi: 10,1371 /journal.pone.0111499

Redaktør: Hyun-Sung Lee, UT MD Anderson Cancer Center, USA

Modtaget: Maj 16, 2014; Accepteret: September 30, 2014; Udgivet 31. oktober, 2014

Copyright: © 2014 Huang et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed:. Det forfattere bekræfter, at alle data, der ligger til grund resultaterne er fuldt tilgængelige uden restriktioner. Alle relevante data er inden papiret

Finansiering:. Denne undersøgelse blev støttet af afdelingen for Eksperimentel Kirurgi af Institut for Kirurgi, Taipei Veterans General Hospital (V103C-135) og Ministeriet for Videnskab og Teknologi (103- 2314-B-075-042). De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Minimalt invasiv gastrektomi bliver en bredt accepteret procedure, især i asiatiske lande. Laparoskopiske gastrektomi tilbyder forbedret tidlige postoperative resultater og forbedret langsigtede onkologiske resultater, der er sammenlignelige med dem, der opnås med åben gastrektomi [1] – [3].

Anvendelsen af ​​robot kirurgi kan opnå præcis lymfeknudedissektion i gastrisk cancer, hvilket gav kirurger et mere behageligt arbejdsmiljø og mindske psykisk stress under operationen. Desuden er der for kirurger med laparoskopisk kirurgi erfaring, er nødvendige for at lære robot kirurgi færre tilfælde. [4] – [5].

Flere metaanalyse studier har sammenlignet de kortsigtede resultater blandt robot, laparoskopisk og åben gastrektomi [6] – [11]. Vores tidlige erfaring med robot gastrektomi var i overensstemmelse med disse meta-analyse; vi fandt mindre operative blodtab og en kortere postoperativ hospitalsophold sammenlignet med laparoskopisk og åben gastrektomi [12].

Der har været få rapporter [5] sammenligne indlæringskurver mellem laparoskopisk og robot gastrektomi. Denne undersøgelse blev designet til at sammenligne de operative resultater og læring kurver mellem laparoskopisk og robot gastrektomi for mavecancerpatienter, herunder sager, der blev udført under og efter kirurgens indlæringskurve.

Materialer og metoder

Laparoskopisk gastrektomi er blevet udført siden juni 2006 kl Taipei Veterans General Hospital. Vi har udført 97 laparoskopisk gastrectomies; som alle blev udført af to kirurger (W. -L. Fang og J. -H. Chen). Kollektivt, disse kirurger havde erfaring med mere end 100 tilfælde af åben gastrektomi, før de begyndte at optræde laparoskopisk gastrektomi. Blandt de 97 laparoskopisk gastrectomies blev 73 patienter opereret af W. -L. Fang.

da Vinci Si kirurgisk system (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, USA) blev indført i vores hospital i december 2009. Fra august 2010 og august 2014 udførte vi 72 robot gastrectomies for mavekræft . Alle de robot operationer blev udført af en enkelt kirurg (W. -L. Fang), der havde erfaring med mere end 30 tilfælde af laparoskopisk gastrektomi, før du udfører robot gastrektomi.

De clinicopathologic egenskaber, de postoperative resultater og læring kurver blev sammenlignet mellem patienter, som gennemgik laparoskopisk og robot gastrektomi for mavekræft. Vi kun indskrevet minimalt invasiv kirurgi udføres af en enkelt kirurg, W. L. Fang, i den foreliggende undersøgelse. I alt 145 patienter blev inkluderet i undersøgelsen, herunder 73 patienter i den laparoskopiske gruppe og 72 patienter i robotic gruppe. Den institutionelle Review Board på Taipei Veterans General Hospital godkendt denne undersøgelse, og skriftligt informeret samtykke blev opnået fra alle patienterne. De patologiske stadier blev klassificeret efter 7

th udgave af amerikanske Blandede kræft [13].

Indikation for laparoskopisk og robot gastrektomi

Indikationen for laparoskopisk og robot gastrektomi på vores hospital var mavekræft på et klinisk fase lavere end T3N1M0. Patienter, der var egnet til endoskopisk slimhinde resektion eller endoskopisk submucosa dissektion blev henvist til gastrointestinale endoscopists. Patienter, som havde en historie af gastrisk kirurgi blev udelukket fra undersøgelsen. Før operationen, kirurgerne forklaret grundigt både fordele og ulemper i de to operationer til alle patienter. Beslutningen om, hvilken type kirurgisk tilgang blev foretaget af patienterne. Den skriftlige informerede samtykke blev derefter leveres til alle patienter.

Alle patienter i de to grupper blev forelagt gastrektomi med mindst D1 + α (perigastric lymfeknuder + No.7 lymfeknuder) eller D1 + β (perigastric lymfeknuder + No.7, 8, 9 lymfeknuder) for tidlig mavekræft og D2 lymphadenectomy til avanceret mavekræft.

Kirurgiske procedurer

Robotic gastrektomi.

Under generel anæstesi, at patienten blev anbragt i omvendt Trendelenburg position med benene hævet ca. 15 grader. Indsættelsen af ​​de trokarer og docking med robotarme blev nævnt i vores tidligere undersøgelse [12]. Den ultrasoniske forskydning blev drevet af kirurgens venstre side og bipolar blev kontrolleret af kirurgens højre hånd. For patienter, der fik subtotal gastrektomi med robot, en 3- til 5-cm vertikale indsnit i den øvre del af maven. Siden juli 2013 begyndte vi at udføre intracorporealt delta-formet Billroth-I anastomose med prøver fjernet fra navlestrengen såret, og der var ingen øvre abdominal lille lodret snit. Billroth jeg gastroduodenostomy blev Roux-en-Y gastrojejunostomy eller uklippet Roux-en-Y gastrojejunostomy udført af præference for kirurgen. For patienter, der fik en total gastrektomi blev den samme teknik, der anvendes som i laparoskopiske gastrektomi Roux-en-Y esophagojejunostomy blev udført under anvendelse af en trans-oral ambolt leveringssystem (EEA Orvil). For både subtotal og total gastrektomi blev en tæt-suge afløbet placeret over højre subhepatiske rum. For total gastrektomi blev yderligere close sugning afløbet placeres over den venstre subfreniske plads.

laparoskopisk gastrektomi.

I laparoskopisk gastrektomi, den overordnede operative proces i bughulen er identisk med den i robot gastrektomi. Den energikilde, ultralyd saks, blev kontrolleret af den højre hånd kirurg. Positionerne af kirurgen og assistent var forskellige fra robot kirurgi, med kirurgen stående på højre side eller mellem benene på patienten, og den første assistent stående på venstre side af patienten.

Perioperative forvaltning

nasogastrisk intubation blev udført i de indledende tilfælde i laparoskopisk gruppe, mens der ikke nasogastrisk rør intubation blev anvendt i den robot gruppe eller nyere laparoskopisk gruppe. I vores første erfaringer, den kliniske vej af laparoskopisk gastrektomi var tæt på at åbne gastrektomi, med vand begyndte på postoperative dag 5 eller dag 6 og blød kost på postoperative dag 9 til dag 10. Efter at akkumulere mere erfaring, blev vand startes normalt på postoperative dag 3 eller dag 4, og en blød kost blev startet på postoperative dag 5 til dag 7. Hvis der ikke komplikation opstod, blev patienten udskrevet.

statistisk analyse

en statistisk analyse blev udført ved hjælp af softwaren Statistisk Package for Social Sciences 16,0 (SPSS, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Data er præsenteret som middelværdi ± standardafvigelser (SDS). Uafhængig t-test blev anvendt til at sammenligne de kontinuerlige variabler mellem de to grupper. Kategoriske data blev sammenlignet ved anvendelse af en chi-square test. Endelig

P

værdier mindre end 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.

Resultater

Tabel 1 viser de clinicopathologic karakteristika mellem laparoskopisk og robot gastrektomi grupper. Patienter i robot gruppe blev forbundet med mere ekstrakorporal anastomose med Roux-en-Y genopbygning, en højere procentdel af D2 lymphadenectomy, og flere medicinske omkostninger sammenlignet med patienter i laparoskopisk gruppe. Den hentede lymfeknude nummer var ens mellem de to grupper. Der var ingen forskel i den patologiske T kategori, N kategori eller tumor-node-metastaser (TNM) fase mellem de to grupper.

Operative resultater

Tabel 2 viser den operative resultaterne af de to grupper. Den robot gruppe var forbundet med reduceret tab operative blod (79,6 ± 77,1 ml vs. 116,0 ± 135,3 ml,

P

= 0,049) og længere operativ tid (357,9 ± 107,8 min vs. 319,8 ± 113,7 min,

P

= 0,040) sammenlignet med laparoskopisk gruppe. Der var ingen signifikant forskel i den postoperative hospitalsophold, kirurgi og ikke-kirurgiske indgreb sygelighed mellem de to grupper. Der var én dødelighed i den laparoskopiske gruppe relateret til duodenal stub lækage. Der var én dødeligheden i robot gruppen relateret til gastrojejunostomy lækage.

Learning kurver

Figur 1 viser indlæringskurver for laparoskopisk og robot gastrektomi. Den operative tid (299,9 ± 71,3 min vs. 467,0 ± 75,2 min,

P

0,001) og docking tid (13,6 ± 13,3 min vs. 54,0 ± 11,4 min,

P

0,001) blev signifikant reduceret i den seneste robotic gruppe (n = 47) sammenlignet med det oprindelige robot gruppe (n = 25). Indlæringskurven af ​​robot gastrektomi blev defineret som 25 tilfælde som vores tidligere undersøgelse [12], og den række af Song et al [14].

(A) operative tid af laparoskopisk gastrektomi faldt efter 41th sagen. Pilene viser sagen antal robot gastrektomi (RG) udføres på tilsvarende tid af laparoskopisk gastrektomi. (B) Den operative tid og docking tid af robot gastrektomi faldt efter den 25. tilfældet.

I laparoskopisk gruppe, hvis konklusion tid (228,6 ± 86,1 min vs. 393,9 ± 70,8 min,

P

0,001) og operative blodtab (53,4 ± 49,5 ml vs. 164,9 ± 159,6 ml,

P

0,001) var signifikant reduceret i den seneste laparoskopiske gruppe (n = 32) i forhold til den indledende laparoskopisk gruppe (n = 41). Derfor har vi defineret indlæringskurve som 41 tilfælde i laparoskopisk gruppe, som var tæt på en middelværdi på 42 tilfælde af indlæringskurve i studiet af Kim et al [15].

Som vist i tabel 3, vi sammenlignet forskellene i kirurgisk ydeevne og operative resultater mellem laparoskopisk og robot grupper i indlæringskurve. Robotic gruppe var forbundet med en længere operativ tid, mindre blodtab, i højere grad af lymphadenectomy og flere medicinske omkostninger sammenlignet med den laparoskopiske gruppe. Som vist i tabel 4, efter indlæringskurven blev overvundet, var den laparoskopiske gruppe forbundet med mere procentdel af intracorporealt Billroth-I anastomose, kortere operativ tid, og mindre mediale omkostninger i forhold til den robot gruppe. Der var ingen signifikante forskelle i den kirurgiske resultater og operative resultater mellem de to grupper med hensyn til den operative blodtab, postoperativ hospitalsophold, omfanget af gastrisk resektion, omfanget af lymphadenectomy og hentet lymfeknude nummer.

diskussion

det nye ved denne undersøgelse er kirurgens første erfaringer med laparoskopisk og robot gastrektomi udføres næsten på samme periode, og resultaterne kan være nyttigt at identificere effekten af ​​robotic gastrektomi på indlæringskurve af laparoskopisk gastrektomi for en begyndende kirurg.

til behandling af fremskreden mavekræft har D2 lymfeknude dissektion vist sig at have overlevelse fordele over D1 lymphadenectomy [16]. er dog fortsat den tekniske grænse på lymfeknude dissektion under laparoskopisk gastrektomi høj og kræver en lang indlæringskurve for kirurger, der er vant til at udføre åben gastrektomi. Ved hjælp af robot instrumenter, kan robot gastrektomi forkorte learning periode lymfeknudedissektion og gøre det muligt for kirurgen at udføre D2 dissektion lettere end laparoskopisk gastrektomi, og disse kirurger vil kunne udføre udvidede lymfeknuder dissektioner lettere når de vender tilbage til laparoskopisk gastrektomi.

vi er begyndt at udføre intracorporealt Billroth-i anastomose siden juli 2013. Før den 51. tilfældet i laparoskopisk gastrektomi og den 66. tilfældet i robot gastrektomi, vi udfører ekstrakorporal anastomose med Roux-en-Y. Det er selvfølgelig, at ekstrakorporal anastomose med Roux-en-Y tager længere tid end intracorporealt Billroth-I anastomose, hvilket vil påvirke læring kurver både laparoskopisk og robot gastrektomi. Men læring kurver i begge grupper falder inden start intracorporealt anastomose. Det ser ud til, at metoden til anastomose måske ikke er den vigtigste årsag til at forkorte den operative tid, og kirurgens erfaring kan spille en større rolle.

Vores resultater viste, at den operative tid var længere i robot gruppen selv efter indlæringskurve. Som vist i tabel 4, efter indlæringskurve, blev den laparoskopiske gruppe forbundet med mere intracorporealt Billroth-I anastomose end robotic gruppe. Både ekstrakorporal anastomose og ekstra docking tid kunne forlænge den operative tid i robot gruppe. Der er imidlertid en tendens til faldende driftstid efter at lære kurve i begge grupper. Vi mener, at efter at akkumulere mere erfaring og lignende type anastomose, vil det operative tid falde gradvist og blive mere ens mellem de to grupper.

Kim et al [5], at oplevelsen af ​​laparoskopisk kirurgi kan påvirke læreproces af robot gastrektomi. Men for begyndelsen kirurg, kunne oplevelsen af ​​robot kirurg har indflydelse på læreprocessen af ​​laparoskopisk gastrektomi? Vores data viste den operative tid øges i henhold til anden sekvens mellem den 25. til den 41th tilfælde af laparoskopisk gastrektomi og dramatisk afkortning af operationen tid efter 41th sagen. Det er meget interessant, og hvad der er årsagen til, at kunne forklare den dramatiske ændring af indlæringskurven. Først og fremmest de to patienter med den længste operative tid havde en høj BMI ( 30), og en af ​​dem med den længste operative tid havde en enorm inflammatorisk pseudotumor over højre lap af leveren og en stor lateral segment af leveren, som gjorde den operative eksponering vanskeligere og forlænget den operative tid. Desuden begyndte vi at udføre D2 lymphadenectomy siden 25. tilfælde af laparoskopisk gastrektomi, som kan øge den operative tid. Mellem den 35. og 41th tilfælde af laparoskopisk gastrektomi, vi startede og udført 25 tilfælde af robot gastrektomi. Intervallet mellem 41th og 42th tilfælde af laparoskopisk gastrektomi var 10 måneder, og vi udførte 32 tilfælde af robot gastrektomi i denne periode. Sammenlignet med laparoskopisk gastrektomi, er det lettere at udføre D2 lymphadenectomy i robot gastrektomi for begyndelsen kirurg. Grunden patienter valgte robot gastrektomi stedet for laparoskopisk gastrektomi i denne periode kan være påvirket af den præoperative forklaring af kirurgen, fordi han stadig var i læringsprocessen periode D2 lymphadenectomy i laparoskopisk gastrektomi. Overraskende, som vist i figur 1, er den udløsende tid af laparoskopisk gastrektomi faldt drastisk efter 41th sag. Faldende af den udløsende tid for både subtotal og total gastrektomi blev observeret efter de indlæringskurver af laparoskopisk og robot gastrektomi. Vores resultater viste, at oplevelsen af ​​robot gastrektomi kan bidrage til at overvinde indlæringskurven af ​​laparoskopisk gastrektomi for begyndelsen kirurg.

Selv med støtte fra National Health Insurance, skal patienter i Taiwan der gennemgår robot gastrektomi betale mere end patienter, der gennemgår laparoskopisk gastrektomi. I indlæringskurven af ​​robot gastrektomi, patienter, der gennemgår robot gastrektomi nødt til at betale næsten 1,5 gange så patienter, der gennemgår laparoskopisk gastrektomi ($ 4259,5 ± 1046,3 vs. $ 2787,6 ± 1600). Standarden opladning kriterium blev oprettet senere efter indlæringskurve i vores hospital, og patienter, der gennemgår robot gastrektomi på nuværende grund til at betale næsten to til tre gange så patienter, der gennemgår laparoskopisk gastrektomi ($ 6488,0 ± 1256 vs. $ 3083,6 ± 890,8). Kirurger kan være mere komfortabel og oplever mindre træthed, mens de udfører robot gastrektomi forhold til laparoskopisk gastrektomi, og patienten kan modtage begrænsede fordele fra robot gastrektomi. Fremtidige undersøgelser bør vurdere faktorer relateret til kirurgens fordel herunder kirurgens træthed og komfort under drift. Denne forskel giver et etisk dilemma, som ikke bør ignoreres. Patienter har ret til at vælge, hvilke operative tilgang, de ønsker, men kirurger bør ærligt og objektivt forklare både kirurgens og fordele patientens tilknyttet hver operative metode, sammen med de operative risici for patienterne før operationen.

postoperative indlæggelsestid var længere i nærværende undersøgelse end andre serier. Dette kan skyldes, at patientforløb for de første erfaringer med laparoskopisk gruppe svarede til den, der anvendes med den åbne gastrektomi; vandindtag på postoperative dag 5 eller dag 6, og blød kost på postoperative dag 9 til dag 10. Vi begyndte at lade patienterne prøve vand og starte flydende kost tidligere som vi fået mere erfaring. På nuværende tidspunkt har tid til at prøve vand og starte en flydende kost er 3-4 dage efter kirurgi; og en blød kost startes på postoperative dag 5 til dag 7. Hvis der ikke komplikation opstod, er patienten udskrevet inden for 10 dage efter kirurgi i både laparoskopiske og robot grupper. Imidlertid var middel postoperative hospitalsophold i den foreliggende undersøgelse var, 10,4 dage for den laparoskopiske gruppe og 10,2 dage for robotic gruppe selv efter indlæringskurven. For patienter efter indlæringskurven, de fleste af patienterne i laparoskopisk (83%) og robot gruppe (84%), der udledes inden for 10 dage efter operationen. Årsagerne til længerevarende hospitalsophold i de to grupper skyldes kirurgiske sygelighed, herunder forsinket gastrisk tømning, intestinal obstruktion, og esophagojejunostomy lækage. I fremtiden vil vi forsøge at mindske den kirurgiske morbiditet for at minimere postoperative hospitalsophold.

Som konklusion, de operative resultater mellem laparoskopisk og robot gastrektomi bliver mere ens som kirurgen akkumulerer erfaring. Oplevelsen af ​​robot gastrektomi kunne påvirke læringsprocessen af ​​laparoskopisk gastrektomi. Langsigtet opfølgning og prospektive randomiserede undersøgelser er at sammenligne de onkologiske resultater og livskvalitet mellem laparoskopisk og robot gastrektomi patienter.

Tak

Denne undersøgelse blev støttet af afdelingen for Eksperimentel Kirurgi af Institut for Kirurgi, Taipei Veterans General Hospital (V103C-135) og Ministeriet for Videnskab og Teknologi (103-2314-B-075-042).