PLoS ONE: Socioøkonomiske og andre demografiske Forskellene Forudsigelse overlevelse blandt hoved- og halscancer Patients

Abstrakt

Baggrund

The Institute of Medicine (IOM) rapport, “ulige behandling”, som definerer forskellene som racistisk baseret, viser, at forskelle i kræft diagnose og behandling er mindre klar. Mens en række undersøgelser har anerkendt kræft forskelle, har de begrænsninger af retrospektiv karakter, små stikprøvestørrelser, manglende evne til at styre for kovariater og målefejl.

Målsætning

Formålet med denne undersøgelse var at undersøge forskelle som prædiktorer for overlevelse blandt nydiagnosticerede patienter med hoved- og halscancer rekrutteret fra 3 hospitaler i Michigan, USA, samtidig med at kontrollere for en række kovariater (sundhedsadfærd, medicinsk co-morbiditet, og behandling modalitet).

Metoder

Langsgående data blev indsamlet fra nydiagnosticerede kræftpatienter hoved og hals (N = 634). De uafhængige variable var median husstandsindkomst, uddannelse, race, alder, køn og civilstand. Resultatet variable var samlet, kræft-specifikke, og sygdomsfri overlevelse censureret på 5 år. Kaplan-Meier kurver og univariate og multivariate Cox proportionel risiko modeller blev udført for at undersøge demografiske forskelle i forhold til overlevelse.

Resultater

Fem-års samlet, kræft-specifikke, og sygdomsfri overlevelse var 65,4% (407/622), 76,4% (487/622), og 67,0% (427/622), henholdsvis. Lavere indkomst (HR, 1,5; 95% CI, 1,1-2,0 for samlet overlevelse, HR, 1,4; 95% CI, 1,0-1,9 for kræft-specifik overlevelse), high school uddannelse eller mindre (HR, 1,4; 95% CI, 1,1-1,9 for samlet overlevelse, HR, 1,4; 95% CI, 1,1-1,9 for kræft-specifik overlevelse), og ældre alder i årtier (HR, 1,4; 95% CI, 1,2-1,7 for samlet overlevelse, HR, 1,2; 95% CI, 1,1-1,4 for kræft-specifik overlevelse) faldt både overordnede og sygdomsfri overlevelse. En high school uddannelse eller mindre (HR, 1,4; 95% CI, 1,0-2,1) og fremskreden alder (HR, 1,3; 95% CI, 1,1-1,6) var væsentlige uafhængige prædiktorer for dårlig cancer-specifik overlevelse

Konklusion

lav indkomst, lav uddannelse, og fremskreden alder forudsagde dårlig overlevelse samtidig med at kontrollere for en række kovariater (sundhedsadfærd, medicinske co-morbiditet, og behandling modalitet). Anbefalinger fra Institute of Medicine rapport at mindske forskellene skal gennemføres ved behandling af patienter med hoved- og halscancer

Henvisning:. Choi SH, Terrell JE, Fowler KE, McLean SA, Ghanem T, Wolf GT, et al . (2016) Socioøkonomiske og andre demografiske Forskellene Forudsigelse overlevelse blandt hoved- og halscancer patienter. PLoS ONE 11 (3): e0149886. doi: 10,1371 /journal.pone.0149886

Redaktør: Scott M. Langevin, University of Cincinnati College of Medicine, UNITED STATES

Modtaget 21. oktober, 2015; Accepteret: 6 februar 2016; Udgivet: 1. marts 2016

Copyright: © 2016 Choi et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed:. VA data er meget følsom og kræver en række godkendelser, før det kunne frigives. Lignende godkendelser gælder også på University of Michigan. Der er en stor mængde HIPPA data, som vil være nødvendigt at være de-identificeret. Hvis nogen ønsker data, ville de nødt til at kontakte Sonia Duffy for data Veterans Affairs og Carol Bradford for University of Michigan data og procedurer (fx aftaler om deling af data, skal du logge ud fra privatlivets fred officerer, de-identifikation, etc.) ville så skal følges for at opnå de data

Finansiering:. Denne undersøgelse blev støttet af det amerikanske National Institutes of Health gennem University of Michigans hoved- og halscancer SPORE (tilskud # P50 CA97248). Den bidragyder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Cancer forskelle er endemiske i USA sundhedssystemet og i mange andre industrialiserede nationer. Forskellene kan være kendetegnet ved socioøkonomisk status (SES), herunder indkomst, uddannelse, etnicitet /race, alder, køn og ægteskabelig status, samt andre faktorer, såsom forsikring, handicap, geografisk placering, eller seksuel orientering. [1-5 ] det amerikanske Department of Health and human Services ‘Sunde mennesker 2020-initiativet har identificeret afskaffelse af sundhedsmæssige uligheder som et af sine overordnede mål. [6] Men Institute of Medicine (IOM) rapport, “ulige behandling”, som definerer forskellene som racistisk baseret, viser, at forskelle i kræft diagnose og behandling er mindre klar end forskelle i andre diagnoser såsom hjertebehandling. [7] Ikke desto mindre er der gennemført en række undersøgelser, der er begyndt at tage fat skævheder blandt kræftpatienter.

Adskillige undersøgelser har bemærket racemæssige forskelle i både overlevelse og /eller fornyet blandt patienter med hoved- og halscancer. [3, 5, 8-19] Andre undersøgelser viser, at minoriteter har en tendens til at præsentere på et senere kræft scenen på diagnose og mindre tilbøjelige at have forsikring, der tyder på, at lige adgang til pleje kan eliminere racemæssige forskelle. [10, 12, 15, 20-22] Nogle undersøgelser herunder patienter med hoved- og halscancer, [9, 12, 23], viser, at når de kontrollerer for SES og adfærdsmæssige faktorer (fx rygning), er racemæssige forskelle mindskes eller ikke længere er til stede. [9, 12, 21, 23-25]

Blandt kræftpatienter, er alder vist sig at forudsige overlevelse i de fleste undersøgelser, der kan delvis forklares med co-morbiditet og /eller differentierede behandling gives til ældre, [5, 13, 26-28] endnu andre undersøgelser har ikke vist nogen aldersforskelle i overlevelse hos patienter med hoved- og halscancer. [10, 29] Mens kvinder med hoved- og halscancer har vist sig at leve længere end mænd, [5, 17-19, 30] har andre undersøgelser vist, at sex ikke var prædiktiv for overlevelse eller fornyet blandt patienter med hoved- og halscancer. [5, 8, 31-33 ] En relation mellem civilstand og overlevelse og gentagelse er også rapporteret blandt kræftpatienter. [17, 18, 31, 34, 35]

Begrænsninger på undersøgelser af forskelle mellem patienter med hoved- og halscancer omfatter deres retrospektive natur, [8, 10, 17] manglende evne til at kontrollere for kovariater, [14, 19, 23, 32, 36] målefejl (såsom at bruge postadresse som en proxy for SES [5, 10], eller ved hjælp af et amt-niveau variabler som en proxy for SES [17]), og små stikprøvestørrelser. [31] Fastlæggelse af arten og omfanget af forskellene er vigtigt at identificere metoder til at reducere forskellene. Ved hjælp af data fra et stort langsgående undersøgelse, det specifikke mål med denne undersøgelse var at undersøge forskelle som prædiktorer af 5-års samlet, kræft-specifikke og sygdomsfri overlevelse blandt nydiagnosticerede patienter med hoved- og halscancer.

Materialer og metoder

Study design

det var et prospektivt observationsstudie langsgående undersøgelse af patienter indskrevet i University of Michigan hoved- og halscancer Specialized Program for Forskning Excellence (SPORE). De uafhængige variable var indkomst, uddannelse, etnicitet /race, alder, køn og civilstand. Kovariater var rygning, [5, 37] problem at drikke, [5, 38] body mass index (BMI), [39, 40] depression, [4, 41] kræft site, [2, 5, 9, 12] kræft fase [5, 17, 42] co-morbiditet, [4, 5] og behandling. [5, 42] resultatet variable var samlet, kræft-specifikke, og sygdomsfri overlevelse censureret på 5 år efter diagnose eller april 1, 2009 , alt efter hvad der kom først. Mennesker godkendelsen er modtaget fra Medical School Institutional Review Board (IRBMED) ved University of Michigan, VA Ann Arbor Healthcare System, og Henry Ford Hospital. Rekruttering blev gennemført fra januar 2003 til november 2008.

Undersøgelse Befolkning

nydiagnosticerede patienter med planocellulært karcinom i hoved og hals blev rekrutteret til at deltage i denne undersøgelse. For at sikre et mangfoldigt patientpopulation af mindretal og dem med lavere socioøkonomisk status, ud over at rekruttere patienter fra University of Michigan, patienter blev også rekrutteret fra Veterans Affairs (VA) Ann Arbor Healthcare System, og Henry Ford Hospital i Detroit. Eksklusionskriterier var dem: 1) mindre end 18 år; 2) gravid; 3) ikke-engelsk talende; 4) psykisk ustabil; 5) med ikke-øvre aerodigestive tarmkanalen kræftformer (såsom skjoldbruskkirtlen eller hudkræft); 6) med en historisk diagnose og behandling for hoved- og halscancer; eller 7) i fase 0 ved diagnose. Ud af 1185 patienter nærmede, 934 givet samtykke til at deltage, hvilket giver en svarprocent på 79%. Af dem givet samtykke, 796 opfyldt alle krav til denne analyse berettigelse. Overlevelse kurver og yderligere analyser omfattede kun emner med ikke mangler undersøgelsesdata, efterlader en stikprøve på 622 (78% af de støtteberettigede patienter). Dem med manglende data var signifikant mere tilbøjelige til at være sort, ældre alder, ugift, nuværende rygere, og har flere co-morbiditet, men havde ikke problemet drikke og ikke modtage stråling eller kemoterapi (tabel 1).

Procedure

Forskning assistenter rekrutteret patienter til studiet i venteværelser på otolaryngologi klinikker. Skriftligt informeret samtykke blev opnået, og patienter gennemførte skrevet undersøgelser af demografi og sundhedsadfærd. En medicinsk rekord gennemgang blev udført for hver undersøgelse deltager. Emner indskrevet i undersøgelsen blev derefter nyopmåles hver 3. måned i 2 år, og årligt derefter.

uafhængige variable.

Median husstandsindkomst for folketællingen tarmkanalen af ​​hvert emne blev fundet ved hjælp amerikansk Fact Finder data for US Census 2000 fra www.census.gov hjemmeside. Lav indkomst blev defineret som den laveste kvartil af indkomsterne ( $ 35,000). Standard spørgsmål om demografi blev indsamlet fra patienten undersøgelser, herunder uddannelse, etnicitet /race, alder, køn og civilstand. Etnicitet /løb blev målt ved hjælp af to separate spørgsmål om Hispanic /Latino oprindelse og race. På grund af begrænsninger størrelse prøve blev etnicitet /løb klassificeret som hvid, sort eller spansktalende /andet (f.eks indiansk).

Kovariater.

kovarianter var opgøres på grundlag af den aktuelle litteratur og klinisk dømmekraft og blev kontrolleret af konstruere multivariat Cox proportional hazard-modeller. Rygning status blev karakteriseret som nuværende, tidligere eller aldrig ryge tobaksvarer (herunder cigaretter, cigarer og pibetobak) ved diagnose. Den tidligere validerede 10-item instrument, Alkoholrelaterede lidelser Identifikation Test (AUDIT), [43] blev brugt til at måle brugen af ​​alkohol; scoringer varierede fra 0 til 40 med en score på 8 eller flere kontrolsteder problem at drikke. [44] BMI (vægt i kg divideret med kvadratet på højden i meter) blev beregnet på grundlag af selvrapporteret højde (uden sko) og vægt. Depressive symptomer blev målt ved hjælp af 5-post Geriatric Depression Scale-Short Form (GDS-SF), med en score på 4 eller flere kontrolsteder sandsynlige depression [45] Cancer sites blev klassificeret i fire grupper: a.) Mundhulen, b) oropharynx, c) strubehovedet, og d) andre (hypopharynx, nasopharynx, sinus, og andre). Kræft etape (I-IV) og TNM klassifikation blev målt ved hjælp af iscenesættelse klassifikationssystem den amerikanske Blandede Cancer (AJCC). [46, 47] blev co-morbiditet målt ved hjælp af Voksen Komorbiditet Evaluering-27 (ACE-27) og klassificeret som ingen , mild, moderat eller svær. [48, 49] Type af helbredende behandling modtaget (kirurgi, stråling, og /eller kemoterapi [ja /nej]) blev registreret ved årlig diagram revision eller patient selvrapportering, når de behandles på en ekstern facilitet .

Resultat Variabel.

De tre vigtigste resultatvariabler var samlet, kræft-specifikke, og sygdomsfri overlevelse. Overlevelse blev defineret med antallet af dage fra datoen for første diagnose frem til datoen for død af enten alle årsager (samlet overlevelse), kræftrelaterede årsager (kræft-specifik overlevelse), eller datoen for første gentagelse (sygdomsfri overlevelse). Patienterne blev kontaktet hver 3. måned for at holde styr på overlevelse (døde eller levende) og fornyet status (tilbagefald eller fornyet-fri) for de første 2 år efter diagnose og derefter årligt derefter. Hvis patienter blev tabt for opfølgning, blev Social Security Administration Død Master File (DMF), der anvendes til at bestemme, hvis og når de var døde. Patienterne tabte til opfølgning og ikke fundet på DMF blev antaget i live. Emner, der var i live eller uden tilbagefald ved 5 år efter diagnose blev censureret den 1. april, blev 2009.

Statistisk Analyse

Midler og frekvensfordelinger undersøgt for alle variabler. Associationer mellem uafhængige variable blev udført ved anvendelse chi-square for kategoriske variabler, t-tests, og variansanalyse for kontinuerlige variabler. Alle uafhængige variable og kovariater blev behandlet som kategoriske variabler undtagen alder og BMI. Kaplan-Meier-kurver og log-rank testen blev anvendt til at sammenligne de uafhængige variabler og overlevelse. Univariate og multivariate Cox proportionel risiko modeller blev anvendt til at undersøge forholdet mellem de uafhængige variable, kovariater og afhængige variable. Da hospitalet websted var signifikant korreleret med indkomst, uddannelse, race, og ægteskabelig status, blev det fjernet fra multivariate modeller. TNM klassifikationen ikke var inkluderet i de multivariate modeller, fordi der var så få M1 (1,1%, n = 7) og TN klassifikation var meget collinear med kræft fase; variansen Inflation Factor (VIF) for etape steget fra 3,8 til 7,0, når TN klassifikation tilføjet til modellen. De VIF værdierne varierede fra 1,0 gennem 3,7 indikerer ingen signifikant multikollinearitet blandt variable i multivariate modeller [50] Værdier for

s

0,05 blev rapporteret.

Resultater

Beskrivelse af Sample

Patienten egenskaber er beskrevet i tabel 2 (

N

= 622). Den mediane husstandsindkomst var $ 43,996. Der var næsten lige mange patienter, der havde deltaget nogle kollegium eller flere som dem med en high school uddannelse eller mindre. Den gennemsnitlige alder var 58 år. De fleste af de adspurgte var ikke-spansktalende hvide (

n

= 548, 88,1%). Lidt over tre fjerdedele var mænd (

n

= 491, 78,9%), og mere end halvdelen blev gift (

n

= 374, 60,1%).

( N = 622).

De fleste af patienterne var strøm (

n

= 155, 24,9%) eller tidligere (

n

= 358, 57,5%) rygere. Omkring en fjerdedel screenet positive for problemer drikke (

n

= 160, 25,7%), og halvdelen screenet positive for signifikante depressive symptomer (

n

= 323, 51,9%). Den gennemsnitlige BMI var 26,8 kg /m

2 med mere end halvdelen af ​​patienterne bliver enten overvægtige (

n

= 233, 37,5%) eller fede (

n

= 141, 22,7 %). Mere end en tredjedel af prøven havde svælg cancer (

n

= 249, 40,0%), efterfulgt af larynx cancer (

n

= 140, 22,5%) og mundhulen kræft (

n

= 136, 21,9%). Næsten to tredjedele af de patienter, der præsenteres med stadie IV sygdom (

n

= 404, 65,0%) og havde ingen (

n

= 179, 28,8%) til mild (

n

= 237, 38,1%) co-morbiditet ved diagnose. Størstedelen af ​​patienterne fik stråling (87,0%), kemoterapi (68,7%), og kirurgi (49,7%) og modtog en kombination af behandlinger (fx stråling og kemoterapi, stråling og kemoterapi og kirurgi). Det 5-års samlede overlevelsesrate var 65,4% (

n

= 407/622), kræft-specifikke overlevelsesrate var 76,4% (

n

= 475/622), og sygdomsfri overlevelsesrate var 67,0% (

n

= 417/622).

Foreninger Blandt uafhængige variable

Mens lav indkomst og uddannelse ikke var forbundet med hinanden (

p

= 0,309), blev begge forbundet med sorte race (

s

0,0001 og

s

= 0,002, henholdsvis), ældre alder (

p

= 0,038 og

s

= 0,003, henholdsvis), at være ugift (

s

= 0,002 og

s

= 0,0001, henholdsvis), nuværende rygning (

s

= 0,039 og

s

= 0,010, henholdsvis), og kræft websted (

s

= 0,010 og

s

0,0001, henholdsvis), med højere uddannelse og højere indkomst er mere tilbøjelige til at have kræft i oropharynx. Desuden blev lavere uddannelsesniveau forbundet med at være kvinde (

s

= 0,024), problem drikke (

s

= 0,002), og højere niveauer af co-morbiditet (

p

= 0,001). Sorte var mere tilbøjelige til at være ugift (

s

= 0,018), har lav BMI (

s

= 0,008), og ikke modtager kemoterapi (

s

= 0,002).

Ældre patienter havde tendens til ikke at have problemer drikke (

s

= 0,0003), men har en lav BMI (

s

= 0,015), mindre depression (

s

= 0,004), og flere co-morbiditet (

s

0,0001). Mens ældre havde flere kræft i strubehovedet, yngre personer havde flere kræft i mundhulen og oropharynx (

s

= 0,0003). Yngre personer var mere tilbøjelige til at modtage kirurgi (

s

= 0,008) og kemoterapi (

s

= 0,0008). Kvindelige patienter tendens til at være ugift (

s

= 0,0002) og har, kræft i mundhulen (

s

0,0001), og kirurgi behandling (

p

= 0,051), men ikke at have enten problem drikke (

s

= 0,0002) eller stråling (

s

= 0,009) eller kemoterapi (

s

=. 003).

univariate og Multivariate Survival Analyser

figur 1 viser Kaplan-Meier overlevelse kurverne for de uafhængige variable af indkomst, uddannelsesniveau, etnicitet /race, alder, køn og civilstand . Dem i de laveste indkomster kvartil havde den værste overlevelse i forhold til alle andre (

s

0,001). Patienter med en high school uddannelse eller mindre havde dårligere overlevelse sammenlignet med dem med nogle kollegium eller flere uddannelse (

s

0,0001). Blacks haft værre overlevelse sammenlignet med enten hvide eller Hispanic /andre løb grupper (

s

= 0,051). Kaplan-Meier-kurve viste en signifikant sammenhæng med overlevelse for alder, med dem i den ældste aldersgruppe kvartil der har den værste overlevelse (

s

0,001). Overlevelsesrater var ens for mænd og kvinder i de første 2 år, men så afveg med en trend for mænd, der har dårligere overlevelse end kvinder (

s

= 0,157). De, der ikke var gift trended mod dårligere overlevelse sammenlignet med dem, der var, om end ikke signifikant (

s

= 0,089).

Tabel 3 viser univariate og multivariate hazard ratio for samlet overlevelse for hver af de uafhængige og kovariater. Univariate analyse afslørede, at indkomst, uddannelse, etnicitet /race, alder, rygning status, problem drikke, BMI, kræft sites, kræft scene, og co-morbiditet blev alle signifikant associeret med samlede overlevelse. Ikke at være gift trended mod dårligere overlevelse i de univariate modeller, men sammen med sex, depressive symptomer, og behandling (kirurgi, stråling og kemoterapi), var ikke signifikant associeret.

(N = 634 [216 hændelser, 418 censureret])

Multivariat analyse viste, at laveste kvartil indkomst (hazard ratio [HR], 1,5,. 95% konfidensinterval [CI], 1,1-2,0), high school uddannelse eller mindre (HR , 1,4; 95% CI, 1,1-1,9), og alder i årtier (HR, 1,4; 95% CI, 1,2-1,7) forblev signifikante uafhængige prædiktorer for samlet overlevelse blandt patienter med hoved- og halscancer, mens etnicitet /race, hunkøn og civilstand var ikke signifikant. Blandt kovariater, rygning status, kræft scene, og co-morbiditet var betydeligt, mens problem drikker, BMI, kræft websteder og behandling ikke længere var signifikant i den multivariate analyse.

Svarende til resultaterne fra den samlede overlevelse, lavere indkomst, lavere uddannelsesniveau, sorte race, fremskreden alder, at være ugift, nuværende /tidligere rygning, problem drikke, lavere BMI, fremskredent stadium, mere alvorlig komorbiditet, og som har kemoterapi var forbundet med dårligere cancer-specifik overlevelse i de univariate modeller (tabel 4) . I den flerdimensionale model, en high school uddannelse eller mindre (HR, 1,4; 95% CI, 1,0-2,1) og fremskreden alder (HR, 1,3; 95% CI, 1,1-1,6) faldt cancer-specifik overlevelse (tabel 4) . Nuværende /tidligere rygning, lavere niveauer af BMI, og avancerede trin var betydelige kovarianter der forudsagt værre kræft dødelighed, mens komorbiditet og kemoterapi ikke længere signifikant.

Med hensyn til sygdomsfri overlevelse, lav indkomst, lavt uddannelsesniveau, og øget alder var signifikant forbundet med nedsat sygdomsfri overlevelse i univariate modeller (tabel 5). Etnicitet /race, køn, og ægteskabelig status var ikke signifikant i forhold til sygdomsfri overlevelse inden for 5 år efter diagnose. I multivariate modeller, lav indkomst (HR, 1,4; 95% CI, 1,0-1,9), high school uddannelse eller mindre (HR, 1,4; 95% CI, 1,1-1,9), og fremskreden alder (HR, 1,2; 95% CI , 1,1-1,4) fortsat betydelig. Blandt kovariater, tidligere rygning på diagnosetidspunktet, lavere BMI, mundhulen kræft, fremskredent stadium, og kemoterapi uafhængigt forudsagde lavere sygdomsfri overlevelse.

Diskussion

Controlling for andre socioøkonomiske variabler, uddannelse konsekvent forudsagde alle overlevelse udfald (samlet, kræft-specifikke, og sygdomsfri overlevelse) blandt patienter med hoved- og halscancer. Dem med en high school uddannelse eller mindre havde en 41% højere risiko for at dø af alle årsager, 44% højere risiko for at dø af kræft-specifikke årsager, og en 43% højere risiko for tilbagefald end de videregående uddannelser referencegruppe. Dette fund er i overensstemmelse med litteraturen, der har fundet et omvendt forhold mellem uddannelsesniveau og kræft overlevelse. [51]

Årsagen til sammenhængen mellem uddannelse og resultater er ikke klart. Mens det er blevet foreslået, at uddannelse kan være en markør for fattige sundhedsmæssige adfærd, såsom rygning og drikkeri, [51], der var ikke tilfældet i disse analyser, da rygning, problem drikke og ernæringstilstand (BMI) var kovariater. Uddannelse kan også være relateret til indkomst, hvilket kan påvirke behandlingsmuligheder; dog blev dette også medtaget som kovariat. Det kan være, fordi dem med mindre uddannelse manglende viden om sygdommen fremskridt og tidlige manifestationer af kræft tilbagefald, hvilket kan føre til manglende overholdelse af opfølgende besøg og forårsage højere tilbagefald satser blandt denne befolkningsgruppe.

Median husstand indkomst var en anden stærk indikator for den samlede og sygdomsfri overlevelse i denne undersøgelse. Lavere indkomst status viste en 48% højere risiko for at dø af alle årsager og 40% højere risiko for tilbagefald end den højere indkomst referencegruppe. Tidligere undersøgelser [21, 52] foreslået, at fattigdom formindsker overlevelse gennem utilstrækkelig adgang til pleje og selv om de fleste af patienterne i denne undersøgelse var forsikret, og der var nogen uoverensstemmelse i scenen på diagnose blandt dem, der var af lavere indkomst, adgang til pleje er påvirket af andre faktorer, herunder ressourcer og lyst til at modtage opfølgende behandling. Desværre havde vi ikke oplysninger om overholdelse af opfølgning udnævnelser og relaterede faktorer såsom tilgængeligheden af ​​konkret støtte (f.eks, transport) og lyst til at modtage opfølgende besøg.

En anden forklaring på sammenhængen mellem indkomst og overlevelse er, at stress i forbindelse med fattigdom (f.eks fødevareusikkerhed) og underernæring kan undertrykke immunsystemet og inducere inflammatoriske markører associeret med overlevelse. [33, 53, 54] faktisk figur 1 viser, at det er dem med den laveste indkomst (tjener mindre end $ 35,000 per år), som er i størst risiko for dårlig overlevelse. Men da vi brugte data folketælling tract som proxy for individuel indkomstniveau, kan der være rester af forstyrrende faktorer ikke korrekt kontrolleret for i analysen.

Denne population er særligt interessant at studere i form af forskelle, fordi i modsætning til andre undersøgelser, hvor indkomst og uddannelse er stærkt korrelerede, hvorved multikollinearitet, var der ikke en stærk sammenhæng mellem de to i denne undersøgelse. En forklaring er, at mange VA patienter er lavere indkomst, men har nogle college uddannelse fra GI Bill, og mange sorte fra Henry Ford Hospital i Detroit-området har mindre uddannelse, men en rimelig indkomst og sygeforsikring relateret til auto-industrien job. Derfor lav uddannelse (kontrollerende for indkomst) og lav indkomst (kontrollerende for uddannelse) var uafhængige prædiktorer for dårlig overlevelse.

Både lav indkomst og lav uddannelse var forbundet med sorte race. Sort løb blev signifikant associeret med både nedsat samlet overlevelse og kræft-specifikke overlevelse i univariat analyse, men var ikke signifikant i multivariat analyse, som kontrollerede for andre SES-relaterede og kovariater. I overensstemmelse med andre undersøgelser, [12, 55], der findes, når sorte modtager lignende kræftbehandling og lægehjælp som hvide, de har tendens til at have lignende resultater sygdom.

Sorte ikke gjorde stede på et senere kræft scene og var lige så tilbøjelige til at modtage stråling og kirurgi, men mindre tilbøjelige til at modtage kemoterapi. Dette kan være på grund af om comorbide betingelser, funktionelle status, patient fordomme, og institutionelle behandling forskelle på tidspunktet for undersøgelsen og /eller andre variabler, der ikke blev målt. Ikke desto mindre, sorte ikke har nedsat overlevelse som følge af at modtage mindre kemoterapi.

Både uddannelse og indkomstniveau var signifikant associeret med cancer site, med højere uddannelse og højere indkomstgrupper mere tilbøjelige til at have kræft i oropharynx. Da højere SES patienter var mindre tilbøjelige til at ryge, kan de have mere røgfri-relaterede human papilloma virus (HPV) -positive kræftformer, som er mere almindelig i oropharynx og har en mere gunstig prognose. [9, 15, 56] desværre, information om HPV var ikke tilgængelig, så vi var ude af stand til at kontrollere for HPV-status i analyserne.

IOM rapport, “ulige behandling,” [57] indeholder flere anbefalinger om hvordan man kan reducere skævheder, som er relateret til undersøgelsens resultater, men IOM rapporten primært fokuseret på race /SES forskelle og ikke behandle alder, køn og civilstand. I denne undersøgelse ældre patienter var mindre tilbøjelige til at modtage kirurgi og kemoterapi; Det er uklart, om dette skyldes udbyder bias, patient præferencer, eller afgørelser truffet i fællesskab baseret på co-morbiditet, som er højere i ældre personer. Ældre personer var også mere tilbøjelige til at komme fra VA Ann Arbor Healthcare System og Henry Ford Hospital, hvor kemoterapi blev givet mindre hyppigt.

overlevelse kurven for køn (figur 1) er interessant i, at overlevelsesraten for både mænd og kvinder var om det samme for de første 2 år efter diagnosen, men derefter begyndte kvinder at efterligne overlevelse fordel vist i både generelt og hoved- og halscancer patienter befolkningsudvikling. [17, 18, 58] Selvom det ikke er signifikant, denne overlevelse fordel for kvinder fortsatte selvom hunner havde mindre uddannelse, en lavere sandsynlighed for at blive gift, og flere depressive symptomer. Men kvinder havde højere kirurgi og lavere kemoterapi og strålebehandling (alle almindelige behandling tendenser blandt dem med en mere gunstig prognose). Det kan også være relateret til den konstatering, at kvinder er mere tilbøjelige til at have hyppige klinikbesøg end mænd, [59], som kan føre til tidlig påvisning af tumoren.

Undersøgelser har vist, at ugifte kræftpatienter diagnosticeres ved et senere tidspunkt, er mere tilbøjelige til at være ubehandlet, og har en højere risiko for at dø. [35, 60] imidlertid i denne undersøgelse, var der ingen sammenhæng mellem civilstand og kræft stadium eller behandling. Ægteskab signifikant forudsagt bedre kræftspecifikke overlevelse i univariat analyse, men det var ikke længere signifikant i multivariat analyse. Det er muligt, at lav social støtte (ikke at være gift) eller kulturelle holdninger (fx mistillid læger) kan have bidraget til mindre hyppige opfølgende besøg og suboptimal påvisning af tilbagefald, hvilket resulterer i dårligere overlevelse. kan være påkrævet særlig opsøgende for dem der mangler støtte, såsom dem, der er ugift, enke eller skilt, for at opnå nødvendige pleje.

Med hensyn til kovariater, var det ikke overraskende, at omkring en fjerdedel af patienterne røget på diagnosetidspunktet, og rygning var forbundet med alle tre overlevelse resultater, som er dokumenteret i andre undersøgelser. [29, 61, 62] Mens problemet drikke har vist sig at nedsætte overlevelse i andre studier af hoved og hals kræftpatienter [38, 62] og var en signifikant prædiktor for den samlede overlevelse i univariate modeller, problemet drikke var ikke signifikant i multivariate modeller. Som påvist i andre undersøgelser, [39, 63] højere BMI uafhængigt forudsagt bedre kræft-specifikke og sygdomsfri overlevelse. Dette fund understøtter beviser for, at personer med højere BMI bedre opretholde de negative virkninger af kræftbehandling, hvilket fører til bedre overlevelse resultater. [39] Desuden kan højere BMI afspejler bedre ernæringstilstand, som kan påvirke behandlingsmuligheder. Overensstemmelse med andre undersøgelser, [19, 41, 64-66] dem med oral cancer, fremskreden kræft scene, og mere alvorlige co-morbiditet havde dårligere overlevelse. Kemoterapi blev forbundet med dårlig overlevelse som patienter med mere skred etaper generelt modtager kemoterapi. Mens behandling modalitet blev vurderet i forhold til overlevelse, mere detaljerede data om behandling modalitet (fx typer og doser af behandlingsregimer, behandling intervaller) var ikke til rådighed til at analysere. Mens en magt analyse ikke blev gennemført på forhånd for denne sekundære dataanalyse, odds ratio i univariate resultater er meget tæt på dem i de multivariate resultater, som viser, at tilpasningen effekter af kovariater er ikke signifikant. Desuden bredden af ​​konfidensintervaller i multivariate analyser var smal nok til at give tilstrækkelig information til at være overbevist om konstateringen, især dem med smalle intervaller, der er langt fra 1.0.

Konklusion

Dette forløbsundersøgelse af hoved- og halscancer patienter, der kontrolleret for en lang række af konfoundere, viste, at lav indkomst, lav uddannelse, og fremskreden alder forudsagt dårlig overlevelse. Dette var tilfældet, selv om der var temmelig lige adgang til behandling. Forskelle i sundhedsvaner, kliniske karakteristika, co-morbiditet og behandling blev også fundet blandt udvalgte SES, alder, køn og ægteskabelig status grupper. Gennemførelse af henstillingerne fra IOM rapport, “ulige behandling,” kan mindske forskellene blandt patienter med hoved- og halscancer.

Tak

Denne undersøgelse blev støttet af det amerikanske National Institutes of Health gennem universitetet of Michigan hoved- og halscancer SPORE (tilskud # P50 CA97248).