PLoS ONE: Multivariate analyser for at vurdere virkningerne af kirurg og Hospital Volumen på Cancer Survival Priser: En landsdækkende Population-Based Study in Taiwan

Abstrakt

Baggrund

Positive resultater mellem arbejdsbyrde og resultater er blevet valideret i flere procedurer og kræftbehandling. Men der er begrænset information om de kombinerede effekter af kirurg og hospital arbejdsbyrde. Vi brugte landsdækkende populationsbaserede data til at udforske sammenhængen mellem kirurg og hospital arbejdsbyrde og overlevelseschancerne for større kræftformer.

Metode

I alt 11677 patienter med hændelse kræft diagnosticeret i 2002 blev identificeret fra Taiwan National Health Insurance Forskningsdatabase. Survival analyse Cox proportional hazards model, og tilbøjeligheden scoringer blev brugt til at vurdere forholdet mellem 5-årige overlevelsesrater og forskellige antallet af behandlede sager kombinationer.

Resultater

Baseret på Cox proportional hazard model, kræftpatienter behandlet med lav volumen kirurger i lav-volumen hospitaler havde dårligere overlevelse, og hazard ratio varierede fra 1,3 i hoved- og halscancer til 1,8 i lungekræft efter justering for patienternes demografiske variabler, co-morbiditet og behandling modalitet. Når analyseret ved hjælp tilbøjelighed scoringer, den justerede 5-års overlevelsesraten var dårligere for patienter behandlet med lav volumen kirurger i lav-volumen hospitaler, i forhold til dem behandlet med høj-volumen kirurger i store mængder hospitaler (

P

. 0,005)

konklusioner

efter justering for forskelle i sagen mix, kræftpatienter behandlet med lav volumen kirurger i lav-volumen hospitaler havde fattigere 5-årige overlevelsesrater. Betalere kan implementere kvalitet pleje forbedring i lav-volumen kirurger

Henvisning:. Chang C-M, Huang K-Y, Hsu T-W, Su Y-C, Yang W-Z, Chen T-C, et al. (2012) Multivariate analyser til at vurdere virkningerne af kirurg og Hospital Volumen på Cancer Survival Priser: En landsdækkende Population-Based Study in Taiwan. PLoS ONE 7 (7): e40590. doi: 10,1371 /journal.pone.0040590

Redaktør: Kazuaki Takabe, Virginia Commonwealth University School of Medicine, USA

Modtaget: Marts 6, 2012; Accepteret: 10 Juni 2012; Udgivet: 17 Juli 2012

Copyright: © 2012 Chang et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Kræft er en førende dødsårsag på verdensplan, og det tegnede sig for 7,6 millioner dødsfald (13% af alle dødsfald) i 2008 [1]. I vestlige lande samt Taiwan, lungekræft, brystkræft, kolorektal kræft, prostatakræft, og hoved- og halscancer er de mest almindelige årsager til maligne tumorer [1], [2], [3]. Kræftbehandling er nu et alvorligt samfundsøkonomisk problem, og et vigtigt spørgsmål om folkesundhed, som fortjener mere opmærksomhed.

Der er observeret en positiv sammenhæng med sagsmængden volumen og resultater i mange procedurer og kræft operationer [4], [5], [6]. Tidligere undersøgelser har vist, at øget antal af procedurer til hospitaler eller kirurger var forbundet nedsat perioperative morbiditet og komplikationer, eller forkortet af opholdets længde [4], [7]. For lungekræft, brystkræft, og tyktarmskræft kirurgi, patienter, som gennemgik behandling på sygehuse eller med kirurger, der udfører en lang række procedurer forventes at overleve længere end andre [8], [9], [10] [11], [12]. En del af dette fænomen kan forklares ved den forståelse, at “øvelse gør mester” “selektiv henvisning” kan være en alternativ forklaring i andre tilfælde [6], [13]. De fleste undersøgelser udforskede fordelene ved øget antallet af behandlede sager og kræft operative dødelighed eller overlevelsesrater på hospitalet niveau eller kirurg niveau. Den samlede virkning af kirurg og hospital arbejdsbyrde på kræft operative dødelighed er blevet udforsket i fortiden, men der er få data til rådighed på den kombinerede effekt af kirurg og hospital arbejdsbyrde på kræft overlevelsesrater [14], [15].

formålet med denne undersøgelse var at teste hypotesen om, at kræftpatienter behandlet med lav volumen kirurger i lav-volumen hospitaler pådrage dårlige overlevelsesrater, sammenlignet med dem behandlet med høj-volumen kirurger i høj-volumen hospitaler.

Materialer og metoder

Etik Udtalelser

Denne undersøgelse blev indledt efter at være blevet godkendt af Institutional Review Board of buddhistiske Dalin Tzu Chi General Hospital, Taiwan. Fordi identifikationsnumre og personlige oplysninger om de personer, der indgår i undersøgelsen, blev ikke medtaget i de sekundære filer, revisionen bord erklærede, at skriftlig tilladelse fra patienterne ikke var påkrævet.

Patienter og Study Design

Vi brugte data fra 2002 til 2006 fra National Health Insurance (NHI) Forskningsdatabase, som dækkede medicinske ydelser krav for over 23 millioner mennesker i Taiwan (ca. 97 procent af øens befolkning). Patienter med større kræftformer i Taiwan, herunder brystkræft, tyk- og endetarmskræft, lungekræft, prostatakræft, og hoved- og halskræft, som modtog kirurgisk behandling med eller uden adjuverende behandling i år 2002 blev inkluderet (bilag S1). Læger blev sorteret efter deres samlede patient volumen ved hjælp af unikke læge id’er i denne database. Patienterne blev tildelt at blive behandlet af mindre mængder og højvolumen kirurger. Sygehuse blev sorteret anvendelse af lignende fremgangsmåder Figur 1) [16]. Detaljerede procedurer for definitionen af ​​høj eller lav arbejdsbyrde blev forklaret i figur 1. kræftpatient data blev derefter knyttet til dødelighed data for årene 2002 til 2006.

(1) Hospitaler blev yderligere kategoriseret efter deres samlede patient volumen ved hjælp af unikke hospital id’er i denne database. De kræftpatienter faldt i tre omtrent lige store grupper baseret på hospitalet volumen. (2) Kirurger blev yderligere kategoriseret efter deres samlede patient ved hjælp af unikke hospital id’er i denne database. De kræftpatienter faldt i tre omtrent lige store grupper baseret på kirurg volumen. (3) Disse kræftpatienter blev derefter knyttet til dødstruslerne data udtrukket fra den katastrofale sygdom og kræft datasæt for årene 2002-206. (4) 5-års overlevelse kræftpatienter blev analyseret i henhold til hospitalets volumen eller kirurg volumen stratificeret ved tumor-sites. (5) I Lungekræft og prostatakræft, overlevelses kurver af middel og lav hospital /kirurg gruppe var ens. Så middel og lav grupper blev fusioneret som “lav volumen”. (6) I brystkræft, tarmkræft, og hoved- og halskræft, overlevelseskurverne for den høje og mellemstore hospital /kirurg gruppe var ens. Så de høje og mellemstore grupper blev fusioneret som “høj volumen”. (7) cutoff punkt i hvert kræft på hospitalet niveau eller kirurg niveau blev afledt af de ovennævnte procedurer (5) og (6).

Målinger

Det centrale afhængige variabel for interesse var 5-års overlevelsesraten for kræftpatienter. De vigtigste uafhængige variable var den kombinerede effekt af kirurg og hospital arbejdsbyrde, der blev sorteret i grupper baseret på volumen (høj lydstyrke hospital-høj lydstyrke kirurg, høj lydstyrke hospital-lav volumen kirurg, lav lydstyrke hospital-høj lydstyrke kirurg, og lav lydstyrke hospital-lav volumen kirurg). Patientdemografi inkluderet alder, køn, geografisk placering, behandling modalitet, sygdommens sværhedsgrad, og individuel socioøkonomisk status. De co-morbiditet for hver patient var baseret på den modificerede Charlson komorbiditetsindeks score, som er blevet meget udbredt i de senere år for regulering for risiko i administrative fordringer datasæt [17].

Denne undersøgelse anvendte enrollee kategori (EF) som en proxy mål for socio-økonomisk status (SES), som er en vigtig prognostisk faktor for kræft [18], [19]. De kræftpatienter blev klassificeret i 3 undergrupper: høj SES (embedsmænd, fuld tid eller regelmæssige betalt personale med en regering tilhørsforhold eller ansatte i privatejede institutioner), moderate SES (selvstændige individer, andre medarbejdere og medlemmer af landmændene ‘eller fiskernes foreninger), og lave SES (veteraner, lavindkomstfamilier, og anden forkyndelse værnepligtige) [20]

statistisk analyse

SAS statistisk pakke (version 9.2;. SAS Institute , Inc., Cary, NC) og SPSS (version 15, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) blev anvendt til at analysere data. En p-værdi på

P

. 0,05 blev anvendt til at bestemme statistisk signifikans

De kumulative 5-årige overlevelsesrater og overlevelseskurverne blev bygget og sammenlignet ved hjælp af en log-rank test. Overlevelse blev målt fra tidspunktet for kræft diagnose ved hjælp af overordnede døden som censurering variabler. Cox proportional regressionsmodellen og overlevelse analyse med tilbøjelighed score lagdeling blev brugt til at sammenligne resultater mellem forskellige læge UNCHR.

(1) Cox Proportional Hazards Model

Cox proportional regressionsmodel blev brugt til at evaluere den kombinerede effekt af kirurg og hospital volumen på overlevelsesraten efter justering for demografiske variabler og behandlingsmodaliteter. Den goodness of fit af regressionsmodellen blev evalueret af afvigelser af -2 Log Sandsynlighed.

(2) tilbøjelighedsscore

Tilbøjelighed score lagdeling blev anvendt til at erstatte den brede række forstyrrende faktorer, som kan være til stede i et observationsstudie med en variabel af disse faktorer [21], [22], [23], [24]. At udlede tilbøjeligheden score i denne undersøgelse blev patientkarakteristika indgået en logistisk regressionsmodel forudsige udvælgelse for anden kategori af udbydere. Egenskaberne omfattede det år, hvor patienten blev diagnosticeret, alder, køn, den Charlson komorbiditetsindeks score, geografisk område bopæl, og behandling modalitet. Effekten af ​​sagsmængde opgave på det 5-årige overlevelsesrate blev analyseret inden for hvert kvintil. Den Mantel-Haenszel odds ratio blev beregnet ud udfører Cochran-Mantel-Haenszel χ

2 test.

Resultater

I alt 3620 dødsfald (31%) blev identificeret fra samlede stikprøve af 11677 patienter, der gennemgik helbredende operation med eller uden supplerende behandling mellem 2002 og 2006. de egenskaber ved patienterne er sammenfattet i tabel 1. 5933 (50,8%) kræftpatienter blev behandlet ved høj volumen kirurger i høj volumen hospitaler, 1392 (11,9%) ved lav volumen kirurger i høj volumen hospitaler, 1591 (13,6%) i høj volumen kirurger i lav volumen hospitaler og 2761 (22,9%) i lav-volumen kirurger i lav-volumen hospitaler. Patienter behandlet med lav volumen kirurger i lav-volumen hospitaler var mere tilbøjelige til at være ældre, bor i forstæder og landområder, bor i det centrale, sydlige og østlige Taiwan, og at have lavere socioøkonomiske status. Tabel 2 viste sammenslutningen af ​​kirurger og hospitaler. Høj volumen kirurger var mere tilbøjelige til at udføre operationer i high-volume hospitaler blandt brystkræft, tyk- og endetarmskræft, prostatakræft og hoved- og halskræft behandling.

Cox Proportional Hazards Model Analysis

tabel 3 viser den kombinerede effekt af kirurg og hospital arbejdsbyrde på 5-års overlevelsesrater. Patienter, der behandles ved lav lydstyrke kirurger i lav volumen hospitaler havde de fattigste overlevelsesrater (Figur 2a-e). Tabel 4 viser de justerede hazard ratio baseret på Cox proportionel risiko regressions model efter justering for patientens co-morbiditet, geografisk placering, boligtype og behandlingsmodaliteter. Den negative sammenhæng mellem overlevelse og kirurg og hospital arbejdsbyrde forblev statistisk signifikant i den multivariate analyse. For at sikre den observerede effekt af volumen påvirkes ikke af alderdommen og comorbidites, vi gentage Cox regressionsanalyse efter sekventielt at fjerne alder og comorbidites. Model A (uden alder og Charlson komorbiditetsindeks Score) i tabel 5 viste virkningen af ​​udbyderen volumen fortsat robust. Kræftpatienter behandles med lav volumen kirurger og lav volumen hospitaler havde dårligere overlevelsesrater for større kræftformer. Vejviser

tilbøjelighedsscore Analyse

Stratificering efter til tilbøjeligheden scores og vurdering af den kombinerede effekt af kirurg og hospital arbejdsbyrde på overlevelse blev udført blandt patienter behandlet med høj-volumen kirurger i høj volumen hospitaler og lav volumen kirurger i lav volumen hospitaler (appendiks S2). Tabel 6 viser overlevelsesrater for begge antallet af behandlede sager grupper efter lagdeling. I de fleste situationer, patienter behandlet med høj-volumen kirurger i high-volume hospitaler havde højere 5-årige overlevelsesrater. Den p-værdi for Cochran-Mantel-Haenszel statistik sammenligner overlevelsesrater for lav-volumen kirurger i lav volumen hospitaler og high-volume kirurger i høj-volumen hospitaler, kontrollerende for tilbøjeligheden scoringer, var 0,001. De patienter, der behandles med lav volumen kirurger i lav-volumen hospitaler havde højere dødelighed. De justerede 5-års overlevelsesraten for patienter behandlet med lav volumen kirurger i lav-volumen hospitaler var lavere end patienter behandlet med høj-volumen kirurger i høj-volumen hospitaler.

Sammenfattende, kræftpatienter behandlet ved lav volumen kirurger i lav-volumen hospitaler havde dårligere overlevelse. Resultatet var robust som de overlevelsesrater blev bestemt ved anvendelse af både Cox proportional regressionsmodellen og stratificering efter tilbøjeligheden scoringer.

Diskussion

Patienter som gennemgik behandling af lav-volumen læger i lav volumen hospitaler havde lavere overlevelsesrater. Den justerede hazard ratio varierede fra 1,3 i hoved- og halscancer til 1,8 i lungekræft. Denne negative sammenhæng forblev statistisk signifikant, når analyseret med tilbøjeligheden scoringer. Betalere bør foretage nogle indgreb og sponsor kvalitetsforbedring forskning.

Fordele har været forbundet med en øget arbejdsbyrde i behandlingen af ​​akut myokardieinfarkt, transphenoid kirurgi, skulder kirurgi, carotisendarterektomi osv [25], [26]. Størrelsen af ​​den volumenbaserede resultatet forening varierede meget i forskellige procedurer [15]. Tidligere undersøgelser har udforsket den positive sammenslutning af høj læge eller hospital volumen på kræft overlevelsesrater eller perioperativ mortalitet og opholdets varighed [4], [7], [8], [9], [27], [28]. Flere undersøgelser fra Taiwan har rapporteret positive sammenslutning af kirurg sagsmængde eller hospital sagsmængde og kræft resultater [16], [29], [30]. Imidlertid har kun få studier rapporteret på den kombinerede effekt af læge og hospital arbejdsbyrde på kræft overlevelse [14]. Vores undersøgelse rapporteret resultaterne af den kombinerede effekt af kirurg og hospital arbejdsbyrde, og resultaterne blev valideret ved hjælp af to forskellige multivariate analyser.

Kvaliteten af ​​risikoen justering teknik i at analysere administrative oplysninger er et vigtigt spørgsmål [31 ]. Cox proportional hazard model blev anvendt til at evaluere virkningen af ​​forskellige kombinationer af læge og hospital arbejdsbyrde. Kræftpatienter behandles med lav volumen læger i lav volumen hospitaler viste sig at have en højere risiko for dødelighed efter justering for co-morbiditet, og andre forstyrrende faktorer. Men der var nogle forskelle med hensyn til alder, og klinisk tilstand mellem forskellige antallet af behandlede sager grupper. I anden del af vores serie tilbøjeligheden scoringer blev brugt til at stratificere patienterne i fem grupper med lignende tilbøjeligheden scores for at mindske virkningerne af selektionsbias mellem de forskellige antallet af behandlede sager grupper [22], [23], [32]. Kræftpatienter behandles med lav volumen læger i lav volumen hospitaler viste sig at have dårligere resultater. Forskelle i sagen mix og omsorgsfuld proces mellem høj og lav volumen udbydere kan forklare nogle af resultater, vi observerede [12].

I Taiwan, og de fleste andre lande, er kræftbehandling gennemføres af et hold. Faktisk store mængder læger repræsenterer høj volumen teams. Det er muligt, at high-volume læger, som koordinerer store erfarne teams, herunder stråling onkologer, hæmatologi onkologer, radiologer, og specialiserede sygeplejersker, er af afgørende betydning for behandlingen af ​​cancer. Der foreslås en række hypoteser for volumen-resultatet forhold. Den “øvelse gør mester” -konceptet tyder på, at øgede arbejdsbyrde kan hjælpe læger eller hospital personale udvikle færdigheder og udføre behandlingsprocedurer mere effektivt, som det er tilfældet med kirurgiske procedurer, kemoterapi, strålebehandling, og manipulation af stråling onkologi teleterapikilde enheder. Opnåelse komplet excision med en tumor-fri margin med regionale lymfeknude dissektion er afgørende i behandlingen af ​​kræft. En positiv kirurgisk margen og regional lymfeknude metastaser er de væsentligste prædiktive faktorer for brystkræft, lungekræft, tarmkræft, og oral cancer [33], [34], [35], [36], [37]. Tilstrækkelig og godt udført regional lymfeknude dissektion og en vellykket komplet excision af den primære tumor kan være de afgørende procedurer for succes i kræftbehandling. Høj volumen kirurger kan have de kirurgiske færdigheder og opleve nødvendigt at udføre disse procedurer. Ved behandling af tidlige fase brystkræft, Gilligan et al. [38]. rapporterede, at store mængder kirurger var signifikant mere tilbøjelige til at yde omsorg, der klæber til National Institutes of Health ™ anbefalinger på grund af den større mængde aksillær lymfeknude dissektion patienter, som gennemgik enten brystbevarende operation eller mastektomi. Høj volumen kirurger er mere tilbøjelige til at samarbejde med faste hæmatologi onkologer, der er fortrolige med kemoterapi, der bestemmer cyklusser af kemoterapi, valg af kemoterapi, og behandling af komplikationer. De stråling onkologer på en høj volumen hold kan også være mere fortrolig med passende strålingsdoser [24].

Overholdelse af retningslinjer for behandling kunne være en af ​​grundene til, at store mængder udbydere har bedre resultater. Høj volumen læger kan anvende effektive behandlingsstrategier oftere end lav-volumen læger [25]. Høj volumen kirurger også ofte vedtaget tværfaglige tilgange, mens lav-volumen kirurger var mindre tilbøjelige til at interagere med onkologer eller deltage tværfaglige møder for brystkræft serien [39]. Kombineret terapi udnyttelse kan også være en af ​​grundene til bedre resultater i store mængder læger, der behandlede kræft. Lav volumen læger i små mængder sygehuse kan ikke følge de internationale retningslinjer for behandling. For kræftbehandling, de kombinerede effekter af lav volumen kirurger og lav volumen hospitaler nået det højeste hazard ratio på 1,8 i lungekræft. Resektion af lungekræft og den efterfølgende intensiv pleje er hjørnestenen i lungekræft kirurgi behandling. Lungekræft behandling er afhængig af kirurg erfaring, hospital hardware og veluddannede medarbejdere, der lægger vægt virkningerne og betydningen af ​​både kirurg og hospital volumen [8].

socioøkonomisk status kan påvirke patientens valg af hospitaler eller kirurger gennem flere mekanismer [40], [41]. Kræftpatienter med lave SES var mere tilbøjelige til at søge læge eller underkastes behandling i regionale eller distrikt hospitaler, og lav antallet af behandlede sager hospitaler, som var negative prognostiske faktorer i kræft overlevelsesrater [40]. Dette kan skyldes den ulige fordeling af hospitalets ressourcer. Patienter med lave SES var mere tilbøjelige til at opholde sig i forstæder eller landområder, hvor der var færre medicinske centre eller store offentlige hospitaler. Desuden kræftpatienter med lave SES var mindre tilbøjelige til at vælge høj volumen udbydere på grund af en mangel på sundhedspleje oplysninger.

“selektive indbringelsen hypotese” antyder, at store mængder læger kan vælges af sundere patienter eller patienter med tidlige stadier sygdomme [6]. Det er også muligt, at store mængder udbyder henvises sygere patienter eller patienter med fremskreden, som faktisk ville styrke resultaterne af vores undersøgelse [42]. Dette gælder i dette datasæt. Høj volumen udbyder behandlet kræftpatienter med højere Charlson komorbiditetsindeks Score (tabel 1).

Hvordan kan vores resultater anvendes på politisk intervention? For det første kan det være fordelagtigt at begrænse ydelsen af ​​cancer kirurgi til medicinske centre eller højvolumen udbydere. Denne fremgangsmåde var blevet godkendt af en række forskere [11], [43], [44]. Andet, forskningsorganisationer og betalere, såsom Bureau of National Health Insurance, kan sponsorere den kliniske kvalitetsforbedringer forskning for at identificere pleje og behandling strategi forskelle mellem udbydere med forskellige antal klienter. Behandling strategier høj-volumen kirurger i store mængder hospitaler kan analyseres og omsættes til praksis i andre områder rundt om i landet for at forbedre overlevelsesrater. For det tredje, for high-volume læger kan betalere tilskynde dem, eller overveje at bruge tilskyndelsesforanstaltninger, til at fungere som ekspert konsulenter til lav-volumen læger i lav volumen hospitaler med henblik på at forbedre kvaliteten af ​​sundhedsydelserne og overlevelsesrater. Fjerde, offentlige interventioner, såsom retningslinjer eller kvaliteten af ​​pleje rapporter til hospitaler behandling kan tilbydes kræftpatienter, især for dem i lav SES eller i forstæder /landdistrikter. Femte, kvalitetsforbedring i kræft pleje, såsom tværfaglige konferencer, gennemførelse af procedurer institutionelle governance og standardisering af kræft-pleje, kunne gennemføres i lav-volumen sygehuse [45], [46]. Men vi er nødt til at vide, at tilskynde betaleren at belønne eller straffe hospitaler og kirurger er en dobbelt kant sværd. En tredjedel til halvdelen kræftpatienter i denne undersøgelse blev behandlet ved lav volumen kirurger eller hospitaler. Shifting kræft resektion fra lav til høj udbyder kan destabilisere lave og landdistrikter hospitaler og kirurger.

Vores undersøgelse har flere begrænsninger. Først kunne forholdet mellem de stadier af forskellige kræftformer og udbyder antal klienter ikke vurderes, fordi kræft fase data ikke blev medtaget i databasen. Men Begg et al. afslørede, at kræft scenen og patientens alder var uafhængige af sagsmængde volumen i en SEER-Medicare knyttet database [5]. For det andet, ved hjælp kirurg volumen som surrogat kan have en vis begrænsning. Fremkomsten af ​​en lav volumen kirurg kan tilskrives, at nogle kirurger opererer i mere end ét hospital. Blandt de nationale sygesikringsordning, i Taiwan, dette fænomen er sjældne. For det tredje kan den observerede variation tilskrives kodning fejl eller kode snigende, og oplysningerne om postoperative komplikationer, længden af ​​hospitalsophold og tilbagetagelsesaftaler priserne kan tilsættes i de videre undersøgelser [47]. Fjerde, i stedet for kræft-specifikke overlevelsesrater, blev den samlede overlevelse, der anvendes. Men, Roohan et al. rapporterede ingen signifikant forskel mellem overlevelse modeller for total overlevelse og brystkræft-specifik overlevelse [10]. For det femte kan den ekstreme høj lydstyrke udbyder har negativ effekt. Men brugte vi dikotomiseret volumen til analyse, som forhindrede os at besvare dette spørgsmål. En anden begrænsning af vores undersøgelse er spørgsmålet om over-montering når vi etableret cutoffs fra de tidligere metoder [16]. En bedre metode såsom at tage en stikprøve på 25-50% af kræftpatienter i databasen, og anvende denne metode, der anvendes til at bestemme de cutoffs for hver kræft for lave og høje mængder, og derefter validere de metoder og cutoffs ved at undersøge de resterende cancerpatienter med disse cutoffs. I betragtning af den robuste omfanget af virkninger og statistisk signifikans af virkningerne i denne undersøgelse; Men disse begrænsninger er usandsynligt, at gå på kompromis vores resultater.

Sammenfattende vores resultater yde støtte til den kombinerede effekt af kirurg og hospital sagsmængde volumen med hensyn til overlevelse resultater for større kræftformer. Efter analyse via Cox proportional hazard model og tilbøjeligheden scoringer, var der en klar sammenhæng mellem lav-volumen kirurger i lav volumen hospitaler og fattigere 5-årige overlevelsesrater. Behandling strategier vedtaget af store mængder læger kan yderligere analyseres og udnyttes til at forbedre den samlede overlevelse for kræftpatienter. Betalere kan tilskynde små mængder læger til at deltage i flere workshops og følge retningslinjerne kræftbehandling for at forbedre patienternes overlevelse.

Støtte oplysninger

Appendiks S1.

operationskode inkluderet i denne undersøgelse.

doi: 10,1371 /journal.pone.0040590.s001

(DOC)

appendiks S2.

Fem års overlevelse i forskellige tilbøjelighed score lag.

doi: 10,1371 /journal.pone.0040590.s002

(DOC)

Tak

Denne undersøgelse er delvist baseret på data fra National Health Insurance Forskningsdatabase fra Bureau of National Health Insurance, Institut for Sundhed og forvaltes af National Health Research Institutes (registreret nummer 101.115). Fortolkningen og konklusionerne heri repræsenterer ikke udtalelser fra Bureau of National Health Insurance, Department of Health, eller nationale Health Research Institutes.