PLoS ONE: Ingen Værdi for Rutinemæssig Bryst radiografi i Work-Up af Early Stage Livmoderhalskræft Patients

Abstrakt

Sigt

Beviser støtter anbefalingen om at medtage brystet radiografi i oparbejdningen af alle cervicale kræftpatienter er begrænset. Vi undersøgte den diagnostiske værdi af rutine bryst radiografi i livmoderhalskræft iscenesættelse

Metoder

Alle konsekutive cervikal kræftpatienter, der præsenteres på vores videregående henvisning center i Holland (januar 2006 – September 2013)., og for hvem ≥ 6. måneders opfølgning var tilgængelig, blev inkluderet. Som en del af iscenesættelsen procedure, patienter gennemgik en rutine to-vejs digital røntgenundersøgelse af thorax. Resultaterne blev sammenlignet med et sammensat referencestandard bestående af alle billeddiagnostiske undersøgelser og histologi opnået i løbet af de 6 måneder efter røntgenfotografering.

Resultater

Af de 402 kvinder, der præsenteres med livmoderhalskræft, 288 (71,6% ) gennemgik brystet radiografi og havde ≥ 6. måneders opfølgning. Tidligt klinisk fase (I /II) livmoderhalskræft var til stede i 244/288 (84,7%) kvinder, mens 44 (15,3%), præsenteret med fremskreden sygdom (fase III /IV). Brystet røntgenbillede af en kvinde – med avanceret pre-røntgenbillede fase (IVA) sygdom – viste resultater i overensstemmelse med pulmonale metastaser. Røntgenbilleder af 7 andre kvinder – 4 tidligt, 3 fremskredent stadium sygdom – var mistænkelige for pulmonale metastaser, som blev bekræftet af yderligere billedbehandling i kun 1 kvinde (med pre-røntgenbillede fremskreden (IIIB) sygdom) og udelukket i 6 tilfælde, herunder alle kvinder med tidlig fase sygdom. I ingen af ​​de 288 kvinder var thorax knoglemetastaser identificeret på billedbehandling eller under 6 måneders opfølgning. Radiografi var tåler i 76,4% af den undersøgte population, og viste resultater ikke er relateret til den cervikale karcinom i 21,2%.

Konklusion

Rutinemæssig bryst radiografi var uden værdi for nogen af ​​den tidlige fase livmoderhalskræft cancer patienter på vores videregående center over en periode på 7,7 år

Henvisning:. Hoogendam JP, Zweemer RP, Verkooijen HM, de Jong PA, van den Bosch MAAJ, Verheijen RHM, et al. (2015) nr Værdi for Rutinemæssig Bryst radiografi i Work-Up af Early Stage Livmoderhalskræft Patienter. PLoS ONE 10 (7): e0131899. doi: 10,1371 /journal.pone.0131899

Redaktør: Xuefeng Liu, Georgetown University, UNITED STATES

Modtaget: Februar 6, 2015; Accepteret: 8 juni 2015; Udgivet: 2 juli 2015

Copyright: © 2015 Hoogendam et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Alle relevante data er inden papiret

finansiering:.. forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

konkurrerende interesser:. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Livmoderhalskræft er den tredje mest almindelige malignitet hos kvinder over hele verden, med den højeste forekomst i udviklingslandene [1,2]. Iscenesættelsen system, udtænkt af International Federation for Gynækologi og Obstetrik (FIGO) er centreret omkring gynækologiske undersøgelse, hjulpet af et begrænset antal universelt tilgængelige diagnostiske tests (herunder brystet røntgen) [3,4,5]. Gennem de seneste årtier har dette klinisk tilgang tilladt for globalt ensartede, billig livmoderhalskræft iscenesættelse.

Mange (inter) nationale livmoderhalskræft retningslinjer stadig overholde disse mellemstationer principper, og alle omfatter rutinemæssig bryst radiografi som den primære diagnostisk redskab til påvisning af thorax metastatisk sygdom [6,7,8,9,10,11,12]. For eksempel US guideline rådgiver dets anvendelse i alle patienter bortset fra dem med mikroskopisk stadium IA1-2, hvor det anses for en valgfri test [7]. eksisterer dog begrænset original forskning til støtte for rutinemæssig brug af brystet radiografi i iscenesættelsen oparbejdning af livmoderhalskræft [12]. Faktisk retningslinjer [6,7,8,9,10,11] ofte ikke at citere specifikke referencer, ud over den FIGO ekspertudtalelse baseret henstilling, som var den første til at godkende røntgenfotografering brug. Men klare ulemper såsom stråling, tålmodig belastning, udgifter til sundhedsvæsenet og konsekvenserne af falsk-positive resultater, begrunde en kritisk vurdering af denne praksis.

Det primære mål var at undersøge det diagnostiske udbytte af rutine bryst radiografi som en del af iscenesættelsen af ​​livmoderhalskræft kræftpatienter i en tertiær henvisning center i Holland. Konkret har vi vurderet effektiviteten af ​​den nuværende praksis, og om tilføjelse af en røntgenundersøgelse af thorax resulterer i upstaging til FIGO IVB (dvs. tumor forlængelse ud over de sande bækken). Desuden vil vi rapportere antallet af tilfældige radiografiske fund relateret til livmoderhalskræft.

Metoder og Materialer

Design

I denne tværsnit, diagnostisk undersøgelse vi inkluderet alle konsekutive patienter, der præsenteres for vores center mellem den 1. januar

st 2006 og 1. september

st 2013. Inklusionskriterier var: 1) histopatologisk bevis for en malignitet primære til livmoderhalsen, og 2) iscenesættelse blev udført på vores institution . Patienter blev ekskluderet, da de blev tabt at følge op inden for de første 6 måneder, og når brystet radiografi var fraværende eller udført med en mobil røntgen enhed (dvs. bedside eksamen). Ingen udelukkelse baseret på sygehistorie, herunder tidligere maligniteter, blev udført for at forhindre at vælge en usædvanlig sund studiepopulation.

Alle procedurer i den præsenterede undersøgelsen fulgte standard kliniske pleje. Forfattere RZ, RV og WV var lægerne behandler de inkluderede patienter og opnået verbal informeret samtykke til det diagnostiske oparbejdning (inkl. Bryst radiografi) og efterfølgende dokumenteret dette i patientens lægejournal. Forfatter JH anonymiseret datasættet inden analyse. Patienterne blev ikke informeret om, at deres resultater vil blive anonymt anvendes i denne analyse. Denne praksis følger alle gældende nederlandsk ret, specifikt medicinsk forskning med mennesket som forsøgsperson Act (WMO). Ligeledes institutionel Review Board godkendelse er implicit henhold til nederlandsk ret, fordi kun anonymiseret og allerede eksisterende (dvs. retrospektive) data blev anvendt.

Iscenesættelse praksis

I Nederlandene er alle livmoderhalskræft nævnte tilfælde en specialiseret-tertiær henvisning-center. På vores institution, det standardiserede livmoderhalskræft staging protokol overholder nationale retningslinjer og består af en detaljeret historie, fuld fysisk og gynækologisk undersøgelse, og bryst radiografi [10]. Desuden er abdominal ultralyd (før 2008) eller kontrast forbedret bækken magnetisk resonans (fra 2008) rutinemæssigt at afsløre ureteric obstruktion. En undersøgelse under anæstesi udføres, når ambulant baseret (recto) vaginal undersøgelse er utilstrækkelig til klinisk iscenesættelse.

Histopatologisk bevis for livmoderhalskræft kræves af protokol forud for indledningen af ​​behandlingen. Alt histologiske materiale, herunder de oprindelige prøver, ved at henvise hospitaler, er revideret af en institutionel patolog med speciale i gynækologisk onkologi. Arbejdet-up resultater præsenteres i et tværfagligt møde for at nå til enighed om diagnosen, scene og behandlingsplan.

Bryst radiografi

X-ray radiografi af brystet blev udført på en digital flad panel detektor radiografi-system (DigitalDiagnost, Philips Healthcare, Best, Holland). X-ray tube potentiale blev holdt ved 125 kV mens eksponeringen intensitet automatisk blev optimeret per patient (typisk: 1-3 MAS). Radiologiske teknologer fulgte en institutionel protokol, som ordineret metoden for fuldstændig skildring af thorax bur i den bageste-anterior og lateral plan. Under behandlingen, patienterne antages en oprejst stående position med forhøjede arme og fuld inspiration. Overkroppen var nøgen, herunder fjernelse af smykker, og enhver drapering langt hår blev ophævet. Nipple mærkningen blev ikke rutinemæssigt udført.

Chest røntgenbilleder blev gennemgået af bestyrelsen certificerede radiologer, der havde adgang til alle tidligere radiologiske undersøgelser til rådighed i Picture Archiving og kommunikationssystem (PACS, Sectra AB, Linköping, Sverige). Klinisk information indikerer livmoderhalskræft iscenesættelse formål var tilgængelig. Når stede, blev hyppigheden og placering af mistænkte lunge- eller knoglemetastaser registreret for hver enkelt sag, som var forekomsten af ​​diagnostiske fund relateret til livmoderhalskræft. Yderligere diagnostiske test for at bekræfte radiografisk mistanke om livmoderhalskræft metastaser blev også scoret. Yderligere tests inkluderet computertomografi (CT) af brystet, positronemissionstomografi (PET) -CT, gentag brystet radiografi, henvisning til en pulmonologist og /eller målrettet histologiske prøveudtagning. Bivirkninger heraf blev registreret i tilslutning til ‘fælles terminologi Kriterier for bivirkninger’ udgave 4.03 retningslinje skabt af afdelingen for sundhed i USA (US) regering [13].

Henvisningen standarden blev defineret som påvisning af pulmonal eller thorax skelettet metastaser inden for 6 måneder efter iscenesættelse røntgenbillede af brystet bestemt af en sammensat af brystet CT, PET-CT, gentag brystet radiografi, histopatologiske (herunder obduktion) eller cytologisk prøveudtagning, når de foreligger.

Statistisk analyse

Statistiske beregninger blev udført med den »statistiske pakke for Samfundsvidenskab ‘udgave 20.0.0 (SPSS, International Business Machines, Armonk, USA). Resumé statistik og (ikke-) parametriske tests blev valgt på grundlag af datatype og dens fordeling. Statistisk signifikans blev indstillet fra en alpha af. 0,05

Resultater

studiepopulation

Fra i alt 402 egnede patienter, 114 blev udelukket af en fraværende iscenesættelse røntgenbillede af brystet (n = 97; 24,1%) eller 6 måneders opfølgning (n = 17; 4,2%). Figur 1. Ingen af ​​disse udstødte tabt-til-opfølgende sager havde radiografiske fund mistænkelige for pulmonale eller thorax knoglemetastaser. I gruppen med ingen røntgenbillede, havde 26/97 kvinder allerede gennemgået brystet CT (n = 23) eller PET-CT (n = 3) den forelæggende sygehus og bryst radiografi blev udeladt under formelle iscenesættelse på vores institution. Denne gruppe omfattede i alt 5 IVB tilfælde, i som alle stadie IVB livmoderhalskræft allerede blev diagnosticeret før billeddannelse (dvs. ingen upstaging indtruffet). En anden grund til at udelade en røntgenundersøgelse af thorax-i 24/97 patienter-var mikroskopisk, scene IA1-2 livmoderhalskræft. Ved 63,2%, udeladelse af radiografi var meget mere almindelig i stadie IA1-2 patienter end i andre figo stadier (p 0,001). Den mediane procentdel af sager uden brystet imaging i fase IB1 -IVB var 11,7% (interval: 0,0 ─ 16,5%), med ingen statistisk signifikante forskelle mellem disse stadier. Figur 2.

1 Ingen af ​​disse 70 tilfælde havde fund under den tilgængelige opfølgningsperioden, der ville have fremkaldt en fase ændring IVB. Opfølgning på mindst 6 måneder var til rådighed i 58/70 (82,9%) tilfælde, herunder 6 af de 7 avancerede tilfælde (85,7%).

2 I 20/23 brystet CT (87,0%), og alle PET-CT-sager, billedbehandling blev allerede udført af den forelæggende centrum. Derfor blev brystet radiografi ikke gentaget på formel iscenesættelse på vores institution. I en genstand (3,8%) blev fundet pulmonale metastaser, men i ingen af ​​de i alt 5 FIGO IVB sager (19,2%) upstaging blev udført baseret på brystet billeddannelse.

3 Ingen af ​​disse sager havde radiografiske fund mistænkelige for pulmonale eller thorax knoglemetastaser. To patienter havde stadium IVB livmoderhalskræft, men baseret på supraclavicular lymfeknuder nodal og intrahepatiske metastaser, ikke på lungesygdomme eller knoglemetastaser der kunne have været fundet på en røntgenundersøgelse af thorax. CT: Computertomografi; PET: Positron Emission Tomography

CT:. Computertomografi; PET: Positron Emission Tomography; FIGO:. International Federation for Gynækologi og Obstetrik

Således undersøgelsespopulationen omfattede 288 patienter, hvoraf 171 (59,4%), 73 (25,3%), 29 (10,1%) og 15 (5,2% ) kvinder havde fase I, II, III eller IV. Tabel 1. I alt 268 patienter (93,1%) blev behandlet med helbredende hensigt ved enten kirurgi (n = 96; 35,8%), (kemo) strålebehandling (n = 110; 41,0%) eller en kombination af begge (n = 62 ; 23,1%). Af dem, der blev opnået ‘ingen tegn på sygdom «i 256 (95,5%), hvoraf 35 kvinder (13,7%) havde et tilbagefald efter en median på 14 måneders opfølgning (range: 7 ─ 50 måneder). Heraf 7 kvinder præsenteret for en gentagelse som omfattede pulmonale metastaser (median 14 måneder, interval 10 ─ 24 måneder opfølgning), mens alle havde tåler brystet radiographies på oparbejdning. Den 5-årige samlet og sygdomsspecifikke overlevelse (n = 288) var 71,9% og 79,2%, hhv.

Bryst radiografi

Bryst radiografi var tåler i 220/288 kvinder (76,4%). I én kvinde (0,3%) viste radiografi resultater konsistente med lungemetastaser. De røntgenbilleder af 7 (2,4%, 95% konfidensinterval (CI): 1,1-5,2%) andre kvinder-4 tidligt, 3 fremskredent stadium sygdomsfri var mistænkelige for pulmonale metastaser. I de 7 sager blev fire brystet CT s, 2 PET-CT-og 2 gentag brystet radiografi eksamener udført, bekræfter pulmonale metastaser på kun 1 tilfælde. De resterende 6 sager, herunder alle kvinder med tidlige fase sygdom, var falsk-positive (2,1%, 95% CI: 0,8-4,7%) med billedbehandling demonstrerer uspecifikke godartede pulmonale knuder. To af disse kvinder var aktive rygere og fire aldrig røget. Ikke en eneste patient blev henvist til videre undersøgelse af en pulmonologist. På seks måneders opfølgning var sket nogen falske negativer.

Af de 244 kvinder med pre-røntgenbillede fase I /II-sygdom ingen viste tegn på pulmonal metastaser ved første røntgenfotografering eller i løbet af 6 måneder opfølgning. To kvinder med allerede fremskreden pre-røntgenbillede stadie IIIB og IVA sygdom blev upstaged at iscenesætte IVB grund pulmonale metastaser. I begge, forvaltningsplanen ændret til palliativ pleje. Det svarer til en 4,5% (95% CI: 0,8-16,7%) forekomst af pulmonale metastaser hos kvinder med præ-røntgenbillede stadie III /IV livmoderhalskræft. Tabel 2.

Ingen thorax knoglemetastaser blev identificeret på mellemstationen brystet røntgenfotografering eller i løbet af de 6 måneder opfølgning.

Udover de falsk positive røntgenbilleder, i en anden 61 /288 kvinder (21,2%) en eller flere fund ikke er relateret til livmoderhalskræft blev identificeret. Disse omfattede thorax spondylosis (n = 25; 8,7%), kardiomegali (defineret som hjerte-forholdet ≥0.5) (n = 20; 6,9%), lungeemfysem (n = 10; 3,5%), thorax skoliose (n = 9; 3,1 %), atelektase (n = 3; 1,0%), gamle kravebenet /ribbensfrakturer (n = 2; 0,7%) og forskellige andre abnormaliteter (n = 6; 2,1%). I ingen af ​​disse tilfælde gjorde røntgenbillede mandat eller resultere i øjeblikkelig indgriben.

Diskussion

Limited original forskning eksisterer for at understøtte den rutinemæssige brug af brystet radiografi i iscenesættelsen oparbejdning af livmoderhalskræft. Her har vi analyseret data fra alle fortløbende livmoderhalskræft kræftpatienter præsenteret for vores tertiære henvisning center over en periode 7½ år.

Rutinemæssig bryst radiografi ikke identificere pulmonal eller skeletale metastaser i nogen af ​​244 patienter med stadium I /II-sygdom. Følgelig intet tidspunkt skift forekom. Heller ikke radiografi i disse patienter giver eventuelle sekundære sundhedsmæssige fordele ved påvisning af uafhængige patologi. Vi frygter, at rutinemæssig bryst radiografi udsætter tidlig stadie livmoderhalskræft kræftpatienter for ioniserende stråling, rejser cost-utility bekymringer og placerer dem i risiko for falsk-positive resultater, uden en klar fordel til gengæld.

Radiografi førte til upstaging til FIGO stadie IVB i 2 patienter med allerede avancerede, pre-røntgenbillede trin III B og IV A, livmoderhalskræft. Dette er i overensstemmelse med resultaterne af Massad et al., Hvori røntgen kun identificeret lungemetastaser i præ-røntgenbillede stadie IIIB patienter [14]. I de udviklede lande, disse avancerede patienter før røntgenbillede stage sandsynligvis undergå yderligere tværsnit billeddannelse, giver den førnævnte røntgenbillede stadig udelades. Men især i lave ressource indstillinger, hvor alternativer er knappe, fortsat anvendt af radiografi i denne undergruppe af patienter kan forsvares.

Samlet set fandt vi en prævalens af pulmonale metastaser af 0,7% (2/288). Dette er i overensstemmelse med den 0,4 ─ 1,6% målt i ældre undersøgelser og støtter generaliserbarhed af resultaterne rapporteres her [15,16,17,18,19,20]. To undersøgelser angivet pre-røntgenbillede fase, og begge indberettet pulmonale metastaser i 0,6% af tilfældene tidlige fase (der ses bort fra sager med en anden primær tumor) og 2,0-2,7% i avancerede patienter [15,16].

lav prætest sandsynligheden for at finde metastaser i forhold til den høje baggrund forekomsten af ​​ikke-specifikke pulmonale knuder på CT (sammenlignelig aldersgruppe, ikke-cancer patienter: 13 ─ 18% [21,22]), kan rejse yderligere usikkerhed, når tværsnit billeddannelse er unselectively anvendes. I et mindretal af vores indledende patientpopulation brystet CT (n = 23) eller PET-CT (n = 3) var blevet udført som den første thorax billeddannelse metode. Selvom en patient havde pulmonale metastaser, i ingen af ​​de i alt 5 FIGO IVB tilfælde gjorde brystet CT eller PET-CT fund ændrer kliniske fase. Dette er i overensstemmelse med 4 i sidste ende 6 IVB tilfælde af røntgen populationen (tabel 2: I tilfælde 1, 3, 4 og 6). Samlet set bekræfter, at thorax metastatisk sygdom er sjældent en isoleret grund til upstaging, og selv om det kun i sager, der ellers allerede er blevet diagnosticeret med fremskreden sygdom.

Fra et statistisk synspunkt, at der ikke foreligger nogen metastaser blandt vores ‘prøve’ af 244 patienter tidligt stadie er ikke nødvendigvis lig en befolkning sandsynlighed på 0,00%. Det er muligt, på grund af tilfældig chance at vores serie af 244 negative tilfælde opstod ved kun uheld. Men baseret på en effekt på 80% (5% alfa, en sidet test), kan vi konstatere, at vores stikprøve størrelse er tilstrækkelig til at udelukke, at den virkelige befolkning sandsynlighed ligger over 0,63% ( “PWR” pakke-version 1,1-2 inden R udgave 3.0.3, R fundament for statistisk databehandling, Wien, Østrig). Desuden er vores betydelige underrepræsentation af IA1-2 patienter sandsynligvis giver mulighed for en endnu lavere grænse.

Visse begrænsninger af denne undersøgelse fortjener yderligere afklaring. For det første kunne en betydelig del (28,4%) af egnede patienter ikke medtages, hovedsagelig på grund af fraværende røntgenfotografering hos patienter med lav risiko. Vi fandt, at fase IA1-2 patienter blev selektivt underrepræsenteret, hvilket sandsynligvis styrker snarere end gendriver vores konklusioner om radiografi er fraværende værdi. Også, som nævnt tidligere, i undergruppen, der modtog øjeblikkelig tværsnit billeddannelse i stedet for et røntgenbillede, blev påvist intet tidspunkt skiftende resultater.

For det andet, på trods af vores 7,5 år inklusion interval befolkningen størrelse og især antallet af ‘event’ tilfælde er fortsat begrænset, hvilket påvirker præcision. Dette er desværre uløseligt forbundet med sjældenhed af pulmonale og thorax skeletale metastaser i livmoderhalskræft.

For det tredje, cut-off af 6 måneders opfølgning inkorporeret i vores reference standard kan betragtes arbitrær. Aktuel litteratur giver ikke nogen vejledning om en optimal tid til dette formål. Selvom at minimere risikoen for partiskhed i vores undersøgelse blev denne cut-off bestemmes før dataindsamling blev startet.

Endelig blev røntgen data, der anvendes i vores undersøgelse genereres under den indledende kliniske gennemgang og ingen ‘ ekspert ‘revision blev udført. En sådan revision kan sikre en standardiseret gennemgang og scoring metode til at minimere-eller endog udelukke, når kun én ekspert bruges-en inter-observatør variation. Men vi har bevidst valgt at følge regelmæssig klinisk virkelighed til at øge den eksterne validitet (dvs. generaliserbarhed) i vores undersøgelse.

Som konklusion, vores undersøgelse viste ingen værdi for rutinemæssig bryst radiografi i oparbejdning af tidlige fase (fase I /II) livmoderhalskræft patienter. I ingen af ​​disse kvinder gjorde røntgenbillede identificere lungemetastaser eller ændre FIGO stadium. I avancerede tilfælde (fase III /IV), kan betragtes som den fortsatte brug af rutine bryst radiografi, hvis tværsnit imaging ikke rutinemæssigt ansat eller tilgængelige. Men selv i disse patienter, pulmonal og knoglemetastaser forblive en sjælden fund på iscenesættelse og er for det meste diagnosticeres hos patienter, der allerede iscenesat som IVB, hvilket gør upstaging gennem radiografi (dens primære mål) ualmindelige. Mens yderligere undersøgelser af stadie patienter fremskredne foretrækkes, bør overvejes nøje for at opgive den nuværende selektive brug af brystet radiografi til patienter tidlige fase.