Lavere kolesterol til Lower Heart Risk

Nyheden ud af Det Forenede Kongerige i juni 2003 var en opfordring til handling for mennesker med diabetes og deres læger. Efterforskere i hjertet Protection Study havde rapporteret et år tidligere, at stoffet simvastatin havde sænket kolesterol i forsøgspersoner og reducerede risikoen for hjerteanfald og slagtilfælde med 25%. Forskerne så på undergruppen af ​​patienter, som havde diabetes, og offentliggjort deres resultater i juni 2003.

De fandt, at sænke niveauet af low-density lipoprotein (LDL) kolesterol (ofte omtalt som “dårlige” kolesterol ) med 39 mg /dl resulterede i en reduktion i sandsynligheden for en første hjerteanfald eller slagtilfælde i mennesker med diabetes 22%. Væsentlige cardiac fordele blev fundet selv i mennesker, der kom ind i studiet med ingen tegn på arteriel hærdning og dem, hvis LDL-niveauer var inden intervaller, der don t automatisk foreslå behovet for LDL-sænkende medicin. Disse resultater førte forskerne til at konkludere deres rapport med en erklæring om, at “statinbehandling nu bør overvejes rutinemæssigt for alle diabetespatienter i tilstrækkelig høj risiko for store vaskulære hændelser, uanset deres oprindelige koncentrationer kolesterol.”

Forholdet mellem hjertesygdom og de forskellige former for

lipider

(fedtstoffer i blodet såsom kolesterol og triglycerider) blev beskrevet så tidligt som i 1930 s og bekræftet i Framingham heart Study i 1970 s og af mange andre undersøgelser siden da. Kolesterol er en vigtig bidragyder til atherosklerose, den “åreforkalkning”, der fører til hjertesygdomme, slagtilfælde og perifer karsygdom.

Dette er særlig vigtigt for mennesker med diabetes, hos hvem atherosklerose er meget mere udbredt . Tre fjerdedele af mennesker med diabetes vil dø af komplikationer, der opstår fra åreforkalkning. De har en 2 4 gange højere risiko for hjerteanfald og slagtilfælde, og er mere tilbøjelige til at dø på hospitalet undergår en hjerte procedure. De gør også mindre godt efter et hjerteanfald eller kirurgi. Åreforkalkning i det perifere kredsløb, primært i arterierne i benene, er 2 4 gange mere sandsynligt hos mennesker med diabetes. Dette kan føre til farlige blodpropper, smerter og amputation.

Mennesker med diabetes, især type 2-diabetes, har en karakteristisk

dyslipidæmi

(lipid disorder), der sætter dem i større risiko for åreforkalkning . De har tendens til at have høje blodniveauer af triglycerider og lave niveauer af high-density lipoprotein (HDL) kolesterol. HDL-kolesterol er ofte omtalt som “godt” kolesterol, fordi det ser ud til at beskytte mod aterosklerose. Selv om folk med diabetes har en tendens til at have niveauer af LDL kolesterol, der er de samme (eller kun lidt forhøjet) som folk, der don . T har diabetes, deres LDL-partikler er af en anden og mere farlig form

de LDL-partikler i mennesker med diabetes er anderledes, fordi de indeholder flere triglycerider. “Når man øge koncentrationen af ​​triglycerider i LDL-kolesterol, dens struktur ændringer, og det bliver en mindre, tættere partikel,” siger Leonard M. Keilson, MD, MPH, en lipider specialist praktiserer i Portland, Maine. “Disse tætte LDL-partikler er særligt farlige, fordi de lettere kan krydse endotel foring af arterierne og indtast mur af skibene. “Fatty indskud i arteriel vægge fører til åreforkalkning.

Kost modifikation og motion kan hjælpe med dette dyslipidæmi, selvom Dr. Keilson advarer om, at de er mest effektive i mennesker, der har

metabolisk syndrom

(en gruppe af problemer, herunder kolesterol abnormiteter, abdominal fedme, forhøjet blodtryk og insulinresistens, der øger risikoen for diabetes, hjertesygdomme og slagtilfælde) i modsætning til fuld-blæst type 2-diabetes.

“Du kan konvertere en person med metabolisk syndrom, hvad der er det væsentlige en ikke-diabetiske tilstand med kostændringer og motion, “siger Dr. Keilson. “I sande diabetes, selv om, at risikoen for hjertesygdomme er dyb, og mange læger vil gå direkte til farmaceutisk terapi til at give deres patienter maksimal beskyttelse.”

Selv med de kendte fordele ved kost og motion og eksistensen af en række lægemidler, men mange mennesker med diabetes er stadig en øget risiko. Mindst halvdelen af ​​de mennesker med diabetes i USA har total kolesterol niveauer over 200 mg /dl, som er den øvre grænse for den ønskelige interval.

Denne foruroligende rapport kommer fra i januar 2004-vurdering af data i den nationale sundhed og ernæring Undersøgelse Survey 1999 2000. Gennemgangen viste, at 51,8% af de mennesker med diabetes i undersøgelsen havde total kolesterol niveauer over 200 mg /dl. Dette blev forbedret fra en lignende undersøgelse foretaget mellem 1988 og 1994, men det betyder, at millioner er stadig over de nuværende kolesterolsænkende mål behandlingsmuligheder.

Behandling dyslipidæmi

Det primære fokus for dyslipidæmi behandling i alle mennesker, med diabetes eller ej, er LDL-kolesterol. Overvældende beviser fra kliniske forsøg, forsøgsdyr, laboratorie forskning og epidemiologi peger på LDL-kolesterol som form af kolesterol mest tilbøjelige til at forårsage åreforkalkning.

Aktuelle standarder kræver at sænke niveauet af LDL-kolesterol under 100 mg /dl for mennesker med kendt åreforkalkning. Diabetes er nu betragtes som en “hjertesygdomme risiko tilsvarende”, så mennesker med diabetes styres som om de allerede har åreforkalkning

Der er to måder at sænke LDL-niveauet:. Livsstilsændringer og medicinsk behandling. American Diabetes Association (ADA) anbefaler start kost og motion ændringer, hvis man s LDL niveau er over 100 mg /dl og tilføje medicinsk behandling, hvis den overstiger 130 mg /dl. For folk med diabetes, der allerede har hjerte-kar-sygdomme, men medicinsk behandling bør startes sammen med livsstilsændringer, hvis deres LDL-niveauet er over 100 mg /dl.

Observationelle undersøgelser har konkluderet, at mennesker, der udsteder sundere kostvaner og få mere motion har færre hjerteanfald og andre sådanne hjertetilfælde. Både kostændringer og motion har vist sig at forbedre dyslipidæmi af diabetes, så i forlængelse de betragtes det bedste første-linie behandling.

ADA kalder kostændringer “medicinsk ernæringsterapi” eller MNT, og American Heart Association omfatter det med øvelse i, hvad den kalder “terapeutiske livsstilsændringer,” eller TLC. Begge anbefalinger opfordrer til at reducere mættet fedt i kosten og erstatte den med et øget indtag af kulhydrater eller enkeltumættet fedt. Intensivt efter en sådan kost er blevet vist at resultere i en 15 . 25 mg /dl reduktion i LDL niveauer

“Kost og motion kan forventes at reducere LDL-niveauer ved ikke mere end ca. 10%, “Dr. Keilson siger. “Passende lægemiddelterapi, på den anden side, kan medføre et fald på 30% til 50%. Motion og kost er stadig vigtige, for en række forskellige årsager, men risikoen for hjertesygdomme er så høj hos personer med diabetes, som de fleste bør nok have medicinsk behandling så godt. “

Lægemidler til at sænke LDL-kolesterol

Den første stof valg til lavere LDL-kolesterol er normalt en HMG CoA reduktase-hæmmer, eller “statin.” Disse lægemidler, herunder pravastatin (mærkenavn Pravachol), simvastatin (Zocor), lovastatin (Mevacor), fluvastatin ( Lescol), rosuvastatin (Crestor), og atorvastatin (Lipitor), er veltolereret med få kortsigtede eller langsigtede bivirkninger. The Heart Protection Study brugte simvastatin og reduceret kardiovaskulære hændelser med 25% i mennesker med diabetes. (Forfatterne af undersøgelsen til efterretning, at reduktion på 25% blev observeret hos mennesker, der didn t altid tage deres statin ordentligt, tager simvastatin som foreskrevet 100% af tiden, de forudser, kunne reducere hjertetilfælde med 33%.) forsøg med de andre statiner har haft tilsvarende overbevisende resultater, med gennemsnitlige reduktioner i kolesterol på 20%, gennemsnitlige reduktioner i forekomsten af ​​koronararteriesygdom på 30%, og den gennemsnitlige reduktioner i dødeligheden på 29%. Statiner har også bonus virkning til sænkning triglycerider så meget som 35% og hæve HDL-niveauer på 10%. Den nyeste statin, rosuvastatin, synes at være den mest magtfulde af alle, med signifikant større effekt på alle lipider end andre medlemmer af familien.

Der er konsekvent, selvom ualmindeligt, rapporter om muskelsvaghed og ømhed i mennesker, der tager statiner, selvom forekomsten har været den samme i kliniske forsøg deltagere tager placebo. En ud af hver tusinde mennesker, der tager et statin udvikler en tilstand kaldet

myositis,

med et forhøjet niveau af musklen enzymet kreatinkinase (CPK) ledsager muskelsmerter. Sjældnere endnu, omkring én ud af hver 10.000 mennesker, der tager et statin udvikler sig til alvorlig muskelsygdom og akut nyresvigt, selv om tidlig signal fra rejst CPK niveauer bør give masser af tid til at stoppe behandlingen, før det sker.

Fordelene af statiner alligevel langt opvejer de sjældne alvorlige bivirkninger, ifølge en klinisk rådgivning fra American College of Cardiology, American Heart Association, og National Heart, Lung, og Blood Institute.

“i betragtning af en en- i fem chance for hjertesygdomme i diabetes, “Dr. Keilson siger,” one-in-10.000 chance for alvorlige bivirkninger fra statiner shouldn t holde nogen fra at høste fordelene af terapi “

.

En fem-årig undersøgelse finansieret af National Institutes of Health sammenligne bivirkninger af simvastatin og pravastatin mod placebo forventes at være afsluttet i år. $ 5 millioner studiet er at undersøge emner som muskelsmerter og anekdotiske beretninger om kognitiv dysfunktion i mennesker, der tager statiner.

Alternative LDL-sænkende medicin omfatter galdesyrekompleksdannere, som colestyramin (Questran, Questran Light) og colestipol (Colestid). Disse lægemidler sænker LDL-kolesterol og har få alvorlige bivirkninger, selv om de har været forbundet med generende gastrointestinale bivirkninger. Nogle kan også finde cholestyramin og nogle former for colestipol ubehagelig, fordi de er pulvere eller granulater, der skal blandes med vand. (En tablet form for colestipol er tilgængelig.) En nyere lægemiddel i denne klasse, colesevelam (WelChol), kommer i tabletform og kan være bedre tolereret og så effektiv som sine forgængere.

galdesyresekvestranter kan hæve triglyceridniveauer, så i en person med høje triglycerider, nicotinsyre eller niacin, er undertiden anvendes i stedet, fordi det har vist sig at reducere niveauerne af LDL-kolesterol og triglycerider og øge niveauer af HDL-kolesterol. Den Coronary Drug Project undersøgt fordelene ved niacin i mennesker, der havde haft hjerteanfald og fundet en 11% lavere dødelighed efter 15 år. Bivirkningerne ved terapeutisk niacin behandling omfatter rødmen, gastrointestinale gener, og leverskader. Flushing kan reduceres ved hjælp af forlænget frigivelse (Niaspan) eller formuleringer af niacin vedvarende frigivelse, men risikoen for leverskader stigning med brug af vedvarende frigivelse (men ikke forlænget frigivelse) niacin.

kan også Niacin forårsage høje blodsukkerniveauer i nogle mennesker, så der har været bekymring for at bruge det i mennesker med diabetes. en undersøgelse offentliggjort i 2000 konkluderede dog, at niacin kunne benyttes sikkert i mennesker med diabetes, øge HDL niveauer med 29% og samtidig sænke LDL niveauer med 8% og triglycerider med 23%. Aktuelle retningslinjer for diabetikere at kunne anvendes med mindfulness af de potentielle bivirkninger.

Ezetimibe (Zetia) er den første i en ny klasse af lægemidler kaldet kolesterol absorption hæmmere. I kliniske forsøg, har det betydeligt sænket LDL niveauer og moderat sænket triglyceridniveauer og opvokset HDL niveauer. Ezetimibe er meget bedre tolereret end de galdesyrekompleksdannere og kan i sidste ende erstatte dem i rutinemæssige terapi.

Sænkning triglycerider

Når LDL niveauer er bragt under kontrol, det næste skridt er at tage fat forhøjede triglyceridniveauer . De lægemidler af valg for denne terapi er fibrater: gemfibrozil (Lopid), clofibrat, og fenofibrat (Lofibra, Tricor). Ud over at sænke triglycerider, de også moderat sænke LDL-cholesterol og kan ændre størrelsen af ​​LDL-partikler fra den lille, tætte type, der er mere tilbøjelige til at forårsage atherosklerose til en større type. De mest almindelige bivirkninger af fibrater er primært gastrointestinale symptomer.

Helsinki Heart Study af gemfibrozil viste en 10% fald i total kolesterol, en 11% fald i LDL, en 35% fald i triglycerider, og en 11% stigning i HDL. Den Diabetes Aterosklerose Intervention Study (DAIS) brugte fenofibrat terapi og målte forløbet af åreforkalkning hjælp angiografi, dokumenterer en reduktion i udviklingen af ​​sygdommen 40%.

Andre triglycerid-sænkende midler omfatter fiskeolier, der har høje niveauer af omega-3 fedtsyrer. Ud over at sænke triglycerider, omega-3 fedtsyrer også bidrage til at reducere blodpropper og forbedre andre facetter af hjertefunktionen. Hørfrøolie er også rig på omega-3 fedtsyrer og har den fordel ikke at have en fiskeagtig smag.

rolle diabetes medicin Salg

Der er en række lægemidler, der ofte ordineret til diabetikere til andre formål, men som har en vis positiv indvirkning på lipider samt. Da mennesker med diabetes kan tage disse lægemidler alligevel, Dr. Keilson føler, at de kan være en vigtig del af forvaltningen af ​​dyslipidæmi.

De thiazolidinedioner (TZD’er), rosiglitazon (Avandia) og pioglitazon (Actos), er bruges primært til at reducere insulinresistens almindelig i type 2-diabetes. I mennesker tager en TZD, størrelsen af ​​LDL-partikler stiger, og HDL-niveauer stiger. Pioglitazon også sænker triglycerid, men rosiglitazon hæver LDL-niveauet.

De primære bivirkninger af TZD’er er vægtøgning og væskeophobning. The American Heart Association og ADA har anbefalet forsigtighed i at bruge dem i mennesker med kongestiv hjerteinsufficiens eller risikofaktorer for det og desuden anbefale, at de ikke anvendes af personer med fremskreden kongestiv hjerteinsufficiens.

Ved højere doser, metformin (Glucophage, Glucophage XR) er i stand til at reducere de samlede kolesteroltal. Metformin er også knyttet til nogle vægttab, som kan have en gavnlig virkning på lipider.

Acarbose (Precose) bruges primært til at forsinke absorptionen af ​​komplekse stivelse i tarmen, hvilket hjælper til at reducere høje blodsukkerniveauer efter et måltid. Det ser også ud til at sænke LDL-niveauer og hæve HDL-niveauer i processen. Beviserne for lipid ydelser fra miglitol (Glyset), som er i den samme lægemiddelklasse som acarbose, er usikkert.

De lægemidler mod fedme orlistat (Xenical) og sibutramin (Meridia) anvendes primært til vægttab men kan have en positiv indvirkning på blodlipider så godt. Orlistat blokerer de enzymer, der nedbryder fedt i fødevarer, forebygge så meget som 30% af fedtet i at blive absorberet. Behandling med orlistat har produceret statistisk signifikant sænkning af total kolesterol, LDL-kolesterol og triglycerider i et klinisk forsøg.

Sibutramin arbejder gennem det centrale nervesystem til at undertrykke appetitten. Den Sibutramin Trial of Obesity Reduktion og vedligeholdelse (STORM) fandt, at der ud over sine vægttab fordele, sibutramin sænkede niveauer af triglycerider og forhøjet indhold af HDL-kolesterol.

Kombinationsbehandling

Den komplekse dyslipidæmi af diabetes kræver ofte en kombination af lægemidler for at opnå mål niveauer af kolesterol. Mest almindelige er kombinationer af statiner, som er effektive til at sænke LDL-niveauer, med andre lægemidler, der behandler høje triglycerider og lavt HDL niveauer.

“Hvis du har en person med et lavt LDL niveau, men som har høje triglycerider og et lavt HDL-niveau, “Dr. Keilson siger,” du har brug for at behandle ham anderledes end en person med højt LDL niveauer. Du kan forsøge at styre sit problem med en mere intensiv kontrol blodsukker, hvilket vil sænke triglycerider og med kosten ændringer, der reducerer kulhydrater. Efter dette, vil det næste skridt være at tilføje et fibrat, fiskeolie eller hørfrøolie eller niacin. Tilføjelsen af ​​ezetimibe at statinbehandlingen kan være særligt nyttigt i at hæve HDL niveauer. “

I en undersøgelse, som tilføjede ezetimibe til statinbehandling, for eksempel, blev LDL-niveauet reduceret, HDL niveauer blev forøget, og triglyceridniveauer var sænket i forhold til statin plus placebo behandling.

Kombinationsbehandling også kan have en additiv effekt på at sænke LDL-niveauet. Tilsætningen af ​​galdesyrekompleksdanneren colesevelam på statin-behandling har vist sig at resultere i en 8% til 12% større reduktion i LDL-niveauer end statinbehandlingen alene.

Niacin anvendes også med statin terapi, fordi de to narkotika har komplementære virkninger. En kombination stof, der indeholdt både forlænget frigivelse niacin og lovastatin (Advicor) blev sat på prøve mod atorvastatin og simvastatin i Advicor Versus Andre Kolesterol-modulerende Agenter Trial Evaluation (AFGØRELSE). Kombinationen stof sænkede LDL-niveauer, øget HDL-niveauer, og faldt triglyceridniveauer bedre end atorvastatin eller simvastatin alene.

Niacin plus statin kombinationsbehandling blev også undersøgt i HDL-Åreforkalkning Behandling Study (HATS). Individer, som allerede havde haft koronararteriesygdom fik enten placebo eller niacin og simvastatin, med eller uden antioxidant-vitaminer. Gruppen om niacin og simvastatin, der ikke modtog antioxidanter opnåede en reduktion på 42% i LDL-niveauer, et fald i triglycerider 36%, en stigning i HDL-niveauer på 26%, og en reduktion i koronare begivenheder 90%. (Gruppen tager antioxidanter med niacin og simvastatin havde lidt mindre forbedringer i kolesterol, men mere vigtigt, reduktionen i kardiovaskulære hændelser forsvandt.) LDL-niveauer i placebogruppen var uændrede.

Målet med lipid terapi i diabetes er at vende tilbage niveauet for alle lipider til så tæt på normalt som muligt. (Se “Metabolic Sydrome og Lipid Goals”). Det er muligt i næsten hver person, og det arsenal af medicin, der kan føje til fordelene ved kost og motion vokser støt.