PLoS ONE: Pediatric maligniteter, behandlingsresultater og Opgivelse af Pediatric Kræftbehandling i Zambia

Abstrakt

Baggrund

Der findes betydelige udfordringer til modtagelse af omfattende onkologisk behandling til børn diagnosticeret med kræft i Afrika syd for Sahara. For bedre at definere disse udfordringer, vi undersøgte behandlingsresultater og risikofaktorer for behandling opgivelse i en kohorte af børn diagnosticeret med kræft på University Teaching Hospital (UTH), stedet for den eneste pædiatriske onkologi afdeling i Zambia.

Metoder

Brug en etableret database blev en retrospektiv kohorte undersøgelse af børn i alderen 0-15 år indlagt på pædiatrisk onkologi afdeling mellem juli 2008 og juni 2010 med mistanke om kræft. Diagnose, tilstand af diagnosticering, behandling resultatet, og risikofaktorer for opgivelse af behandling blev der indvindes fra denne database og kliniske medicinske journaler.

Resultater

Blandt 162 børn behandlet på UTH i løbet af undersøgelsen tid periode, mødte inklusionskriterier, kun 8,0% gennemførte et behandlingsregime med de fleste af patienterne dør under behandlingen eller opgive pleje. I multivariable analyse blev kortere afstand fra hjem til UTH forbundet med en lavere risiko for behandling opgivelse (Justeret Odds Ratio [AOR] = 0,48 (95% konfidensinterval [CI] 0,23 til 0,97). Omvendt moderens uddannelse mindre end gymnasiet var forbundet med øget risiko for nedlæggelse (AOR = 1,65; 95% CI 1,05-2,58).

konklusioner

på trods af tilgængeligheden af ​​dedikeret pædiatrisk onkologi behandling, behandling gennemførelsesprocenter er fattige, dels på grund de logistiske udfordringer, som familier, lav uddannelsesmæssige status og betydelig afstand fra hospitalet står over for. Alternativ behandling levering strategier er forpligtet til at bringe effektiv pædiatrisk onkologi pleje til patienter med behov, som deres evne til at komme til og forblive på et centralt tertiær pleje facilitet til behandling er begrænset. Vi foreslår, at det omfattende system nu på plads i det meste af Afrika syd for Sahara, der opretholder livslang antiretroviral behandling til børn med human immundefekt virus (HIV) infektion tilpasses til pædiatrisk kræftbehandling for at forbedre resultatet.

Henvisning: Slone JS, Chunda-Liyoka C, Perez M, Mutalima N, Newton R, Chintu C, et al. (2014) Pediatric maligniteter, behandlingsresultater og Opgivelse af Pediatric Kræftbehandling i Zambia. PLoS ONE 9 (2): e89102. doi: 10,1371 /journal.pone.0089102

Redaktør: Ann M. Moormann, University of Massachusetts Medical School, USA

Modtaget: Oktober 4, 2013; Accepteret: 14 januar 2014; Udgivet: 21 februar 2014

Copyright: © 2014 Slone et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Forskning rapporteret i denne publikation blev støttet af National Institutes of Health under Award nummer NIH 5 T32 HD 60.554-3. Indholdet er alene forfatternes ansvar og repræsenterer ikke nødvendigvis de officielle synspunkter National Institutes of Health. Den oprindelige undersøgelse, som førte til oprettelsen af ​​universitetet Teaching Hospital-University of York database blev finansieret af Cancer Research UK. De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

En anslået 12,7 millioner nye tilfælde af kræft opstår hvert år på verdensplan, med 7,6 millioner dødsfald tilskrives kræft. Halvtreds seks procent af tilfældene og 64% af dødsfald sker i lav- og mellemindkomstlande indkomster (LMIC) [1]. Hos børn 15 år, er 250.000 nye tilfælde af kræft diagnosticeres årligt, men kun omkring 20-30% af patienterne, for det meste er bosiddende i højindkomstlande, tilstrækkeligt diagnosticeres og behandles [2]. Denne betydelige forskel i diagnostik og behandling eksisterer på trods af de vigtige fremskridt i pædiatrisk onkologi, der har produceret dramatiske forbedringer i overlevelse i de udviklede nationer. I USA, 80% af børn med cancer overleve [3]. Men i LMIC, navnlig dem i Afrika syd for Sahara, helbrede satser halter betydeligt, med ofte mindre end 25% af børnene overlever [2], [4].

Der findes mange udfordringer i behandling af kræft effektivt i LMIC herunder mangel på fælles kemoterapeutiske midler, udgifter til behandling, sent på præsentationen, og begrænset strålebehandling og kirurgiske midler, der onkologi pleje i sidste ende ineffektiv i at opnå helbredelse [5]. Desuden selv når passende onkologiske behandlinger er tilgængelige, forskelle i uddannelse og socioøkonomiske forhold, kombineret med ineffektiv eller suboptimal sundhedsplejen, resultere i dårlige resultater for børn diagnosticeret med kræft i LMIC.

Republikken Zambia Afrika syd for Sahara står mange af disse udfordringer. I 2010, Vanderbilt University School of Medicine /Vanderbilt Institut for Global Sundhed (VUSM /Vigh) og University of Zambia School of Medicine /University Teaching Hospital (UNZA /UTH) dannet et forskningssamarbejde forhold til at vurdere resultaterne af kræft i zambiske børn.

Vi søgte at bestemme de mest almindelige kræftformer diagnosticeret på landets eneste pædiatriske kræftafdeling, profil de patienter til behandling af kræft hos børn, og konstatere resultatet af kræftbehandlingen. Desuden baseret på observationer af lægerne på UTH, opgivelse af behandlingen blev mistænkt for at være en væsentlig årsag til behandlingssvigt. Derfor undersøgte vi sammenslutningen af ​​afstanden fra hjemmet til behandlingen centrum samt andre demografiske, miljømæssige og sygdomsrelaterede faktorer med øget risiko for opgivelse af behandlingen.

Metoder

Undersøgelsen blev godkendt af Vanderbilt University Institutional Review Board (Nashville, TN, USA) og Etik anmeldelser Converge (ERES) (Lusaka, Zambia). Krav til samtykke blev fraviges af de interne metoder.

Undersøgelse Indstilling

Republikken Zambia (figur 1) er geografisk den 39

th største nation i verden, omtrent på størrelse med den amerikanske stat Texas [6]. Betragtes som en LMIC af Verdensbanken, 59% af landets befolkning på 13 millioner mennesker lever i fattigdom og har en gennemsnitlig levetid på 49 år [7]. Den UTH er en 2000-seng videregående institution i hovedstaden Lusaka og fungerer som landets vigtigste henvisning hospital og sted for den eneste medicinske skole i landet (UNZA) på tidspunktet for denne undersøgelse. UTH er i øjeblikket den eneste statsfinansieret institution i Zambia tilbyder onkologi pleje til både voksne og børn.

I UTH Institut for Pædiatrisk og børns sundhed, den Hæmatologi-onkologi Unit har en 32 seng kapacitet og tilbyder kemoterapi. Strålebehandling blev tilgængelige med etableringen af ​​Kræftens Disease Hospital (CDH) på grund af den UTH i 2006. Men der er fortsat, utilstrækkelige menneskelige ressourcer til at give fuldt tilstrækkelige ydelser, herunder en typisk sygeplejerske til patient-forhold på 1:15. Der er kun én subspecialty uddannet pædiatrisk hematologist-onkolog i Zambia, og der er begrænsede muligheder for læger eller sygeplejersker til at opnå yderligere subspecialty træning.

Grundlæggende diagnostiske undersøgelser såsom komplet blodtælling, lever- og nyrefunktion tests er let tilgængelige på UTH uden omkostninger for patienterne. Den UTH Børneafdeling, SKS og børns sundhed, der er nedsat rutine opt out hiv-testning i 2005 for hvert barn indlagt [8]. Diagnostiske tests såsom histopatologi er tilgængelige, men laboratoriet står over for udfordringer såsom hyppig afbrudt forsyning af reagenser, utilstrækkelig bemanding, og et krav om prøvebehandling, der overstiger kapaciteten. På tidspunktet for denne undersøgelse, immunhistokemi, cytologi, og molekylær diagnostik var ikke tilgængelige og billeddiagnostiske metoder var begrænset med en magnetisk resonans imaging (MRI) og to edb tomografi (CT) kameraer, der tjener hele landet, negativt påvirker første diagnose eller følge -up strategier.

Behandling med kemoterapi, strålebehandling og kirurgi tilbydes på UTH gratis til borgerne i Zambia. Kemoterapi protokoller er afledt af evidensbaserede protokoller i litteraturen og er ikke nødvendigvis tilpasset LMIC. Men uanset protokollen, inkonsekvent tilgængelighed af cytotoksiske lægemidler ofte dikterer regime leveret til patienterne, hvilket resulterer i en mangel på ensartethed i behandling af specifikke kræftformer. En blodbank er tilgængelig, men efterspørgslen overstiger tilgængelige produkter på grund af begrænsede ressourcer til sikkert og effektivt distribuere blodprodukter. Mange patienter rejser mere end 500 km fra deres hjem for at modtage pleje i UTH. Når behandlingen er påbegyndt, skal patienter og pårørende ofte forblive på hospitalsområdet, mens de afventer den næste cyklus af kemoterapi på grund af manglende lokale boliger og manglende evne til at vende tilbage til hjemmet på grund af rejseudgifterne.

Undersøgelse Befolkning og Outcome Foranstaltninger

En præ-eksisterende database var blevet etableret på UTH i samarbejde med University of York (UY) for at undersøge det ætiologiske sammenhæng mellem virus og maligniteter, baseret på tidligere forskning af de samme forskere i Malawi [9] , [10]. Alle børn i alderen 0-15 år, der er optaget til Pædiatrisk Onkologi Ward på UTH mellem juli 2008 og juni 2010 med mistanke om kræft blev indrulleret i databasen UTH-UY med omsorgsperson samtykke og blev testet for hiv. Databasen indsamlede medicinske oplysninger som laboratorium, patologi og radiologi resultater samt demografiske og familie information via et omfattende ansigt-til-ansigt interview med barnets omsorgsperson. Vi bygget vores retrospektiv kohorte fra denne database derefter udført et diagram gennemgang at verificere maligne diagnoser og konstatere behandlingsresultaterne (figur 2).

Indledende inklusion for studiet var begrænset til patienter, der er registreret i databasen. Patienterne blev efterfølgende udelukket fra undersøgelsen, hvis de ikke havde en ondartet diagnose bekræftes ved klinisk eller histopatologisk vurdering, var ikke beboere i Zambia, eller den kliniske rekord kunne ikke opnås at verificere diagnosen og fastslå resultat. Kliniske diagnoser blev typisk etableret baseret på historie, fysisk undersøgelse, røntgen-ray, ultralyd og lejlighedsvis CT-scanning

Baseret på journal gennemgang, en udfald opgave blev bestemt for hver patient:. (1) afsluttet behandling /aktivt gennemgår terapi; (2) afviste behandling; (3) forladte behandling; eller (4) død uanset årsag. Hvert barn blev klassificeret med det første resultat, der blev mødt som bestemt af den medicinske journaler. Opgivelse af behandlingen blev defineret som ophør af pleje af moderselskabet /pårørende og /eller ikke at præsentere til planlagt behandling for fire uger fra den planlagte dato for behandling. Hvis et barn tilbage til UTH efter allerede at have opfyldt kriterierne for opgivelse af behandling, hans /hendes indplacering forblev uændret. Afvisning af behandlingen blev defineret som ingen initiering af behandling, efter at diagnose af en malignitet [11] – [13]. I overensstemmelse med International Society of Paediatric Oncology (SIOP) Position Erklæring om opgivelse af behandling, vi kombineret afvisning og opgivelse af behandling til dataanalyse [14].

Statistiske Analyser

Data blev indsamlet fra UTH-UY database og de kliniske diagrammer ved studium personale ved hjælp af en samling papirform. Data blev senere indført i en password-beskyttet Microsoft Access-database. Revision af 30% af hitlisterne blev udført for at sikre datakvaliteten. Kontinuerlige variabler blev udtrykt som gennemsnit og standardafvigelser. Kategoriske variabler blev udtrykt i procent. Chi-kvadrat test eller Fishers eksakte test blev anvendt til at evaluere den statistiske signifikans af associationer mellem kategoriske variable som passende. Students t-tests blev anvendt på lignende måde til sammenligning af middelværdier for kontinuerlige variabler. Kruskal-Wallis test blev anvendt til kontinuerlige resultater med mere end to grupper. Univariate og multivariable logistisk regression blev anvendt til at bestemme styrken af ​​sammenhæng mellem risikofaktorer og resultater. Til undersøgelse opgivelse af behandling blev alle behandlede patienter sammenlignet med de patienter, der havde forladt eller aldrig havde indledt behandling. Behandlede patienter omfattede dem, der døde under aktiv behandling, afsluttede behandling eller var i øjeblikket under behandling. Statistiske analyser blev udført ved hjælp af STATA ™, version 11 (StataCorp LP, College Station, TX, USA).

Resultater

Patient Kendetegn

Databasen inkluderet 230 børn indlagt på den UTH Pædiatrisk onkologi afdeling med en mistænkt malignitet i perioden tilmelding. Kliniske optegnelser blev genvindes til 185 børn. Syv journaler var dubletter, havde syv børn ikke har en ondartet diagnose, og ni havde ikke en behandling resultat konstateret, forlader 162 for den endelige dataanalyse. (Figur 2) Børn præsenteret for UTH fra hele Zambia, med en tredjedel bosat i Lusaka og centraleuropæiske provinser, nærmest i nærhed til UTH, og to tredjedele af kohorte bosat i de andre syv provinser ved afstande 300-800 km fra UTH. Den gennemsnitlige ± standardafvigelse (SD) alder ved kræftdiagnose var 6,0 ± 4,2 år. Af deltagerne indgår i analyserne, 55,6% var mænd. HIV serostatus- blev etableret i 159 af 162 (98%) tilfælde; 10,5% var HIV-positive. (Tabel 1).

kræftdiagnoser

Kun 51,6% af kohorten havde en kræftdiagnose bekræftet ved histopatologi, mens resten diagnosticeret af kliniske kriterier. De mest almindelige diagnoser (kliniske og /eller histopatologiske) var lymfom (25,9%), Wilms tumor (22,8%), og retinoblastoma (17,9%). Leukæmi og Kaposis sarkom udgjorde 7,4% hver. Den gennemsnitlige tid fra de pårørende anerkendelse af symptomerne til præsentation på UTH var 4,4 ± 5,3 måneder. (Tabel 1)

behandlingsresultater

Død uanset årsag under behandlingen (46,3%) og opgivelse af behandling (45,7%), herunder ni afslag, var de mest almindelige resultater.; mens kun 8,0% gennemført et behandlingsregime eller var aktivt under behandling, herunder palliativ regimer, på tidspunktet for dataindsamlingen. Længde af symptomer, rapporteret af viceværten ved første tilmelding til UTH-UY database, forud for præsentation på UTH, var forbundet med udfaldet behandling. Patienter, der døde under behandlingen havde den korteste varighed af symptomer (gennemsnit 3 måneder, SD 4.1), mens dem, der opgav behandling havde den længste varighed af symptomer før præsentation på UTH (gennemsnit 5,7 måneder, SD 6.1, p = 0,003). (Tabel 1)

Opgivelse af behandling

Faktorer forbundet betydeligt med opgivelse af behandling inkluderet:. Lavere risiko, hvis bopæl i Lusaka /Central provinser (Odds Ratio [OR] = 0,41 (95% tillid intervallet [CI]: 0,21-0,81; p = 0,01), højere risiko med moderens uddannelse mindre end gymnasiet (OR = 2,73; 95% CI: 1,12-6,64; p = 0,03), og højere risiko med negativ hiv-status (OR = 1,78; 95% CI:. 0,99-3,19; p = 0,05) mode diagnose, køn, adgang til rindende vand, forældrenes civilstand, og faderlig arbejdsløshed var ikke signifikant associeret med opgivelse af behandling (tabel 2) i en multivariabel. model herunder bopæl, hiv-status, og moderens uddannelse, foreninger med moderens uddannelse (Justeret Odds Ratio (AOR) = 1,65; 95% CI: 1,05-2,58; p = 0,03) og Lusaka /Central provins bopæl (AOR = 0,48; 95 % CI 0,23-0,97; p = 0,04) beholdt statistisk signifikans (tabel 3)

diskussion

i den første gennemgang af pædiatrisk onkologi i Zambia i mere end 15. år [15], vi identificeret de demografiske og sygdom karakteristika pædiatriske cancer patienter til landets eneste kræftbehandling center, og rapportere resultater, som var temmelig dårlig. Opgivelse af behandlingen var meget udbredt og bidrog til de dårlige resultater, og dermed vi udforskede risikofaktorer. Især fandt vi, at den afstand, forældre nødt til at rejse med deres børn for løbende kræftbehandling er en indlysende hindring for en vellykket tilslutning til pædiatriske onkologiske tjenester, som er begrænset maternal uddannelse.

En præcis vurdering af sygdomsbyrden er afgørende i at designe strategier til at forbedre resultaterne af pædiatrisk cancer i LMIC. Den epidemiologi børnekræft er veldokumenteret i højindkomstlande, hvor der populationsbaserede kræftregistre, i modsætning til hospitalsbaserede registre eller enkelt institution analyser i LMIC, hvilket kan resultere i under-rapportering [16]. Ifølge Surveillance, epidemiologi og slutresultater (SEER) aldersjusterede incidensrater, der er 16 tilfælde af kræft per 100.000 personer under 20 år diagnosticeret hvert år i USA [17]. Ved hjælp af denne incidens og anslå, at halvdelen af ​​Zambias 13 millioner mennesker er under en alder af 20, ville vi forventer mindst 1000 tilfælde af pædiatriske kræft om året i Zambia. Men i den periode af vores undersøgelse toårig, kun 230 patienter 15 år præsenteret for UTH med en formodet malignitet. Baseret på disse antagelser, er det muligt, at kun én af ni børn med kræft i Zambia faktisk præsenteret for UTH til diagnose og behandling i undersøgelsesperioden. Resten sandsynligvis bukke under for kræft uden at nå UTH på grund af manglende symptom anerkendelse og bevidsthed om behov for akut behandling, dårlig adgang til primær lægehjælp, dårlig henvisningssystem, og den manglende evne til at rejse til UTH.

Ud over national cancer incidens, populationsbaserede kræftregistre også give vigtige oplysninger om fordelingen af ​​diagnoser i den undersøgte population. Ifølge International Classification of Childhood Cancer, leukæmi, (34%), hjernetumorer, (23%), og lymfom (12%) repræsenterer de tre mest almindelige diagnoser hos børn under en alder af 15 år [18]. Forskellige mønstre af pædiatriske malignitet distributioner er blevet rapporteret i LMIC. Burkitts lymfom, non-Hodgkins lymfom, retinoblastom, Wilms tumor og rhabdomyosarkom er de mest almindelige barndom maligniteter i Afrika, i forhold til de asiatiske lande, såsom Indien og Pakistan, hvor leukæmi er den mest almindelige malignitet [15], [19] – [ ,,,0],25].

fordelingen af ​​maligne sygdomme, som vi identificerede i Zambia er i overensstemmelse med rapporter fra andre LMIC i Afrika syd for Sahara [26], men kan repræsentere selektionsbias på grund af en række faktorer. Tre maligniteter tegnede sig for over 60% af de pædiatriske onkologi diagnoser på UTH (lymfom, Wilms tumor og retinoblastom). På grund af begrænsninger i patologi tjenester, klassificering af lymfomer var for det meste ikke tilgængelig. Andelene af lymfom og retinoblastom er forblevet konsekvent siden sidste revision af børnekræft i Zambia, udgivet af Chintu og kolleger i 1995 [15]. Men Wilms tumor udgør nu en langt større andel af diagnoser end tidligere (22,3% vs. 3%), mens Kaposis sarkom (KS) er langt mindre udbredt i vores kohorte end i den tidligere rapport (7% vs. 19,5%) [15 ]. Mens dette fald i KS kan skyldes indførelsen af ​​omfattende effektive HIV-systemer til at forhindre perinatal transmission [27], kan HIV-positive børn og dem med Kaposis sarkom er underrepræsenterede i vores kohorte, som deres primære HIV pleje er i et ambulant indstilling. Inklusion i UTH /UY database kræves optagelse til Det Pædiatriske Hæmatologi-Oncology Ward på UTH med en formodet malignitet. Leukæmi udgjorde kun 7,4% af vores kohorte, meget lavere end set i højindkomstlande, hvor det omfatter mere end 25% af diagnoser [28]. Dette kan skyldes mangel på erkendelse af symptomer på leukæmi sammenlignet med solide tumorer, hvilket resulterer i en lavere diagnose. Spørg anerkendelse, diagnose og behandling af leukæmi er altafgørende. Men den gennemsnitlige tid for symptom til anerkendelse af barnets pleje giveren til præsentation på UTH i vores kohorte var over 4 måneder, sandsynligvis bidrager til børn med leukæmi dør i mangel af en diagnose. Fraværet af hjernetumorer i vores undersøgelse befolkning skyldes en praksis mønster i Zambia, hvor hjernen tumor patienter typisk bliver passet af neurokirurger og voksne onkologer, hvis adgangen til strålebehandling er mere nærtliggende til deres klinikker på kræftsygdomme Hospital (CDH) . Vi kan ikke sammenligne vores resultater med voksne cancer programmer i Zambia, fordi integreret onkologi ikke eksisterede før CDH blev etableret i 2006. Notatet Bowa et al bemærkede en betydelig ændring i mønstret for voksne maligniteter præsenterer til UTH i de sidste 20 år med en stigning i Kaposis sarkom, livmoderhalskræft og okulær cancer [29].

Etablering af en population-niveau tumor register tillader indsamling af nøjagtige Outcomes data. I Europa samlet 5 års overlevelse for pædiatrisk cancer er 81% [18]. I USA, 80% af alle børn diagnosticeret med kræft overlever [3]. Selvom langsgående Outcomes undersøgelser ikke er udført i Zambia, vores behandling gennemførelsesprocenten for kun 8% tyder på, at overlevelsen af ​​pædiatriske kræft langsigtet i Zambia er drastisk lavere end set i USA eller Europa. Fravær af effektive nationale registre begrænser muligheden for at definere en sand pædiatrisk cancer dødeligheden.

Ætiologien af ​​de store kræft overlevelse forskelle mellem USA, Europa og LMIC er multifaktoriel. Levering af tjenesteydelser til forebyggelse og behandling af kræft har ikke været en høj prioritet for afrikanske regeringer på grund af behovet for at behandle mere almindelige og helbredelige årsager til mødres og børns dødelighed såsom smitsomme sygdomme, HIV og fejlernæring. I en gennemgang af pædiatrisk onkologi omhu i ti LMICs i 2006, forvaltning af pædiatriske kræft og adgang til behandling var fattige eller mangelfuld i syv af de ti undersøgte lande og præcise baseline data om forekomst og resultatet var meget sparsomme. En vigtig foranstaltning i forhold 5-års overlevelse estimater for børnekræft til sundhedsudgifterne pr indbygger, og viste, at øgede udgifter resulterede i forbedrede børnekræft overlevelseschancerne. Lande, der bruger mindre end $ 20 US per indbygger om sundhedspleje havde den laveste overlevelse på 5-10% (Bangladesh, Filippinerne, Senegal, Tanzania og Vietnam). Overlevelsesrater steg til 30-60% når udgifterne omkring $ 25-100 US per indbygger (Marokko, Egypten, Honduras, Ukraine, og Venezuela) [2]. Ifølge World Health Organization, Zambia bruger $ 63 US per indbygger på sundhedsområdet [30]. Dette niveau af sundhedsudgifterne, er baseret på resultaterne af den tidligere omtalte undersøgelse, bør resultere i 30-60% 5-års overlevelse børnekræft, men vores undersøgelse viste, at mindre end 10% af de børn, der blev behandlet på UTH selv afsluttet et behandlingsforløb. Til forskel fra andre LMIC, niveauet af sundhedsudgifterne i Zambia synes ikke at have en positiv sammenhæng med børnekræft overlevelsesrater.

Den største årsag til behandlingssvigt i vores undersøgelse var opgivelse af behandlingen. Procentdelen af ​​patienter, opgiver behandling i LMIC er blevet rapporteret i andre serier at være omkring 25-50% [31] – [39]. I vores kohorte, 45% af patienterne opgivet behandling. Tidligere studier undersøger risikofaktorer for opgivelse af behandling har identificeret risikofaktorer fælles på tværs af kontinenter og regioner. Årsager til opgivelse er komplekse, men ofte omfatter finansielle begrænsninger og mangel på forældres uddannelse [31], [34], som er i overensstemmelse med vores fund, at børn var mere tilbøjelige til at opgive behandlingen, hvis moderen havde begrænset uddannelse [36] – [38 ]. Sociale og økonomiske begrænsninger i Nigeria blev identificeret som en hindring for behandling af børn med Burkitt lymfom; kun omkring 51% af børnene, var i behandling efter 6 måneders opfølgning [34]. I Malawi, afslørede familie interviews, at fravær fra hjemmet og ekstra omkostninger under opholdet på hospitalet var vigtige bekymringer for forældre [40]. Lignende resultater blev noteret i et studie i Indonesien [39]. I Guatemala, 38% af børn forladte terapi inden 6 måneder; overholdelse var forbundet med tilstedeværelsen af ​​elektricitet, et fjernsyn eller radio i hjemmet og mere end tre rum i huset. Færre end 3 års faderlige folkeskole uddannelse korreleret med opgivelse [41]. I Indien blev forældre til børn, der forladte sig at have begrænset uddannelse og økonomiske midler [42].

I vores kohorte, vi observeret, at tættere på behandlingscenter hjemmefra var forbundet med nedsat risiko for behandling opgivelse . To tredjedele af vores kohorte bosiddende i provinserne over 300 km fra UTH placeret i et større bysamfund. En nylig undersøgelse af retinoblastom patienter i Indien fandt, at opgivelsen af ​​behandlingen var mere almindelig hos patienter fra landdistrikterne [43].

Mens afstanden til behandling center viste sig at være en risikofaktor for opgivelse af pleje i vores undersøgelse, dens indflydelse kan være genstand for mange faktorer, herunder tilstrækkeligheden af ​​veje, tilgængelighed af offentlig transport, og mængden af ​​tid, der kræves for at rejse til behandlingscentret. Bonilla og kolleger fandt, at forældrenes analfabetisme og lav månedlig husstandsindkomst i El Salvador var forbundet med opgivelse af behandling, men ikke afstand til behandlingscentret. Men den mediane rejsetiden til behandlingscentret i salvadoranske undersøgelse var kun 2 timer (range 1-3 timer) [11]. Afstand til UTH kan også have spillet en rolle i at forsinke indledende præsentation af de børn, der i sidste ende ville forladte behandling i vores undersøgelse, da deres gennemsnitlige varighed af symptomer var den længste af de tre Outcomes grupper (5,7 måneder vs. 3 måneder for de patienter, der døde og 4,1 måneder for dem, der afsluttede terapi). Yderligere undersøgelse er nødvendig for at belyse faktorer forhindrer rettidig præsentation for UTH, da de kan overlappe med de barrierer, der disponerer for opgivelse af behandlingen. Vores resultater tyder på, at for at forbedre pædiatriske kræft resultater i Zambia, kan den zambiske sundhedssystem overveje måder at give behandling tættere på, hvor børnene bor, eller til at give midlertidige boliger og andre sociale understøtninger på UTH under kræftbehandling.

Undersøgelser har vist, at tage fat socioøkonomiske barrierer kan beholde børnene i behandling. Ved at give logi, mad og transport bistand til patienter med akut lymfoblastær leukæmi (ALL) i Brasilien, blev opgivelse af behandling næsten elimineret over en periode på 20 år [44]. I Indonesien blev et forældrenes uddannelse for alle patienter indført for at øge adgangen til oplysninger om leukæmi. Efter introduktion af programmet, behandling afvisning faldt fra 14 til 2%, og overlevelse forbedres [36]. I El Salvador, med omfattende finansiel og social støtte, kun 13% af alle patienter forladte pleje [11]. SIOP udgivet en position erklæring i 2011 opfordrede til flere ensartede undersøgelser af årsagen til opgivelse af behandlingen til at designe effektive interventioner [14].

Styrker af vores undersøgelse omfattede eksistensen af ​​en omfattende database med omfattende demografiske data om vores fag og tilgængeligheden af ​​de fleste medicinske journaler. Selvom vores data giver den mest omfattende gennemgang af præsentationen og behandlingsresultater af pædiatrisk cancer i Zambia, og vi har identificeret flere områder prime for en intervention for at mindske opgivelse af pleje og forbedre resultaterne, vores undersøgelse har flere begrænsninger. Histopatologisk diagnose var ikke tilgængelig for halvdelen af ​​vores patienter, som kan have ført til misklassifikation af diagnoser. Tyve procent af potentielt berettigede deltagere i kohorten blev udelukket, fordi deres kliniske journaler ikke kunne findes; dette kan have ført til en vis skævhed. På grund af den tilbagevirkende kraft af vores undersøgelse, var vi ikke i stand til at afgøre dødsårsag eller hvis kræftbehandling var med helbredende eller lindrende hensigt. Der var ingen metode til langsgående opfølgning af overlevende eller dem, der opgav behandling.

Konklusion

Zambia er et slående eksempel på den udfordring at behandle pædiatriske cancer i en LMIC. Barrierer omfatter adgang til primær pleje, diagnosticering og effektiv behandling. Vores undersøgelse viste, at mindre end 10% af børnene præsentere den eneste regering finansierede pædiatrisk cancer center faktisk afsluttet behandling. Som i mange LMIC, opgivelse af behandlingen var en væsentlig årsag til behandlingssvigt. Strategierne skal udvikles til at hjælpe familier, så deres børn kan udfylde alle kræftbehandling, og kan omfatte en udvidet forældrenes uddannelse og tilvejebringelse af midlertidige boliger under behandlingen.

En model for fremskridt inden for pædiatrisk sundhedspleje i Afrika syd for Sahara eksisterer med en vellykket gennemførelse af sundhedsydelser for børn med HIV. Men på trods af betydelige investeringer i pleje af børn med hiv, barrierer fortsat forhindre optimal pleje især til børn fra landdistrikterne [45]. Derfor er udfordringer for korrekt diagnose og behandling af pædiatrisk cancer i Zambia er repræsentative for barrierer i hele det medicinske system. Karakteristik af vellykket HIV pleje er blevet identificeret til at optimere diagnostik og behandling af HIV tværs Afrika syd for Sahara [46]. En stor mulighed kan eksistere for at skabe et strategisk partnerskab med de nu store hiv pleje og behandling for børn i mange LMIC, især i Afrika syd for Sahara [47]. Forene kræfterne med HIV initiativer kan gøre det muligt for klinikere at levere tilgængelig helbredende eller palliativ behandling til børn med kræft på en sådan måde, der fremmer overholdelse af behandling og nedsætter opgivelse af behandlingen.