PLoS ONE: Fælles og uafhængige virkningerne af alkoholindtagelse og tobaksrygning på Oral Cancer: En stor Case-Control Study

Abstrakt

Alkohol drikke og tobaksrygning antages at have væsentlige uafhængige og fælles effekter på oral cancer (OC) udvikling. Denne antagelse er baseret på konsistente rapporter fra observationsstudier, som dog overvurderet de uafhængige virkninger af rygning og drikke, fordi de ikke tage hensyn til vekselvirkningen effekt i multivariable analyser. Dette case-control studie søgte at undersøge den uafhængige og de fælles virkninger af rygning og drikke på OC i en homogen prøve af voksne. Case patienter (N = 1144) blev påvirket af invasiv oral /svælg pladecellekræft bekræftet histologisk, diagnosticeret mellem 1998 og 2008 i fire hospitaler i São Paulo (Brasilien). Kontrol patienter (N = 1661) blev ikke påvirket af drikke-, rygning-associerede sygdomme, kræft, øvre aero-fordøjelseskanalen sygdomme. Kumulative tobak og alkohol forbrug blev vurderet anamnestisk. Patienterne blev kategoriseret i aldrig /nogensinde brugere og aldrig /niveau-1 /niveau-2 brugere, ifølge medianen forbrug niveau kontroller. Virkningerne af at ryge og drikke på OC korrigeret for alder, køn, skolegang niveau blev vurderet ved hjælp af logistisk regressionsanalyse; Model-1 ikke højde for rygning drikke interaktion; Model-2 udgjorde denne interaktion og omfattede de resulterende interaktion vilkår. Modellerne blev sammenlignet under anvendelse af likelihood ratio test. Ifølge Model-1, de justerede odds ratio (OR) for at ryge, drikke, ryge-drikke var 3,50 (95% konfidensinterval -95CI, 2,76-4,44), 3,60 (95CI, 2,86-4,53), 12,60 (95CI, 7,89 -20,13) hhv. Ifølge Model-2 disse tal var 1,41 (95CI, 1,02-1,96), 0,78 (95CI, 0,48-1,27), 8,16 (95CI, 2,09-31,78). Analoge resultater blev opnået ved hjælp af tre niveauer af eksponering for at ryge og drikke. Model-2 viste statistisk signifikante bedre godhed-of-fit statistik end Model-1. Drinking var ikke selvstændigt i forbindelse med OC, mens den uafhængige effekt af rygning var lavere end forventet, hvilket tyder på, at observationsstudier bør revideres på passende vis tegner sig for rygning-drikke interaktion. OC kontrol politikker bør fokusere på vanedannende adfærd snarere end på en enkelt livsstil risikofaktorer

Citation:. Ferreira Antunes JL, Toporcov TN, Biazevic MGH, Boing AF, Scully C, Petti S (2013) Fælles og uafhængige Effekter af alkoholindtagelse og tobaksrygning på Oral Cancer: En stor Case-Control Study. PLoS ONE 8 (7): e68132. doi: 10,1371 /journal.pone.0068132

Redaktør: Olga Y. Gorlova, The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, USA

Modtaget: 14. marts 2013; Accepteret: 24 maj 2013; Udgivet: 10. juli 2013 |

Copyright: © 2013 Ferreira Antunes et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Ingen strøm eksterne finansieringskilder til denne undersøgelse

konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

tobaksrygning og alkoholindtagelse er livsstilsrelaterede risikofaktorer, der spiller en ætiologisk rolle i oral cancer udvikling med tilstrækkelige beviser. Sådan en høj grad af beviser underbygges af et væld af konsekvente observationsstudier udgivet siden 70’erne, som rapporterede, at disse livsstil risikofaktorer markant var forbundet med kræft i mundhulen [1] – [4]. Efterfølgende observationsstudier rapporteret, at oral kræftrisiko hos personer udsat for både ryge og drikke var større end additiv. Mere specifikt var højere end summen af ​​de to individuelle risici kan henføres til rygning alene og til at drikke alene. En sådan ryge-drikke joint (eller interaktion) effekt blev vurderet uformelt, opdele prøver i lag ifølge forskellige niveauer af eksponering for at ryge og drikke og rapportering forskellene i orale skøn kræft risiko mellem forskellige lag [3], [5]. Efterfølgende blev pooled- og meta-analyser designet til formelt estimere omfanget af denne fælles effekt: to undersøgelser anvendt den multiplikative Interaktion Parameter og fandt, at det fælles effekt var tre [6], og to [7] gange større end de enkelte virkninger af ryge og drikke multipliceret med hinanden; en anden undersøgelse undersøgte Interaktion Contrast Ratio og fandt, at det fælles effekt var større end den additive virkning af begge eksponeringer med en faktor to [8].

Disse data viste, at rygning-drikke interaktion har en statistisk og klinisk signifikant virkning på kræft i mundhulen. Derfor observationsstudier designet til at undersøge virkningerne af at ryge og drikke på oral cancer nødvendigvis må tage højde for dette betydelige fælles effekt, fordi den fraværende hensyn til samspillet sigt fører til at overvurdere de uafhængige virkninger af rygning og drikke på oral cancer, ud over utilstrækkelig justering for distale kovariater i undersøgelser, der vurderer andre risikofaktorer. Den enkleste metode til at tage højde for en sådan fælles virkning i regressionsanalyse er interaktionen tilgang, hvilket indebærer, at en yderligere variabel -den interaktion term- er inkluderet i modellen [9], [10].

Forbavsende , ingen observationsstudie offentliggjort i løbet af de sidste femogtyve år har tegnet sig for rygning-drikke interaktion (gennemgået af [3] – [5], [8]). Disse overvejelser hæve den mistænkte, at de uafhængige virkninger af rygning og drikke på oral cancer i øjeblikket overvurderet, fordi meta-analyser og systematiske vurderinger er baseret på disse observationsstudier [1] – [4].

Denne undersøgelse sigter at bidrage til denne diskussion, ved at vurdere den hypotese, at når den statistiske model ordentligt tegner sig for den ryge-drikke fælles effekt, de uafhængige virkninger af rygning og drikke på oral cancer risiko er lavere end forventet. Konkret designet vi en case-kontrol undersøgelse for at sammenligne den konventionelle metode til at vurdere de enkelte virkninger af tobaksrygning og alkoholindtagelse, som ikke tegner sig for samspillet effekt, med en alternativ vurdering, tegner sig for en sådan fælles effekt af begge engagementer.

Metoder

etik Statement

Alle de fire studiecentre, der er involveret i denne case-kontrol undersøgelse, observerede brasilianske og internationale vedtægter om etik i forskning vedrørende mennesker; alle patienter underskrev et informeret samtykke og etisk clearance blev givet af de Forskning etiske komiteer i alle de deltagende hospitaler. Mere specifikt “Comité de Etica em Pesquisa do Complexo Hospitalar Heliópolis”, den “Comité de Etica em Pesquisa – CEP – do Hospital ACCamargo”, den “Comité de Etica em Pesquisa em Seres Humanos do Instituto do Kræft Arnaldo Vieira de Carvalho “og” Comissão de Etica para Análise de Projetos de Pesquisa da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo “.

Study design

Vi har designet en hospitals- baseret, case-kontrol studie med patienter med planocellulært karcinom i mundhulen og oropharynx bekræftet histologisk.

det var nødvendigt at kontrollere eller justere effekten af ​​at ryge og drikke for effekten af ​​andre faktorer. For sygdomme som kræft i mundhulen med komplekse multifaktoriel ætiologi, mange adfærdsmæssige, genetiske, miljømæssige faktorer er endnu ukendt [11], [12]. Derfor er det umuligt at bygge en observationsstudie som tegner sig for alle disse faktorer. Hertil kommer, undersøgelser, som ikke tegner sig for skjulte /ikke-undersøgte /ukendte variabler overvurdere virkningerne af den resterende undersøgte faktorer. Vi overvandt dette alvorlige problem, herunder demografiske variabler (alder, køn og socio-økonomisk niveau) i sæt af kovariater og, vigtigst, vælge cases og kontroller fra den samme underliggende befolkning, der er patienter, som søgte for pleje i fire hospitaler i São Paulo (Brasilien), der fulgte lignende indbringelsen ruter, der er, de praktiserende læger. Det vigtige fordel at udvælge stikprøven af ​​en homogen befolkning er, at under disse omstændigheder, de skjulte /ikke-undersøgte /ukendte faktorer er en del af baggrunden miljø, antages at være ligeligt fordelt, og dermed kan der ses bort fra, således også forenkle de statistiske metoder [13], [14]. Derfor, single-center testene udgør uidentificerede faktorer bedre end multicenterstudier.

Desuden for at øge chancen for, at ikke-signifikante associationer mellem de undersøgte variabler og kræft i mundhulen var virkelig grund af manglende foreninger frem til højt niveau af beta fejl, vi samlet den størst mulige prøve. Vi har derfor ikke på forhånd vurdere den mindste stikprøvestørrelse, men vi vurderede den statistiske effekt af undersøgelsen på grundlag af de særlige kendetegn ved den endelige prøve.

Endelig, da de to vigtigste variabler eksponering blev evalueret anamnaestically, vurderede vi udsættelse for rygning og drikke ved hjælp af metoder godkendt og fremmes af det Internationale Agentur for kræftforskning (IARC).

Sample Valg

Cases.

fra november 1998 til december 2008 vi inkluderede patienter i behandling for oral og svælg kræft i fire vigtigste hospitaler i byen São Paulo, Brasilien (Hospital Heliópolis, Hospital das Clínicas, Hospital AC Camargo, Instituto do kræft Arnaldo Vieira de Carvalho) for at deltage i tilfælde -styring undersøgelser, der vurderer forskellige ætiologiske hypoteser. En af disse fire undersøgelser [15] vurderede patienter med hoved-halscancer tilmeldt bredere multicenter undersøgelser (nemlig “International undersøgelse af miljø, vira og kræft i mundhulen og strubehovedet”, latin-amerikansk sektion, og den ” Klinisk genom of Cancer Project “) [16]. De øvrige undersøgelser [17] – [19] udelukkende vurderede patienter med oral og svælg kræft

Den nuværende prøve blev indsamlet ved at sammenlægge databaserne fra de fire hospitaler.. Sagen gruppen blev udelukkende sammensat af nydiagnosticerede patienter med invasiv oral (C01-C06, International Classification of Diseases, 10

th revision) og svælg (C09-C10) planocellulært karcinom, bekræftede histologisk. Mere specifikt blev der kræft i tungen (C01, C02), tyggegummi (C03), gulv i munden (C04), gane (C05), andre uspecificerede dele af munden (C06), mandel (C09) og oropharynx (C10) inkluderet, mens kræft i læbe (C00), næsesvælget (C11), blev hypopharynx (C13) og andre steder i læbe, mundhule og svælg (C14) udelukket. Stage-0 kræftformer, svarende til carcinoma in situ, blev udelukket, fordi de ikke var nødvendigvis invasive.

For at begrænse sager til dem, der havde samme rimelig mulighed for at have havde deres sygdom fremkaldt af eksponering under efterforskning [13], kun patienter fra hospitaler i den samme by blev udvalgt, en tilstand, som garanteret, at uidentificeret eller ikke-undersøgte orale kræft risikofaktorer blev jævnt fordelt i befolkningen fra hvilke tilfælde og kontroller blev udvalgt.

Controls .

Kontrol patienter individer bistået i ambulante enheder af de samme hospitaler som fulgte de samme indbringelsen ruter som case patienter (dvs. primære sundhedsydelser, primært praktiserende læger og generelle tandlæger). Kontroller blev ikke at blive påvirket af sygdomme potentielt relateret med drikke- og rygning engagementer. Desuden patienter med nuværende eller tidligere erfaringer med kræft eller aero-mave-sygdomme tarmkanalen var ikke støtteberettigede.

Data fra de fire studiecentre, fusionerede i denne undersøgelse, fulgte procedurerne for køn og alder matchende. Som en af ​​de studiecentre [15] fokuserede på den brede kategori af hoved- og halscancer, var det nødvendigt at vælge kun patienter med oral og svælg kræft fra databasen af ​​dette center og udelukke patienter med kræft i nasopharynx, hypopharynx og strubehoved , mens alle kontrollerne blev overvejet. Af denne grund, i nærværende undersøgelse kontrolgruppen var større end tilfældet gruppe og en justering for alder og køn også var obligatorisk.

forklarende variabler

Specielt uddannede censorer interviewet deltagerne umiddelbart efter deres klinisk konsultation i et separat rum; hospital filer blev hørt at registrere oplysninger indeholdt i den journal af patienterne. Alle sager og kontroller undergik identiske personlige samtaler vedrørende køn, alder, skolegang niveau, tobaksrygning og alkoholindtagelse.

Vurderingen af ​​rygning og drikkevaner fulgt de metoder, godkendt af IARC [3], [4], [ ,,,0],20], valideret, standardiserede og flittigt brugt i brede epidemiologiske studier inden for INHANCE Consortium (se for eksempel, [6], [21], [22]). Mere specifikt spørgeskemaet betragtes sekventielle mønstre af hyppighed, varighed og type produkt forbruges under emnet levetid. Patienter, der rapporterede ikke at have røget mindst én daglig cigaret i et helt år blev anset for aldrig rygere. En cigar blev betragtes som svarende til fire cigaretter, og hvert rør tjene svarende til tre cigaretter [4]. Kumulative doser af eksponering tobak blev beregnet i form af pakke-år (en pakke-år svarer til en pakke cigaretter røget dagligt i et år). To ordninger for klassificering blev anvendt: dikotomisk kategorisering (nogensinde rygere, aldrig rygere) og tre kategorier (aldrig rygere, niveau-1 rygere og niveau 2-rygere, ifølge medianen af ​​pakke-år rapporteret af kontroller)

Patienter rapportering har aldrig forbruges mindst en drink på en regelmæssig månedlig basis blev anset ikke-drikkende. Alkoholindtagelse blev målt ved gram ethanol, i betragtning af, at en liter ethanol vejer 798 g, og at øl indeholder 5% ethanol i volumen; vin 12%; likører 30% og destilleret spiritus 41% [20]. Kumulative eksponering for alkohol blev udtrykt i gram-året (gram ethanol indtages dagligt ganget med antallet af drikke år). To ordninger for klassificering blev anvendt: dikotomisk kategorisering (nogensinde drikker, aldrig drinkers) og tre kategorier (aldrig drikker, level-one drikkende og niveau-to drikkende, ifølge medianen af ​​gram-året rapporteret af kontroller)

Statistisk analyse

forskellene mellem cases og kontrol vedrørende alder, køn og skolegang niveau blev vurderet gennem logistisk regressionsanalyse ved anvendelse kontrol som referencegruppe. Alder blev kategoriseret i 45, 45-49, 50-54, 55-59, 60-64, 65-69, 69 år, mens skolegang niveau i 5, 5-8, 8 års formel uddannelse. Variabler som gav odds ratio (OR) for kræft i mundhulen, som var statistisk signifikant ved 95% niveau blev inkluderet i de statistiske modeller som konfoundere.

For at undersøge niveauet af beta fejl, magt undersøgelsen, svarende til “1-β”, blev vurderet med formlen, “Z

β = {√ N [r /(r + 1)] (p

1-p

2)

2 [1 /p (1-p)]} – Z

α “, hvor” Z

β “er værdien af ​​standard normalfordeling svarende til værdien af ​​β; “N” er prøvens størrelse (tilfælde + kontrol); “R” er forholdet mellem kontrol til tilfælde; “P

1″ og “p

2″ er andelen af ​​udsat for drikkevand i tilfælde og kontrol; “P” er den gennemsnitlige andel af udsat for at drikke “Z

α” er værdien af ​​standardnormalfordelingen svarende til værdien af ​​α = 0.05 ved hjælp af en to-sidet test (dvs. 3,92).

effekten af ​​at drikke og ryge på oral cancer risiko blev undersøgt gennem ujusterede yderste periferi med 95% konfidensintervaller (95% CI), som blev vurderet af ubetinget logistisk regression [23].

ubetinget logistisk regressionsanalyse var også anvendes til at vurdere den justerede individuelle og fælles virkninger af rygning og drikke på oral kræftrisiko. Alder, køn og skolegang niveau blev anset som potentielle konfoundere ved signifikant resulterede forbundet med kræft i mundhulen. To analyser blev kørt. I den første analyse blev den eksponering variabler drikke og rygning behandlet som binær (aldrig, referencegruppe, nogensinde, risikogruppe). I den anden analyse, blev de kategoriseret i tre niveauer (aldrig, referencegruppe, niveau-1 og niveau-2, risikogrupper). To modeller blev designet:

Model-1

var den enkleste model, der traditionelt anvendes af observationsstudier undersøger effekten af ​​livsstil risikofaktorer på kræft. Denne model tegnede udelukkende til confounding og antog, at: (1) at ryge og drikke udøvede individuelle effekter på oral cancer risiko; (2) de var gensidigt forbundet; (3) de ikke udøver interaktion effekt.

Ifølge denne model, OR for “nogensinde drikker stadigt ryge,” kategori blev opnået ved den inverse af logaritmen af ​​summen af ​​koefficienterne af rygning og drikke, som leveres af logistisk regression.

model-2

blev den model, der foreslås her at undersøge virkningerne af livsstil risikofaktorer. Denne model tegnede sig for confounding og interaktion og antog, at: (1) at ryge og drikke udøvede individuelle effekter på oral cancer risiko; (2) de var gensidigt forbundet; (3) de udøvede interaktion effekt.

For at tage hensyn til vekselvirkningen effekt, blev interaktionen langsigtet strategi foretrak at andre metoder, såsom den stratificerede analyse med fælles kategorier, fordi det var den mest bredt anvendelige og praktisk [24]. Som allerede nævnt, denne fremgangsmåde indebar brugen af ​​rygning-drikke sigt interaktion, givet ved produktet mellem de to eksponering variabler. Da de blev behandlet som binær, var der kun én interaktion sigt, med score 1 for kategorien “nogensinde ryge, nogensinde at drikke” og score 0 for de resterende kategorier (dvs. “aldrig at ryge, aldrig drikke”, “aldrig at ryge, nogensinde drikke “,” nogensinde ryge, aldrig drikke “). OR for “altid at ryge, nogensinde at drikke” kategori blev opnået ved den inverse af logaritmen af ​​summen af ​​koefficienterne af rygning, alkohol og rygning-drikke sigt interaktion.

Når variabler eksponering blev kategoriseret i tre niveauer blev fire interaktion vilkår genereret, én for hver type fælles eksponering, nemlig “niveau-1 rygning, niveau-1 drikke”, “niveau-1 rygning, niveau-2 drikke”, “niveau-2 rygning, niveau- 1 drikke “,” niveau-2 rygning, niveau-2 drikke “.

for at kontrollere, om eller skøn kunstigt var oppustet eller overvurderet med overskydende kollinearitet og multikollinaritet før du kører regressionsanalyserne, de forklarende variable blev testet ved hjælp af parvis Pearsons korrelationskoefficient (r) og varians inflation faktor (VIF). De højeste acceptable værdier for r og VIF blev sat til 0,6 og 10, hhv. Robustheden af ​​eller skøn blev også undersøgt gennem validering analyse. Nemlig, blev sagen og kontrolgrupperne opdelt i to halvdele: to stokastiske variable blev genereret, en for sager, en for kontrol; sagen og kontrolgrupperne blev beordret i henhold til disse variabler; den første halvdel af sager og den første halvdel af kontroller blev grupperet i delprøve 1, resten i sub-prøve 2. Koefficienter til rygning, alkohol og interaktion vilkår og goodness of fit af regressionsmodeller blev re-estimeret i både sub- prøver. Ifølge validering analyse, koefficienter, sammenlignet ved hjælp af de 95% initiativerne, må ikke afvige mellem delprøver, mens p-værdier for -2log sandsynlighed skal svare [9], [25].

godhed af pasningen af ​​regressionsmodeller blev vurderet ved hjælp af den -2log sandsynlighed (det lavere, jo bedre pasform) og Pseudo-R

2 (jo højere, jo bedre pasform). Den goodness-of-fit Model-1 og model-2 blev statistisk sammenlignet ved hjælp af likelihood ratio test, med ca. χ

2 distribution. Rygning-drikke interaktion effekt blev betragtet som statistisk signifikant, hvis godhed-of-fit var signifikant bedre i Model-2 end i Model-1.

Alle analyser blev udført ved hjælp af Stata 12.0 (Stata Corporation, College Station, Texas, USA, 2011).

Resultater

undersøgelsen omfattede 1.144 sager og 1.661 kontroller (tabel 1). Kun få emner, mindre end ti per gruppe, ikke give deres informerede samtykke til at studere deltagelse, nogle af dem på grund af tale værdiforringelse på grund af deres status, nogle af dem, fordi de erklærede de ikke havde tid til interviewet.

fordelingen af ​​sager og kontroller efter køn, aldersgruppe og skolegang niveau vises i tabel 1. de ikke-justerede yderste periferi til oral og svælg kræft var signifikant højere blandt mænd, ældre og personer med mindre end 8 års formel uddannelse. Køn, alder og skolegang niveau forklarede 2,1% af variansen af ​​regression rester, som forstærker behovet for at medtage disse kovariater som konfoundere i regressionsmodeller passer adfærdsmæssige eksponeringer og kræft i mundhulen.

Tabel 2 beskriver fordelingen af ​​sager og kontrol efter kategorier af eksponering for at ryge og drikke. Den mediane kumulative tobaksforbrug blandt kontrolpatienter var 28 pack-år, mens den mediane kumulative alkoholforbrug var 862 gram-år. Disse værdier var de tærskelværdier, der anvendes til at splitte ryge og drikke eksponeringer i niveau-1 (moderat forbrug) og niveau-2 (storforbrug). Ved hjælp af data fra denne tabel, de estimerede værdier af Z

Ø var 20,71 og 21,74 for at ryge og drikke, henholdsvis, hvilket resulterede i effektniveauer højere end 99,9% for både ryge og drikke (data ikke i tabel). Tabel 2 beskriver også den ujusterede vurdering af sammenhænge mellem resultatet og disse kovariater. De højeste risiko estimater blev rapporteret til niveau 2 rygere (OR, 7,43; 95% CI 5,94-9,30), niveau 2 drikkende (eller 6,73; 95% CI 5,35-7,91) og nogensinde rygere-nogensinde drikker (eller 5,85 ;. 95% CI 4,59-7,46)

i multivariable vurdering (tabel 3), Model-1 registreret, at de to livsstil engagementer, anses både selvstændigt og i fællesskab, var stærkt og signifikant associeret med oral kræft. De yderste periferi anslået af Model-2 var generelt lavere end anslået af Model-1 og den uafhængige effekt af alkoholindtagelse resulterede ikke længere forbundet med sygdommen (OR, 0,78; 95% CI, 0,48-1,27). Uanset denne observation, godhed fit Model-2 var signifikant bedre end godhed fit Model-1 (p 0,001) på sandsynligheden kvotientkriteriet

Et tilsvarende resultat blev opnået, da. begge eksponeringer blev klassificeret ved hjælp af tre kategorier (tabel 3). Model-1 viste, at alle de rygende-drikke kategorier forskellige fra referencegruppen havde en direkte og statistisk signifikant sammenhæng med sygdommen. Men ifølge Model-2, blev der ikke observeret nogen signifikant sammenhæng mellem sygdommen og de forskellige ryge-drikke kategorier for personer, der røget mindre end 28 pack-år (niveau-1 rygere) og drak mindre end 682 gram-år (niveau- 1 drikkende). De yderste periferi for alle kategorier af samtidige udsættelse for rygning og drikkeri anslået af Model-2 var lavere end de yderste periferi anslået af Model-1. Ikke desto mindre, på sandsynligheden kvotientkriteriet, Model-2 havde en signifikant bedre pasform end Model-1 (p 0,001).

Værdierne for “r” og VIF lå under grænserne for 0,6 og 10, hvilket tyder at koefficienten skøn blev væsentligt ikke oppustet eller overvurderes. Ifølge validering analyse, har koefficienten skøn og godhed anfald af regressionsmodeller ikke ændre sig væsentligt, og dermed bestyrke robustheden af ​​de forskellige risikofaktorer skøn (data ikke i tabel).

Diskussion

de vigtigste resultater af denne undersøgelse var, at (1) den uafhængige effekt af at drikke væsentligt reduceret og var ikke længere forbundet med oral og svælg kræft tegner sig for rygning-drikke sigt interaktion; (2) den uafhængige effekt af rygning også faldet betydeligt, selv om det forblev signifikant associeret med sygdommen; (3) rygning-drikke fælles effekt forblev signifikant associeret med oral cancer; (4) regressionsmodeller tegner sig for rygning-drikke sigt interaktion havde en signifikant bedre pasform end de udelukkende vurderer de individuelle effekter af adfærdsmæssige eksponeringer.

Vi samlede et usædvanligt højt antal deltagere for en enkelt case-control undersøgelse på mundtlige kræft risikofaktorer (se tidligere observationsstudier gennemgået af [3], [8], [26], [27]), en mulighed, der væsentligt forøget magt undersøgelsen (højere end 99% for både ryge og drikke eksponeringer ), det vil sige, at chancen for, at ikke-signifikante sammenhænge mellem forklarende og resultatvariabler var på grund af manglende sammenhænge mellem adfærdsmæssige risikofaktorer og kræft i mundhulen. Desuden cases og kontroller tilhørte samme homogene undersøgte population, en situation, der hjælper med at kontrollere for andre risikofaktorer for kræft i mundhulen, fordi der i disse omstændigheder uidentificerede og ikke-undersøgt faktorer er en del af baggrunden miljø og kan ses bort fra. Dette er en vigtig fordel for undersøgelse af sygdomme med komplekse multifaktoriel ætiologi ligesom oral cancer [13], [14]. Derfor stor størrelse og homogenitet prøve øget den interne validitet af denne undersøgelse, der er, pålideligheden af ​​de rapporterede risikoestimater [28].

At være sygehus-baseret, blev denne undersøgelse potentielt udsat for kritik vedrørende udvælgelse bias, da den nuværende prøve ikke var repræsentativ for alle beboere i byen São Paulo. Faktisk faktorer, som bringer folk til offentlige hospitaler, såsom finansielle standings, område bopæl, etnicitet, religiøse tilhørsforhold, ikke fordelt jævnt inden den underliggende studiepopulation, hvilket gør det vanskeligt at definere den population, vores case patienter opstod. For at minimere konsekvenserne af selektionsbias på konsistensen af ​​resultater, besluttede vi at vælge hospitals-baserede kontroller, der fulgte den samme henvisning rute som sager. Under disse omstændigheder, den underliggende undersøgelse befolkning var den samme i de to grupper, og var identificerbare i de beboere i byen São Paulo, der søgte for pleje på offentlige sygehuse [13], [14], [23]. Hertil kommer, at udvælgelsen af ​​case og kontrol patienter fra den samme underliggende undersøgelsespopulation minimeret graden af ​​information bias, da hospitalsbaserede kontrol tendens til at vise de samme niveauer af samarbejdsvilje og præcision i at give oplysninger som hospitals-baserede sager, og dermed reducere de potentielle forskelle mellem disse to grupper i kvaliteten af ​​tilbagekaldelse af tidligere eksponeringer [13]

Information skævhed med hensyn til livsstil variabler, som generelt underrapporteret af storforbrugere er en anden vigtig form for partiskhed [29] -. [31 ]. Da pålideligheden af ​​livsstil variabler er særlig lav, når de behandles kvantitativt, vi klassificeret livsstil variabler i kategorier, i betragtning af at behandle variabler semi-kvantitativt ville reducere den negative effekt af oplysninger skævhed om pålideligheden af ​​risikoestimater [32], [33]. Denne tilgang er også foretrukket af eksperter i alkoholindtagelse epidemiologi, der gør internationale sammenligninger anvender kvalitative data [32].

Recall bias og interviewer bias, to specifikke former for information skævhed, er også relevante begrænsninger i case-kontrol undersøgelser [13], [23], [34]. Patienter diagnosticeret med oral og svælg kræft kan have brugt en del tid overvejede på skadelige vaner, der kan have bidraget til sygdommen. Derfor vil tilfælde være mere tilbøjelige til at huske alkoholindtagelse og tobaksrygning end kontroller. Denne begrænsning er svært at overvinde i anvendelsesområdet for en case-kontrol undersøgelse. Interviewer skævhed også kunne ikke udelukkes, som interviewere blev trænet, men ikke blændet. Recall og intervieweren fordomme kan have resulteret i overvurdering af rygning og drikke eksponering blandt sager. Derfor kan de ryge og drikke risikoestimater har været kunstigt højere end de sande risici, hvilket ville være endnu lavere, hvis disse former for partiskhed blev fuldstændig kontrolleret.

Endelig er det muligt, at andre variabler, stærkt forbundet med både drikke og ryge, også var forbundet med oral og svælg kræftrisiko. Faktisk ryge og drikke er ikke kun forbundet med hinanden, er de også forbundet med andre adfærdsmæssige risikofaktorer for kræft og andre degenerative sygdomme, såsom usikker sex, brug af andre afhængighedsskabende stoffer, usund kost, lav motion osv [ ,,,0],35], [36]. Problemet ud over disse tilsyneladende forskellige former for stof-brug og adfærdsmæssige afhængighed ligger i den enkeltes personlighed, så tidligt initiering af risikoadfærd er forbundet med andre risikoadfærd [2], [37]. Derfor kan det fælles udsættelse for at ryge og drikke også indebære en potentielt ætiologisk rolle skjulte variable.

De data for nærværende undersøgelse blev delvist bekræftet. Faktisk to multicenterforsøg undersøgelser fra IARC, én baseret på sytten centre fra Europa og Amerika [6] og en anden baseret på fjorten centre fra Europa [7] rapporterede, at 40% mundtlige kræfttilfælde skyldtes rygning-drikke fælles effekt og at den uafhængige virkning af drikkevand var ikke-signifikant. rapporterede Men begge undersøgelser, at rygning alene var ansvarlig for cirka 20% mundtlige kræfttilfælde. Som bemærket, multi-center undersøgelser ikke er homogene, og derfor har en tendens til at overvurdere effekten af ​​de undersøgte variable, fordi de ikke højde for uidentificerede faktorer [13].

Denne undersøgelse kan have konsekvenser i udformningen af effektiv oral cancer kontrolpolitik. Faktisk er politikker baseret på kontrol af en enkelt risikofaktor skæbnebestemt til at mislykkes på lang sigt, som allerede påvist for alkohol drikke [38], på grund af den vanedannende adfærd enkeltpersoner, der sandsynligvis vil genstarte rygning og /eller drikke eller at stoppe med at ryge og /eller drikke, men start med en anden usikker livsstil, såsom cigarer i stedet for cigaretter, usikre kost i stedet for alkohol, tobak tygge i stedet for tobaksrygning, etc. (se f.eks, [39] – [41 ]). Derfor vores undersøgelse viste, at eksponering for et enkelt livsstil ikke kun ualmindeligt, som tidligere demonstreret, men det gør heller ikke udgør en vigtig risikofaktor for oral cancer.