PLoS ONE: Ophør Intratekal Therapy i Kronisk Ikke-Cancer Pain: en invitation til at skifte fra Biomedical Focus til Active Management

Abstrakt

Målsætning

For at rapportere langsigtet erfaring (1997-2009) af intratekal (IT) terapi for kroniske ikke-cancer i sammenhæng med vores team stigende vægt på aktiv forvaltning.

design

Beskrivende case-serier.

Indstilling

Australian videregående tværfaglig smerte center, Hunter Integrated Pain service (HIPS).

Intervention

Denne sag serie rapporterer skiftende brug af IT implanteret lægemiddelafgivelsessystemer (IDDSs) for kronisk non -cancer smerte over 13 år. Oprindeligt IT terapi blev brugt selektivt efter tværfaglig vurdering og dobbelt blind it forsøg. Typisk terapi kombineret opioid med clonidin. Multidimensional ledelse blev tilbudt. Behandling strategi ændret i 2003 på grund af HIPS oplevelse af begrænsede terapeutiske gevinster og tvetydige støtte til it-terapi i litteraturen. Efterfølgende IT terapi ikke længere indledt for smerte ikke-cancer og dem på etablerede regimer blev opfordret til at skifte til oral /transdermale opioider med større vægt på aktiv forvaltning. Patient uddannelse og høring var centrale elementer. Hvor IT ophør var elektiv gradvis dosisreduktion påbegyndt som en ambulant. I elektive og hastesager ketamin infusion og oral clonidin blev brugt under hospitalsindlæggelser at dække overgangen til oral /transdermale opioider. Over forsøgsperioden opstod overgang til en bredere ledelse rammer, hvor IT terapi for kroniske ikke-cancer blev der ikke længere understøttes af HIPS

Resultater

25 patienter blev forvaltet ved hjælp IDDSs.; 8 implanteret af HIPS og 17 ved andre hold. Optrapning af dosis og bivirkninger var almindelige. 24 af 25 patienter ophørte IT terapi; 7 (29%) med presserende IDDS relaterede komplikationer, 16 (67%) elektivt og 1 på grund af en uafhængig død. Den resterende Patienten vendte tilbage til sin oprindelige team til at fortsætte IT terapi. En post-explantation patient overføres til et andet hold til at genoptage IT terapi. Resten lykkedes opretholdt på mundtlige /transdermale opioider kombineret med aktiv forvaltning

Henvisning:. Hayes C, Jordan MS, Hodson FJ, Ritchard L (2012) Ophør Intratekal Therapy i Kronisk Ikke-Cancer Pain: en invitation til Skift fra Biomedicinsk Focus til Active Management. PLoS ONE 7 (11): e49124. doi: 10,1371 /journal.pone.0049124

Redaktør: Sam Eldabe, The James Cook University Hospital, England

Modtaget: 13 juli, 2012; Accepteret: 8 oktober 2012; Udgivet: November 8, 2012 |

Copyright: © 2012 Hayes et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Intratekal (IT) lægemiddeltilførsel er en behandlingsmulighed i forvaltningen af ​​kroniske ikke-cancer og cancer smerter. Det er også anvendes til behandling af spasticitet sekundær til rygmarven eller hjerneskade og sygdom. I kroniske smerter ikke-cancer og spasticitet, som implanteres lægemiddelafgivelsessystemer (IDDSs) anvendes generelt inkorporere et kateter og pumpe. I cancersmerter, er billigere it portalsystemer mere almindeligt anvendt i kombination med en ekstern pumpe.

IT terapi for cancersmerter understøttes af randomiserede kontrollerede forsøg [1], [2] viser signifikant reduktion i opioid toksicitet og en tendens til nedsat smerteintensitet og forbedret overlevelse sammenlignet med omfattende medicinsk behandling. IT baclofen terapi for spasticitet har også vist fordel i randomiserede kontrollerede forsøg [3], [4], [5]. Situationen i kroniske smerter ikke-cancer er mindre klar. En gennemgang af den publicerede litteratur i 1996 fundet 10 studier, der beskriver it opioidbehandling for vedvarende smerter ikke-cancer [6]. Forfatterne bemærkede metodemæssige begrænsninger i alle undersøgelser og konkluderede, at den rolle, IT opioider i kroniske smerter ikke-cancer kunne ikke bestemmes ud fra den eksisterende litteratur. En systematisk gennemgang i 2000 fandt 53 undersøgelser vedrørende både kronisk ikke-kræft og kræft smerter [7]. Ingen blev randomiseret kontrollerede forsøg. Patienter normalt rapporterede reduktion i smerteintensitet og forbedring i forskellige indikatorer for livskvalitet. Forekomsten af ​​farmakologiske bivirkninger blev rapporteret med 3-26% og mekaniske komplikationer ved op til 20%. Men spørgsmål som brugen af ​​variable regimer narkotika, heterogene patienter, mangel på sammenlignelige grupper og ikke-standard resultatmål blev opfattet som problematisk. Forfatterne konkluderede, at “behandling er invasiv, tilbøjelige til bivirkninger og komplikationer, dyre og kræver en stor mængde teknisk support”. Desuden bemærkede de, at de ikke kunne besvare spørgsmålet om, hvorvidt det opioidbehandling var bedre end andre eksisterende behandlinger for kroniske smerter.

En nyere systematisk review [8] IDDSs for kroniske ikke-cancer identificeret kun 6 forsøg rettet både effekt og komplikationer. Ingen af ​​de 6 forsøg blev randomiseret. Variabel forbedring analgesi og funktion blev rapporteret. Der var signifikant dosis optrapning og høj risiko for narkotika bivirkninger og hardware problemer. Det blev anført, at “methodologic begrænsninger udelukket konklusioner vedrørende effektiviteten af ​​IDDSs på længere sigt i forhold til andre behandlinger”. En anden nylig systematisk gennemgang af it-terapi for smerter ikke-cancer viste enten niveau II-3 eller Level III (begrænset) dokumentation baseret på USA Forebyggende Services Task Force (USPSTF) kriterier. Dokumenterede begrænsninger af undersøgelsen omfattede mangel på litteratur, manglende kvalitet beviser og manglende randomiserede studier [9].

Med tiden voksende erkendelse af omfanget af opioide bivirkninger har ført til spørgsmål om sikkerhed på lang sigt IT terapi. Suppression af hypothalamus hypofyse-aksen [10], [11], immunsuppression [12], [13], opioid-induceret hyperalgesi [14] og glia celle aktivering [15] er alle af særlig bekymring.

Ud til de mange biologiske spørgsmål, har der været stigende hensyntagen til indflydelsen af ​​psykosociale faktorer på resultaterne af IT terapi [6]. Dette skyldes den viden, at psykologiske faktorer har en stærkere indflydelse på resultatet, end biomedicinske faktorer i kroniske smerter generelt [16].

I et forsøg på at gennemføre en bredere tilgang og forbedre resultaterne, implanterede enheder (IDDSs eller spinal ledningen stimulatorer) blev kombineret med en intensiv kognitiv adfærdsterapi smertebehandling program [17]. Fordele i kognition, humør og handicap blev rapporteret, som forventet fra deltagelse i den smerte management program alene, men ingen ændring i smerteintensitet blev bemærket. I betragtning af, at de traditionelle intensive smerte management programmer generelt producere en beskeden reduktion i smerteintensitet [18], [19], [20], [21] spørgsmål opstår om den rolle, de implanterede enheder. Man kunne argumentere for, at implantatet kohorte repræsenterede en mere alvorligt ramt undergruppe. På den anden side er der den mulighed, at anvendelsen af ​​de implanterede indretninger kan have påvirket den sædvanlige smertereduktionen opnået af gruppen smertebehandling program. Forfatterne [17] bemærkede vanskeligheder for deltagere med udsættelse for to potentielt modstridende behandling modeller i form af aktiv eller passiv tilgang.

Udvikling og anvendelse af et helt menneske model for pleje af vedvarende smerter på Hunter Integrated Pain service (HIPS) over perioden 2003-2010 er blevet rapporteret andetsteds [22]. Den hele menneske tilgang lægger vægt aktiv forvaltning og indeholder en femdobbelt fokus på tanker /følelser, handlinger, ernæring, personlig historie og biomedicin. Gennemførelsen af ​​denne fremgangsmåde havde omfattende virkninger på tværs af tjenesten, herunder en udvidelse af ledelsen for patienter med IDDSs. En del af det skiftende fokus involverede et hold beslutning i 2003 om at udfase brugen af ​​IT-terapi for kroniske ikke-cancer på grund af vores kliniske erfaring med lav effekt og betydelig risiko for skade kombineret med begrænsede videnskabelige beviser til støtte for terapi.

Denne undersøgelsesrapporter tilgængelige outcome data for en lille sag række kroniske ikke-cancer smerter patienter behandlet med IDDSs i forbindelse med vores team udvikler hele menneske plejemodel.

Metoder

etik Statement

projektet blev drøftet med John Hunter Hospital etiske udvalg og godkendelse blev givet til at påtage sig arbejde som en revision af klinisk praksis. Den etiske komité støttede vores tilgang beder ikke om patient samtykke til at være en del af undersøgelsen. Såfremt patienter gennemgik implantation af et intratekalt pumpe eller beslægtede procedurer, opnåedes rutinemæssig kirurgisk samtykke. Patienterne gav også en generel tilladelse til at levere serielle Outcomes foranstaltninger, som kunne være brugt til forskningsformål. Dette blev en del af en standardiseret tilgang til resultatet måling anvendes til alle patienter, der behandles af HIPS i de sidste år af studiet.

Deltagere

Deltagerne omfattede alle 25 kroniske ikke-cancer smertepatienter med IDDSs forvaltes af HIPS i de 13 år fra 1997 til 2009. Otte af disse patienter havde deres system implanteres ved HIPS mens 17 blev implanteret af andre specialiserede teams. Halvtreds seks procent af patienterne var kvinder, den gennemsnitlige alder ved implantat var 49 år (SD 13 år, spændvidde 20-73 år), og de fleste havde enten privat forsikring (15 patienter) eller arbejdstagere kompensation dæksel (6 patienter). Den gennemsnitlige varighed af IT terapi hos dem, der skred til ophør var 6 år (range 2 måneder -13 år). Den patient, hvis IT-terapi varede kun to måneder havde type 2-diabetes mellitus og udviklet alvorlig infektion hurtigt efter implantation som nødvendiggjorde IDDS fjernelse.

I bakspejlet kan man foreslå, at disse patienter kan have modtaget utilstrækkelige oplysninger om de potentielle skadelige virkninger af IT terapi og utilstrækkelig vægt på den afgørende betydning af en samtidig vedtagelse aktive forvaltningsstrategier.

Intratekal Therapy

Alle patienter implanteret af HIPS deltog tværfaglig vurdering og derefter havde en positiv reaktion på dobbeltblind IT test. Denne test blev udført i løbet af 5 dage via en midlertidig indlagte kateter. Patienterne blev testet med højere og lavere doser af morfin, clonidin og 2 saltholdige placebo med hvert teststof kører i 24 timer. reduktion Større end 50% smerte blev betragtet som en positiv respons, og disse patienter blev derefter tilbydes en IDDS som en del af en omfattende flerdimensional tilgang, der omfatter aktive strategier self management. Denne stringent vurdering proces er designet til at maksimere sandsynligheden for vellykkede resultater fra programmet på trods af den høje risiko for komplikationer fra IT terapi rapporteret i litteraturen.

Efter implantation, standard regime bestod af en kontinuerlig IT infusion (ved gange med programmeret variabilitet i infusionshastighed) af morfin eller hydromorphon kombineret med clonidin. Bolus drug delivery blev ikke brugt rutinemæssigt.

For patienter implanteret på andre centre variable udvælgelse og ledelse tilgange var blevet brugt før overførsel til HIPS.

Ophør af Intratekal Terapi

Fra 2003 blev der ikke længere igangsat IT terapi for kroniske ikke-cancer og dem på etablerede it-regimer blev opfordret til at overveje ophør og rotation til orale eller transdermale opioider. Denne forandringsproces blev overvåget af en smerte medicin specialist (CH) og koordineres af en sygeplejerske case manager. Fysioterapi og klinisk psykologi personale var til rådighed efter behov og 6 patienter deltog i en høj intensitet (80 timer) kognitiv adfærdsterapi smertebehandling program. En patient tilgang blev anvendt med uddannelse og kritisk vurdering af fordele og bivirkninger af IT terapi. Kombination af empathy ved terapeutiske boundaries var nøgleelement i patientreaktion og denne blev understreget af sygeplejersken attending Hver refill udnævnelsen.

fra 2003-2007 patienter blev inviteret at overveje IT ophør som led en individualiseret sagen discussion behandle. I de sidste 2 år af studiet en fastere styring grænse blev afholdt, og de få resterende patienter med IDDSs blev bedt om at vælge mellem at overføre til en anden specialist hold villige til at yde løbende it-terapi eller arbejder med HIPS at opnå IT ophør. Fra 2003 var der alternative it-terapi udbydere til rådighed i den private sektor i samme by, og det offentlige system i en naboby 2 timers kørsel væk.

Når en patient taget beslutningen om at bevæge sig i retning ophør af IT terapi, gradvis dosisreduktion (f.eks. 5-10% reduktion af den daglige dosis på hver refill) på en ambulant basis blev påbegyndt. En planlagt indlæggelse indlæggelse blev derefter arrangeret for den endelige nedtrapning og ophør af den større del af it-dosis. Dette blev gjort i en daglig trinvis måde under dække af subkutan eller intravenøs ketamin infusion (op til 20 milligram pr time) med adjuvans oral clonidin (100-150 mikrogram 8

th time). En daglig reduktion på ca. 20% af den optagelse IT dosis var typisk i indstillingen døgnbehandling. Som IT-terapien blev tilspidset en alternativ oral eller transdermal opioid blev indledt og opbygget til at målrette dosis. Hvis der var beviser for opioid tilbagetrækning dette blev forvaltet af at øge dosis af ketamin eller oral clonidin, bremse hastigheden af ​​reduktionen i it opioid eller øge dosis af oral eller transdermal opioid. Varigheden af ​​indlæggelse optagelse var normalt en uge. Efter elektiv ophør af IT terapi, blev patienterne opfordres til at overveje explantation af den ikke-fungerende IDDS efter ca. 6 måneder.

I nogle situationer ophør af IT terapi blev brat grundet udvikling af presserende komplikationer. I disse tilfælde blev der indlæggelse ketamin infusion og oral clonidin også anvendes til at dække indledning af en oral eller transdermal opioid regime.

Resultater

Fra den kohorte 25 patienter styres med IDDSs, 24 ophørte IT terapi . Den resterende patient vendte tilbage til hendes hold af oprindelse til muliggør fortsat IDDS brug. En af de 24 patienter, hvor IT terapi blev ophørt (i dette tilfælde på grund af en akut smitsom komplikation kræver IDDS fjernelse) vælges efter 12 måneder til at overføre til en anden specialist hold for at få adgang til et nyt IDDS.

Sixteen (67%) af de 24 patienter, der stoppede det terapi gjorde det elektivt efter en proces med uddannelse og samtykke. I nogle tilfælde, dette præparat tog op til 18 måneder. I et tilfælde tilspidsende og ophør af IT dosis blev lægeligt mandat som følge af afvigende opioider relateret til sygdomsefterligning (beskrevet mere detaljeret nedenfor). I 7 tilfælde (29%) IT terapi blev ophørt brat på grund af presserende komplikationer i forbindelse med IDDS. Komplikationer omfattede en pumpe fejlfunktion på grund af gear fiasko kombineret med kateter okklusion, en septum fiasko (hvilket resulterer i livstruende overdosis), sårdannelse i IDDS gennem den abdominale lomme, en IT granulom forbundet med rygmarvskompression og 3 alvorlige infektioner, der kræver pumpe fjernelse ( patient indblanding vedrørende tidligere udiagnosticeret sygdomsefterligning bidraget i en af ​​disse sager). Trods alvoren af ​​disse komplikationer kun 1 af de 7 patienter rapporterede langsigtet følgetilstande; personen med IT granuloma udviklet markant ben svaghed og urin dysfunktion og blev kørestol afhængige. I en ældre patient IT terapi blev ophørt på grund af død af en allerede eksisterende hjerte-tilstand.

Ved udgangen af ​​forsøgsperioden i december 2009, 20 af de patienter, hvor IT terapi blev ophørt havde udviklet til eksplantation af IDDS. Normalt skete dette inden for 6-12 måneder ophøre IT terapi selvom én patient ventede 3 år, før de beslutter at gå videre med eksplantation. To patienter havde stadig IDDS in situ, men inaktive. Begge overvejede explantation.

Opioid doser blev overvåget på centrale tidspunkter i løbet af behandlingen. Daglig oral morfin ækvivalent dosis blev beregnet for hver patient forud for implantation, umiddelbart efter ophør af IT terapi og på senere gennemgang (3-12 måneder). Dosis konvertering nøgletal anvendte angivet i afsnittet “Opioidbrug i vedvarende smerter” guideline på HIPS hjemmeside [23]. Daglig IT morfin tilsvarende dosis blev beregnet for hver patient efter den indledende stabilisering på it terapi og derefter lige før reduktion og ophør af regimet. IT hydromorphon dosis blev multipliceret med en faktor 5 til at konvertere til IT morfin ækvivalent. På grund af usikkerhed i litteraturen med hensyn til ækvivalens forhold mellem IT til oral morfin denne konvertering ikke blev foretaget for data præsenteret.

På grund af den lille prøvestørrelse, blev den ikke-parametrisk Wilcoxon-test bruges til at sammenligne opioiddosis på forskellige tidspunkter. Der var en statistisk signifikant stigning i den gennemsnitlige daglige IT morfin tilsvarende dosis i løbet af IT terapi [Z (15) -3,195, p = 0,001, betyder forskel 5,76, sd 7,365] fra 1,83 mg (sd 12,56) til 8,78 mg (sd 8,45). Der var ingen signifikant ændring i den gennemsnitlige daglige orale morfin ækvivalent dosis før eller efter it terapi [Z (14) -0,659, p = 0.510, gennemsnitlig forskel 30 (sd 150)], fra 143 mg (sd 136) til 133 mg (sd 99). En gennemsnitlig vedligeholdelse daglig oral morfin tilsvarende dosis blev også beregnet på senere gennemgang (3-12 måneder efter ophør af IT terapi). Dette reducerede lidt til 123 mg (sd 133).

Med hensyn til patientens sundhedspleje udnyttelse på hofter, efter udelukkelse af en ekstrem outlier, ikke-parametriske test (den Wilcoxon-test) blev anvendt til at fastslå, om der var en ændring i antallet af aftaler deltog efter IT terapi ophør. Der var en statistisk signifikant fald i antallet af aftaler på HIPS i året efter IT ophør (4,00 aftaler, sd 3,07) i forhold til året før IT ophør [12,35 aftaler, sd 8,45: betyde forskel = 8,19, sd 7,27, Z ( 15) -3,05, p = 0,002].

Femten af ​​24 patienter, der ophørte med IT terapi afsluttet standard HIPS resultatet spørgeskema efter ophør. Resultatmål rettet smerte sværhedsgrad, smerte interferens, psykiske lidelser, self effektivitet, sundhedspleje udnyttelse, beskæftigelsesstatus og tilfredshed med pleje (tabel 1). Tidsramme var ikke standardiseret, med data indsamlet i gennemsnit 23 måneder efter ophør (mellem 1 måned til 6 år). I gennemsnit patienter vurderet smerter sværhedsgrad og indblanding i moderat interval (Brief Pain Inventory) [24], psykiske lidelser i det normale område (Kessler10) [25], selv effekt i moderate område (Pain Self Effektivitet Questionnaire) [26] , og 33% var ansat. Sundhedspleje udnyttelse på grund af smerter i gennemsnit 8 besøg på sundhedspersonale af nogen art i de 3 måneder før spørgeskema afslutning. Halvfjerds syv procent af patienterne var enten tilfredse eller meget tilfredse med deres pleje. Desværre var tilstrækkelige data til at sammenligne de ovenstående resultater med standardmål forud for ophør af IT terapi (N = 5) eller forud for IDDS implantation.

For at få indblik i patienternes perspektiv ophøre IT terapi, blev kvalitative data indsamlet retrospektivt fra 17 af 24 patienter via et kort spørgeskema (post afkast eller telefon diskussion). Tabel 2 beskriver forskellen i patienten forudsagt og faktisk smerteintensitet i de 3 måneder efter IT terapi ophør. Det kan ses, at flere patienter forudsagde resultatet af IT terapi ophør at være værre end det faktisk var med hensyn til smerteintensitet. Af de 5 patienter, der rapporterede smerteintensitet som “meget værre” efter ophør af it terapi, en havde sygdomsefterligning, en havde IDDS for kun 2 måneder før kræver øjeblikkelig fjernelse på grund af infektion og 3 havde svært skifter væk fra en biomedicinsk fokus og krævede løbende støttende sagsstyring

Ulemper rapporteret af patienter i forbindelse med ophør af IT terapi inkluderet:. forbigående abstinenser, øget smerte, forstoppelse fra orale opioider og nedsat fysisk aktivitet. Men den HIPS holdet noteret nogle uoverensstemmelser i patientens rapportering af aktivitet. For eksempel, til tider patienter erklærede, at reduktion i aktiviteten fulgte IT ophør når faktisk at problemet var længere stående

Fordele rapporteret af patienter efter it-terapi ophør inkluderet:. Reducerede bivirkninger såsom ankel ødem, svedtendens og vægt gevinst (nogle patienter tabt 20-40 kg efter ophør IT terapi); ikke længere behøver testosteron; tilbagevenden af ​​menstruation i pre -menopausal kvinder; uden hjælp undfangelse; tab af ubehag fra massen effekt af IDDS; tab af bekymre sig om potentielle komplikationer, tekniske problemer og fremtidige omkostninger ved opfyldninger og IDDS udskiftning; færre besøg en smertebehandling center og mindre tid fra arbejde for opfyldninger og tilhørende behandling.

To patienter blev diagnosticeret med sygdomsefterligning efter implantation. En af disse blev implanteret ved HIPS team og en overført fra en anden tjeneste. Begge havde IT terapi ophørte efter udviklingen af ​​afvigende adfærd. Som nævnt ovenfor er et af disse patienter konsekvent forstyrrede IDDS som producerede infektion omkring pumpen og langs kateteret sporet. Den anden patient fejlagtigt rapporteret en kræft til sin praktiserende læge, der gjorde en efterfølgende forelæggelse for lokale palliativ pleje service. Patienten havde ikke nævne hans IDDS og en subkutan opioid infusion blev påbegyndt. Dette i kombination med den ikke-genkendt it opioid regime producerede respirationsdepression og aspiration kræver akut hospitalsindlæggelse og opioid antagonist behandling.

Diskussion

HIPS tilgang til it terapi for kroniske ikke-cancer ændret sig i 13 år af undersøgelsen i forbindelse med en udviklende hele personen tilgang, der indarbejdet en større vægt på aktiv forvaltning [22]. Der var en overgang fra selektiv brug af IDDSs i begyndelsen af ​​undersøgelsesperioden til undgåelse af denne form for terapi ved udgangen. Der var en parallel overgang i tilfælde ledelsesstil som HIPS holdet støt vundet tillid fremme budskabet om, at god livskvalitet var muligt uden en IDDS. Hvad der startede som en mere tentativ udforskning af de fordele og ulemper ved IT terapi endte i en meget mere sikker prognosticering af mulighederne for ophør. Vores kliniske indtryk af IDDS brug var af beskeden smertestillende fordel i de første 6 måneder af behandlingen, som faldt på længere sigt. Hertil kommer, mens it-terapi fortsatte vi observeret en konsekvent mangel på funktionel forbedring, et mønster af passivitet med hensyn til selvledelse og væsentlig styrkelse af sygdommen rolle.

I den samlede analyse af IT skal have terapi overvejes den høje risiko for alvorlige komplikationer (29%) og de multiple mindre alvorlige bivirkninger demonstreret i denne kohorte af patienter. Sådanne fund afspejler dem beskrevet andetsteds i litteraturen [7] -. [11] og rejser spørgsmål om acceptabel balance i risiko og fordele i forvaltningen en ikke-livstruende tilstand i en sårbar og kompleks patientgruppe

Passende tilfælde valg er almindeligt rejst som et centralt emne i litteraturen. Betydningen af ​​psykologiske screening og vurdering af patienter til IT terapi er blevet understreget [27]. Men vurderingsprocessen kan være svært selv med dygtige medarbejdere, som illustreret ved diagnosticering af 2 tilfælde af sygdomsefterligning efter implantation i vores kohorte. I begge tilfælde blev dette savnet ved første peger tværfaglig vurdering den udfordring at stille diagnosen på en typisk en off psykologisk vurdering uden gavn for observation over tid. Ud over de kliniske udfordringer vurdering der er økonomiske problemer i forbindelse med de høje omkostninger ved it-terapi. I vores kohorte 84% af patienterne var dækket af private forsikringer eller arbejdstagere kompensation. På det praktiske plan kan dette blot afspejler den dårlige adgang offentligt finansierede patienter til IDDSs. Men på et andet plan er der den mulighed, at tilgængeligheden af ​​private og arbejdstagere kompensation finansiering kan have påvirket hold beslutningsprocessen til fordel for dyrere, men ikke nødvendigvis mere effektive behandlingsstrategier.

eskalering af it dosis var klart demonstreret i denne patient kohorte. Men det var interessant at bemærke, at efter ophør af it terapi, doser af orale /transdermale opioider vendte tilbage til pre-implantat niveauer eller lavere. Sammenligning af IT med oral /transdermale doser over studietid er hæmmet af usikkerhed omkring dosis ækvivalens med rapporterede konvertering nøgletal for IT til oral morfin spænder fra 300:1 [28] til 12:01 [29].

den ideelle lægemiddelkombination for IT terapi er ikke kendt. I vores kohorte optrådte udviklingen af ​​tolerance at være en væsentlig begrænsende faktor. Opioid induceret hyperalgesi kan også have bidraget. I del af disse problemer kan have relation til den almindelige it-opioid forbrug på kun morfin eller hydromorphon i forhold til den bredere vifte af roterende muligheder til oral /transdermal opioid levering. I fremtiden er det muligt, at anvendelse af yderligere it-midler såsom ziconotid, lokalanæstetika og alternative opioider kan forbedre resultaterne som foreslået af konsensus retningslinjer for et ekspertpanel [30], men der er i øjeblikket en mangel på beviser til støtte for en sådan biomedicinsk terapeutisk optimisme. Der er også stadig det ubesvarede spørgsmål om, hvorvidt specifikke patientgrupper undergrupper kan identificeres som er mere lydhøre over for it-terapi.

Som beskrevet ovenfor, vores team kliniske indtryk var, at patienten passivitet med hensyn til deres egen ledelse var udbredt på trods af en stor indsats for at fremme IT terapi som blot en del af en flerdimensional tilgang. En bemærkelsesværdig tendens blev taget til fange under dataanalyse, der illustrerede dette problem. Når forbundet psykologi eller fysioterapi aftaler blev foretaget på samme dag som IDDS refill blev de allierede sundhed aftaler ofte annulleret af patienter, selvom de stadig deltog i refill. Fristelsen til “avanceret” teknologi viste sig forførende og distraheret patienter fra aktiv selvforvaltning. Patienter let blev psykologisk afhængige af IDDS. I hvert tilfælde var der en vanskelig fase af at komme til udtryk med tanken om, at livet uden enheden var muligt. Dette viste sig at være den mest kritiske spørgsmål i processen med ophør af it-terapi. Når patienten kom til et punkt for accept af muligheden for ophør, de praktiske på både organisatoriske og farmakologiske niveauer var generelt ligetil. Dette omfattede en øget kapacitet til at engagere sig i aktiv forvaltning som bedømt subjektivt af vores team.

Mens påbegyndelse af IT terapi syntes ikke at en betydelig forbedring funktion patient, ophør af IT terapi førte ikke til nogen forringelse. Efter IT ophør viste standard resultatmål patienter til at være tåler, i forhold til den samlede HIPS patient kohorte, i form af smerte sværhedsgrad, smerte interferens, psykiske lidelser, selvstændig effekt og beskæftigelsesstatus. Vigtigt er det, blev en tilhørende reduktion i sundhedsvæsenet på HIPS også fundet. Desværre var der utilstrækkelige data til at sammenligne standard resultatmål for hver patient før, under og efter it-terapi. Dette skyldtes til dels patienter, der overføres fra andre tjenester, og også HIPS manglende opkrævning standard effektmål ved begyndelsen af ​​den undersøgte periode. Udbredt brug af standard resultat måling ved HIPS i de sidste år af studiet væsentligt forbedret datatilgængelighed og vil hjælpe os til at undgå problemet med utilstrækkelig før og efter interven- data for fremtidig case-serier.

Det er klart det ville være nyttigt at have i randomiserede kontrollerede forsøg til at informere brugen af ​​it-terapi i kroniske smerter ikke-cancer. Men for at vi ved, er der ikke udført sådanne forsøg. Selv med hensyn til orale opioider, hvor drug delivery er meget enklere, er der ingen randomiserede, kontrollerede forsøg tilstrækkelig varighed til at give klinisk relevante data om udviklingen af ​​tolerance og andre negative effekter over tid [31]. I mangel af vejledning fra randomiserede kontrollerede forsøg, deskriptive undersøgelser som denne har brug for nøje overvejelse. Manglen på klare fordele ved IT-terapi, den høje risiko for skade og den tilsyneladende styrkelse af patientens passivitet, som påvist i denne undersøgelse, alle hæve bekymringer om anvendeligheden af ​​teknikken. Demonstration af mulighederne for at ophøre med IT terapi er også en vigtig konstatering.

Vi konkluderer, at det er muligt at ophøre med etablerede it smertestillende terapi i kroniske patienter ikke-cancer uden større problemer, og med mulighed for et skift i terapeutisk fokus i retning af mere aktiv forvaltning. Denne undersøgelse understøtter overvejelser om ophør af etablerede it terapi som en praktisk management løsning.

Tak

Vi vil gerne takke holdet på HIPS om bistand i overgangen kroniske smertepatienter med IDDSs til en bredere model af pleje.