Lumbar Diskusprolaps i lænderyggen: Er Kirurgi Better

En meget stor undersøgelse, den Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) har for nylig konkluderet, og fandt, at både kirurgiske og ikke-kirurgiske behandlinger tendens til at hjælpe patienter med smerter fra en? lumbal diskusprolaps. På grund af problemer med undersøgelsens design, er det imidlertid vanskeligt at sige meget mere end. Desværre, fordi forsøget påviste ikke, at kirurgi er overlegen i forhold til ikke-kirurgiske behandlinger for en lumbal diskusprolaps, der er ny bekymring blandt rygsøjlen læger at forsikringsselskaberne nu kan citere denne undersøgelse som “beviser”, at kirurgi er ikke nødvendig.

lumbar laminectomy eller mikrokirurgisk discectomy for lumbal discusprolaps er den mest almindelige rygsøjlen, der udføres i USA. Selv om denne operation har en lang historie af sikkerhed og pålidelighed, er der store variationer i hyppigheden af ​​proceduren i USA Der har været flere undersøgelser i fortiden, som har sammenlignet ikke-kirurgisk behandling af lumbal diskusprolaps diske med kirurgisk behandling, men ingen har været på omfanget af den nyligt udgivne Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Offentliggjort i Journal of American Medical Association i november 2006, blev denne undersøgelse koordineret af Dr. James Weinstein fra University of Vermont. Det begyndte i 2000, og omfattede 13 forskellige steder. 500 patienter, som indvilligede i at deltage i undersøgelsen blev randomiseret til enten kirurgisk vs. ingen kirurgisk behandling arme.

Formålet med undersøgelsen var at bestemme, om der var enten ækvivalens eller overlegenhed mellem de to typer af behandling (kirurgi vs ingen kirurgi). Dataene blev indsamlet på flere tidsintervaller i 2 år, og de to behandlingsarme blev sammenlignet. Samlet set havde begge patientgrupper behandlingsgrupper væsentligt forbedret med to år, og mens der var en generel tendens til den kirurgiske gruppe til at gøre det bedre, at forskellene mellem de to grupper var ikke statistisk signifikante.

Selv om de to grupper klarede sig nogenlunde det samme, kunne forfatterne ikke konkludere, at kirurgiske og ikke-kirurgiske udfald var ækvivalente, fordi:

45% af patienterne randomiseret til nej-kirurgi gruppe skiftede til at have kirurgi, og

40%, der var Tilfældig til operationen gruppen faldt operationen.

Med denne mængde crossover, var det vanskeligt at drage nogen fast konklusion om, hvorvidt de to behandlingsmuligheder var tilsvarende eller hvis man er overlegen.

Det største problem med manglende overholdelse af randomisering og crossover mellem grupperne er, at der var en generel tendens til patienter med svære symptomer at vælge kirurgi, selv om de var blevet randomiseret til nej-kirurgi gruppe.

artikel fortsætter nedenfor

patienter, som havde blevet randomiseret til kirurgi og faldt efterfølgende at fortsætte med kirurgi tendens til at have mindre alvorlige symptomer. Forfatterne også meget klogt fulgte de patienter, der afviste at blive randomiseret i de to års follow up. Disse patienter har valgt at have kirurgi på et bedre end 5: 2-forhold.

Dybest set, hvis en patient har alvorlige symptomer, og kan ikke styre deres smerte gennem ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder, de vil vælge at fortsætte med kirurgi.

Begge behandlingsmuligheder til sidst føre til tilfredsstillende resultater i størstedelen af ​​patienterne, så det kan konkluderes, at en patient med smerter i benene på grund af en discusprolaps kan forvente et positivt resultat. Denne undersøgelse også var i overensstemmelse med tidligere undersøgelser i at kirurgi fører til en hurtigere løsning af symptomer. Endelig begge behandlingsmuligheder er relativt sikker. Operationen gruppe havde ingen komplikationer i 95% af tilfældene, og ikke at have kirurgi førte ikke til nogen episoder af alvorlige neurologiske skader (f.eks cauda equina syndrom).

Hvad patienter kan konkludere fra denne undersøgelse er, at hvis de har smerter fra en disk herniation, forsøger ikke-kirurgisk behandling er en rimelig mulighed. Hvis de kan styre deres smerter med ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder (medicin, injektioner, terapi, manipulation, etc …) fortsætter med denne type behandling er rimeligt. Hvis ikke, kirurgi er en fornuftig løsning, og kan forventes at føre til hurtig og pålidelig løsning af patientens symptomer.

For læger, denne undersøgelse er nyttig i at det bekræfter, at ikke alle patienter med smerter i benene (columna radiculopathy) fra en lumbal discusprolaps brug for kirurgi. Det bekræfter også, at kirurgi er sikkert og pålideligt for de patienter, der ikke konservativ behandling.

Den virkelige fare for en randomiseret, kontrolleret undersøgelse af denne størrelsesorden, der ikke udviste bedre resultater med de dyrere kirurgisk behandling mulighed, er det føderale og private sundhedssystemer i dette land kan bruge disse oplysninger til at nægte patienter kirurgisk behandling. Payors af alle slags forsøger at rationere pleje, de vil betale for på grundlag af “dokumenteret baserede” retningslinjer fra litteraturen. Hvad er ikke givet, men ved litteraturen er, at ikke alle sygdomme har samme sværhedsgrad. Der var lidt lagdeling i denne undersøgelse, at sværhedsgraden af ​​symptomer, og hvad lidt lagdeling blev der viste en generel tendens til, at patienter med mere alvorlige symptomer at vælge kirurgi, selv når randomiseret til nej-kirurgi gruppe.

I et forsøg på at spare penge, vil payors gerne afvise patienternes anmodninger om invasive indgreb. De vil hævde at behandlingen er lægeligt “unødvendige”. Naturligvis har de ikke set eller undersøgt patienten, og er blot at følge en algoritme. I vores praksis, er vi allerede ser forsikringsselskaber benægte kirurgi for patienter med svære smerter ben på grund af en discusprolaps, medmindre de først har tre epidural injektioner. Vi har observeret, at patienter med en masse tethering deres nerve rod (en positiv lige ben raise) rent faktisk har øget smerte efter at have forsøgt at injicere omkring nerveroden. Jeg har også noteret i årenes løb, at patienter med en meget lavvandet kanal er mindre tilbøjelige til at drage fordel af ikke-kirurgisk behandling. Patienter, som allerede har fået deres smerte i flere måneder kan forvente nævneværdig fordel en epidural injektion. I hvert fald, er der altid formildende omstændigheder, og det bør ikke være en afgørelse truffet af forsikringsselskabet, men en afgørelse truffet af patienten efter høring af en rygrad ekspert. Det ville være en parodi, hvis der blev brugt denne meget herkuliske indsats på en stor forskningsundersøgelse såsom SPORT undersøgelse for at nægte patienter pleje, der er gavnlig i visse omstændigheder.