PLoS ONE: Virkningen af ​​akut Brain dysfunktion i Resultater af mekanisk ventilerede Cancer Patients

Abstrakt

Introduktion

Delirium og koma er en hyppig årsag til sygelighed for patienter i intensiv behandling. Adskillige faktorer er forbundet med prognosen for mekanisk ventilerede (MV) cancerpatienter, men ingen undersøgelser evalueret delirium og koma (akut dysfunktion i hjernen). Den foreliggende undersøgelse evaluerede hyppigheden og effekten af ​​akut dysfunktion i hjernen på dødeligheden.

Metoder

Undersøgelsen blev udført på National Cancer Institute, Rio de Janeiro, Brasilien. Vi fremadrettet inkluderede patienter ventilerede 48 h med en diagnose af kræft. Akut hjerne dysfunktion blev vurderet i løbet af de første 14 dage af ICU hjælp RASS /CAM-ICU. Patienterne blev fulgt indtil udskrivelse fra hospitalet. Univariate og multivariable analyse blev udført for at vurdere faktorer i forbindelse med hospitalet dødelighed.

Resultater

170 patienter blev inkluderet. 73% havde solide tumorer, alder 65 [53-72 (median, IQR 25% -75%)] år. SAPS II score var 54 [46-63] point og SOFA score var (7 [6] – [9]) point. Median varighed af MV var 13 (6-21) dage og ICU ophold var 14 (7.5-22) dage. ICU dødeligheden var 54%, og hospital dødelighed var 66%. Akut hjerne dysfunktion blev diagnosticeret i 161 patienter (95%). Overlevende havde flere delirium /koma-fri dage [4 (1,5-6) vs 1 (0-2), s 0,001]. I multivariabel analyse af antallet af dage, delirium /koma-fri dage var forbundet med bedre resultater, som de var uafhængige prædiktorer for lavere hospital dødelighed [0,771 (0,681-0,873), s 0,001].

Konklusioner

Akut hjerne dysfunktion i MV kræftpatienter er hyppig og uafhængigt forbundet med øget dødelighed hospital. Fremtidige undersøgelser bør undersøge midler til at forebygge eller afbøde akut hjerne dysfunktion, da de kan have en betydelig indflydelse på de kliniske resultater

Henvisning:. Almeida ikt, Soares M, Bozza FA, Shinotsuka CR, Bujokas R, Souza-Dantas VC et al. (2014) Virkningen af ​​akut Brain dysfunktion i Resultater af mekanisk ventilerede kræftpatienter. PLoS ONE 9 (1): e85332. doi: 10,1371 /journal.pone.0085332

Redaktør: Michael Lim, Johns Hopkins Hospital, USA

Modtaget: August 1, 2013; Accepteret: December 4, 2013; Udgivet: 22 Jan 2014

Copyright: © 2014 Almeida et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. MS og JIFS modtog individuelle forskningsbevillinger fra CNPq og FAPERJ, brasilianske statslige organer for finansiering af forskning. De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:. Jorge Salluh er en PLoS ONE Editorial Board medlem. Dette ændrer ikke forfatternes tilslutning til alle PLoS ONE politikker om datadeling og materialer.

Introduktion

Delirium er en almindelig type af akut hjerne dysfunktion hos patienter indlagt på intensiv afdeling (ICU) [1], [2]. Til dato har flere undersøgelser vist, at delirium er forbundet med øget risiko for dødelighed samt øget hospital af opholdets længde (LOS) og omkostninger [1] – [3]. Hertil kommer, når højrisikopopulationer betragtes, som den ældre og mekanisk ventileret, kan delirium forekomme i op til 80% af patienter i intensiv behandling [2]. Virkningen af ​​delirium på relevante kliniske resultater er ikke begrænset til hospitalet indstilling som delirium er også en uafhængig prædiktor for seks måneders dødelighed og langsigtet kognitiv svækkelse [2], [4], [5]. Men de fleste epidemiologiske data stammer fra generelle ICU patienter og kritisk syge kræftpatienter er ikke blevet grundigt evalueret. Kræftpatienter kan udgøre en høj risiko for akut hjerne dysfunktion, som det er forbundet med flere faktorer såsom høj belastning af co-morbiditet, kronisk eksponering for opioider og beroligende midler, akut og kronisk systemisk inflammation blandt andre. I øjeblikket op til 20% af alle ICU patienter har en diagnose af kræft [6], [7] og mens prædiktorer for in-hospital dødelighed og kliniske resultater er godt beskrevet for denne population [6], [8] – [10] for at vores bedste viden ingen af ​​studierne undersøgte forekomst og konsekvenser af delirium og akut hjerne dysfunktion på en systematisk måde. Formålet med denne undersøgelse var at evaluere frekvensen af ​​akutte hjerne dysfunktion og dens indvirkning på resultaterne af mekanisk ventilerede kræftpatienter.

Patienter og metoder

Design og indstilling

nærværende undersøgelse er en prospektiv kohorte undersøgelse udført i ICU af Instituto Nacional de cANCER (INCA), Rio de Janeiro, Brasilien. Den ICU er en femten-seng medicinsk-kirurgisk enhed med speciale i behandling af patienter med kræft [8], med undtagelse af knoglemarv transplanterede patienter.

Kort fortalt i løbet af undersøgelsen periode (februar 2010 til februar 2012 ), alle voksne cancerpatient (≥18 år), der kræves ICU optagelse blev konsekutivt evalueret. Patienter i komplet remission 5 år, der ventileres i mere end 24 timer før ICU optagelse, blev patienterne ventilerede for mindre end 48 timer i ICU og genindlæggelser ikke overvejet. Juridisk blindhed og døvhed og den manglende evne til at tale portugisisk samt døende patienter (forventes at dø 24 timer) blev også udelukket. Det vigtigste resultat af interesse var hospital dødelighed.

Definitioner, udvælgelse af deltagere og dataindsamling

Demografiske, kliniske og laboratoriedata blev indsamlet ved hjælp standardiseret Case Report Forms og omfattede hoveddiagnose for ICU optagelse, den forenklet Akut Physiology score (SAPS) II [11] Sekventiel organsvigt Assessment (SOFA) score [12], co-morbiditet og cancerrelaterede og behandlingsrelaterede data. Niveau af ophidselse blev målt ved hjælp af RASS score [13] satser en patients niveau af agitation /sedation på en 10-punkts skala fra -5 (Comatiøs, ikke reagerer at stemme eller fysisk stimulation) til 4 (kampklar). Coma blev defineret som en RASS score på minus 4 (responsiv kun til fysisk stimulus) eller minus 5 (ikke reagerer på fysisk stimulus) af enhver årsag som tidligere defineret [14]. Delirium blev diagnosticeret med CAM-ICU [15]. CAM-ICU blev udviklet til brug i kritisk syge, intuberede patienter og er en valideret delirium afsløring værktøj med høj følsomhed og specificitet og høj inter-rater pålidelighed [16], som blev godkendt på portugisisk af vores gruppe [17]. CAM-ICU vurderer fire funktioner i delirium: (1) akut debut eller svingende kurs, (2) uopmærksomhed, (3) uorganiseret tænkning, og (4) ændret bevidsthedsniveau. For at blive betragtet CAM-ICU positiv, emnet skal vise funktioner 1 og 2, og enten 3 eller 4. CAM-ICU blev anvendt hver morgen af ​​to uddannede efterforskere (ICA og VCS-D) til hver støtteberettiget patienten under første 14 dage af ICU ophold. ICU og hospital dødelighed fra enhver årsag blev også vurderet.

Denne undersøgelse blev støttet af institutionelle fonde og forstyrre ikke kliniske beslutninger relateret med patientbehandlingen. Den Etiske Komité for Instituto Nacional de Kræft i Rio de Janeiro godkendt undersøgelsen (nummer 144/2009) og behovet for informeret samtykke blev givet afkald på.

databehandling og statistisk analyse

Dataindtastning blev udført af efterforskerne (ICA, VCS-D) og konsistens blev vurderet med en efterkontrol procedure af en stikprøve af patienter. Data blev screenet i detaljer af to efterforskere (J.I.F.S., I.C.T) for manglende oplysninger, usandsynlige og perifere værdier.

Standard deskriptiv statistik blev anvendt. Kontinuerlige variabler blev rapporteret som median [25% -75% interkvartile område (IQR)]. Univariate analyse blev anvendt til at identificere faktorer i forbindelse med hospitalet dødelighed. To-tailed

P

-værdier 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. Univariate og multivariable logistisk regression blev anvendt til at identificere faktorer i forbindelse med hospitalet dødelighed. Variabler hvor produktet er

P

-værdier under 0,2 ved univariat analyse blev indgået en fremadrettet multivariabel logistisk regressionsanalyse. Klinisk relevante variabler, såsom: sepsis, brug af beroligende midler, kemoterapi, kræft status, alder og følgesygdomme blev tvunget ind i modellen. Multivariable analyseresultater blev sammenfattet ved at estimere odds ratio (OR) og respektive 95% konfidensintervaller (CI). Mulige interaktioner blev testet. Arealet under modtager-drift kurve blev anvendt til at vurdere modellernes diskrimination. Den SPSS 13.0 softwarepakke (Chicago, Illinois, USA) og Prism 3.0 (Graphpad, USA) blev anvendt til statistisk analyse.

Resultater

Karakteristik af undersøgelsespopulationen

efter den indledende screening af 1090 på hinanden følgende ICU indlæggelser, i alt 170 patienter, der opfyldte inklusionskriterierne blev indrulleret i undersøgelsen (Figur 1). De vigtigste karakteristika, herunder kræftrelaterede variabler af undersøgelsespopulationen er afbildet i tabel 1. Samlet set ICU og hospital dødelighed var 54,7% og 66,4 %% hhv. Et hundrede og tretten patienter (66,4%) blev indlagt på intensivafdelinger på grund af en medicinsk tilstand, mens akut og elektiv kirurgi repræsenterede 25,2% og 8,2% af tilfældene, hhv. Hos ICU optagelse, sepsis var den hyppigste diagnose (n = 108, 63,5%)

Diagnose af akut hjerne dysfunktion:. Tilknyttet Karakteristik og Resultater

Efter at udelukke patienter dybt bedøvet og Comatiøs med RASS dybere end -3 under hele forsøgsperioden blev delirium evalueret med CAM-ICU i 126 patienter (74% af den samlede støtteberettigede patientpopulation). Daglig afbrydelse af sedation [18] var en del af rutinemæssig ICU pleje og udføres i henhold til lokal protokol baseret på Kress et al [18].

Samlet set delirium blev diagnosticeret af CAM-ICU i 92,8% af patienterne (n = 117/126) af de inkluderede vækkes patienter. Detaljerede sammenligninger mellem patienter med og uden en diagnose af akut dysfunktion i hjernen (ABD) er også afbildet på tabel 1.

Vedrørende hospital mortalitet blev en sammenligning foretaget mellem overlevende og ikke-overlevende (herunder hele kohorten). Som forventet, overlevende præsenterede lavere sværhedsgrad af sygdom som udtrykt af SAPS II scoringer (50 [43-60] vs 56 (47-63), p = 0,011). Derudover ventilator fri-dage og delirium-koma frie dage var højere i overlevende. Resultaterne vedrørende sammenligningen af ​​andre variabler er vist i tabel 2.

Variable valgt i univariate analyser (dem med p-værdier 0,2 og andre med klinisk interesse, uanset p-værdi såsom: alder, Charlson indeks, kræft type og status), blev indgået i multivariabel analyse. Ud over den SAPSII, blev kun akut hjerne dysfunktion samt delirium /koma fri-dage valgt i de endelige modeller og uafhængigt forbundet med hospital mortalitet (tabel 3). Da der var potentielle colinearitets- mellem tilstedeværelsen af ​​akut dysfunktion i hjernen og koma-delirium free-dage to modeller blev monteret indeholdende enten den akutte hjerne dysfunktion eller delirium-koma free-dage. I multivariable analyse, akut hjerne dysfunktion (OR = 5,00 [95% CI, 1,15-21.68], p = 0,03) og delirium-koma fri-dage (0,771 [0,681 til 0,873], s 0,001) var forbundet med øget hospital dødelighed.

Vi har også analyseret dødelighed af to grupper forskellige niveauer af den gennemsnitlige varighed af (median = 1) af delirium /koma fri-dag og observerede højere kumulative dødelighed (84,8 vs 46,1%, p = 0,001) hos patienter, der præsenteres mere akut hjerne dysfunktion (Figur 2). Data om dødelighed stratificeret med 3 kategorier af varigheden af ​​delirium /koma frie dage er også i figur 3.

Gruppe 1- Mindre akut hjerne dysfunktion repræsenterer patienter med delirium /koma fri-dag 1 dag. Gruppe 2 Mere akut hjerne dysfunktion repræsenterer patienter med delirium /koma fri-dage ≤1.

Forståelse af bevis for et spektrum, som omfatter delirium, koma plus delirium og koma, vi analyseret separat de patienter, der blev bevidstløs om al studieopholdet. Som forventet, når de 44 patienter med RASS dybere end -3 for hele undersøgelsesperioden blev sammenlignet med de resterende 126 Patiens vi observeret, at de havde højere SOFA scores (8 [6-10] vs 7 [5-8], p = 0,07 ), mindre ventilator-fri dag (0 [0-0] vs 1 [0-1], p 0,01), øget ICU (93,1% vs. 41,2%, p 0,0001) og hospital mortalitet (95,4% vs. 56,3%, p. 0,0001) sammenlignet med vækkes patienter uanset diagnose af delirium

diskussion

i den foreliggende undersøgelse, vi evaluerede et prospektivt kohorte af mekanisk ventilerede patienter med kræftpatienter og bemærkede, at frekvensen af akut dysfunktion i hjernen er meget høj. Endvidere akut hjerne dysfunktion er en vigtig prædiktor for dødelighed i denne population.

I det sidste årti, flere undersøgelser øget kendskab til faktorer forbundet med hospital mortalitet for kritisk syge patienter med cancer [8], [10] [19], [20]. Disse undersøgelser viste, at sværhedsgraden af ​​akut sygdom og organdysfunktioner [10] samt patienternes comorbide betingelser og performance status var vigtige determinanter for kortsigtede resultater. Kendskabet til disse faktorer har været anset for vigtigt at støtte den seng klinikeren at undgå afkald intensiv pleje for patienter med en chance for at overleve og for at forbedre ressourceallokering [10], [21], [22].

Global dødelighed observeret i vores befolkning er overordentlig høj, men kan sammenlignes med studier indskrive kræftpatienter med svær sepsis eller dem nødvendiggør ventilationsstøtte [6], [9]. Selv om man anerkender betydningen af ​​at kende de klassiske prædiktorer for mortalitet hos kritisk syge kræftpatienter, skal det understreges, at ingen af ​​dem er modificerbare giver klinikere lidt plads til andre end en velstruktureret ICU triage procedure interventioner og diskussioner om EOL pleje. I denne forstand de oplysninger, akut hjerne dysfunktion er hyppig og er forbundet med dårlige resultater i denne population kan være nyttigt at teste effektiviteten af ​​interventioner og hjælpe med at forbedre de nuværende dødelighed. Flere undersøgelser har vist, at forskellige farmakologiske og ikke-farmakologiske indgreb kan reducere forekomsten af ​​akut dysfunktion i hjernen i mekanisk ventilerede patienter generelt intensivafdelinger [14], [23] – [25]

Flere faktorer kan hjælpe med at forklare, hvorfor patienter med cancer præsentere en høj frekvens af akut dysfunktion i hjernen, såsom kroniske smerter og opiod brug, kronisk vedvarende systemisk inflammation, ældre alder, høj belastning af co-morbiditet, brug af steroider og terminal sygdom [26], [27]. Studier, der evaluerer ikke-ICU kræftpatienter krævede hospitalsindlæggelse har vist, at delirium forekommer hos op til 42% af patienterne [28], [29]. I en nylig undersøgelse, der evaluerede patienter indsendt til esophageal resektion delirium forekom hos 50% af patienterne i den post-operative periode og forbundet med øget varighed af mekanisk ventilation og hospitalsophold [30]. Men data om kritisk syge kræftpatienter, især den mekanisk ventilerede, er knappe.

Den foreliggende undersøgelse har nogle begrænsninger. Det var først et enkelt center studie udført på et specialiseret center, men patienternes karakteristika ikke adskiller sig væsentligt fra dem i multicenter undersøgelser [6], [7]. Også antallet af stikprøver, selv beregnet på grundlag af den gennemsnitlige forekomst af delirium i mekanisk ventilerede i samtidige undersøgelser [14], [23] endte med at blive begrænset og hinder undergruppe analyse såsom sepsis, beroligende brug og andre relevante egenskaber og risikofaktorer og på grund til den uventet høje akut dysfunktion i hjernen. Derfor var det underpowered til sammenligning mellem grupper såsom delirium og ingen delirium. Derudover delirium blev evalueret kun en gang om dagen, og da det er en svingende syndrom kan have været savnet nogle diagnoser. på grund af de allerede forhøjede satser for akut hjerne dysfunktion observeret i vores kohorte tror vi dog, denne virkning ville ikke være lige så vigtig, som hvis vi var i en indstilling med lavere samlede priser. Desuden bliver den kendsgerning, udført i en specialiseret enhed tillod ikke en “kontrolgruppe” med patienter non-cancer. En undersøgelse foretaget af Neufeld et al har vist hat i ikke-kritisk patienter syge indlagte kræftpatienter, CAM-ICU og ICDSC intensiv delirium screening-værktøjer er ikke tilstrækkeligt følsomme til brug i almindelig klinisk praksis, selv om dette kunne være et potentielt problem, det faktum, at vores priser af akut hjerne dysfunktion var meget høje mindsker den potentielle virkning af en sådan afgørelse [31].

også delirium undertype (en relevant klinisk funktion) blev ikke evalueret. Også, vi ikke vurdere overholdelse processen med pleje foranstaltninger, der kan påvirke i hyppigheden af ​​delirium, selvom enheden er implementeret sedation protokoller som standard for pleje [32]. Aspekter vedrørende den kumulative dosis og sedation dybde over tid blev ikke registreret. Det var derfor ikke muligt at foretage en sammenligning af patienterne opdelt ved tilstedeværelsen eller fraværet af modificerbare risikofaktorer for delirium. Og endelig blev der ikke langsigtet opfølgning udføres, og derfor fra nuværende data kan vi ikke drage konklusioner om virkningen af ​​ABD på langsigtet kognitive funktion og livskvalitet af disse patienter. Vigtigere er det, som en kohorte undersøgelse, viste vi sammenslutningen af ​​akut hjerne dysfunktion (en potentielt modificerbare indikator for udfaldet) og hospital dødelighed i mekanisk ventilerede kræftpatienter. Imidlertid er et klinisk forsøg skal klart demonstrere årsagssammenhæng mellem interventioner, der reducerer hyppigheden og varigheden af ​​akut hjerne dysfunktion vil forbedre hospital overlevelse i kritisk syge kræftpatienter.

Konklusioner

Det kan konkluderes, akut hjerne dysfunktion er til stede i de fleste mekanisk ventileret cancerpatienter og er uafhængigt associeret med dødelighed. Strategier, der sigter på at mindske hyppigheden, sværhedsgraden og varigheden af ​​denne betingelse bør gennemføres i denne population og testet i en population af kritisk syge patienter med cancer.