PLoS ONE: Langsigtede Resultater af en Geriatrisk Liaison Intervention i svagelige ældre Cancer Patients

Abstrakt

Baggrund

Formålet med denne undersøgelse var at evaluere de langsigtede virkninger efter udledning af et hospital -baseret geriatriske forbindelsesofficer indgriben for at forebygge postoperativ delirium i svagelige ældre kræftpatienter behandlet med en elektiv kirurgisk procedure for en solid tumor. Desuden blev effekten af ​​en postoperativ delirium på langsigtede resultater undersøgt.

Metoder

En tre måneders opfølgning blev udført i deltagere i Liaison Intervention i svagelige ældre undersøgelse, et multicenter , prospektivt, randomiseret, kontrolleret forsøg. Patienterne blev randomiseret til standard behandling eller en geriatrisk kontakt intervention. Interventionen bestod af en præoperativ geriatrisk konsultation, en individuel behandlingsplan rettet mod risikofaktorer for delirium og daglige besøg af en geriatrisk sygeplejerske under hospitalsophold. De langsigtede resultater inkluderet: dødelighed, yderligere hospitalsindlæggelse, Activities of Daily Living (ADL) funktion, vende tilbage til den uafhængige præoperative livssituation, brug af understøttende behandling, kognitiv funktion og sundhedsrelateret livskvalitet

Resultater.

data af 260 patienter (intervention n = 127, Kontrol n = 133) blev analyseret. Der var ingen forskelle mellem interventionsgruppen og sædvanlig pleje gruppe for nogen af ​​resultaterne tre måneder efter udskrivelsen. Tilstedeværelsen af ​​postoperative delirium var forbundet med: en øget risiko for fald i ADL funktion (OR: 2,65, 95% CI: 1,02-6,88), øget brug af støttende bistand (OR: 2,45, 95% CI: 1,02-5,87) og en nedsat chance for at vende tilbage til den uafhængige præoperativ livssituation (OR: 0,18, 95% CI: 0,07-0,49)

konklusioner

et hospital-baserede geriatriske forbindelsesofficer intervention for forebyggelse af. postoperativ delirium i svagelige ældre kræftpatienter gennemgår elektiv kirurgi for en solid tumor ikke forbedre resultaterne 3 måneder efter udskrivelse fra hospitalet. Den negative effekt af en postoperativ delirium på sene resultat blev bekræftet

Prøve registrering

Nederlands Trial Register, Trial ID NTR 823.

Henvisning:. Hempenius L, Slaets JPJ, van Asselt D, de Bock TH, Wiggers T, van Leeuwen BL (2016) Long Term Resultater af en Geriatrisk Liaison Intervention i svagelige ældre kræftpatienter. PLoS ONE 11 (2): e0143364. doi: 10,1371 /journal.pone.0143364

Redaktør: Apar Kishor Ganti, University of Nebraska Medical Center, UNITED STATES

Modtaget: Juli 19, 2014 Accepteret 31. oktober, 2015; Publiceret: 22 feb 2016

Copyright: © 2016 Hempenius et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed:. På grund af etiske begrænsninger med hensyn til deltageren identificere oplysninger, kan fås ved henvendelse til de tilsvarende Forfatter data

Finansiering:. Funding blev opnået fra Holland Organisation for Sundhedsforskning og Udvikling, forsøg nummer 945-07-516 (http: //www.zonmw.nl). Den bidragyder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Indlagt ældre har en øget risiko for funktionelle tilbagegang resulterer i negative sundhedsresultater såsom dødelighed, længere hospitalsophold, plejehjem placering og øget afhængighed derhjemme. Det anslås, at ca. 35% af patienter i alderen 75 og ældre udvikle en ny handicap efter hospitalsindlæggelse eller lider funktionelle tilbagegang [1-3].

For at begrænse funktionelle tilbagegang efter hospitalsophold, forebyggelse af delirium er af stor betydning. Delirium er en almindelig og alvorlig komplikation i hospitalsindlagte ældre. Det er forbundet med vedvarende funktionel og kognitiv tilbagegang, øget sygelighed og dødelighed, længere hospitalsophold, højere plejehjem placering og øgede sundhedspleje omkostninger [4-7]. Dødeligheden varierer fra 4% til 20% hos patienter, der udvikler delirium under deres hospitalsophold [8,9].

Vi udførte et randomiseret kontrolleret forsøg for at vurdere effekten af ​​en flerkomponent indgreb i forhold til standardbehandling, om forekomsten af ​​postoperative delirium i svagelige ældre cancerpatienter undergår kirurgi for en fast tumor [10]. Interventionen var rettet mod risikofaktorer for postoperativ delirium: kognitiv svækkelse, synshandicap, hørehandicap, underernæring, smerter, søvnforstyrrelser, afføring problemer, infektion og nedsat mobilitet. Delirium blev valgt som det primære effektmål, fordi det kunne bestemmes inden interventionsperioden under hospitalsophold. Interventionen har ikke vist sig at være effektive til at forhindre postoperativ delirium [10]. Tre måneder efter udskrivelsen, blev en opfølgning udført. De opfølgende målinger blev fokuseret på postoperative funktionelle udfald såsom Activities of Daily Living (ADL) funktion, vende tilbage til den uafhængige præoperative levende situation, brug af understøttende behandling, kognitiv funktion og sundhedsrelateret livskvalitet, ved siden af ​​dødelighed og yderligere hospitalsindlæggelse. De fleste tidligere undersøgelser om negative resultater efter cancer kirurgi hos ældre var rettet mod resultater, såsom postoperative komplikationer, dødelighed, længden af ​​hospitalsophold og genindlæggelser [11-14], mens ADL funktion og livskvalitet (QOL) er mindst lige så vigtigt resultater af kirurgisk behandling for de ældre.

i dette manuskript, de langsigtede resultater, tre måneder efter udskrivelsen, samt effekten af ​​postoperativ delirium på langsigtede resultater er beskrevet. De langsigtede resultater inkluderet: dødelighed, yderligere hospitalsindlæggelse, ADL funktion, tilbagevenden til den uafhængige præoperative levende situation, brug af understøttende behandling, kognitiv funktion og sundhedsrelateret livskvalitet

Metoder

. Etik erklæring

undersøgelsen blev godkendt af Medical Etisk Komité University Medical center Groningen, forsøg ID NTR 823 (S1 og S2 tekster). Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra deltagerne.

Studie design

Undersøgelsen titlen Liaison Intervention i skrøbelige ældre (LIFE), var et multicenter, randomiseret klinisk forsøg [10]. De deltagende centre var University Medical Center Groningen (betjener en befolkning på tre millioner mennesker), Medical Center Leeuwarden (et stort universitetshospital) og Diaconessenhuis Leiden (et fællesskab hospital). Alle deltagende centre er placeret i Holland.

Det primære kortsigtede resultat af denne undersøgelse var forekomsten af ​​postoperativ delirium op til 10 dage postoperativt. Den rapporterede forekomst af postoperativ delirium varierer meget fra under 10% til 50%. Baseret på disse data og den kendsgerning, at denne undersøgelse omfattede en højrisiko-population blev en delirium incidens på 30%, der forventes i undersøgelsespopulationen. En absolut reduktion på 15% var forventet i interventionsgruppen baseret på Inouye resultater [15]. For at opnå en effekt på 80% med en α på 5% (ensidig), en β på 95% og et forventet frafald på 10%, blev det beregnet at i alt mindst 294 patienter vil skulle være medtaget i denne undersøgelse.

Deltagere

fra juni 2007 juni 2010 vil alle konsekutive patienter over 65 år, der gennemgår elektiv kirurgi for en solid tumor blev screenet med Groningen Frailty Indicator (GFI) [ ,,,0],16-18] ved ambulante afdelinger almen kirurgi, gynækologi, øre, næse og hals medicin og maxillofacial kirurgi på de deltagende centre. GFI er en internt konsistent 15-item screening instrument, der anvendes til at bestemme en persons niveau af skrøbelighed [16,18]. GFI er meget udbredt i klinisk praksis, i ambulant behandling, og i kliniske undersøgelser [19-23]. Det blev vist, at svagelige ældre (som identificeret med GFI) havde højere niveauer af tilfælde kompleksitet, handicap og lavere livskvalitet og tilfredshed med tilværelsen [15]. Patienter med et GFI score større end 3 blev betragtet som skrøbelig og rekrutteret til LIFE undersøgelsen. Deltagerne blev tilfældigt tildelt enten kontrolgruppen eller geriatriske forbindelsesofficer interventionsgruppen. Den randomisering blev stratificeret efter tumortype. Der blev skelnet mellem tumorer i brystet eller maven og tumorer andre steder. Forskningsresultaterne sygeplejersker brugte en interaktiv voice respons telefon service leveres af University Medical Center Groningen for randomisering.

Patienter blev udelukket, hvis forskningen sygeplejerske eller den ansvarlige læge skønnede de ikke kunne fuldføre forsøgsprotokollen og opfølgning up tidsplan før inklusion (f.eks logistiske årsager, eller hvis nogen ekstra hospitalsbesøg ville være for besværligt). Patienter, der ikke kan udfylde de spørgeskemaer, der anvendes i denne undersøgelse blev også udelukket.

Intervention

flerkomponent indgreb med fokus på bedste understøttende behandling og forebyggelse af delirium. Patienterne i interventionsgruppen blev vurderet præoperativt ved en geriatrisk team og overvåges under deres hospitalsophold. Da de tre deltagende centre er heterogene og dette kan forårsage varians i, hvordan interventionen blev gennemført, blev checklister bruges til at standardisere interventionen så meget som muligt.

Den geriatriske hold blev overvåget af en geriatrician, og hjalp udtænke den individuel plejeplan. Den præoperative omfattende geriatrisk vurdering fra en geriatrician bestod af en sygehistorie, fysisk undersøgelse og opfølgende undersøgelser på indikation resulterer i en individuel behandlingsplan, med særlig vægt på patientrelaterede risikofaktorer for delirium.

Under deres hospitalsophold, blev patienterne i interventionsgruppen vurderes dagligt af en geriatrisk sygeplejerske. Hvis et problem opstod, det geriatriske sygeplejerske eller geriatrician kontaktede behandling team til at drøfte den foreslåede intervention og etablere en behandlingsplan, kontrol dagligt for at afgøre, om de råd var blevet fulgt. For en detaljeret beskrivelse af interventionen henvises til [10].

Standard pleje.

Patienterne i den sædvanlige pleje gruppe fik standardbehandling, hvilket betyder, at yderligere geriatrisk pleje kun blev leveret på den anmodning fra den behandlende læge

Kirurgisk procedure

Kirurgiske procedurer blev inddelt i tre kategorier:.. mindre, mellem- og store henhold til varigheden af ​​operationen og lokalisering af tumoren (intrakavitære versus overfladisk (tabel 1).

langsigtede resultater

de langsigtede resultater overvejes i de her præsenterede analyser blev dødelighed, yderligere hospitalsindlæggelse, ADL funktion, vende tilbage til den uafhængige præoperative levende situationen, understøttende pleje, kognitiv funktion, og sundhedsrelateret livskvalitet. de måleinstrumenter, der blev brugt til disse resultater, er beskrevet i afsnittet vurderinger.

vurderinger.

baseline bedømmelse er gennemført af den forskning sygeplejersker mindst 24 timer før operationen og blev udført før randomisering. Data om langsigtede resultater blev indsamlet af den forskning sygeplejersker 3 måneder efter udskrivelse fra hospitalet i løbet af et telefoninterview eller et hjemmebesøg, mellem august 2007 og november 2010.

Ved baseline blev demografiske data indsamlet. Både vurderingen baseline og opfølgning vurdering omfattede måling af helbredsrelateret livskvalitet ved i den fysiske totalscore foranstaltning (PCS) og psykiske totalscore foranstaltning (MCS) af den korte formular-36 (SF-36) score [24-26]; grundlæggende ADL funktion af Care Afhængighed Scale (CDS) [27] og kognitiv funktion af Mini-Mental State Examination (MMSE) [28]. Data om den levende situation og understøttende behandling (hjemmehjælp, pleje assistance og uformel pleje) blev også indsamlet.

For at screene for delirium under hospitalsophold, det Delirium Observation Scale (DOS) blev anvendt i begge grupper [29 ]. DOS blev registreret tre gange om dagen, op til 10 dage postoperativt. I tilfælde af en gennemsnitlig DOS score ≥ 3 (mulig delirium) en geriatrician eller psykiater undersøgt patienten for at bekræfte diagnosen i henhold til kriterierne i

DSM

,

fjerde udgave Hotel (DSM IV).

Et papirbaseret standardiseret form blev brugt til at indsamle data. Data blev indgået Oracle Clinical Remote Data Capture program af uddannede forskning sygeplejersker. Efter indrejsen blev data kontrolleres af en uafhængig person. Forskningen sygeplejersker blev ikke blindet til gruppen patienterne havde fået tildelt.

Definition af langsigtede resultater.

For den nuværende analyse alle langsigtede resultater blev betragtet som binære filer. ADL funktion, blev kategoriseret i en lavere score på 3-måneders opfølgning i forhold til baseline baseline score ( “faldt”) versus en samme eller højere score ( “samme /øget”). Anvendelse af understøttende behandling blev dikotomiseret i et øget antal timer understøttende behandling om ugen ved 3-måneders opfølgning sammenlignet med baseline ( “øget”) versus den samme eller en nedsat antal timer understøttende behandling ( “samme /formindskes”). Kognitiv funktion blev kategoriseret som MMSE score faldt ≥ 2 points på 3-måneders opfølgning versus baseline versus MMSE score samme eller øget. Sundhed livskvalitet blev dikotomiseret som en nedsat score på SF-36 fysisk og psykisk komponent skala på tre måneder følger op versus baseline ( “faldt) versus en samme eller øget score (” samme /øget “).

Statistisk analyse

Forskelle i baseline karakteristika mellem grupperne blev undersøgt ved hjælp af en Fisher eksakt test for nominelle variabler og en to-stikprøve Smirnov test for ordinale eller kontinuerlige variabler.

for at undersøge effektiviteten af interventionen i forhold til standardbehandling på de langsigtede resultater efter 3 måneder opfølgning, blev univariat binær logistisk regressionsanalyse anvendes og Odds ratio (OR) med 95% konfidensintervaller (CIS) blev anslået, hvor interventionen blev betragtet som uafhængige og langsigtede resultater blev betragtet som pårørende. Der var ingen forudbestemt hierarki mellem de langsigtede resultater. Det primære resultat af denne undersøgelse, postoperative delirium, er tidligere [10] evalueret. I tilfælde af en p-værdi 0.05 blev korrektion for multiple test udført.

Effekten af ​​postoperative delirium (uafhængig variabel) på resultaterne efter 3 måneder opfølgning (afhængig variabel) blev også beregnet ved hjælp af univariat binær logistisk regressionsanalyse.

IBM SPSS Statistics Version 20 blev anvendt til den statistiske analyse.

Resultater

en beskrivelse af strømmen af ​​deltagerne gennem hver fase af LIFE undersøgelsen blev præsenteret i en tidligere artikel [10] . Af de 260 patienter, der blev fulgt under hospitalsophold, blev 33 tabte til opfølgning på tidspunktet for vurderingen 3-måned: 14 døde under hospitalsophold, 12 døde før opfølgende vurdering, syv trak sig informeret samtykke indlæg udledning. Den endelige stikprøve størrelse for denne undersøgelse var 227: 106 interventionsgruppen og 121 sædvanlige pleje gruppe (figur 1, nederste del). Der var ingen signifikante forskelle mellem grupperne ved udledning (tabel 2).

længerevarende resultat

Resultatet af logistiske regressionsanalyser for udfaldet variabler er vist i tabel 3. Der var ingen signifikante forskelle mellem intervention og sædvanlige pleje gruppe for nogen af ​​resultaterne.

Indflydelse af postoperativ delirium på langsigtede resultater

i alt, 227 patienter blev analyseret for de langsigtede resultater af delirium. En postoperativ delirium forekom i 26 af disse patienter (11,5%). Delirium øgede risikoen for et fald i ADL funktion (OR: 2,65, 95% CI: 1,02-6,88), hvilket resulterer i et øget behov for pleje bistand (OR: 2,45, 95% CI: 1,02-5,87) og en nedsat chance for at vende tilbage til den uafhængige præoperativ livssituation (OR:. 0,18 (0,07-0,49) Disse resultater er præsenteret i tabel 4.

diskussion

Tre måneder efter udskrivelse fra hospitalet ingen fordel kunne være registreres fra en geriatrisk forbindelsesofficer indgreb rettet mod risikofaktorer for postoperativ delirium i svagelige ældre patienter, der gennemgår operation for en solid tumor. Fordi postoperative delirium er en kendt risikofaktor for funktionel fald efter hospitalsophold [4-7], vi a priori hypotese at forebyggelse af postoperativ delirium vil resultere i nedsat risiko for negative resultater efter indlæggelse. Andre undersøgelser har vist varierende resultater af flerkomponent forebyggelsestiltag delirium på langsigtede resultater [15, 30, 31].

De lave delirium incidensrater fundet i LIFE undersøgelsen (14,3% i kontrolgruppen versus 9,4% i interventionsgruppen) kan have været af afgørende betydning for vores negative resultater [10]. Dette resulterede i en underdimensioneret undersøgelse. Interventionen syntes ikke at være effektive i forebyggelsen af ​​delirium i den undersøgte population og viste dermed ingen effekt på langsigtede resultater.

Faktorer, der sandsynligvis har bidraget til den lave delirium incidensraten i vores undersøgelse er udelukkelse af patienter med alvorlig kognitiv svækkelse (høj risiko for postoperativ delirium) og medtagelse af patienter, der gennemgår overfladisk kirurgi (lav risiko for postoperarive delirium). Desuden lave delirium incidensraten indebærer en høj standard for pleje af svagelige ældre patienter i de deltagende hospitaler før starten af ​​undersøgelsen og indførelsen af ​​Delirium Observation Scale (DOS) [29] på afdelingerne for at screene for delirium kan have sikret øget årvågenhed blandt medicinsk personale til forebyggelse af postoperativ delirium, i både interventions- og kontrolgruppen.

de langsigtede resultater af denne type undersøgelser kan være påvirket af en udvaskning virkning på grund af interventioner udført efter udskrivelsen og uden for forsøgsprotokollen. Sandsynligvis, kan en fortsættelse af på hospitalet interventioner efter udledning overvinde denne, selv om lidt om effekten af ​​langvarige indgreb i ældre patienter, der blev indlagt. En undersøgelse viste en signifikant nedsat dødelighed hos ældre kræftpatienter efter et 4 ugers indgriben indlæg udledning [32] varige.

Op til 50% af ældre patienter lider funktionelle tilbagegang efter indlæggelse resulterer i et fald i helbredsrelateret kvalitet af liv og tab af uafhængighed i (i) ADL funktion [1,33]. I vores undersøgelse, også en betydelig del af patienterne lidt en postoperativ fald i ADL funktion (60,4% i interventionsgruppen versus 56,2% i kontrolgruppen) og sundhedsrelaterede QOL (fysiske komponent: 60% i interventionsgruppen versus 66,7% i kontrolgruppen, mental komponent:. 48,6% i interventionsgruppen versus 44,2% i kontrolgruppen) (se tabel 2)

for de svage ældre kirurgiske onkologiske patienter, der deltager i LIFE undersøgelsen, postoperative delirium var en risikofaktor for funktionel nedgang efter udskrivelsen. Delirium var forbundet med: en øget risiko for en postoperativ nedgang i ADL funktion, til øget brug af pleje bistand og en nedsat chance vende tilbage til den uafhængige præoperative levende situation. Kun 26 patienter, der havde udviklet postoperativ delirium versus 201 nondelirious patienter blev testet i denne analyse. Vores data bekræfter, at en postoperativ delirium er et tegn på øget (hjernen) sårbarhed forbundet med dårligere prognose [34]. Derfor målrettet forebyggende interventioner på dem ældre i risiko for (postoperativ) delirium stadig et stort problem i at minimere funktionel fald efter indlæggelse.

Resultaterne er vist i dette manuskript bekymring en post-hoc analyse. Effektiviteten af ​​en geriatrisk forbindelsesofficer indgreb samt effekten af ​​en postoperativ delirium af resultaterne 3 måneder postoperativt (afhængige variable) blev undersøgt ved hjælp af binær logistisk regressionsanalyse. I betragtning af arten af ​​den analyse (post hoc), og antallet af afhængige variable testet (11 i alt), bør resultatet tolkes med en vis forsigtighed.

Som konklusion lavere end forventet delirium incidensrate og den høje standard af grundlæggende pleje kan have påvirket de langsigtede resultater. Sammenhængen mellem postoperative delirium og funktionelle tilbagegang efter indlæggelse blev bekræftet i den undersøgte population. Derfor forebyggelse af postoperativ delirium synes en af ​​de måder at begrænse funktionelle tilbagegang efter operationen i denne patientgruppe.

Støtte Information

S1 tekst. . Undersøgelse Protokol

doi: 10,1371 /journal.pone.0143364.s001

(DOC)

S2 tekst. . CONSORT tjekliste

doi: 10,1371 /journal.pone.0143364.s002

(DOC)