PLoS ONE: Anal Cancer Forekomst og overlevelse: Sammenligning Greater San-Francisco Bay Area til andre SEER Cancer Registries

Abstrakt

Forekomsten af ​​pladecellekræft i anus, endetarmen, og anorectum (SCCA) er steget over tid. Der er dog stadig ingen nationale retningslinjer for screening for SCCA blandt højrisikogrupper. Udbydere på University of California, San Francisco har været på forkant med at give anal dysplasi screening. For at bestemme, om en sådan screening program gør det muligt for tidligere påvisning af abnormiteter og dermed forbedrer patientens overlevelse, gennemførte vi en økologisk undersøgelse med data fra Surveillance, Epidemiology, og End Results (SEER) program til at sammenligne San Francisco-Oakland opland ( SF-O) til andre SEER steder, hvor rutinemæssig screening ikke har været så tilgængelige. Cox regressions modeller blev anvendt til at vurdere konsekvenserne af bopæl i SF-O-regionen, i forhold til andre SEER sites, om årsag dødelighed fare. Logistisk regression blev anvendt til at bestemme, om stedet var forbundet med sandsynligheden for at have en

in situ

versus invasiv tumor blandt SCCA tilfælde. Alle analyser blev stratificeret på kalendertid (1985-1995 og 1996-2008) til at sammenligne forskelle før og efter højaktiv antiretroviral behandling. Blandt SCCA tilfælde, der indberettes af SF-O register var forbundet med en fire gange højere sandsynlighed for at have en in situ tumor (snarere end en invasiv tumor) [95% CI: 3,48-4,61], sammenlignet med steder udenfor California, mellem 1996 og 2008. sager meddelt fra SF-O region mellem 1996 og 2008 havde en 39% lavere dødelighed risiko end rapporteret fra registre uden Californien (95% CI: 0,51-0,72). Der var imidlertid ingen fald i hastigheden af ​​invasiv SCCA i denne periode. Dette er den første økologiske undersøgelse for at vurdere, om adgangen til anal kræftscreeningsprogrammer kan hjælpe med at forbedre patientens overlevelse ved at tillade tidligere påvisning af læsioner. Vores resultater indebærer, at rutinemæssige screeningsprogrammer kan hjælpe med at registrere SCCA på et tidligere tidspunkt og dermed potentielt påvirke patientens overlevelse

Henvisning:. Amirian ES, Fickey PA Jr, Scheurer ME, Chiao EY (2013) Anal Cancer Forekomst og Overlevelse: Sammenligning Greater San-Francisco Bay Area til andre SEER Kræftregistre. PLoS ONE 8 (3): e58919. doi: 10,1371 /journal.pone.0058919

Redaktør: Sevtap Savas, Memorial University of Newfoundland, Canada

Modtaget: 10. oktober 2012; Accepteret: 8. februar 2013; Udgivet: Marts 6, 2013 |

Copyright: © 2013 Amirian et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

Konkurrerende interesser:. en af ​​medforfatterne, Michael E. Scheurer, er medlem af PLoS ONE Editorial Board. Det betyder dog ikke ændre forfatternes tilslutning til alle PLoS ONE politikker om datadeling og materialer.

Introduktion

Selvom det er sjældent i USA, planocellulært karcinom i endetarmen omfatter ca. 2% af alle intestinale cancere globalt [1], [2]. Risikofaktorer omfatter infektion med human papillomavirus (HPV) og immunosuppression [3]. I USA og andre udviklede lande, er forekomsten af ​​pladecellekræft i anus, endetarmen, og anorectum (SCCA) løbende steget i de sidste årtier [4], [5], [6], [7]. SCCA forekomst er højere blandt kvinder [8], HIV-positive populationer [9], og mænd, der har sex med mænd (MSM) [7], [9], [10]. Den største risiko befolkning er HIV-smittede MSM, blandt hvilke forekomsten er blevet anslået til at være 30-100 gange den almindelige befolkning [9], [11], [12], [13]. Selvom tidlige fase SCCA er let behandles med kemoterapi og strålebehandling, i USA, 5-års overlevelsen er omkring 80% for dem med lokaliseret sygdom og omkring 20% ​​for personer med metastatisk sygdom [5].

På trods af dens stigende forekomst og sygelighed og dødelighed forbundet med denne sygdom, er der stadig ingen nationale retningslinjer for screening for SCCA blandt højrisikogrupper [3], [4], [14], [15]. Cytologisk screening og /eller HPV DNA-test for SCCA potentielt kunne reducere både forekomsten og dødeligheden ved at muliggøre tidlig påvisning og behandling af associerede forstadielæsioner, high-grade anal intraepitelialneoplasi (HGAIN). Det ætiologiske og biologiske ligheder mellem livmoderhalskræft og anal cancer [16] tyder på, at cervikale retningslinjer kræftscreening kunne bruges som model for anal kræftscreening for højrisikogrupper [17], [18]. Selvom der ikke randomiserede kliniske forsøg er blevet udført for at kontrollere effekten af ​​anal cancer screening strategier, nogle tyder på, at seriel anal cytologi test er en følsom metode til påvisning af HGAIN [4], [19]. Desuden er der tegn på, at rutine anal cytologi, høj opløsning anoscopy (undersøgelse under forstørrelse af endetarmen, ligner colposcopy), og behandling af HGAIN ville være en omkostningseffektiv metode til SCCA forebyggelse blandt selektive høj-risiko populationer, såsom HIV inficerede MSM [17], [18].

Indtil for ganske nylig har nogle geografiske områder haft flere udbydere rutinemæssigt tilbyder anal dysplasi screeningsprogrammer. Imidlertid har udbydere i San Francisco, Californien været på forkant med at give anal dysplasi screening rettet mod højrisikogrupper. For eksempel har der været fem udbydere i San Francisco-området øve i det sidste årti [20]. Især Anal Dysplasia Clinic ved University of California, San Francisco (UCSF) Cancer Center var den første klinik til at udføre klinisk forskning på anal cytologi screening. Denne klinik har ikke kun været et af de få klinikker i USA, der har tilbudt rutinemæssige anal cancer screening siden ca. 1991, men har også uddannelse i anal dysplasi screening og har været med til sætte præcedens for anal dysplasi screening og behandling i USA ( JM Berry, personlig kommunikation, 6 jul 2011). For at afgøre, om en sådan screening program gør det muligt for tidligere påvisning af abnormiteter og til gengæld forbedrer patientens overlevelse, gennemførte vi en økologisk undersøgelse med data fra Surveillance, Epidemiology, og End Results (SEER) program af National Cancer Institute. Konkret har vi sammenlignet SCCA incidens og overlevelse over tid (1996-2008) i San Francisco-Oakland SEER opland (SF-O) til andre SEER regioner fra resten af ​​Californien og resten af ​​USA, hvor rutinemæssig screening har ikke været så let tilgængelige. Desuden har vi forudsat analyser fra den præ-HAART æra (1985-1995) til sammenligning

Metoder

Undersøgelse Befolkning:. SEER data

SEER program giver offentligt tilgængelige kræft incidens og overlevelsesdata for ca. 28% af den amerikanske befolkning [21]. Vi udnyttede den seneste SEER datasæt (1973-2008, udgivet april 2011) som omfattede følgende registre (med årene, hvor dataindsamlingen begyndte): Connecticut (1973), Detroit (1973), Hawaii (1973), Iowa ( 1973), New Mexico (1973), San Francisco-Oakland (1973), Utah (1973), Arizona (1973), Seattle-Puget Sound (1974), Atlanta (1975), landdistrikterne Georgien (1978), Los Angeles (1992 ), San Jose-Monterey (1992), Alaska (1999), Greater California (2000), Kentucky (2000), Louisiana (2000), og New Jersey (2000). For årene 1996-2008, blev SF-O i forhold til de øvrige tre Californien registre (Los Angeles, San Jose-Monterey, og større Californien) og til alle tilbageværende SEER sites. Men som SF-O var den eneste Californien SEER websted, der startede før 1992, kunne vi ikke sammenligne det med de andre Californien sites for årene 1985-1995, og i stedet i forhold til alle andre registre for dette tidsrum.

Fra den fulde SEER datasæt, vi begrænset vores sag definition til personer med første primære pladecellekræft (ICD-O-3 8010-8089) på anatomiske steder kodede C21.0, C21.1, og C21.8 (anus , endetarmen, og anorectum). Data om datoen for diagnose, stadie ved diagnose (

in situ

, lokaliseret /regionale direkte forlængelse, distal metastase), strålebehandling, kirurgi, patientdemografi, opfølgning tid, og forårsage dødelighed blev opnået. Kræft-rettet behandling blev defineret som enhver kræft-rettet kirurgi eller strålebehandling.

På grund af de store ændringer over tid på grund af stigningen i hiv /aids-epidemien i begyndelsen af ​​1980’erne og udvikling af HAART [19 ], tilfælde diagnosticeret mellem 1985 og indledningen af ​​HAART æra (1996) blev analyseret separat for sammenligning med de post-HAART, post-screening år mellem 1996 og 2008.

Statistisk Analyse

Alle analyser blev udført separat for den præ- og post-HAART epoker (1985-1995 og 1996-2008). Demografi SCCA sager, samt tumor egenskaber, blev sammenlignet mellem tilfælde ved rapportering registreringsdatabasen site, hjælp Χ

2 tests. Både rå og aldersrelaterede standardiseret årlige incidensrater blev beregnet og afbildet over tid. Befolknings- standarder blev opnået fra US Census data og direkte standardisering blev anvendt til aldersbetinget standardisere til befolkningen i USA 2000. Logistisk regression blev anvendt til at bestemme, hvilke faktorer var forbundet med sandsynligheden for at have En

in situ

versus invasiv tumor blandt SCCA tilfælde. Variable der indgår i modellen var registreringsdatabasen site, alder, race, årgang diagnose, og køn.

Kaplan-Meier-overlevelseskurver blev konstrueret til at visualisere forskelle i overlevelse sandsynlighed over tid ved karakteristika af interesse, og log-rank tests blev anvendt til at fastslå, om disse forskelle var statistisk signifikant (α = 0,05). Cox regressions modeller blev anvendt til at evaluere virkningen af ​​at være i SF-O-regionen, sammenlignet med resten af ​​Californien og /eller andre SEER sites (hvor rutinemæssig screening ikke har været så bredt tilgængelige), om årsag dødelighed fare over tid . Kovariater inkluderet i multivariable Cox modellen var dem, der var usandsynligt, at være direkte involveret i den kausale vej, der forklarer, hvordan screening kan påvirke overlevelse. Disse variabler var alder ved diagnose, diagnose år, køn, race og om patienten har modtaget cancer-rettet behandling efter diagnosen. En yderligere model justering for scenen på diagnose blev også kørt til sammenligning. Imidlertid bør det bemærkes, at herunder stadium i modellen kan sløre reaktionsvejen bestemme, hvor rutine screening påvirkninger overlevelse. Alle statistiske analyser blev udført i SAS version 9.0 (Cary, NC) og STATA 12 (College Station, TX).

Resultater

Ca. 15,2% (n = 1602) af SCCA tilfælde rapporteret til SEER mellem 1996 og 2008 var fra SF-O-regionen, mens en større andel (24,3%, n = 428) blev rapporteret fra SF-O mellem 1985 og 1995. fordelinger af de demografiske karakteristika undersøgte var signifikant forskellig mellem SF- O og de andre SEER registre (tabel 1 2). Sager rapporteret fra SF-O registreringsdatabasen var mere tilbøjelige til at være yngre og mandlige, hvorimod sager fra andre registre havde en mere ligelig kønsfordeling og tendens til at være ældre. De fleste tilfælde på tværs af alle registre var ikke-spansktalende hvide. For både før og efter HAART epoker, læsioner diagnosticeret i SF-O-regionen var mere tilbøjelige til at være

in situ

og var mere almindeligt tumorer i anus, snarere end af anorectum eller endetarmen.

Figur 1A-C viser de aldersbetingede standardiseret årlige tilfælde af SCCA mellem 1996 og 2008 ved registreringsdatabasen websted og køn. Generelt har der været en løbende stigning i forekomsten af ​​SCCA over tid. Selv om den øgede forekomst blandt kvinder er subtile, var der en væsentligt øget forekomst blandt mænd i SF-O. Denne markant stigning blandt mænd blev delvist drevet af en stigning i antallet af mandlige

situ

tilfælde rapporteret fra SF-O region (figur 2) i.

A. Alt i alt; B. Blandt mænd; C. Blandt kvinder. Fodnote: * Inkluderer

situ

tilfælde. X-akse: År. Y-akse:. Per 100.000 personår

A. Pre-højaktiv antiretroviral behandling æra (HAART); B. Post-HAART. X-aksen. År. Y-akse:. Per 100.000 personår

Blandt SCCA tilfælde diagnosticeret i den post-HAART æra, der rapporteres af SF-O register var forbundet med en fire gange højere sandsynlighed for at have en

in situ

tumor (i modsætning til en invasiv tumor) [95% CI: 3,48-4,60; Tabel 3]. Yngre alder blev også stærkt forbundet med sandsynligheden for at have

in situ

, snarere end invasive, SCCA (OR for ≤ 35 år: 17,51, 95% CI: 13.87-22.11, sammenlignet til 65 år alder). I den post-HAART æra, blev race /etnicitet signifikant associeret med odds for at have

situ

tumorer hos. At være ikke-spansktalende hvide tillagt den højeste sandsynlighed for at have

in situ

stedet invasiv SCCA, i forhold til andre race /etnicitet kategorier. Blandt tilfælde diagnosticeret mellem 1985 og 1995, der rapporteres af SF-O register var forbundet med en 41% højere risiko for at have en

in situ

, snarere end invasive, tumor (95% CI: 1,06-1,89; tabel 4).

sager rapporteret af SF-O register mellem 1996 og 2008 havde bedre overlevelse over tid end dem, der rapporteres fra andre steder (Figur 3). Denne forskel overlevelse sandsynlighed var særligt fremtrædende blandt mænd (figur 3B, log rank p 0,0001). Imidlertid blev overlevelse fordele ved SF-O-rapporterede tilfælde ikke observeret blandt tilfælde diagnosticeret mellem 1985 og 1995 [data ikke vist]. Derudover Figur 4 viser, at uanset SEER sted, scenen på diagnose er en væsentlig indikator for overlevelse over tid

Fodnote:. * Alle rapporterede tilfælde, herunder

in situ

, blev inkluderet i disse overlevelseskurver

resultaterne af de multivariable Cox regressionsmodeller undersøge sammenhængen mellem registreringsdatabasen websted og fare dødelighed, med og uden justering for scenen på diagnose, er angivet i tabel 5 6. I den post-HAART æra, tilfælde rapporteret fra SF-O-regionen havde en 39% lavere dødelighed risiko end dem, der findes i et register område uden for Californien (95% CI: 0,51-0,72), kontrolleret for alder ved diagnose, diagnoseår, køn, race og cancer-rettet behandling. Yderligere justering for fase resulterede i en svækkelse af denne beskyttende virkning (HR for SF-O: 0,85, 95% CI: 0,72-1,02). Desuden blev ikke-spansktalende sorte race forbundet med en højere dødelighed fare, uanset justering for scenen på diagnose. I den præ-HAART æra, tilfælde rapporteret fra SF-O-regionen havde en lidt højere dødelighed risiko sammenlignet med tilfælde rapporteret fra andre websteder, uanset justering for scenen, men denne forening var ikke statistisk signifikant. Mand køn og ældre alder ved diagnose var forbundet med en øget risiko for død i både før og efter HAART modeller.

Diskussion

Så vidt vi ved er dette den første økologisk undersøgelse for at undersøge, om adgangen til anal cancer screeningsprogrammer kan hjælpe med at forbedre patientens overlevelse ved at tillade tidligere påvisning og behandling af præmaligne anal læsioner. Vi sammenlignede specifikt forekomsten og resultaterne af SCCA fra andre SEER registre i USA til SF-O SEER registreringsdatabasen, fordi i modsætning til andre SEER-associeret geografiske områder, SF-O har flere anal dysplasi klinikker [20], herunder den anale dysplasi klinik ved UCSF, en af ​​de mest etablerede anal dysplasi klinikker i USA Vores resultater viste, at en stor andel af indberettede tilfælde fra SF-O-regionen havde

in situ

SCCA på tidspunktet for diagnosen. Hertil kommer, at forekomst af SCCA steget i alle tre områder; derfor, vi ikke finde, at SCCA screening faldt forekomsten i SF-O. Vi fandt imidlertid, at der rapporteres af SF-O registreringsdatabasen var signifikant beskyttende mod SCCA dødelighed sammenlignet med rapporteres fra andre SEER registre både i og uden for Californien. Vores undersøgelse er en af ​​de første til at forsøge at undersøge, hvad potentiel indvirkning anal kræftscreeningsprogrammer har på patientens overlevelse.

Vores resultater viste, at forekomsten af ​​SCCA løbende er steget siden 1996 i både SF-O og USA generelt. Selvom forekomsten af ​​invasive SCCA ikke er faldet, den højere forekomst af SCCA observeret i SF-O-regionen (figur 1) er i høj grad forklares med en større procentdel af

in situ

SCCA blandt mænd (figur 2). Faktisk er forekomsten af ​​

situ

læsioner blandt mænd i SF-O i er meget højere end i andre SEER registre, men denne højere observerede forekomst skyldes sandsynligvis påvisning bias. På grund af UCSF programmet, kan mænd på dette område være mere tilbøjelige til at blive screenet (eller målrettet til screening), hvilket igen vil øge sandsynligheden for, at

situ

læsioner i ville blive opdaget og rapporteret til Seer fra SF-O registreringsdatabasen. Men dette fund er også bemærkelsesværdig, fordi HIV-infektion har været forbundet med en øget risiko for SCCA, og forekomsten af ​​hiv /aids i San Francisco County er en af ​​de højeste forekomster af HIV forhold til de fleste andre SEER sites [22].

desuden fandt vi også, at den samlede overlevelse for alle SCCA var signifikant længere for dem, der rapporteres fra SF-O register i HAART æra (1996-2008). Især Kaplan-Meier overlevelseskurver illustrerer, at SF-O patienter, især mandlige patienter, har bedre overlevelse, men dette sandsynligvis hænger sammen med det faktum, at diagnosticering af

in situ

SCCA er forbundet med yngre alder (≤35 år) og mandlige køn i multivariable model. I modsætning til de overordnede overlevelseskurver, der omfatter alle SCCAs, scenen-specifikke overlevelse SF-O-patienter i HAART æra svarer til patienter fra andre geografiske regioner, hvilket indebærer, at effektiviteten af ​​modtaget behandling for invasiv SCCA ligner hele landet (figur 4). Således kan den observerede forskel i overlevelse set gennem Cox regressionsmodellen (korrigeret for fase) skyldes tidligere trin påvisning og diagnosticering af SCCA i SF-O region. Den forbedrede overlevelse kunne også skyldes bly-tid forspænding som er ofte forbundet med cancer screening. Afhængig af størrelsen af ​​denne bias, er det stadig muligt, at rutinemæssig anal cancer screening kan give en vigtig mulighed for at opdage og behandle tidligt stadium sygdommen, og dermed reducere SCCA dødelighed. Det er præcis det paradigme, hvorpå livmoderhalskræft screeningsprogrammer er baseret.

Tidligere forskning har vist, at gør det muligt faktorer, såsom tilstedeværelsen af ​​screeningsprogrammer, der er forbundet med den hensigt at søge anal cancer screening blandt højrisiko populationer. Specifikt D’Souza et al. fundet, at MSM der mente, at anal cancer screening var til rådighed i deres samfund havde en 2,2 gange højere sandsynlighed for hensigt at få screenet inden for de næste 6 måneder, selv efter justering for forskellige demografiske, biologiske, og behaviorial faktorer (95% CI: henholdsvis 1,7- 2.8) [15]. I betragtning af denne hensigt at søge en forebyggende sundhedsvæsen har vist sig at være stærkt forbundet med efterfølgende brug af en sådan tjeneste, kan tilgængeligheden af ​​regionale screeningsprogrammer være en stærk indikator for deltagelse i anal kræftscreening blandt højrisikogrupper.

En vigtig begrænsning i vores undersøgelse var, at individuelle niveau data om deltagelse i anal kræftscreening ikke var tilgængelig. Således kan vi ikke med sikkerhed, at den forbedrede overlevelse observeret i SF-O-regionen skyldes tilgængeligheden af ​​rutinemæssig screening i området. Der er en mulighed for, at alle SEER sites måske ikke har standardmæssigt rapporterede den patologisk diagnose af “in situ” tilfælde, i modsætning til anal intraepithelial neoplasi 3. Som med enhver undersøgelse, hvor undersøgelse af tumorprøver ved en undersøgelse patolog er ikke posssible, der er potentiel misklassifikation med hensyn til patologi. På grund af dette, de resultater, der præsenteres her, især med hensyn til

situ

tumorer i, bør fortolkes med forsigtighed.

Derudover, når vi kontrolleret for scenen på diagnose i Cox modellerne, den beskyttende virkning forbundet med SF-O i den post-HAART æra blev svækket og var ikke længere signifikant. Tidligere scenen på diagosis er i den kausale sti mellem screening (og deraf følgende tidlig påvisning) og overlevelse, men det giver ikke rabat på stærk mulighed for, at overlevelse fordel forbundet med SF-O-området simpelthen kan skyldes føre tid bias, især i forbindelse med den særskilte demografiske profil af de SF-O tilfælde. Således anden begrænsning af denne undersøgelse er, at den observerede overlevelse forskellen kan skyldes andre forskelle mellem SF-O patientgrupper, og befolkningerne i andre SEER sites. Sager fra SF-O var generelt yngre end tilfælde rapporteret fra andre SEER sites. Selvom vi ikke helt kan redegøre for residual confounding efter alder på associationen mellem SEER websted og overlevelse,

post-hoc

overlevelse analyser stratificeret efter alder viste, at der rapporteres fra SF-O registreringsdatabasen generelt var forbundet med en beskyttende virkning i både yngre og ældre delmængder af sager. Vi også ikke har oplysninger om hiv-status af kræfttilfælde og dermed kunne ikke højde for, at der i vores modeller. Men vi delte vores analyse af den præ-HAART og post-HAART epoker, at delvist bestemme virkningen af ​​HIV-infektion på SCCA forekomst i Seeren registre. Derudover har vi justeret for faktorer, som vi havde tilgængelige data, men vi havde ikke individuelt niveau oplysninger om sundhedspleje nytte, socioøkonomisk status, baseline sundhedstilstand, og andre sådanne egenskaber. Ideelt, analyser, udgør konkurrerende risici bør gennemføres i fremtidige undersøgelser, der er udstyret til at gøre det for bedre at klarlægge de potentielle overlevelse fordel på grund af screening og tidlig påvisning. Vi kan ikke foretage sådanne analyser med SEER datasæt, da der ikke foreligger oplysninger om co-morbiditet eller andre relevante variabler. Det er dog den første og eneste undersøgelse, så vidt vi ved, at udnytte dette store, offentligt tilgængelige datasæt til at forsøge at undersøge den rolle af screening i anal cancer prognose.

Trods den stigende forekomst af SCCA i USA og andre udviklede lande [5], [6], [7], der er få udbydere, der tilbyder rutine anal cancer screening. Manglen på udbydere kan delvist forklares ved, at der er meget lidt tilgængelig dokumentation om den potentielt gavnlige effekt af rutinemæssig screening blandt risikogrupper høje og ingen nationale retningslinjer for SCCA [3] screening, [14]. Men i betragtning af den høje forekomst af høj kvalitet AIN blandt MSM og hiv-positive personer [23], er det overraskende, at et randomiseret kontrolleret forsøg er endnu ikke blevet gennemført for at vise, hvordan screening kan påvirke patientens prognose. I mangel af en sådan klinisk forsøg, vores resultater, i kombination med de tidligere omkostningseffektivitet undersøgelser [17], [18], giver foreløbige beviser, at rutinemæssige anal kræftscreeningsprogrammer potentielt kan hjælpe med at registrere SCCA på et tidligere tidspunkt. Derfor kan indvirkning sådanne programmer gøre på patientens overlevelse garanterer yderligere undersøgelse.