PLoS ONE: Tidlige komplikationer efter øsofagektomi for Cancer i relation til langsigtede Healthcare Udnyttelsen: En prospektiv populationsbaseret kohorte undersøgelse

Abstrakt

Baggrund

Der vides kun lidt om, hvordan tidlige postoperative komplikationer efter øsofagektomi for kræft indflydelse sundhedspleje udnyttelse på lang sigt. Vi antaget, at disse komplikationer også øge sundhedspleje udnyttelse længe efter tilbagebetalingsperioden.

Metoder

Det var et prospektivt, landsdækkende svensk populationsbaseret kohorte studie af patienter, som gennemgik kurativt beregnet øsofagektomi for kræft i 2001-2005 og overlevede i mindst 1 år postoperativt (n = 390). Total dage i-hospitalsindlæggelse, blev antallet af indlæggelser og antallet af besøg på ambulatoriet inden for 5 år af kirurgi analyseret med kvasi-Poisson modeller med justering for patient, tumor og behandling egenskaber og er udtrykt som forekomst sats nøgletal (IRR) og 95% konfidensintervaller (CI).

Resultater

Der var en øget in-indlæggelse periode 1-5 år efter operationen hos patienter med mere end en komplikation (IRR 1,5, 95% CI 1,0 -2.4). Den IRR for antallet af indlæggelser efter antal komplikationer var 1,1 (95% CI 0,7-1,6) og 1,2 (95% CI 0,9-1,6) for antallet af ambulante besøg hos patienter med mere end en komplikation. Den IRR for i-indlæggelse periode 1-5 år efter øsofagektomi var 1,8 (95% CI 1,0-3,0) for patienter med anastomotiske insufficiens og 1,5 (95% CI 0,9-2,5) for patienter med kardiovaskulære eller cerebrovaskulære komplikationer. Vi fandt ingen sammenhæng med antallet af indlæggelser (IRR 1,2, 95% CI 0,7-2,0) eller antal ambulante besøg (IRR 1,3, 95% CI 0,9-1,7) efter anastomotiske insufficiens, eller efter kardiovaskulære eller cerebrovaskulære komplikationer (IRR 1.2, 95 % CI 0,7-1,9) og (IRR 1,1, 95% CI 0,8-1,5) hhv.

Konklusion

Denne undersøgelse viste en øget total i-indlæggelse periode 1-5 år efter øsofagektomi for kræft hos patienter med postoperative komplikationer, især følgende anastomotiske insufficiens

Henvisning:. Doorakkers E, Konings P, Mattsson F, Lagergren J, Brusselaers N (2015) Tidlig komplikationer efter øsofagektomi for cancer i relation til Long-Term Healthcare Udnyttelse: En prospektiv populationsbaseret kohorte Study. PLoS ONE 10 (3): e0121080. doi: 10,1371 /journal.pone.0121080

Academic Redaktør: Helge Bruns, Universitetshospital Oldenburg, Tyskland

Modtaget: September 24, 2014 Accepteret: 28 januar 2015; Udgivet: 13 Mar 2015

Copyright: © 2015 Doorakkers et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Data tilhører en tredjepart, Socialstyrelsen, og kan ikke deles. Information om at anmode om oplysninger kan findes på:. https://www.socialstyrelsen.se/register/bestalladatastatistik/bestallastatistik

Finansiering: Dette arbejde blev støttet af Forskningsrådet svensk (SIMSAM) og svenske Cancer Society ( ikke-begrænset uddannelsestilskud). www.simsam.nu; www.cancerfonden.se. De finansieringskilder havde ingen rolle i udformningen og gennemførelse af undersøgelsen, indsamling, forvaltning, analyse og fortolkning af data, eller forberedelse, gennemgang eller godkendelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:. Forfatterne har erklæret, at ingen konkurrerende interesser eksisterer.

Introduktion

forekomsten af ​​kræft i spiserøret er stigende i mange vestlige lande. [1] kurativt beregnet behandling for kræft i spiserøret typisk omfatter øsofagektomi, en overordentlig omfattende procedure, som holder en 30% til 50% risiko for alvorlige postoperative komplikationer, og en 5% risiko for dødelighed i-hospital. [1,2] den overordnede prognose for patienter med kræft i spiserøret langsomt bedre, men den relative samlede 5-års overlevelse er stadig kun 10-15% og den postoperative 5-års overlevelsen 30-55%. [2] Større kirurgiske komplikationer negativ indflydelse overlevelse, reducere livskvaliteten, [3,4], og øge risikoen for flere symptomer vedvarer op til 5 år efter kirurgi. [5,6] det er relevant for sundhedspleje administratorer og sundhedspersonale til at forstå mønstre i sundhedssektoren udnyttelse, som kunne hjælpe med at forudsige fremtidige omkostninger og forbrug sundhedspleje. [7] Undersøgelser om kræft efterladte og sundhedspleje udnyttelse viser, at i forhold til baggrundsbefolkningen , kræftpatienter besøge oftere deres speciallæge og oftere indlagt på hospitalet. [7,8,9,10] In-hospitalsindlæggelse resultater i den største omkostning tildeling til sygdomme i almindelighed. [7] Længde af ophold på det tidspunkt kirurgi er naturligvis længere for patienter med komplikationer, [11,12], men nogen indflydelse af tidlige postoperative komplikationer på sundhedsområdet udnyttelse fra et mere langsigtet perspektiv er ukendt. Derfor er det vigtigste formål med denne undersøgelse var at vurdere indflydelsen af ​​tidlige store postoperative komplikationer efter øsofagektomi for kræft på postoperative sundhedspleje udnyttelse 1 til 5 år efter operationen ved hjælp af en prospektiv populationsbaseret kohorte, idet der tages hensyn til eventuelle påvirkning af stor patient og tumor egenskaber

Materialer og metoder

design

Det var en landsdækkende svensk prospektivt og populationsbaseret kohorte studie.; kohorten er blevet beskrevet mere detaljeret andetsteds. [13,14] Kort fortalt hele kohorte bestod af 616 patienter (90% af alle, der), som gennemgik øsofageal resektion for kræft i spiserøret eller oesophago-gastrisk krydset med helbredende hensigt i perioden april 2001 til december 2005 i Sverige. [15] follow-up periode blev fastsat til maksimalt 5 år for at vurdere sundhedspleje udnyttelse relateret til kræft i spiserøret eller dens behandling, snarere end sundhedssektoren brug af andre årsager (selv om alle sundhedspleje udnyttelse i undersøgelsesperioden blev evalueret). Denne undersøgelse blev organiseret gennem samarbejde i Sverige mellem 174 hospitalsafdelinger involveret i diagnose eller behandling af disse patienter. [14] Undtagelser blev foretaget for ukendt histologi (n = 9) og død inden for 1 år af kirurgi (n = 217), da vores vigtigste interesse var lang sigt sundhedspleje udnyttelse og forventes sundhedspleje udnyttelse at blive uforholdsmæssigt øget hos patienter, der dør kort tid efter operationen. Data blev indsamlet på patient, tumor og behandling egenskaber fra gennemgangen af ​​medicinske journaler fra alle svenske sygehuse, der udførte oesophagectomies i undersøgelsesperioden. Dette omfattede alder, køn, komorbiditet, histologiske tumortype og tumor fase, samt de eksponeringsdata om foruddefinerede komplikationer (præsenteret nedenfor). [14] Outcome data om hospitalsindlæggelse datoer, dage i-hospitalsindlæggelse og besøg på det ambulante klinik for undersøgelse kohorte medlemmer efter den første hospitalsophold under operationen blev indsamlet fra landsdækkende komplette svenske Patient Registry.

Engagementer

eksponering undersøgelsen var foruddefinerede væsentlige komplikationer inden for 30 dage efter kirurgi . . Komplikationerne blev udvalgt af en gruppe af erfarne svenske oesophagal kirurger og forskere forud for inklusion fase af kohorten [14,16] Følgende komplikationer med disse definitioner indgik: 1) større postoperative blødninger (over 2L eller kræver reoperation), 2) anastomotiske insufficiens (klinisk indlysende og radiologisk eller endoskopisk verificeret), 3) nekrose af erstatning (klinisk signifikant iskæmi medfører perforering eller sårdannelse), 4) intraabdominale abscesser (forårsager kliniske symptomer eller radiologisk verificeret), 5) intra-thorax bylder (forårsager kliniske symptomer eller radiologisk verificeret), 6) sepsis (forårsager kliniske symptomer og positiv bakteriekultur i blodet), 7) sårinfektion (forårsager kliniske symptomer og kræver indgriben), 8) anastomose lækage (forårsager kliniske symptomer og kontrolleret af radiologi eller endoskopi), 9) nyresvigt (kræver renal substitutionsterapi), 10) respirationsinsufficiens (kræver re-intubation og mekanisk ventilation), 11) leverinsufficiens (forårsager gulsot), 12) tilbagevendende larynx nerve lammelse (konstateret af larynx inspektion ), 13) lungebetændelse (bevist af infiltrat på radiologi og forårsager kliniske symptomer med feber, hoste eller åndenød), 14) lunge emboli (radiologisk verificeret og kræver behandling), 15) andre emboli (radiologisk verificeret og kræver behandling), 16) dyb venøs trombose (klinisk eller radiologisk verificeret og kræver behandling), 17) ileus (radiologisk verificeret og kræver kirurgi), 18) såret ductus thoracicus (med svær lymfe lækage kræver dræning i mere end 7 dage eller reoperation), 19) akut myokardieinfarkt ( kliniske symptomer og verificeres med elektrokardiogram eller hjerteproblemer enzymer), 20) atrieflimren (behandlingskrævende og nye debut atrieflimren), 21) cerebrovaskulær infarkt (verificeret ved edb tomografi), 22) strikturer af anastomose (kræver endoskopisk intervention), og 23 ) gastrisk perforation (kræver kirurgisk indgreb)

Den vigtigste eksponering, antal komplikationer, blev kategoriseret i tre grupper:. 1) ingen komplikationer, 2) en komplikation, eller 3) mere end en komplikation. De sekundære eksponering var to specifikke grupper af komplikationer, som forventedes at være forbundet med en øget sundhedspleje udnyttelse på lang sigt, nemlig kardiovaskulære eller cerebrovaskulære komplikationer (herunder blodprop, dyb venetrombose, myokardieinfarkt, atrieflimren og cerebrovaskulær infarkt) og anastomotiske insufficiens (herunder også nekrose af erstatning eller anastomotisk lækage). Gruppen af ​​kardiovaskulære eller cerebrovaskulære komplikationer blev kategoriseret i 3 grupper, 1) ingen komplikationer, 2) andre end kardiovaskulære eller cerebrovaskulære komplikationer, eller 3) kardiovaskulær eller cerebrovaskulær komplikation (er) komplikationer. Anastomotiske utilstrækkelighed blev kategoriseret som en) ingen komplikationer, 2) andre end anastomotiske insufficiens eller 3) anastomotiske insufficiens komplikationer (som defineret ovenfor).

Outcome

Tre resultatvariabler blev vurderet fra Patient Registry : 1) det samlede antal dage, i-indlæggelse, 2) antal indlæggelser, og 3) antal ambulante besøg på en specialklinik. Undersøgelsen periode blev kategoriseret i to perioder: 1) det første år efter operationen, bortset fra øsofagektomi indlæggelse, og 2) i perioden fra 1 år til 5 år efter øsofagektomi. Indikationer for indlæggelser eller ambulante besøg blev ikke taget i betragtning

sammenblanding

Mulige konfoundere, som blev taget i betragtning i de statistiske modeller var: 1) alder (kategoriseret i 3 grupper:. 60 , 60-74 eller ≥75 år), 2) køn, 3) comorbiditet (3 grupper: 0, 1, 1; herunder hypertension, angina pectoris, hjertesvigt, kronisk obstruktiv lungesygdom /emfysem, astma, diabetes, rygning, nyresygdomme, leversygdomme, andre cancere og andre sygdomme), 4) tumor stage (4 grupper: 0-i, II, III eller IV, ifølge 6

th udgave af TNM klassifikationen [17]), 5) histologisk type tumor (2 grupper: adenocarcinom eller planocellulært karcinom), 6) årlig hospital mængde oesophagectomies (2 grupper: 15 eller ≥15 oesophagectomies om året), [18] og 7) neoadjuverende terapi (2 grupper :. ja eller nej)

Statistisk analyse

Quasi-Poisson modeller blev anvendt til at måle associationer mellem variablerne eksponering og udfald. Sådanne modeller overtog-spredning i betragtning og justeret for alle ovennævnte konfoundere. Disse modeller blev anvendt til at tage højde for det faktum, at begivenheder i denne undersøgelse ikke forekomme uafhængigt som antaget i konventionelle Poisson modeller, men var samlet inden for de enkelte patienter og inden for grupper af patienter. Vi brugte log (antal dage i fare) som en forskydning i modellerne. Skønnene risiko blev udtrykt som incidensrate ratio (IRR) og 95% konfidensintervaller (95% CIS). Der var et lavt antal manglende værdier (n = 2 (0,5%), i en kovariat) som var sandsynligvis ikke påvirke modelleringsresultater; derfor valgte vi en komplet caseanalyse. Den baseline i disse modeller var en patient med følgende egenskaber: ingen komplikationer, alder yngre end 60 år, hankøn, ingen komorbiditet, tumor stadie 0-I, adenocarcinom, hospital volumen 15 oesophagectomies om året, og ingen neoadjuverende terapi . Da patienter, der døde under forsøgsperioden havde en kortere tid i risiko for forekomst af hændelser, anvendte vi en offset i modellerne. Dette svarer til at bruge begivenheden sats. Den hospitalsindlæggelse for øsofagektomi blev udelukket fra analysen for alle patienter. Alle statistiske analyser blev udført ved hjælp af R. [19]

De ujusterede overlevelsesrater for hver eksponering gruppe visualiseret ved hjælp af en Kaplan Meier-kurve.

Etiske overvejelser

Alle patienter gav informeret samtykke før inklusion i studiet. Undersøgelsen blev godkendt af det regionale Etiske Review Board i Stockholm, Sverige.

Resultater

Patienter

Karakteristik af de 390 patienter er vist i tabel 1. Der var 221 ( 57%) patienter uden komplikationer, 94 (24%) patienter med en komplikation og 75 (19%) patienter med mere end én komplikation. I alt 59 patienter (15%) havde en kardiovaskulær eller cerebrovaskulær komplikation og 36 havde en anastomotisk insufficiens (9%). Relativt flere komplikationer blev set hos patienter med flere co-morbiditet og med tidlig tumor stadium. Der var ingen andre store forskelle i baseline patientkarakteristika (tabel 1). Overlevelsestiden var længere for patienter uden komplikationer, sammenlignet med patienter med en eller flere komplikation (tabel 1, fig. 1). Den justerede sundhedspleje udnyttelse i forskellige patientgrupper, viser mindre forskelle kun, præsenteres også i tabel 1.

Healthcare udnyttelse mellem udledning og et år efter øsofagektomi

Der blev et øget samlede antal dage med in-hospitalsindlæggelse i patienter med mere end en komplikation fra udledning til et år efter øsofagektomi, sammenlignet med patienter uden komplikationer (IRR 1,7, 95% CI 1,1-2,7) (tabel 2). Vi fandt ingen sammenhæng mellem antallet af komplikationer og antal indlæggelser (IRR 1,3, 95% CI 0,9-1,8) eller antal ambulante besøg (IRR 1,2, 95% CI 1,0-1,4) (Tabel 2). De IRR for patienter med kardiovaskulære eller cerebrovaskulære komplikationer sammenlignet med patienter uden komplikationer, var 1,4 (95% CI 0,8-2,2) for det samlede antal dage af i-hospitalsindlæggelse, 1,1 (95% CI 0,7-1,6) for antallet af indlæggelser, og 1,2 (95% CI 1,0-1,5) for antallet af ambulante besøg (tabel 2). Det samlede antal dage med in-hospitalsindlæggelse blev forøget hos patienter med anastomotiske insufficiens (IRR 2.0, 95% CI 1,1-3,4) (tabel 2). Foreningen med antallet af indlæggelser (IRR 1,4, 95% CI 0,9-2,2) og antallet af ambulante besøg (IRR 1,3, 95% CI 1,0-1,6) for patienter med anastomotiske utilstrækkelighed var begrænset (tabel 2).

Healthcare udnyttelse 1-5 år efter øsofagektomi

Det samlede antal dage i-indlæggelse 1-5 år efter øsofagektomi var højere hos patienter med mere end en komplikation (IRR 1,5, 95% CI 1,0 -2.4). Vi fandt ingen sammenhæng mellem antallet af komplikationer og antal indlæggelser (IRR 1,1, 95% CI 0,7-1,6) eller antal ambulante besøg (IRR 1,2, 95% CI 0,9-1,6) (Tabel 2). I forhold til patienter uden komplikationer, patienter med kardiovaskulære eller cerebrovaskulære komplikationer havde IRR på 1,5 (95% CI 0,9-2,5) for det samlede antal dage af i-hospitalsindlæggelse, 1,2 (95% CI 0,7-1,9) for antallet af indlæggelser, og 1,1 (95% CI 0,8-1,5) for antallet af ambulante besøg. Der var en øget det samlede antal dage af i-hospitalsindlæggelse hos patienter med anastomotiske insufficiens (IRR 1,8, 95% CI 1,0-3,0) (Tabel 2), men ingen foreninger med antallet af indlæggelser (IRR 1,2, 95% CI 0,7-2,0 ) eller antal ambulante besøg (IRR 1,3, 95% CI 0,9-1,7) efter disse komplikationer (tabel 2).

diskussion og konklusion

Denne undersøgelse indikerer en langvarig stigning af sundhedsydelser anvendelse, navnlig til samlet varighed på i-hospitalsindlæggelse blandt patienter, der lider af en alvorlig komplikation kort efter øsofagektomi for kræft, især blandt patienter med anastomotiske insufficiens.

Styrker af denne undersøgelse omfatter den potentielle og befolkning-baseret design med høj erhvervsfrekvens med lange og komplet opfølgning af patienterne. Desuden oplysninger om komplikationer var omfattende og baseret på klare definitioner formuleret før indledningen af ​​dataindsamling og vurdering af både stationær og ambulant sundhedspleje udnyttelse var objektiv og nøjagtig, hvilket sikrer høj gyldighed begge foranstaltninger eksponering og udfald. Vores brugte resultatmål, antal indlæggelser, indlæggelsesdage og antal ambulante besøg, anvendes hyppigt fuldmagter for sundhedspleje udnyttelse omkostninger, da disse også muliggøre sammenligning mellem lande med andre sundhedsydelser og godtgørelse-systemer. Også blev resultaterne justeret for alle større prognostiske faktorer, selv om resterende confounding ikke kan udelukkes i observerende forskning. Ved at bruge kvasi-Poisson modeller, tog vi overdispersion i betragtning ved bedømmelsen til potentiel klyngedannelse. Selvom vi kunne have brugt flere andre statistiske modeller til analyserne, mere komplekse modeller som generaliserede estimering ligning modeller (Gees) viste meget lignende resultater.

Blandt svagheder var begrænset statistisk styrke til at opdage svage forskelle mellem grupperne. Men undersøgelsen omfattede næsten alle egnede patienter i Sverige (begrænser risikoen for selektionsbias), og moderat stærke associationer blev fundet. På det tidspunkt, denne undersøgelse blev gennemført (2001-2005), der var tilstrækkelige beviser for effekten af ​​neoadjuverende eller adjuverende onkologiske behandling hos patienter opereret for kræft i spiserøret med helbredende hensigt, og dermed denne behandling blev ikke brugt i Sverige i den undersøgte periode. Kun en lille del af patienterne fik neoadjuverende behandling, som ikke var gældende praksis for patienter opereret for kræft i spiserøret dengang i Sverige. Selvom vi korrigeret for potentiel confounding af neoadjuverende behandling, kan vores resultater afvige fra kohorter, der modtager andre neoadjuverende eller adjuverende behandlingsregimer. Andre pointsystemer for komplikationer var ikke tilgængelige på tidspunktet for indledningen af ​​den nuværende kohorte, for eksempel herunder forskellige niveauer af sværhedsgrad. [20]. Vi valgte imidlertid at kun omfatte store komplikationer anses for relevante for denne type operation, som defineret før dataindsamling af en bestyrelse på svensk oesophagal kirurger. [14,16] Post-hoc sammenligning med harmonika Severity Grading System viser, at vores definitioner af komplikationer vil sandsynligvis falder ind under kategorierne 3-5 ( “Alvorlig”), selv om det ikke altid var muligt at tilpasse disse definitioner. [21] klassificeringen af ​​co-morbiditet blev truffet afgørelse i en lignende måde, og gør det ikke muligt post- hoc re-kategorisering til andre komorbiditet scoringer såsom Charlson komorbiditetsindeks, [22] ved hjælp af lidt andre kategorier, definitioner og yderligere co-morbiditet, som ikke blev indsamlet som sådan i nærværende undersøgelse. Men da co-morbiditet kun undersøges som konfoundere og ikke som engagementer, var virkningen af ​​den anvendte kategorisering anset begrænset. En anden potentiel svaghed var, at vi ikke begrænse vores analyser til kræft-specifikke sundhedspleje udnyttelse. Skelne kræft-specifikke og anden sundhedsfaglig udnyttelse er ikke altid ligetil. Samlet sundhed kan forblive værre i forhold til den almindelige befolkning som følge af kræft eller behandling dermed indirekte øget primær og specialiseret sundhedspleje udnyttelse. [23,24] Der var lidt forskel i tilstedeværelse af co-morbiditet mellem patienter uden komplikationer og patienter med en komplikation, men ca. 10% flere co-morbiditet blev fundet i gruppen med mere end en komplikation. mængden af ​​ikke-cancer relateret specialiseret medicinsk sundhedspleje udnyttelse, især indlæggelser, antages imidlertid at være temmelig ens i de sammenlignende grupper af patienter. Således enhver misklassifikation af resultatet sandsynligvis ville være ikke-differentieret, og vil derfor hellere udvande sammenhængen mellem de komplikationer og sundhedspleje udnyttelse, hvilket indicerer, at de sande foreninger kunne være stærkere.

Så vidt vi ved, er dette den første undersøgelse, som har udforsket forholdet mellem postoperative komplikationer og langvarig sundhedspleje udnyttelse efter øsofagektomi. Samlet set fandt vi en stigning i sundhedssektoren udnyttelse i forhold til postoperative komplikationer på lang sigt efter øsofagektomi mindste om det samlede antal dage, i-hospitalsindlæggelse. Healthcare genanvendelse blev især forbundet med en stigning i patienter med anastomotiske insufficiens. Imidlertid kan andre faktorer, såsom tumor stadie og behandlingsrelaterede faktorer også påvirke risikoen for komplikationer og langsigtede sundhedspleje udnyttelse. Da disse resultater kun er blevet undersøgt for denne kohorte, er nødvendige for at bekræfte resultaterne flere undersøgelser.

Som konklusion denne population-baserede og prospektive kohorte undersøgelse viser, at tidlige store komplikationer efter øsofagektomi for kræft kan være forbundet med langsigtet sundhedspleje udnyttelse, som angivet ved en øget total i-hospitalsindlæggelse periode, især hos patienter, der har haft anastomotiske insufficiens.