PLoS ONE: prognostiske værdi af tumorstørrelse i patienter med Remnant Gastric Cancer: Er det syvende UICC Stage Tilstrækkelig for Forudsigelse Prognose

?

Abstrakt

Baggrund

Den 7. UICC N etape kan være uegnet til rest mavekræft (RGC), fordi den oprindelige sygdom og tidligere operation normalt forårsager unormal lymfedrænage. Imidlertid har den prognostiske betydning af det nuværende TNM i RGC ikke undersøgt.

Metoder

Prospektive data fra 153 RGC patienter, som gennemgik helbredende gastrektomi fra Jan 1995 til aug 2009 er revideret. Alle patienter blev klassificeret i henhold til tumorstørrelse ( 3 cm som n0; 3 ≤5 cm som N1; 5 ≤7 cm som N2, og 7 cm som N3). Den samlede overlevelse blev estimeret ved hjælp af Kaplan-Meier-metoden, og hazard ratio (timer) blev beregnet ved hjælp af Cox proportional hazard model.

Resultater

Tumor størrelser varierede fra 1,0 til 15,0 cm (median 5,0 cm). Tumor størrelse, dybde invasion og lymfeknude (LN) metastaser var væsentlige prognostiske faktorer baseret på både de univariate og multivariate analyser (P 0,05). I overlevelsesanalyse, den syvende udgave UICC-TNM klassifikation forudsat en detaljeret klassifikation; dog har nogle undergrupper af den UICC-TNM klassifikationen ikke har væsentligt forskellige overlevelsesrater. Kombinationen af ​​den syvende udgave T klassificering og den foreslåede N klassificering, med ideel relative risiko (RR) resultater og P-værdi, var karakteristisk for undergruppering overlevelsesprocenten med undtagelse af IA versus IB og II A versus IIB. En modificeret iscenesættelse system baseret på tumorstørrelse, forudsagde overlevelse mere præcist end det konventionelle TNM.

Konklusioner

I RGC’er, tumorstørrelse er en uafhængig prognostisk faktor og en modificeret TNM system baseret på tumorstørrelse præcist forudsiger overlevelse

Henvisning:. Lu J, Huang Cm, Zheng Ch, Li P, Xie Jw, Wang Jb, et al. (2014) prognostiske værdi af tumorstørrelse i patienter med Remnant mavekræft: Er det syvende UICC Stage Tilstrækkelig til Forudsigelse Prognose? PLoS ONE 9 (12): e115776. doi: 10,1371 /journal.pone.0115776

Redaktør: Qing-Yi Wei, Duke Cancer Institute, USA

Modtaget: September 16, 2014 Accepteret: November 26, 2014; Udgivet: December 30, 2014

Copyright: © 2014 Lu et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed:. Det forfattere bekræfter, at alle data, der ligger til grund resultaterne er fuldt tilgængelige uden restriktioner. Alle relevante data er inden papiret

Finansiering:. Dette arbejde blev sponsoreret af National Key Clinical specielle Disciplin Construction program Kina (nr [2012] 649). De finansieringskilder havde ingen rolle i undersøgelsen design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller udarbejdelse af manuskript

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Baggrund

Remnant gastrisk cancer (RGC) blev oprindeligt defineret som en gastrisk cancer fundet mere end 5 år efter en distal gastrektomi for benign sygdom, og det blev først beskrevet i 1922 [1] – [2]. For nylig, i østlige lande, dette udtryk er blevet anvendt til at definere alle cancere, der følger af rest maven efter partiel gastrektomi, uanset den oprindelige sygdom eller operation, og det omfatter lokalt recidiv i det gastriske stump efter partiel gastrektomi til gastrisk cancer [3] . Derfor, i den foreliggende undersøgelse, er RGC defineret som en adenocarcinom i maven forekommende 10 eller flere år efter gastrektomi for benign sygdom eller cancer [4]. Som tiden fra indledende ventrikelresektion stiger, forekomsten af ​​rest cancer øger også [5]. Forekomsten af ​​RGC ligger i området mellem 2,4% og 6% for alle mavecancerpatienter i vestlige centre [6], og det er 1-2% i Japan [7]. På grund af sin lave forekomst, der er begrænset prognostisk information til rådighed for at vejlede behandling af patienter med RGC.

Lymfeknude (LN) metastaser er den mest almindelige metastatisk mønster af RGC, og regional lymphadenectomy anbefales som en del radikale gastrektomi [8], [9]. Det blev for nylig erkendt, at det samlede antal metastatiske LN er en mere pålidelig prognostisk indikator for positive anatomiske lymfatiske stationer [10]. N kategori, baseret på det samlede antal metastatiske LN, og TNM mellemstationer er de vigtigste prognostiske faktorer i mavekræft. Siden 1997 blev kravet om 15 eller flere dissekerede knudepunkter for en patologisk undersøgelse præcist at vurdere status for nodal metastaser og hæmmer etape migration foreslået af UICC og AJCC [11]. På grund af den indledende partiel gastrektomi fjernelse af LN, det samlede antal LN og perigastric LN metastase kurs var, lavere end for konventionel mavekræft, og det kan være meget vanskeligere at erhverve 15 eller flere lymfeknuder under operationer for RGC [ ,,,0],9], [12]. De fleste undersøgelser har fokuseret på prognosen for RGC baseret på UICC /AJCC TNM-systemet, og er der ikke foretaget tidligere studier på TNM scenen selv. Derfor egnethed UICC N fase af mavekræft til at forudsige den samlede overlevelse RGC skulle genovervejes.

Hos patienter med lunge-, bryst- eller skjoldbruskkirtlen kræft, tumor størrelse er en af ​​de vigtigste komponenter i TNM cancer staging ordning, som er i tillæg til lymfeknudemetastaser og fjernmetastaser [13]. Men den prognostiske værdi af tumorstørrelse hos patienter med gastrisk cancer forbliver kontroversiel [14]. For nylig nogle forfattere [15], [16] har vist, at tumorstørrelse er en uafhængig prognostisk indikator i gastrisk cancer, og tumorstørrelse er en enkel og praktisk prognostiske faktor i patienter med gastrisk cancer. Vores tidligere undersøgelse antydede, at tumorstørrelse kan supplere klinisk mellemstation i fremtiden [17].

I denne undersøgelse har vi efterfølgende analyserede tumor størrelser af RGC patienter, som gennemgik helbredende gastrectomies og evaluerede den prognostiske betydning af tumorstørrelse. Den anden Hovedformålet med den foreliggende undersøgelse var at evaluere overlevelse forskelle mellem undergrupperne i det nuværende mellemstationer; vi udviklet en modificeret TNM system baseret på tumorstørrelse så godt og sammenlignet overlevelseskurverne mellem de to systemer (syvende UICC-system vs det modificerede system).

Metoder og Materialer

etik udvalg i Fujian Medical University Union Hospital godkendt denne retrospektive undersøgelse. Patientjournaler /oplysning blev anonymiseret og anonymiseres forud for analysen. Skriftligt informeret samtykke blev leveret af deltagere (eller pårørende /pårørende i tilfælde af børn) til deres kliniske optegnelser, der skal anvendes i denne undersøgelse.

RGC blev defineret som en carcinom i maven forekommende 10 eller mere år efter distale gastrektomi for benign sygdom eller cancer [4], [18]. En minimal ventetid på 10 år blev valgt for at undgå falske virkninger som følge af mangelfuld diagnose af tilbagevendende kræft og latent karcinom, der ikke blev påvist i den indledende drift [19].

Mellem Jan 1995 og aug 2009, 3021 patienter med gastrisk karcinom behandlet på Institut for gastrisk kirurgi, Fujian Medical University Union Hospital. I denne periode, 172 patienter (5,7%) gennemgik kirurgisk resektion for RGC. Blandt dem, blev 19 patienter med utilstrækkelige kliniske og /eller histopatologiske data, dobbelt primære kræftformer, fjernmetastaser, proksimal (ikke-distal) gastrektomi eller ikke-helbredende resektion for indledende sygdomme udelukkes. De medicinske optegnelser af 153 patienter blev revideret af følgende oplysninger: de demografiske faktorer, diagnose af initial sygdom, genopbygning af den første operation, opfølgning metode, karakteristika ved det RGC (histologi, brutto typen, høstede LNS, tumor størrelse og scene ), og opfølgning data. De kliniske, patologiske, og kirurgiske resultater for RGC patienterne blev indsamlet retrospektivt fra vores prospektivt erhvervet database.

Ifølge de indledende gastrisk sygdomme i hver patient, RGC blev klassificeret som enten en RGC efter en distal gastrektomi for benign sygdom (RGC-B) eller som RGC efter gastrisk cancer (RGC-C). Den histologi blev kategoriseret som differentierede (papillær, godt differentieret, og moderat differentieret karcinom) eller udifferentieret (dårligt differentieret, mucinous adenocarcinom, og signetring celle karcinom) [3]. Brutto typen blev indspillet i overensstemmelse med den japanske Klassificering af gastrisk karcinom [20]. TNM klassifikation blev anvendt i overensstemmelse med retningslinjer fra Den Internationale Union Against Cancer (UICC) (7. udgave, 2010) [21]. Tumorstørrelse blev målt ifølge den japanske klassificering af gastrisk karcinom [20], og den længste tumor diameter blev målt og anvendt i denne undersøgelse som vi rapporteret i en tidligere undersøgelse [17].

Opfølgning og overlevelse analyse

postoperativt blev patienterne undersøgt på opfølgende besøg hver 3. måned i de første 2 år og hver 6. måned derefter. Ved hver opfølgning, blev den carcinoembryonisk antigen (CEA) og kulhydrat-antigen 19-9 (CA199) niveauer bestemmes. Thoracicoabdominal og bækken beregnede tomografisk scanning eller abdominal ultralyd blev udført hver 3-6 måned. Gastroskopi blev udført årligt. Alle overlevende patienter blev fulgt i mere end fem år. Den samlede overlevelse (OS), defineret som tiden fra aktiv til død eller endelige opfølgende, blev anvendt som et mål for prognose. Den mediane opfølgningsperiode af de 153 patienter var 47,2 måneder, der spænder fra 2 til 186 måneder.

For den statistiske analyse, de Chi-square test blev anvendt til kategoriske variable. Overlevelseskurver blev estimeret ved anvendelse af Kaplan-Meier-metoden og blev sammenlignet med log-rank test. Alle de statistisk signifikante variabler observeret i univariate analyse blev inkluderet i den multivariate overlevelse analyse under anvendelse af Cox proportional hazard model. Relativ risiko (RR) er forholdet mellem risikoen for at dø af kræft i gruppen eksponeret for den faktor til, at i den eksponerede gruppe. Vi beregnede RR med Cox proportional hazards model i SPSS overlevelse analyse ved hjælp den forreste logistisk regression trinvis procedure. Predictive nøjagtighed skøn blev derefter sammenlignet mellem UICC-TNM stadie og modificeret TNM stadie model, som omfatter tumorstørrelse. Den hazard ratio og dens 95% konfidensinterval (CI) blev vurderet for hver faktor. En værdi på P 0,050 (tosidet) blev betragtet som statistisk signifikant. Statistisk analyse blev udført ved hjælp af SPSS-version 17,0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Resultater

klinisk-patologisk funktioner i Remnant mavekræft

De detaljerede karakteristika for de 153 patienter er anført i tabel 1, kohorten bestod af 111 (72,5%) mænd og 42 (27,5%) kvinder; medianalderen var 61 år (spændvidde 41-80 år). Deres primære sygdomme var mavekræft (121; 79,1%) og godartet sygdom (32; 20,9%). Typen af ​​genopbygningen metode første gastrektomi var Billroth I (108; 70,6%) og Billroth II (45; 29,4%). Ifølge histologi af RGC’er blev 114 (74,5%) tilfælde differentieret og 39 (25,5%) var udifferentieret. Invasionen dybde af 153 patienter var PT1 i 16 (10,4%) patienter, pT2 i 30 (19,6%) patienter, pT3 i 49 (32,0%) patienter, og pT4 i 58 (37,9%) patienter. Sixty-syv (43,7%), 31 (20,3%), 42 (27,5%), og 13 (8,5%) patienter havde N Stadier af N0, N1, N2 og N3, henholdsvis. I denne undersøgelse 7 (4,6%) tumorer var BORRMANN type I, 45 (29,4%) BORRMANN type II, 84 (54,9%) BORRMANN type III og 17 (11,1%) BORRMANN type IV.

tumor størrelse

tumoren størrelse varierede mellem 1,0 og 15,0 cm (betyde 5,4 cm og median 5,0 cm). Tumoren størrelse blev derefter klassificeret i kvartiler som ≤3 cm, 3 ≤5 cm, 5 ≤7 cm, og . 7 cm

univariate Analyse

5-års samlet overlevelse (OS) sats var 34,6% for alle 153 patienter. Ud over den tumorstørrelse, de betydelige prognostiske faktorer inkluderet dybden af ​​invasion og lymfeknude-status. Tabel 1 viste resultater fra univariate analyse for prognostiske faktorer.

Multivariate Analysis

Multivariate overlevelse analyse, herunder alle statistisk signifikante prognostiske faktorer, der er nævnt i univariat analyse blev udført for at bestemme de uafhængige prognostiske faktorer for RGC. Multivariat analyse med Cox proportional hazard model viste, at tumorstørrelsen var en uafhængig prognostisk faktor, som var dybden af ​​invasion og lymfeknude-status (tabel 2).

Sammenligning af Survival Ifølge UICC- TNM Stage og Modified TNM Stage

Ifølge den 7. UICC-TNM stadie, den 5-årige OS på patienter i etaper IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, og IIIC var 86,7%, 58,8 %, 40,0%, 31,8%, 18,2%, 13,3% og 7,7%, henholdsvis (fig. 1). Men antallet af sager med færre end 15 fjernede LN var, høj (59, 38,6%), og antallet af sager med mere end 7 metastatiske LN var lav (13, 8,5%) i denne undersøgelse. Derfor kan det være urimeligt at anvende en afskæringsværdi på 15 af total LN og 7 metastatiske LN som krævet af UICC-TNM. Vi konstrueret så en modificeret TNM stadie (mTNM etape) baseret på tumorstørrelse ( 3 m som n0; 3 ≤5 cm som N1; 5 ≤7 cm som N2, og 7 cm som N3) i stedet for den nuværende lymfeknude fase (UICC N stadium). Patienter med etaper IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, og IIIC mTNM præsenteret med 5-årige OS satser på 91,7%, 85,7%, 52,0%, 38,9%, 14,8%, 8,7% og 5,6%, henholdsvis ( fig. 2). De alle undergrupper af den syvende udgave TNM baseret på metastatiske LN ikke skelne mellem væsentligt forskellige overlevelsesrater, bortset fra fase IIB versus IIIA (P = 0,027). Imidlertid blev de kumulative overlevelseskurver ifølge den modificerede fase godt adskilt, bortset IA versus IB og IIA versus IIB (P = 0,648 og P = 0,369, henholdsvis). Vi demonstrerede derefter mere passende N fase baseret på tumorstørrelse (tabel 3). Vejviser

Forudsigelse den 5-årige Samlet overlevelse

Nøjagtigheden af ​​UICC 7. TNM forudsige den 5-årige OS sats var 73,9%, mens den modificerede TNM stadie baseret på tumorstørrelse øget nøjagtighed at forudsige den 5-årige OS sats på 77,8%, og det modificerede iscenesættelse systemet mere præcist forudsagt overlevelse ( tabel 4).

diskussion

RGC’er ofte opdages på fremskredne stadier og har dårlig prognose med 5-års overlevelsesraten spænder fra 40% til 60% [22], [23 ]. Baseret på vores erfaring, den samlede 5-årige overlevelsesrate var 34,6% og synes at være værre end i nyere vestlig serie [6], [24], men dette resultat kan være relateret til den relativt lave tidligt stadium sygdom (10,4 %) sammenlignet med Di et al [6], som rapporterede, at satsen for tidligt stadie sygdommen var 25%, og 5-årige overlevelsesrate var også ca. 35% for patienter med avancerede former. En undersøgelse foretaget af Thorban et al [25] støttede også den konstatering, at RGC patienter med UICC stadium IA sygdom har en betydeligt bedre prognose end patienter med fremskredne tumorer. Derfor kan udførelsen af ​​livslang årlige opfølgende endoskopiske undersøgelser efter den indledende gastrektomi bør understreges, og endoskopisk diagnostik af tidlige læsioner tilbyde den bedste håb for helbredelse.

Metastatisk LN er en veletableret prognostisk faktor for gastrisk carcinom [25]. Selvom vi ikke kan studere mønster af lymfatisk tumor spredt i denne retrospektive undersøgelse, har andre undersøgt dette fænomen [5], [26]. Mange forskere har foreslået, at RGC’er og øvre tredje primære gastriske tumorer har forskellige lymfe spredning [6], [27], [28]. Som Di et al [29] rapporteret i en tidligere undersøgelse, de vigtigste lymfe flow afløb fra en tumor placeret i den øverste tredjedel af maven til knudepunkter langs mindre krumning, retten mavemunden, venstre gastrisk arterie, og cøliaki arterie. Men i RGC, disse lymfe- tilgange er blevet afskåret. Tidligere partiel gastrektomi normalt forårsager lymfatisk lækage, blokering, og regenerering af lymfatisk strømning omkring den gastriske stump samt inducerer abnorm lymfe formation [30]. Faktisk fuldstændig fjernelse af rest mave plus D2 lymphadenectomy er stadig den optimale procedure. formel, tilstrækkelig lymphadenectomy hos patienter med RGC for mellemstationer (mindst 15 lymfeknuder), kan imidlertid være mere vanskelig på grund af forudgående gastrisk resektion [5].

Ideel kræft iscenesættelse skal ikke kun give en indikation af prognosen og en ramme for behandling beslutninger, bør det også give mulighed for evaluering af behandling med meningsfulde sammenligninger mellem forskellige behandlinger eller de samme behandlingsmetoder i henhold til forskellige grupper [31]. Tumoren-node metastase (TNM) iscenesættelse system, som inkorporerer tumor dybde, lymfeknudeinvolvering, og metastatisk status for solide tumorer og cancer, herunder RGC iscenesættelse [3], [5], [7], er bredt accepteret. Siden 2010, den 14. udgave af den japanske Gastric Cancer Association (JGCA) iscenesættelse systemet officielt frigivet en forladt anatomisk nodal klassificering og vedtaget numerisk klassifikation identisk med UICC /AJCC TNM-systemet; når man bruger den aktuelle UICC N staging system er mere end 15 hentet lymfeknuder kræves for optimal stadieinddeling [20]. I mange undersøgelser, har det 7. UICC N iscenesættelse system, været overlegen i forhold til den 5. /6th UICC N scenen og japansk N scenen for prognostisk forudsigelse af mavekræft hjælp Cox regression multivariat analyse [32]. på grund af indledende distal gastrektomi og fjernelse af LN, det samlede antal LN og niveauet af perigastric metastatiske LN var imidlertid lavere end konventionelle gastrisk cancer [5], [9], [27]. Disse resultater er også demonstreret i den undersøgelse, som Rabin et al [12]. Vores resultater var konsistente med resultaterne af tidligere undersøgelser. Forklaringen er sandsynligvis baseret på det faktum, at et betydeligt antal knuder var blevet høstet under den primære resektion.

Nogle forfattere har bemærket, at scenen migration kan være et problem med TNM mellemstationer systemer [33], [34 ]. Hvis antallet eller størrelsen af ​​de hentede lymfeknuder er utilstrækkelig, er fase migration observeret hos 10% til 15% af tilfældene [35]. På den anden side kan antallet af metastatiske lymfeknuder (MLN’er) undervurderes hvis kun nogle få lymfeknuder fjernes [36]. I vores lille prøve undersøgelse, at antallet af MLNs var ≥7 i nogle få patienter (13 /153,8.5%), og det samlede antal af høstede LN var ≥15 hos nogle patienter (94 /153,61.4%). Vi undersøgte den prognostiske lagdeling i henhold til den syvende UICC /AJCC Cancer Staging Manual inden for hver etape. Men uventet, de kumulative overlevelseskurver henhold til hver enkelt af de syvende udgave TNM stadier blev utilstrækkeligt adskilt. Vi ikke kunne påvise en signifikant forskel i det 5-årige overlevelsesrate mellem hver undergruppe bortset IIB og IIIA.

Blandt flere clinicopathologic faktorer, kan tumoren størrelse let måles før eller under operationen uden at kræve specialværktøj [37]. I en japansk undersøgelse [37], blev tumorstørrelsen stærkt korreleret med parametrene for tumorprogression, såsom dybden af ​​invasion, graden af ​​lymfeknudemetastase, og sygdommens stadium. Wang et al [38] foreslog, at tumorstørrelse effektivt og pålideligt kunne afspejle lymfeknude-status. Vi har tidligere vist, at [16] tumorstørrelse er en indikator for præoperativ N iscenesættelse i T2-T4A etape avancerede mavekræft. Saito et al [39] rapporterede, at tumorstørrelse kan være en god indikator i forudsigelsen for fornyet stedet samt tjene som en simpel prædiktor for overlevelse af patienter med gastrisk cancer. I denne undersøgelse multivariat analyse afslørede, at tumorstørrelse uafhængigt påvirket patientoverlevelse. Disse resultater viser, at tumorstørrelsen giver vigtig information om maligne potentiale af tumorer.

Interessant i denne undersøgelse, viste Cox multivariate analyse, at hidtil ukendte N klassifikation baseret på tumorstørrelsen var overlegen i forhold til den syvende udgave N klassifikation som en uafhængig prognostisk faktor. Derfor er vi formodes at det 7. UICC N etape kunne være en uegnet prognostisk faktor, og at det bør evalueres og forbedres for at hjælpe kirurger rationelt vurdere TNM stadie. Fra den prognostiske analyse af aktuelle mellemstationer systemer til gastrisk cancer, vi først foreslået en hidtil ukendt mellemstation system, der blev kombineret med den syvende udgave T og M klassificering og den foreslåede N klassifikation baseret på tumorstørrelse. Alle klasser i den foreslåede endelige klassificering var forbundet med betydelige forskelle i de kumulative overlevelsesrater bortset IA og IB samt IIA og IIB, mellem hvilke der ikke var signifikant forskel. Ud fra dette perspektiv, demonstrerede romanen iscenesættelse systemet bedre diskrimination end den nuværende UICC TNM klassifikation. Desuden er det i nærværende undersøgelse, den foreslåede TNM øgede prognostiske prædiktive nøjagtighed med 3,9% med 95% konfidensinterval på 0,8-7,0%.

En nøjagtig cancer staging system er afgørende i klinisk praksis. Det kan hjælpe klinikere, som de vælger behandling planer og sammenligne behandlingsresultater blandt institutioner og lande [40]. Selv om vores stikprøve størrelse var lille, fandt vi, at en roman TNM klassifikation, der består af den syvende udgave T klassificering og modificeret N klassifikation baseret på tumorstørrelse, kan give en bedre lagdeling af prognose end de nuværende systemer til RGC patienter. Fra et klinisk synspunkt, de nuværende resultater er vigtige og kan forbedre den prognostiske effekt af nuværende TNM, i sidste ende raffinering udvælgelsen af ​​patienter, der kan gavne mest ud adjuvans behandlinger.

Begrænsningerne af denne undersøgelse omfatter sin retrospektive design og det faktum, at vi indgår kun få RGC revisioner fra en enkelt institution. Fremtidige undersøgelser store er forpligtet til at validere vores resultater. Men den foreslåede TNM stadie system tilbyder en enkel og pålidelig metode til at stratificere RGC patient overlevelse i etaper II og III, og det kræver ingen særlige teknikker eller biomarkører.

anerkendelser

Forfatterne takker det medicinske personale, som har bidraget til succesen af ​​denne patientbehandling.