Abstrakt
Formål
Vi undersøgte individ-niveau og kvarter niveau prædiktorer for mortalitet i CRC patienter diagnosticeret i Florida for at identificere højrisikogrupper for målrettede indsatser.
Metoder
demografiske og kliniske data fra Florida Cancer data System register (2007-2011) var knyttet med Agentur for Health Care Administration og US Census data (n = 47.872). Cox hazard regressionsmodeller blev udstyret med kandidatlande prædiktorer for CRC overlevelse og stratificeret efter aldersgruppe (18-49, 50-64, 65+).
Resultater
Stratificeret efter aldersgruppe, højere dødelighed risiko pr komorbiditet blev fundet blandt yngste (21%), efterfulgt af midten (19%), og derefter ældste (14%) aldersgrupper. De to yngre aldersgrupper havde højere dødelighed risiko med proksimal i forhold til dem med distal cancer. Sammenlignet med privat forsikring, der i midten aldersgruppe var i højere risiko død, hvis ikke forsikret (HR = 1,35), eller modtaget sundhedsydelser gennem Medicare (HR = 1,44), Medicaid (HR = 1,53), eller Veteran administration (HR = 1,26). Kun Medicaid i de yngste (52% højere risiko), og dem, der ikke er forsikret i den ældste gruppe (24% lavere risiko) var signifikant forskellige fra deres privat forsikrede modstykker. Blandt 18-49 og 50-64 aldersgrupper var der en højere dødelighed risiko blandt de laveste SES (1.17- og 1,23 gange højere i midten alder og 1.12- og 1,17 gange højere i den ældre aldersgruppe, henholdsvis) sammenlignet med højeste SES. Gifte patienter var signifikant bedre stillet end skilt /separeret (HR = 1,22), single (HR = 1,29), eller enker (HR = 1.19) patienter.
Konklusion
Faktorer forbundet med øget risiko for dødeligheden blandt personer med CRC inkluderet blive ældre, uforsikrede, ugifte, flere co-morbiditet, der lever i lavere SES kvarterer, og diagnosticeret på senere sygdom tidspunkt. Højere risiko blandt yngre patienter blev tilskrevet proksimale kræft site, Medicaid, og fjern sygdom; dog nedsætte SES og være ugift ikke var risikofaktorer i denne aldersgruppe. Målrettede indsatser for at forbedre efterladte og større social støtte, mens overvejer klassificering alder kan hjælpe disse højrisikogrupper
Henvisning:. Tannenbaum SL, Hernandez M, Zheng DD, Sussman DA, Lee DJ (2014) Individual- og Neighborhood -level prædiktorer for dødelighed i Florida tyktarmskræft patienter. PLoS ONE 9 (8): e106322. doi: 10,1371 /journal.pone.0106322
Redaktør: John Souglakos, University Hospital of Heraklion og Laboratoriet for Tumor Cell Biology, School of Medicine, University of Crete, Grækenland
Modtaget: April 8, 2014; Accepteret: 28 juli 2014; Udgivet: 29 August, 2014
Copyright: © 2014 Tannenbaum et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres
Data Tilgængelighed:. Det forfattere bekræfter, at for godkendte årsager, nogle adgangsbegrænsninger anvendelse på de data, der ligger til grund for resultaterne. Disse data er fortrolige offentlige patientjournaler med personlige identifikatorer, der kun kan frigives til specifik brug ved godkendelser fra Florida Department of Health Cancerregisteret Program og Florida Department of Health Institutional Review Board. Disse data er aldrig tilgængelige for offentligheden repository givet fortrolige oplysninger, de indeholder. Denne undersøgelse blev godkendt af University of Miami og Florida Department of Health Institutional Review Boards. De datasæt er tilgængelige ved forespørgsel med nødvendige godkendelser fra Florida Department of Health Cancerregisteret Program og Florida Department of Health Institutional Review Board. Ansøgninger om anmodning data er tilgængelige fra FCDS webside:. https://fcds.med.miami.edu/inc/datarequest.shtml
Finansiering: Finansiering af denne undersøgelse blev leveret af Bankhead-Coley Team Science Program (2BT02). De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser
Introduktion
Kolorektal cancer (CRC) er den næststørste årsag til kræft død for mænd og kvinder, kombineret i USA med 142,820 estimerede hændelse tilfælde og 50,830 dødsfald i 2013 [1]. I staten Florida i 2010, de aldersbetingede justeret forekomst og dødelighed per 100.000 for CRC var 36,4 (95% konfidensinterval [CI] = 35,6-37,1) og 14,1 (95% CI = 13,7-14,6), henholdsvis [2 ]. Overholdelse af screening retningslinjer fører til tidligere afsløring har ydes patienter langsigtede forbedringer i kræft dødelighed risiko [3], [4]. Desuden er der en 90,1% fem år relative overlevelsesrate, når CRC detekteres ved den lokaliserede stadium af sygdommen; men disse satser falde med invasiv cancer diagnosticeret på regionalt og fjerne steder (69.2% og 11,7%, henholdsvis) [5]. Sunde mennesker 2020-målene målrette CRC-dødelighed reduktion fra 17,0 pr 100.000, dødeligheden 2007 sats, til 14,5 pr 100.000 i 2020 [6]. Forbedrede behandlinger, tidligere opdagelse og metoder til forebyggelse ligesom fjernelse af forstadier til kræft polypper på tidspunktet for screening procedurer kan effektivt mindske risikoen for at dø af CRC.
overlevende af CRC kan også afhænge af andre end scenen på diagnose faktorer . Forekomst af CRC [7], [8] og dødelighed [9] har vist sig at afvige med race og etnicitet. Desuden er forbedringer i CRC overlevelse blandt Black CRC patienter svækket, når sammenlignet med hvide patienter. Mellem 1992 og 2002 Hvide patienter havde en årlig faldt CRC dødelighed på 1,9% i forhold til et fald på 0,8% for sorte i samme periode [9]. Overlevelse kan også påvirkes af andre demografiske karakteristika såsom alder, køn og socioøkonomisk status (SES), og ved kliniske karakteristika, herunder behandlinger, kræft site inden tyktarmen, og co-morbiditet [10] -. [12]
på tidspunktet for denne publikation, forfatterne var ude af stand til at identificere en tidligere populationsbaseret studie adressering af alle årsager overlevelse efter CRC diagnose samtidig justering for de førnævnte særlige demografiske variabler, kliniske karakteristika og co-morbiditet i både indlagte og ambulante patienter 18 år alder og ældre med CRC. I modsætning til tidligere undersøgelser, vores forskning var roman i, at vi var i stand til at indarbejde CRC patienter af en række aldersgrupper, stratificering af dem med tidlig debut CRC samtidig herunder Medicare-støttemodtager alder, og dem fra Statewide klinisk praksis placeringer [13], [14]. De data, der præsenteres heri, er også enestående i, at staten Florida er beboet af en multietnisk, multietnisk, og økonomisk forskelligartet population af CRC overlevende i alle aldre, hvis klinisk information er blevet knyttet til høj kvalitet administrative og US Census kilder. Vi undersøgte derfor individuelle niveau og kvarter niveau prædiktorer for overlevelse i CRC patienter i alderen 18 og ældre, der var diagnosticeret i Florida for at identificere højrisikogrupper for målrettede kliniske og social støtte interventioner.
Metoder
data blev udtrukket fra Florida Cancer data System (FCDS) i alle tilfælde af CRC forekomst blandt Florida beboere med alderen større end eller lig med 18 år, der blev diagnosticeret mellem 2007 og 2011, og som havde et gyldigt 2010 folketælling opgaven tarmkanalen baseret på geokodede adresser på tidspunktet for diagnosen (n = 47.872). I staten Florida bor 19,6 millioner mennesker; dette er cirka 6% af befolkningen i USA. Den race /etnisk opdeling af Florida er 57,0% Hvid, 23,2% Hispanic, 16,6% sort, og 2,7% asiatiske [15]. Den spansktalende befolkning i det sydlige Florida stammer primært fra Caribien, Mellem- og Sydamerika, og Spanien, potentielt gør Florida befolkning repræsentativ for den generelle Hispanic samfund [16]. Den FCDS er en Statewide, populationsbaseret kræfttilfælde register oprettet af staten Florida Department of Health i 1978, og drives af Sylvester Comprehensive Cancer Center ved University of Miami Leonard M. Miller School of Medicine (Miami, FL) med støtte fra Florida Department of Health og fra Centers for Disease Control og Forebyggelse og nationale program for Kræftregistre. FCDS fik en guld standard rating som det indsamler 98% af alle hændelse kræftformer i Florida.
Resultat Variabel
Dødeligheden var vores resultat variabel og blev defineret som tiden fra datoen for diagnosen indeks til dødsdagen eller datoen for sidste patient opfølgning. Den FCDS udfører passive opfølgning af patientens status gennem en række forbindelser med Florida Office of Vital Statistics samt National Død Index. Den seneste sammenhængen med Florida Office of Vital Statistics omfattede dødsfald gennem året 2011. Derfor blev den sidste dato for passiv opfølgning indstillet den 31. december
st, 2011. Opfølgning interval var tiden mellem indekset (dato for kræft diagnose) til datoen for død; eller fra indeks dato indtil den 31. december 2011 for dem, der overlevede. Hvis der ikke var nogen sundhedspleje møde i denne periode blev det antaget, at patienten stadig var i live på tidspunktet for denne undersøgelse ende. FCDS abstracters giver et minimum af årlige opdateringer til patientbehandling og vital status opnås ved gennemgang af Social Security Død Index, nekrologer og forespørgsel til patienter, familiemedlemmer og /eller ambulante klinikker.
demografiske karakteristika
Den demografiske, tumor og behandling variabler blev inddelt i større kategorier. Race og etnicitet variabler blev kombineret til at tabulate gensidigt udelukkende grupper af ikke-spansktalende og spansktalende klassifikationer, som omfattede ikke-spansktalende Hvid, ikke-spansktalende Sort, Spansk, ikke-spansktalende andre, og ukendte hvis spansktalende. Alder blev inkluderet som en kontinuerlig variabel i den samlede prøve, og inden for de tre aldersgrupper af 18-49, 50-64, og 65+ år. Sex blev grupperet efter mand eller kvinde. Primær betaleren ved diagnosen blev grupperet i privat forsikring, Medicaid, Medicare, Militær /Veterans Administration (VA), ikke er forsikret, forsikring, ikke andetsteds specificeret (NOS), eller ukendt. Den FCDS ikke udlede data fra VA Medical Center; data for disse veteraner indgår i nærværende undersøgelse vedrører de medlemmer, der opnåede sundhedsydelser uden for VA-systemet. Civilstand blev fordelt af gift, single, fraskilt /separeret, enke, eller ukendt.
socioøkonomisk status (SES) Foranstaltninger
SES foranstaltninger blev indhentet fra US Census Bureau datafiler på folketælling niveau tarmkanalen ved hjælp af de poolede 2006-2010 American Fællesskabet Survey-data og var forbundet med kræft poster ved hjælp geokodede boligområder steder på tidspunktet for patientens diagnose. Inkluderet i folketællingen kobling var procent af befolkningen, hvis indkomst i de 12 måneder forud diagnose var under fattigdomsgrænsen. Kvarteret fattigdom niveau (SES) blev kategoriseret som følger: laveste (≥20%), midterste lav (≥10 og 20%), midterste høj (≥5 og 10%), og højeste ( 5%) SES baseret på staten kvartil distributioner for procentdel af kvarteret lever i fattigdom.
Comorbidity
for de tilsvarende diagnose år, kræft data blev forbundet med Florida hospital og ambulant udledning data fra agenturet for Health Care Administration hjælp patientsikkerhed nummer social og fødselsdato i en deterministisk matching proces. Data om komorbide status blev bibeholdt bruger nogen rapporterede bidiagnose International Classification of Diseases (ICD) -9-CM værdi for indlagte og ambulante patienter, som derefter blev sammenfattet af komorbide kategori. Yderligere co-morbiditet blev også stammer fra diagnose-relaterede gruppe (DRG) koder for indlæggelse hospitalsophold. Comorbidity Software, Version 3.7 fra Health Omkostninger og Udnyttelse Project (en bestræbelse sponsoreret af agenturet for Healthcare Forskning og Kvalitet) blev anvendt til at bestemme Elixhauser komorbiditet grupper [17]. En binær indikator blev oprettet for hver Elixhauser komorbiditet kategori med “én”, der angiver patient havde i-patient eller ambulant besøg (r) relateret til denne komorbiditet kategori. Flere besøg knyttet til den samme kategori kun blev talt en gang. En komorbiditetsindeks blev derefter beregnet for hver patient ved at opsummerer Elixhauser komorbiditet kategori indikatorer. Komorbiditet kategorier relateret til kræft eller tumorer blev udelukket fra resumé tæller.
Tumor Kendetegn
Primær kræft webstedsdata blev kodet i overensstemmelse med International Classification of Diseases for Oncology i brug på tidspunktet for diagnosen , omdannes til den tredje udgave [18]. Kolorektal klassificeringen alle websteder kodede C18.0 gennem C20.9 med undtagelse af tillægget (C18.1) og tyktarmen NOS (C18.8-C18.9). Kolorektale subsite steder blev kategoriseret i proksimal (coecum, colon ascendens, hepatisk bøjning, og tværgående tyktarm), distal (milt bøjning, faldende kolon, og sigmoid colon), og endetarmen (rectosigmoid vejkryds, rektum). Iscenesættelse blev afledt af Surveillance Epidemiologi 2000 og End Results kodning systemer [19], hvoraf vores analyse omfattede de følgende mellemstationer kategorier:
in situ
, lokaliseret, regional og fjern
Behandling Faktorer.
Alle kirurgiske, stråling og kemoterapi behandling koder blev kollapsede i tre kategorier; behandling modtaget, behandling ikke er modtaget, og ukendt, hvis behandlingen blev modtaget.
Statistisk analyse
Patient optegnelser blev de-identificeret inden analyse. Beskrivende statistik af ovennævnte demografiske og kliniske faktorer blev analyseret for CRC-tilfælde i Florida. Cox proportional hazard regressioner blev udført først for hver demografiske og kliniske faktor individuelt i univariate modeller og derefter med alle demografiske og kliniske faktorer i en model til at bestemme sammen med dødelighed i CRC patienter samtidig med at kontrollere for alle kovariater; kun multivariable modeller er præsenteret i tabellen. Multivariable modeller blev også udført med stratificering efter aldersgrupper (18-49, 50-64, og 65+). Ingen interaktioner blev fundet blandt de vigtigste prediktorvariabler. Alle statistiske analyser blev udført ved hjælp af SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, NC) software.
Resultater
demografiske karakteristika
Undersøgelsen prøven består af 47,872 CRC patienter, som blev diagnosticeret mellem 2007 og 2011 i Florida, hvoraf 52,1% var mænd, 65,3% var 65 år og ældre, 72,9% var ikke-spansktalende hvide, og 53,4% blev gift (tabel 1). Den gennemsnitlige opfølgningstid for alle patienter 2,0 årsværk (731 dage). Størstedelen af patienterne blev opereret (84,7%), 28,5% fik kemoterapi og 10,3% havde strålebehandling. Tredive-én procent af patienterne var fra det højeste kvartil nabolaget SES, 28,5% var fra midten-høj, og 15,0% var fra det laveste kvartil. Med hensyn til Elixhauser komorbiditetsindeks, 28,5% havde ingen co-morbiditet, 15,6% havde en, 16,3% havde to, og 39,5% havde tre eller flere, med det maksimale antal co-morbiditet af 14 i et enkelt individ.
demografiske Prædiktorer
i multivariable overlevelse analysemodel for død af alle årsager, hunner havde en Hazard Ratio (HR) på 0,85 i forhold til mænd (Tabel 2). Denne sex forskel forblev da vi stratificeret efter aldersgruppe. Hispanics sammenlignet med ikke-spansktalende hvide havde en overlevelse fordel med en HR på 0,85, men ikke-spansktalende sorte var ikke signifikant forskellig fra ikke-spansktalende hvide (p = 0,81). Stratificering efter aldersgruppe, ingen af race /etniske grupper i den yngste aldersgruppe var signifikant anderledes i forhold til hvide, men latinamerikanere i de to ældre grupper var ved lavere dødelighed risiko (HR = 0,75 i 50-64 og 0,89 i 65+) mens kun ikke-spansktalende sorte i aldersgruppen 50-64 år var på lavere dødsrisiko (HR = 0,89)
alder var en statistisk signifikant prædiktor for risikoen dødelighed.; der var en 3% højere dødelighed risiko med årlige stigning i alder. Når vi stratificeret efter aldersgruppe, patienterne i den yngste gruppe havde ingen stigning i dødeligheden risiko med alderen. Men i de mellemste og ældste aldersgrupper var der en stigning i risiko dødelighed med hver stigning i alder (1% og 5%, henholdsvis).
Gift patienter var signifikant bedre stillet end skilt /separeret (HR = 1.22), single (HR = 1,29), eller enker (HR = 1.19) patienter. Alder stratificerede modeller viste, at sammenlignet med gifte patienter, fraskilte /separerede og enlige patienter i de to ældre grupper og enker patienter 65+ havde en højere risiko for død. Dette fænomen var ikke sandt for dem i den yngste gruppe.
I forhold til dem med primær betaleren ved diagnose af private forsikringer, der uforsikrede havde 1,22 gange øget risiko for dødelighed, dem med Medicaid havde a1.42 gange højere dødelighed risiko, og Militær /Veterans havde en 1,19 gange højere dødelighed risiko; men dem med Medicare (P = 0,29) ikke længere var værre end privat forsikret. I aldersstratificerede modeller og sammenlignet med private forsikringer, der i midten aldersgruppe var i højere risiko for at dø, hvis ikke forsikret (HR = 1,35), havde Medicare (HR = 1,44), havde Medicaid (HR = 1,53), eller havde VA (HR = 1,26). Kun Medicaid i den yngste aldersgruppe (52% højere dødelighed risiko), og dem, der ikke er forsikret i den ældste aldersgruppe (24% lavere dødelighed risiko) var signifikant forskellig fra deres private forsikringer modstykker.
socioøkonomisk status
i forhold til dem, der bor i høje SES kvarterer på tidspunktet for diagnosen, der lever i de to laveste SES kvarterer havde en overlevelse ulempe (HR = 1,13) og (HR = 1,19), hhv. Men midterste høj SES var ikke forskellig fra højeste SES (P = 0,06). I en alder stratificeret model kun dem i den yngste aldersgruppe viste ingen forskel i risiko dødelighed uanset SES gruppemedlemskab. For de to ældre aldersgrupper var der en højere dødelighed risiko blandt de to laveste SES grupper (1.17- og 1,23 gange højere i midten aldersgruppe og 1.12- og 1,17 gange højere i den ældre aldersgruppe) sammenlignet med den højeste SES .
comorbidity
Der var en 15% højere risiko for død per ekstra Elixhauser komorbiditet gruppe lidt som patienter i multivariable analyse. Når stratificeret efter aldersgruppe, var en højere dødelighed risiko pr komorbiditet 21% i den yngste gruppe, 19% i midten gruppe, og 14% i den ældste aldersgruppe.
Tumor Kendetegn
i multivariable model, kræft site af proximal colon var ikke anderledes end referent distal colon med hensyn til overlevelse (P = 0,19). I alder stratificeret modeller, de to yngre aldersgrupper havde en højere dødelighed risiko med proksimal kræft sammenlignet med dem med distal cancer (1,23 gange højere hos de yngste og 1,28 gange højere i midten aldersgruppe).
Som stadium af sygdommen blev mere avanceret, overlevelsestid afkortes regionale og fjernt. De alder stratificeret analyser viste, at i forhold til dem i midten og ældste aldersgrupper, der i den yngste aldersgruppe havde den højeste dødelighed risiko regionale (2,72 gange større risiko) og fjern sygdom (11,94 gange større risiko), når man sammenligner med lokaliseret stadium . I den ældste aldersgruppe, dem med regionale eller fjern sygdom havde 1,72 gange og 5,84 gange højere risiko, henholdsvis end dem med lokaliseret stadium.
Behandling Faktorer
I multivariable model, med behandlinger bibringes en gavnlig resultat sammenlignet med ikke at blive behandlet. Det forblev tro i en alder stratificeret analyse for dem behandlet med kirurgi og kemoterapi. Det er dog kun den ældste gruppe havde en overlevelse fordel blandt dem, der modtager strålebehandlinger, mens ingen forskel i dødeligheden blev fundet i de to yngre grupper.
Diskussion
I denne population-baserede undersøgelse så vi på individ- og kvarter niveau prædiktorer for CRC dødelighed i demografisk forskelligartede staten Florida. Vi fandt, at væsentlige prædiktorer for CRC dødelighed indeholdt ægteskabelig klasse, primær betaler ved diagnose, nabolag socioøkonomisk kategori, komorbiditet tæller, og tumor egenskaber. Alder lagdelinger bekræftede værdien af kirurgiske og kemoterapeutiske regimer for alle aldersgrupper, med den fordel, privat forsikring forsvinder i 65 og ældre aldersgruppe. Ulempen præsenteret af lavere SES fortsatte ind i den fremskredne alder kategori. Selvom overlevelse var værre i alle aldre med komorbiditet, denne effekt var størst i de mindre end 50 år.
demografiske karakteristika
Civilstand var en prædiktor for dødelighed i vores undersøgelse i, at de, der var ikke gift var større dødelighed risiko sammenlignet med dem, der var gift. Dette kan være tilfældet, fordi ægtepar er mere tilbøjelige til at gennemgå screening med deres praktiserende læge eller på klinikker sammenlignet med dem, der ikke er gift [20], og er mere tilbøjelige til at blive kompatibel med behandling anbefalinger [21]. De patienter, der bor alene har dårligere overlevelse, sandsynligvis relateret til de færre behandlinger, at disse kolon kræftpatienter gennemgår [22]. Denne overlevelse fordel for gifte patienter er set ikke kun i CRC, men også med andre kræftformer [23]. Selv om andre efterforskere fundet lignende resultater, som vi gjorde for CRC, de kun sammenlignet den bredere kategori af “gift” til “ikke gift” uden yderligere afgrænsning af deltagernes ugift status [24]. Vores undersøgelse var enestående i, at vi differentierede “ikke gift” som single, fraskilt /separeret, og enke som disse undergrupper er meget forskellige fra hinanden. Vi fandt, at når der korrigeres for alle andre faktorer og sammenlignet med gift, blev det værste overlevelse observeret for enkeltpersoner, skilt /separeret og enke patienter i den ældste aldersgruppe og enkelt eller skilt /separeret i midten aldersgruppe. I overensstemmelse med vores resultater, gift og skilt /separeret CRC patienter har større overlevelse gavn end enlige patienter [25]. Dette var dog ikke, sandt for den yngre aldersgruppe, der tyder på, at ægteskabelig klasse som en risikofaktor fungerer forskelligt for ældre og yngre individer. Vores resultater tyder også på, at klinikere bør tilskynde ugifte ældre patienter til at søge social støtte tjenester efter en diagnose med CRC.
Vi fandt, at primær betaleren ved diagnose er forbundet med overlevelse CRC patienter. I forhold til dem med privat forsikring, dem med Medicaid viste en stigning på 42% i dødeligheden i den fuldt justerede model. Andre undersøgelser har vist lignende resultater for patienter med Medicaid [24], [26]. Værre dødelighed kan forklares ved formindsket adgang til behandling i dem, der fik Medicaid; Medicaid kan også være en surrogatmarkør for kronisk fattigdom, som er sin egen barriere for behandling overholdelse [27]. En anden overvejelse er imidlertid, at nogle af vores Medicaid observationer kan skyldes confounding med uforsikrede personer, som erhverver akut Medicaid efter diagnosen sent stadium CRC på grund af manglende adgang til pleje og derefter de efterfølgende har dårligere resultater.
Dette overlevelse skade i forhold til private patienter forsvandt i de 65 år og ældre aldersklasse, hvor egnede patienter også modtager Medicare. Men patienter i 50-64 års alderen, dvs. før de alderssvarende berettiget til Medicare, havde en højere dødelighed risiko end 65 +, når man sammenligner primære betalere på diagnose med privat forsikring. Patienter, der får Medicare under 65 år sandsynligvis en sygere befolkningsgruppe. Disse resultater er unikke i, at vi var i stand til at bestemme forskelle ved primær betaler i disse mindre end Medicare-støtteberettigede aldre, en begrænsning med SEER-baserede Medicare analyser.
Patienter, der var uforsikret eller modtage VA pleje i vores serie også oplevet værre overlevelse end dem med privat forsikring. Dette er i modsætning til resultaterne af andre efterforskere, der viser, at kræft overlevelse i VA patienter plejes i VA-systemet var bedre end hos ikke-VA patienter [28]. Da FCDS ikke indsamler oplysninger til patienter ved hjælp af kun VA-systemet, skal vores resultater fortolkes med forsigtighed. Enhver CRC patient i vores serie hævder Militær /Veterans som en primær betaler skal have søgt sig uden for VA-systemet. Det er blevet vist, at patienter tilmeldt tostrengede pleje, der er både VA og Medicare, kan være dårligere stillet end dem, der er indskrevet i enten VA eller Medicare alene [29]. Rationalet bag dette fund er uklar, men patienter, der søger behandling fra flere steder kunne potentielt være mere syg eller har sygdommen som uhelbredelige i henhold til retningslinjerne. Uventet fandt vi en overlevelse fordel i uforsikrede ældre personer sammenlignet med deres ældre kolleger med privat forsikring; årsagen bag dette fund er ulogisk og kan have behov for yderligere undersøgelser.
I forhold til ikke-spansktalende hvide i vores undersøgelse blev en beskyttende virkning set i hispanics og denne virkning forblev i de to ældre aldersgrupper, men ikke blandt den yngste gruppe. Andre undersøgelser har vist modstridende resultater [30], [31]. Jo bedre overlevelse observeret i vores serie kan være relateret til den såkaldte spansktalende paradoks, og meget arbejde er nødvendigt for at belyse roller migration, kulturindlæring, og støttestrukturer sociale i potentielt forklare disse overlevelse forskelle.
Samfundsøkonomisk status
Vores resultater viser, at der er en effekt af kvarter fattigdom på overlevelse fra CRC; dette var sandt for de to ældre aldersgrupper blandt dem, der bor i de laveste SES kvarterer. Sammenlignet med den højeste SES, der lever i kvarterer med lavere SES havde trinvist værre overlevelse justering for sygdom scenen og primær betaleren ved diagnose. Disse resultater underbygger populationsbaserede Connecticut kræft registreringsdatabasen resulterer i, at de, der bor i de fattigste folketælling skrifter havde en højere dødelighed risiko sammenlignet med deres højere indkomst modparter [12]. Lignende resultater er blevet godt dokumenteret af andre statslige registre [10], [32]. SEER data viser, at lavere SES og manglende behandlinger for tyktarmskræft faldet overlevelse, især blandt sorte patienter [33]. Men vores data er unikke i, at vi fange yngre aldersgrupper end de SEER-Medicare data. Disse resultater tyder på, at social klasse medlemskab forhold i form af overlevelse for de 50 år og ældre, selv når der tegner sig for race /etnicitet, co-morbiditet, og scenen på diagnose. Desuden ca. 40% af vores prøve boede i de fattigste kvarterer (laveste eller midterste lav SES). Dette understøtter behovet for yderligere målrettet indsats for opsøgende til disse samfund i nød, såsom community-uddannede patient navigatører, der tidligere har haft succes med at forbedre tyktarmskræft screening compliance satser blandt lave SES grupper samt behandling tilfredshed for dem uforsikret der var diagnosticeret med CRC [34], [35]. Arbejdstagere i Fællesskabet sundhed har også været værdifuld i at yde opsøgende og uddannelse vedrørende CRC blandt de underforsynede [36].
Comorbidity
Antallet af kategorier af komorbiditet hos patienter med CRC havde en dybtgående effekt på overlevelse i vores undersøgelse. Risikoen for dødsfald steget 15% for hver yderligere Elixhauser komorbiditet, med de yngste patienter, der har den højeste risiko (21%) og de ældste patienter, der har den mindste risiko (14%) pr komorbiditet. Vi inkluderet co-morbiditet i en dosis-respons mode i vores undersøgelse, fordi komorbiditet er en kendt uafhængig risikofaktor for CRC dødelighed [37]. Vores resultater er i overensstemmelse med andre undersøgelser, der viser effekten af højere komorbiditet og forværring af overlevelse [38]. Robbins et al. fundet en sammenhæng mellem komorbiditet og forsikring; uforsikrede, Medicaid, og Medicare forsikrede havde højere komorbiditet niveauer [14]. En stigning i komorbiditet nedsætter overlevelse, hovedsageligt hos patienter med tidlig fase CRC [39]. Denne konstatering er i overensstemmelse med tidligere rapporter, at tilstedeværelsen af komorbiditet differentielt påvirker prognosen for disse grupper med længere overlevelse (dvs. tidligere stadie kræft) [40]. Emnet for komorbiditet i kræft rejser mange interessante spørgsmål [41]. Især indflydelse co-morbiditet på kræft-specifikke eller samlet dødelighed er vigtig; vores serie målte samlede dødelighed med komorbiditet er en stærk prædiktor. Også uklart er rollerne comorbide betingelser spille i et individs evne til at fuldføre foreskrevne antineoplastiske behandlinger på grund af toksicitet eller intolerans [42] – [44]. Og kan disse co-morbiditet identificeret i retrospektive serier tjener som surrogat markører for andre faktorer, såsom livsstil valg eller tumor biologi? [41]. Med disse resultater i tankerne, bør være særlig opmærksom på CRC patienter med mange følgesygdomme, som de har større risiko for død uanset alder, men mest udtalt i de yngste.
Tumor Kendetegn
selvom vi ikke kan finde kræft site i hele prøven for at være en væsentlig indikator for risiko dødelighed, vores nye fund var, at proksimale kræftformer var forbundet med større dødelighed risiko blandt de 18-64 år. Dette er et vigtigt resultat i lyset af det faktum, at koloskopi er aftaget effekt i svækkende mortalitet for proksimal tyktarmskræft sammenlignet med distale cancere [45], og fordi retningslinjer for screening ikke omfatter dem ved en alder på 50 [46]. SEER-Medicare data, ved design, begrænset til de 65 år og ældre. Så vidt vi ved er dette den første undersøgelse for at se på kræft sted i de yngre aldersgrupper samtidig med at kontrollere for demografiske, andre tumor egenskaber, behandlinger og co-morbiditet.
Vores resultater bekræfter, at når potentielle forstyrrende prædiktorer behandles regnskabsmæssigt, sent fase diagnose af CRC er alarmerende dødbringende; patienter var på seks gange større risiko for at dø, hvis diagnosticeret med fjernt sygdom. Le et al. fundet 34,5 gange større risiko for at dø på den seneste fase, men i modsætning til vores undersøgelse, har disse forskere ikke kontrollere for forsikring, komorbiditet, og ægteskabelig status [10]. Robbins et al. fundet 21,6 gange større risiko for død, men behandling, race /etnicitet, civilstand, kræft site, og køn blev ikke kontrolleret i deres model [14]. Vores undersøgelse var også enestående i, at ved at stratificere efter aldersgruppe, opdagede vi, at scenen var en større prædiktor i den yngre aldersgruppe. Denne observation understreger betydningen af at identificere og intervenere på modificerbare risikofaktorer for CRC i dette yngre befolkning, der er ikke fanget i de nuværende retningslinjer for screening som forebyggelse for gennemsnitlige risiko individer. Den stigende nationale forekomst af CRC i amerikanere under 50 år gør dette fund umiddelbart relevante for den kliniske pleje [47].
Udover at blive diagnosticeret på et senere tidspunkt, vores resultater tyder på, at personer, der kræver mere lægehjælp er ældre personer med mere co-morbiditet, som er ugift, uforsikret, og bor i lavere SES kvarterer;
Leave a Reply
Du skal være logget ind for at skrive en kommentar.