PLoS ONE: Kræft og Ufrivillig Vægttab: Manglende validere en forudsigelse Score

Abstrakt

Baggrund

Mange patienter, der har ufrivillig vægttab har kræft. Den Hernandez forudsigelse regel indeholder 5 variable (forhøjede niveauer af alkalisk phosphatase og lactatdehydrogenase, lav albumin, højt antal hvide blodlegemer, og alder 80 år). Formålet med denne undersøgelse var at vurdere gyldigheden af ​​forudsigelsen reglen.

Metoder

Vi prospektivt 290 på hinanden følgende indlagte og ambulante patienter, der havde ufrivilligt vægttab. Kliniske, hæmatologiske og biokemiske parametre blev bestemt. Der var 259 patienter, som havde opfølgning efter 6 måneder for at fastslå årsagen til ufrivillig vægttab, og 31 andre patienter blev tabt til opfølgning. De 5 variabler blev indført i en regression logistisk model med kræft som en afhængig variabel.

Resultater

Kræft blev diagnosticeret i 72 af de 290 patienter (25%), der havde ufrivilligt vægttab. Bivariate analyse viste, at serum albumin, C-reaktivt protein, ESR, alkalisk phosphatase, jern, lactat dehydrogenase, hvide blodlegemer, hæmoglobin og ferritin niveauer blev associeret med cancer (række arealet under Receiver Operating karakteristiske kurve, 0,589 til 0,688). Multivariat analyse viste, at albumin, ESR, jern, hvide blodlegemer, og laktatdehydrogenase niveauer blev forbundet med kræft. Når dikotomiseret, kun lav albumin (odds ratio, 2,6, CI [1,3-5,2]) og høj alkalisk phosphatase (odds ratio, 2,3, CI [1,7-4,7]) blev associeret med cancer. Arealet under modtageren opererer karakteristikken af ​​forudsigelsen regel 5-variable var kun 0,70 (95% konfidensinterval, 0,61-0,78). Den negative prædiktive værdi af denne model med 3 variable (alder 60 y, alkalisk fosfatase, og albumin niveau). Steget fra 85% til 95%, når alle prøver var negative

Konklusioner

Hos patienter, som havde ufrivilligt vægttab, dem, der har kræft sandsynligvis har ≥1 unormal laboratorietest. Den 5-variable forudsigelse regel havde en signifikant lavere nøjagtighed end oprindeligt rapporteret. Yderligere evaluering af 3-variable modifikation af forudsigelsen regel kan være nyttige

Henvisning:. Baicus C, Rimbas M, Baicus A, Caraiola S, Grupul de Studiu al Scaderii Ponderale Involuntare (2014) Kræft og Ufrivillig Vægt Tab: Manglende validere en forudsigelse score. PLoS ONE 9 (4): e95286. doi: 10,1371 /journal.pone.0095286

Redaktør: Erik von Elm, Universitetshospital Lausanne, Schweiz

Modtaget: Oktober 14, 2013; Accepteret: 25 marts 2014; Udgivet 24. april, 2014

Copyright: © 2014 Baicus et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Dette arbejde blev støttet af det nationale råd for Videnskabelige Undersøgelser i videregående uddannelse (CNCSIS – UEFISCSU), rumænske Uddannelse og Forskning (https://uefiscdi.gov.ro/), tilskud nummer PNII – Idei 10/2008. De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

hyppigheden af ​​ufrivillig vægttab (IWL) er 5% hos patienter, som er optaget til intern medicin afdelinger [1], [2]. Cancer diagnosticeres hos 25% patienter, som har IWL [1]. Den historie og fysisk undersøgelse kan give vigtige oplysninger for at hjælpe med at bestemme årsagen til IWL, men hos nogle patienter årsagen til IWL af ukendt oprindelse kan være vanskeligt at afgøre. De fleste patienter, som har IWL ikke har kræft, og 30% patienter, som har IWL har psykiatriske sygdomme eller IWL af uidentificeret årsag [3]. Det er imidlertid vigtigt at afgøre, hvorvidt patienten har en livstruende sygdom, såsom cancer.

En undersøgelse af 101 patienter, som havde IWL viste, at sandsynligheden for at have cancer var sandsynlige ved evalueringen havde normal prøvning herunder fysisk undersøgelse, komplet blodtælling, C-reaktivt protein (CRP), aspartat aminotransferase (AST), alaninaminotransferase (ALT), alkalisk phosphatase (ALP), laktat dehydrogenase (LDH), albumin, ferritin, bryst radiografi, og abdominal ultralyd ; alle 22 patienter, som havde kræft havde mindst én unormal laboratorietest [4]. Men 50% af de patienter, der ikke havde en organisk diagnose havde ≥1 laboratorium abnormitet [4]. Age, anæmi, og erythrocyt (ESR) kan hjælpe med at forudsige, om en patient har IWL forbundet med kræft; patienter, som har IWL, sandsynligheden for at have kræft er 64% hos patienter på 62 år, der har anæmi og høj erythrocyt (ESR), men kun 9% hos patienter yngre end 63 år, der har normal hæmoglobin og ESR [3 ].

Hernandez score er en forudsigelse score for at identificere kræft. Scoren blev retrospektivt udviklet i 256 patienter, som havde uforklarlig IWL og blev valideret fremadrettet i 52 patienter, på samme sted [5]. De uafhængige prædiktorer for kræft inkluderet forhøjet alkalisk fosfatase niveau, forhøjet LDH-niveau, højt antal hvide blodlegemer, lavt albumin-niveau, og alder 80 år [5]. Denne forudsigelse score er citeret i flere point-of-care kliniske kilder, UpToDate [6], Essential Evidence Plus [7] og First Consult. En klinisk regnemaskine risiko kræft er tilgængelig fra Essential Evidence Plus [7].

Formålet med denne undersøgelse var at validere eksternt den Hernandez score.

Materialer og metoder

Indstilling og patienter

Vi prospektivt undersøgt voksne patienter henvist til IWL, med ukendt oprindelse trods klinisk vurdering, der blev optaget som indlagte eller henvist til dag hospital i afdelingen for intern medicin i Colentina Universitetshospital, Bukarest, Rumænien. Alle konsekutive patienter (alder, ≥18 y) blev medtaget, da de havde enten (1) dokumenterede IWL ≥5% kropsvægt inden for de sidste 6 måneder eller (2) erklæret “meget” eller “meget” bekymring over mængden af ​​vægt tab (defineret ved en Likert-skala med 5 niveauer: 5, meget meget, 4, meget; 3, gennemsnit, 2, lidt, eller en, slet ikke). Kriteriet Sidstnævnte inklusion blev kun anvendes til at vælge patienter, der ikke havde nogen baseline vægt dokumentation og for hvem omfanget af vægttab ikke kunne beregnes til at opfylde kriteriet den første integration; for disse patienter blev det krævet, at tilstedeværelsen af ​​vægttab blev bekræftet enten ved en relativ eller ændringer i størrelsen af ​​tøj eller bælter. Patienter blev udelukket for frivillig vægttab, kendt malignitet, eller tilgængeligheden af ​​klinisk diagnostisk information, som muliggjorde diagnose af årsagen til vægttab. Undersøgelsen blev udført i overensstemmelse med retningslinjerne i Helsinki-deklarationen. Undersøgelsen Protokollen blev godkendt af Colentina Hospital etiske komité, og alle patienter enige om at deltage og gav informeret samtykke inden du tilmelder dig.

Studie design

Den diagnostiske evaluering blev ikke standardiseret, men blev bestemt ved hver deltagende læge og varieret med den kliniske og laboratorie tilgængelige oplysninger for hver patient. I overensstemmelse med målene for undersøgelsen, alle patienter ved indlæggelse havde test, der omfattede en komplet blodlegemer og bestemmelse af blod ESR, serum CRP, jern, albumin, ALP, ALT, LDH, og ferritin niveauer. Tumornekrosefaktor α, interleukin 1β og interleukin 6 niveauer, og røde blodlegemer fordeling bredde, blev bestemt til andre målsætninger i forskningsprojektet rapporteret andetsteds [8] – [10]. Alle variabler blev registreret af hver læge i en i forvejen dannet spørgeskema og indskrives af en forfatter i databasen statistisk software (SPSS). Patienterne blev fulgt i 6 måneder (173 ved opfølgende besøg, 86 ved telefonopkald med patienten), og den endelige diagnose blev optaget for at undgå misklassifikation om tilstedeværelse eller fravær af kræft.

Laboratorium procedurer

Den komplette blodlegemer blev bestemt med en analysator (Sysmex XT 1800i tæller, Sysmex Corporation, Kobe, Japan). Serumalbumin, jern, ALP, ALT, LDH og CRP-niveau blev målt (Cobas 6000 Modular P 800 analysator, Roche Diagnostics, Rotkreuz, Schweiz). ESR blev bestemt med Westergren metoden [11]. Alle tests blev udført på den centrale laboratorium af hospitalet undtagen ferritin, der blev målt (Chemwell 2910 analysator, Awareness Technology, Palm City, FL, USA) på Cantacuzino Institut for Forskning i Mikrobiologi og Immunologi, Bukarest. Kvaliteten af ​​resultaterne blev godkendt i hele undersøgelsen ved regelmæssig interne kvalitetskontrolprocedurer og deltagelse i et eksternt program kvalitet vurdering.

Sample size

Det blev anslået, at ≥ 50 patienter, som havde kræft var behov for multipel logistisk regression da modellen af ​​Hernandez havde 5 variabler og ≥10 udfald begivenheder (patienter, der havde kræft) var nødvendigt for hver uafhængig variabel i modellen [12]. Forekomsten af ​​cancer i de seneste IWL undersøgelser var 22% til 38% [3] – [5], [13]. Derfor har vi beregnet, at ≥250 patienter, der havde IWL bør medtages for et worst case prævalens på 20%.

Statistisk analyse

Dataanalyse blev udført med statistisk software (Stata 11, StataCorp, College Station, TX, USA; og SPSS 16.0, SPSS, Inc., Chicago, IL, USA). En internetbaseret regnemaskine (EBM regnemaskine 1.0, www.cebm.utoronto.ca) blev anvendt til beregning af sensitivitet, specificitet, prædiktive værdier, og sandsynligheden nøgletal. Resultatet var diagnosen kræft som årsag til IWL, og prediktorvariabler omfattede kliniske variabler (alder, køn, størrelsen af ​​det vægttab, og rygning) og laboratorie variable optaget. Kategoriske variabler blev rapporteret som frekvens og analyseret ved Fisher eksakt test. Kontinuerlige variabler, der ikke var normalfordelte blev rapporteret som median (minimum til maksimum) og analyseret med Mann-Whitney test, Kruskal-Wallis test, eller Kendall τ (tau) rang korrelation. Receiver Operating Characteristic (ROC) kurver blev genereret; områder under kurven (AUC) og 95% konfidensintervaller (CI) blev bestemt.

De variabler, der er forbundet med kræft i bivariate analyse blev evalueret med en logistisk regressionsmodel. For validering af modellen af ​​Hernandez [5], vi dikotomiseret variabler ved hjælp af de samme kriterier for cutoff værdier, de normale grænser for vores laboratorium for hvide blodlegemer, serum ALP, LDH og albumin niveauer (hvide blodlegemer 12 × 10

9 /l (12 000 /uL), albumin 3,5 g /dl, ALP 104 U /l, og LDH 220 U /l), og vi brugte cutoff alder 80 år . Variablerne blev indført i logistisk regressionsmodel, og AUC-værdier blev beregnet. En følsomhed blev udført ved tilpasning forudsigelsesmodellen kun i delprøve af patienter, som havde kendt omfanget af vægttab. Age 80 år var ikke statistisk forbundet med kræft i bivariat eller multivariabel analyse; derfor blev alderen cutoff ændret til alder 60 år og en ny logistisk regressionsmodel blev evalueret med 3 variable (alder 60 y, lavt serumalbumin niveau, og høj ALP niveau) blev AUC beregnet, og den positive og negative prædiktive værdier med 95% Cl blev beregnet [14]. Variablerne blev udvalgt til logistisk regression med Enter metoden (alle undersøgte variabler blev inkluderet, uden nogen sekventiel selektion) [12]. Hypotesetest var 2-halede. Statistisk signifikans blev defineret af

P

. 0,05

Resultater

Patienter

Fra januar 2009 til marts 2010, var der 290 konsekutive patienter, der havde IWL af ukendte årsager og blev inkluderet i undersøgelsen (figur 1). I de 228 patienter, som havde kendt omfanget af vægttab (kriterium første indregning), der var en beskeden sammenhæng mellem den målte vægttab og patientens vurdering af vægttab på Likert-skala (Kendall τ: r, 0,509;

P

≤.001) (figur S1). Vi antog, at det samme korrelation var til stede for de 62 patienter, som havde ukendt basisniveau-vægt. Patienterne med IWL havde median alder 67 år (interval, 22-94 y), og 146 patienter (50%) var mænd. De patienter, der havde kræft havde median alder 69 år (interval, 44-93 y), og 42 (58%) var mænd.

Kriteriet Den første optagelse blev dokumenteret IWL ≥5% kropsvægt i forrige 6 måned. Kriteriet anden inklusion blev en erklæret “meget” eller “meget” bekymring over omfanget af vægttab (defineret ved en Likert-skala med 5 niveauer: 5, meget meget, 4, meget; 3, gennemsnit, 2, lidt, eller 1, slet ikke).

Forkortelse:.

CT, computertomografi

259 patienter (89%) havde opfølgning i 6 måneder til at diagnosticere eller udelukke diagnosen kræft, der ikke blev identificeret under indlæggelse. Der var 31 patienter (11%), som blev anset tabte til opfølgning, fordi de ikke gjorde fuldstændig evaluering efter 6 måneder (kræft, 10 patienter; ingen kendt kræft, 21 patienter [andre betingelser, 10 patienter, ukendt årsag til vægttab, 11 patienter]) (Figur 1).

Resultat

Kræft blev diagnosticeret i 72 af de 290 patienter, der havde IWL (25%). Andre diagnosticeret årsager til IWL inkluderet infektiøse eller inflammatoriske sygdomme i 51 patienter (18%), psykiatriske sygdomme hos 49 patienter (17%) og andre kroniske organiske sygdomme hos 96 patienter (33%). Nr årsag til IWL blev identificeret i 22 (8%) patienter. I 66 patienter, der havde gastrointestinale sygdomme, 35 patienter (12%) havde fordøjelsesforstyrrelser nonneoplastic sygdomme og 31 patienter (11%) havde kræft (gastrointestinal cancer, 22 patienter [8%]; bugspytkirtel, lever, eller biliær cancer, 9 patienter [3 %]). De fleste patienter, som havde kræft havde ≥1 unormal hæmatologisk eller biokemisk parameter; kun 1 patient, som havde urin blærekræft havde alle blodprøver normale men havde mikroskopiske hæmaturi.

Bivariate analyse viste, at serumalbumin, CRP, ESR, ALP, jern, LDH, hvide blodlegemer, hæmoglobin, og ferritin niveauer blev associeret med cancer (tabel 1). Alder, køn, størrelsen af ​​det vægttab (absolut, procent, eller Likert skala), rygning, og ALT-niveau var ikke forbundet med kræft (data ikke vist). Der var ingen sammenhæng mellem kræft type og mængde af vægttab (absolut eller procent vægttab) (figur S2). I multivariabel analyse (kvantitative variabler), kun albumin, ESR, jern, hvide blodlegemer, og LDH niveauer blev forbundet med kræft.

Evaluering af forudsigelsen reglen

Alle variabler fra den model af Hernandez, der var forbundet med kræft var kvantitative variabler; alder var det eneste kvantitative variable, der ikke var associeret med cancer (tabel 1). Dette blev bekræftet med analyse af ROC kurver for variablerne (Figur S3).

Når dikotomiseret, i bivariate analyse, alder dikotomiseret på 80 år var ikke signifikant associeret med cancer, men tests, der var signifikant forbundet med kræft var højt antal hvide blodlegemer (

P

≤.001), lav albumin (

P

≤.001), og høj ALP (

P

≤.001) og LDH (

P

≤.04). Disse parametre kun udføres beskedent som diagnostiske tests for kræft (tabel 2).

I multivariabel analyse med disse variable dikotomiseret med alle patienter, kun lav albumin (OR = 2,6, CI [1,3-5,2]) og høj ALP (OR = 2,3, CI [1,7-4,7]) blev associeret med cancer (tabel 3). AUC for forudsigelsen reglen var 0,70 (95% CI, 0,61-0,78) i analysen med alle patienter (tabel 3 og figur 2). En gentagelse analyse med de 228 patienter, som havde kendt vægttab gav lignende resultater (tabel 3). Sammenligning af odds ratioer af variablerne i det foregående [5] og foreliggende undersøgelse viste, at færre variabler havde betydning i den foreliggende end tidligere undersøgelse (tabel 3). Den negative prædiktive værdi af modellen (når alle prøver var negative) var 85%.

Modellen af ​​Hernandez havde 5 variabler, og dette ændrede model havde 3 variable.

Når alderen cutoff blev ændret fra 80 til 60 år, blev alder er forbundet med kræft i bivariate (

P

≤.002) og multivariable analyse (

P

≤.002, tabel 4), og den negative prædiktive værdi af denne model med 3 variable (alder . 60 y, ALP og albumin-niveau) steg til 95%, når alle prøver var negative (tabel 5)

diskussion

den foreliggende undersøgelse viste en lavere nøjagtighed Hernandez kræft forudsigelse model i patienter, der havde IWL (AUC, 0,69) end tidligere rapporteret (AUC, 0,89) [5], hvilket tyder på, at modellen kan ikke være korrekte. Forudsigelsen magt blev øget ved at udelukke hvide blodlegemer og forhøjet LDH-niveau og ændre alder cutoff til 60 år.

En anden tidligere undersøgelse i 50 patienter i alderen ≥ 65 år, som blev indlagt for IWL viste, at Hernandez score undladt at forudsige kræft [15]. I denne undersøgelse blev alle ældre patienter, der mistede vægt inkluderet. Kriterierne Nærværende inklusion svarede til tidligere kriterier [5], og vi inkluderet voksne patienter, som ikke havde nogen kendt årsag til vægttab efter historie og fysisk undersøgelse.

Hernandez score tidligere var valideret med 5 variable på kun 52 patienter; den foreliggende undersøgelse blev udført med en større gruppe af patienter (290 patienter). Den Hernandez score blev betragtet som vigtigt, nævnt i flere point-of-care tekster, og som anvendes af klinikere under evalueringen af ​​patienter, som havde IWL. Men de prædiktive værdier var svage i den oprindelige undersøgelse, og de ikke klart udelukker eller udelukke-til diagnosticering af kræft. Den foreliggende undersøgelse viste, at AUC af Hernandez score ikke var tilstrækkelig til at muliggøre valg af en cutoff niveau for acceptabel sensitivitet, specificitet, eller sandsynligheden nøgletal. Den cutoff alder af 80 år var for høj for vores patienter og sandsynligvis ikke var forbundet væsentligt med kræft, fordi vi havde kun 19 patienter (7% af hele kohorten) alderen 80 år. En cutoff alder af 60 år var mere passende, blev bevaret i modellen, og var en stærkere prædiktor (der har den højeste odds ratio) for kræft end de andre 2 variabler (albumin og ALP). Denne modificerede model, med kun 3 variabler (alder 60 år, lav serum albumin, og høj ALP niveau) havde en bedre negativ prædiktiv værdi, når alle prøver var negative og alder 60 y. Men yderligere evaluering er nødvendige for at validere denne ændrede model.

Begrænsninger af den nuværende undersøgelse omfattede, at vi krævede, at patienter mødte en af ​​2 forskellige kriterier for optagelse, som kunne have drevet til forskellige befolkningsgrupper. viste imidlertid, yderligere analyse, at lignende proportioner af patienter blev diagnosticeret med kræft i den gruppe, der opfyldte det første kriterium inklusion (kræft i 57 af 228 patienter [25%]) og det andet kriterium (kræft i 15 ud af 62 patienter [24%] ). Derudover forudsigelsesmodel gav lignende resultater, når det blev anvendt på alle patienter eller undergruppen af ​​patienter, som havde en kendt mængde vægttab.

Vi identificerede ikke signifikante forskelle i mængden af ​​IWL mellem forskellige typer af kræft, muligvis fordi prøvestørrelsen udelukket analyse af flere forskellige typer af kræft. Tidligere undersøgelser har ikke vurderet sammenhængen mellem mængden af ​​IWL og type kræft [4], [5], [13], [15] – [22].

Sammenfattende hos patienter, som har IWL de patienter, der har kræft kan forventes at få ≥1 unormal laboratorietest [4]. I modsætning hertil en patient alderen 60 år, som har normalt serum albumin og ALP-niveauer kan have en lav sandsynlighed for, at IWL er forbundet med kræft. Yderligere undersøgelse er berettiget til at validere disse resultater med en større gruppe patienter.

Støtte Information

figur S1.

Forholdet mellem Self-Estimering af vægttab og Målt Vægttab patienter, der havde Ufrivillig Vægttab

doi:. 10,1371 /journal.pone.0095286.s001

(DOCX)

Figur S2.

omfanget af vægttab med forskellige typer kræft patienter, der havde Ufrivillig vægttab. (A) Absolut vægttab. (B) Procent vægttab

doi:. 10,1371 /journal.pone.0095286.s002

(DOCX)

Figur S3.

ROC kurver i de separate variable indgår i den oprindelige forudsigelse reglen (Hernandez)

doi:. 10,1371 /journal.pone.0095286.s003

(DOCX)

Tak

Gruppen for studiet af Ufrivillig Vægttab: A. Baicus, C. Baicus, C. Badea, E. Balanescu, M. Balea, S. Caraiola, G. Constantin, I. Constantinescu, L. Dimitriu, D. Georgescu, O. Ghizdavu, A. Haidar, M. Ghita, M. Iacob, RA Ionescu, P. Leru, A. Marian, RB Mateescu, A. Nanu, A. Nicolau, I. Nicolescu, D. Nitescu, R. Patrascu, V. Pompilian, M. Rimbas, S. Tanaseanu, G. Ticu, D . Ursica, T. Voiosu, R. Voiosu, (Colentina Clinical Hospital).