PLoS ONE: Sammenkædning af Primary Care Records til Census data for at studere foreningen mellem socioøkonomisk status og forekomsten af ​​kræft i Sydeuropa: en landsdækkende Ecological Study

Abstrakt

Baggrund

arealbaserede foranstaltninger økonomiske afsavn sjældent anvendes på store medicinske optegnelser databaser til at etablere befolkning skala foreninger mellem afsavn og sygdom.

Målsætning

for at undersøge sammenhængen mellem afsavn og forekomsten af ​​almindelige typer kræft i en sydeuropæiske region.

Metoder

Retrospective økologisk undersøgelse ved hjælp af SIDIAP (informationssystemet for Udvikling af Forskning i Primary Care) database over langsgående elektroniske patientjournaler for en repræsentativ population af Catalonien (Spanien) og MEDEA indeks baseret på byernes socioøkonomiske indikatorer i den spanske folketælling. Undersøgelse resultater var hændelse hals-, bryst-, tyktarms-, prostata- og lungekræft i 2009-2012. Fuldstændighed SIDIAP kræft optagelsen blev evalueret gennem kobling af en geografisk data delmængde til et hospital kræft registreringsdatabasen. Foreninger mellem MEDEA Quintiles og forekomsten af ​​kræft blev evalueret ved brug nul-oppustet Poisson regression justeret for køn, alder, rygning, alkoholisme, fedme, forhøjet blodtryk og diabetes.

Resultater

SIDIAP sensitivitet var 63% til 92% for de fem kræftformer undersøgt. Der var direkte forbindelse mellem afsavn og lunge, tyk- og livmoderhalskræft: forekomst sats nøgletal (IRR) 1,82 [1,64-2,01], IRR 1,60 [1,34-1,90], IRR 1,22 [1,07-1,38], henholdsvis sammenligne de dårligst stillede til mest velstående områder. I velhavende områder, prostata og brystkræft var mere almindelige: IRR 0,92 [0,80-1,00], IRR 0,91 [0,78-1,06]. Korrektion for konfoundere svækkede foreningen med risiko lungekræft (fuldt justeret IRR 1,16 [1,08-1,25]), vendt retningen af ​​foreningen med kolorektal cancer (IRR 0,90 [0,84-0,95]), og ikke ændre de foreninger med livmoderhalskræft ( IRR 1.27 [1,11-1,45]), prostata (0,74 [0,69-0,80]), og bryst (0,76 [0,71-0,81]) kræft.

konklusioner

Berøvelse er forbundet anderledes med forekomst af forskellige cancertyper. Disse resultater dokumenterer, at MEDEA er et nyttigt, arealbaseret afsavn indeks for analyser af SIDIAP databasen. Disse oplysninger vil være nyttige for at forbedre screeningsprogrammer, kræftforebyggelse og ledelsesstrategier, for at nå patienterne mere effektivt, især i dårligt stillede byområder

Henvisning:. Garcia-Gil M, Elorza JM, Banque M, Comas-Cufí M, Blanch J, Ramos R, et al. (2014) Sammenkædning af Primary Care Records til Census data for at studere foreningen mellem socioøkonomisk status og forekomsten af ​​kræft i Sydeuropa: en landsdækkende Ecological Study. PLoS ONE 9 (10): e109706. doi: 10,1371 /journal.pone.0109706

Redaktør: Lorenzo G. Mantovani, Federico II Universitetet i Napoli, Italien

Modtaget: April 29, 2014 Accepteret: September 5, 2014; Udgivet: 20 okt 2014

Copyright: © 2014 Garcia-Gil et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed:. Det forfattere bekræfter, at alle data, der ligger til grund resultaterne er fuldt tilgængelige uden restriktioner. Alle relevante data er inden for papir og dens støtte informationsfiler

Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

Konkurrerende interesser:. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser.

Introduktion

Links mellem sygelighed, dødelighed, forårsage dødelighed, og den økonomiske afsavn er veldokumenterede [1] – [5]; denne forening gælder også for forekomsten af ​​kræft [6] – [8] og relateret dødelighed, hvor sidstnævnte delvist forklares ved forskelle i sundhedsvæsenet i henhold til samfundsøkonomiske område [8] – [9]. Selvom sammenhængen mellem afsavn og sundhed har været forbundet med sundhedsrelaterede adfærd [10], har arealbaserede socioøkonomiske målinger vist sig nyttigt at overvåge uligheder på sundhedsområdet [11] i både geografisk-område [12], og enkelte undersøgelser niveau [13] – [14].

Der er en mangel på data og manglende erfaring i at bruge arealbaserede foranstaltninger af afsavn sammen med store, rutinemæssigt indsamlede medicinske journaler databaser for at etablere sammenhængen mellem afsavn og sygdom på en befolkning skala. Desuden befolkningen databaser mangler ofte socioøkonomiske data eller pålideligheden af ​​de foreliggende oplysninger er usikre. Følgelig kunne opførelsen af ​​afsavn foranstaltninger, der er let tilgængelige og repræsentative for hele befolkningen overvinde dette hul i patientdata [11], [14] – [15]. Information om socioøkonomisk status har grundlæggende betydning for levering sundhedsvæsen, ressourceallokering, og forebyggende indsats.

En måde at måle, i hvilket omfang disse foranstaltninger ville være nyttigt at opdage ulighederne på sundhedsområdet fra en analyse af elektroniske patientjournaler er at knytte primære sundhedstjeneste poster til data fra tællinger for området serveret. Dette giver os mulighed for at fastslå forholdet mellem de eksisterende afsavn indekser og specifikke sundhedsmæssige forhold. Den foreliggende undersøgelse har til formål at analysere sammenhængen mellem MEDEA afsavn indeks, valideret for Spanien, og befolkningen forekomst af fem kræftformer (lunge, tyk-, bryst-, prostata- og livmoderhalskræft) i et sydeuropæiske region (Catalonien, Spanien).

Metoder

etik Statement

Godkendelse til alle observationelle forskning ved hjælp SIDIAP data indhentet fra et lokalt etisk komité (Clinical Research Ethics Komité IDIAP Jordi Gol).

design

Retrospective økologisk undersøgelse.

Datakilde

informationssystemet for Udvikling af forskning i Primary Care (SIDIAP) er en klinisk database af anonyme patientjournaler for næsten seks millioner mennesker (80% af den catalanske befolkning og 10,2% af den samlede befolkning i Spanien) er registreret i 274 primære sundhedstjeneste praksis over hele Catalonien, med i alt 3.414 praktiserende læger (GP), og er meget repræsentativ for både by- og landområder [16] – [17]. Oplysningerne i SIDIAP indsamles af sundhedspersonale under rutinemæssige besøg over tid, og så det giver en god kilde til langsgående population-baserede data.

De registrerede oplysninger omfatter demografiske og livsstil faktorer relevante for indstillinger primær pleje ( BMI, rygning status, brug af alkohol, osv); kliniske diagnoser, resultater og arrangementer (kodet i overensstemmelse med International Classification of Diseases, 10. revision [ICD-10]); henvisninger til specialister og laboratorieundersøgelser; og ordineret medicin faktisk udleveres af apoteker. Kvaliteten af ​​SIDIAP data er tidligere dokumenteret, og databasen har været meget anvendt til at studere epidemiologi en række sundhedsresultater [17] – [22]

Main eksponering:. Socioøkonomisk status

den vigtigste eksponering anses for denne undersøgelse var den økologiske MEDEA-indekset, beregnes ved hjælp af fem folketælling-baserede socioøkonomiske indikatorer (procenter ved folketællingen tarmkanalen): 1) arbejdsløshed, 2) arbejdere, 3) vikarer, 4) voksne analfabeter (eller mindre end grundlæggende, mandat uddannelse), og 5) har opgivet skoleforløbet i befolkningen under 16 år. Den MEDEA-indekset blev beregnet som den vægtede sum af disse indikatorer, ved hjælp af de vægte, der svarer til de beregnede værdier i den oprindelige MEDEA-projektet. Yderligere oplysninger om opførelsen af ​​MEDEA-indekset blev tidligere publiceret andetsteds [23].

De SIDIAP data blev knyttet til data fra tællinger fra 2001 efter en harmonisering af de registrerede patienter adresseoplysninger med folketællingen opholdstider data og fordeling af hver enkelt post til den rigtige folketælling tarmkanalen. SIDIAP optegnelser fra landdistrikterne blev udelukket, da MEDEA kun er blevet valideret for bybefolkningen. Hver af folketællingen skrifter inkluderet var tildelt en MEDEA indeks score baseret på folketællingen data for sin befolkning.

Undersøgelse udfald og diagnostiske validering

Undersøgelsen resultater var indfaldende tilfælde af de fem mest almindelige kræftformer : colorectal, bryst-, lunge-, prostata-, og livmoderhalsen i perioden 2009-2012. Kun kvinder blev inkluderet i brystet og livmoderhalskræft analyser og kun mænd i analysen af ​​prostatakræft

Cancer blev konstateret ved hjælp af ICD-10 koder, som er registreret af læger i primærsektoren:. C50-D05 for bryst, C53 for livmoderhalskræft, C61-D07.5 for prostata, C18-19-20-D01 for colorectal, C34-D02.2 for lungekræft. Følsomhed som et mål for fuldstændigheden af ​​det sæt af koder, der anvendes i SIDIAP blev valideret af kobling til en mangeårig kræft registreringsdatabasen på Barcelonas Hospital del Mar [24] ved hjælp af en betroet tredjepart. De 212,863 mennesker, der bor i Hospital del Mar område henvisning blev identificeret og knyttet til Cancerregisteret til dette formål.

konfoundere og potentielle forklarende variable

Et sæt kovariater blev defineret på forhånd, og multivariate regressionsmodeller justeret i overensstemmelse hermed for at udforske enten confounding eller potentielle kausale veje. Forekomsten af ​​de følgende variabler var karakteriseret ved baseline (1/1/2009) ved folketællingen tarmkanalen niveau: alder (5-årgange), kvindelige køn, fedme (BMI på 30 kg /m

2 eller derover ), hypertension (ICD-10 koder I10-I15) og diabetes (ICD-10 koder E10-E14) og SIDIAP koder til aktuel rygning (ja /nej), og indtagelse højrisiko-alkohol (ja /nej). Rygning og høj risiko indtag registreres i SIDIAP ifølge catalanske kliniske retningslinjer [25], [26]

Statistisk analyse

variabler blev beskrevet som vægtede midler.; vægtede envejs ANOVA kontraster blev udført for at kontrastere statistiske forskelle mellem MEDEA kvintiler. Kumulative forekomster og 95% konfidensintervaller (95% CI) for alle undersøgte kræftformer blev også beregnet. MEDEA scoringer blev kategoriseret efter kvintiler. Den aggregerede karakter af de data, resulterede i en højere forekomst af nuller, end det ville forventes, hvis oplysningerne blev Poisson fordelt. Således blev sammenhængen mellem MEDEA kvintil (jo højere, jo mere dårligst stillede) og forekomsten af ​​de undersøgte kræftformer i 2009-2012 evalueret ved hjælp af alders- og sex-justeret, nul-oppustet, Poisson regression modellering (IRR og 95% CI) [27].

Vi yderligere justeret for livsstilsfaktorer (rygning, alkoholisme, fedme) og endelig monteret en multivariat model, justeret for alle disse faktorer og yderligere justeret for fælles co-morbiditet (hypertension, diabetes) at undersøge potentielle kausale pathways. Alle de beskrevne analyser blev gentaget efter stratificering efter køn (med undtagelse af prostata, hals- og brystcancer). En klynge “sandwich” estimator blev beregnet til at estimere variansen-kovariansmatricen, hvilket tillod os at forklare sammenhængen mellem privatpersoner inden samme tælling tarmkanalen. Alle analyser blev udført med STATA v12 [28].

Resultater

Baseline karakteristika

Undersøgelsen befolkning på 3,701,169 primære sundhedstjeneste patienter, der bor i 4.096 byerne folketælling skrifter blev analyseret for 2009-2012 studietid. Tabel 1 viser tællingen-baserede socioøkonomiske karakteristika af den undersøgte population, der anvendes til at beregne MEDEA indekset. Andelen af ​​arbejdere, arbejdsløshed, midlertidigt ansatte, personer med begrænset uddannelse (eller analfabetisme) og unge ( 16 år) ikke i skole varierede fra 29,4% til 73,6%, 8,0% til 14,6%, 14,3 % til 28,6%, 19,2% til 51,2%, og fra 5,6% til 24,8%, hhv. Kvinder udgjorde 51% af den samlede befolkning og den samlede gennemsnitsalder var 45,4 (18,3) år. Med hensyn sociodemografiske og kliniske karakteristika (Tabel 2), andelen af ​​kvinder og gennemsnitsalder faldt med afsavn, men de dårligst stillede områder havde den højeste forekomst af livsstil risikofaktorer (rygning, alkoholisme og fedme) og co-morbiditet (forhøjet blodtryk og diabetes).

Resultat og datavalidering

i perioden 2009-2012, overordnede kumulative forekomst (x 10.000 personer i risikogruppen) af lunge-, tyktarms-, prostata-, bryst- og livmoderhalskræft var : 21,5 [CI 95%: 21,1-22,1], 32,9 [32,3-33,5], 57,8 [56,5-59,1], 68,3 [67,1-69,5], og 14,6 [14,1-15,2] hhv. For den delmængde af 212,863 mennesker, der bor i Hospital del Mar område henvisning, blev 2.284 tilfælde af kræft er identificeret i begge datasæt (509 lunge, 567 kolorektal, 494 prostata, 679 bryst, 35 livmoderhalskræft); 3.322 patienter havde en kræftdiagnose i henhold til den primære sundhedstjeneste registre, men blev ikke medtaget i registreringsdatabasen (339 lunge, 1418 tyk-, 729 prostata, 746 bryst, 90 livmoderhalskræft); og 410 deltagere (144 lunge, 79 kolorektal, 111 prostata, 59 bryst, 17 livmoderhalskræft) blev registreret i Cancerregisteret, men ikke i de primære behandlingsenheder poster. Følsomheden af ​​SIDIAP forhold til Cancerregisteret (gold standard) var 84,7% [83,3-86,1] samlet, 77,9% [74,6-80,9] for lungekræft, 87,7% [85,0-90,0] for tarmkræft, 81,6% [78.3- 84,5] for prostatakræft, 92,0% [89,8-93,7] for brystkræft, og 63,7% [53,7-78,4] for livmoderhalskræft.

Rå foreninger

sammenligne de dårligst stillede til mest velhavende områder, viste rå nul-oppustede Poisson regressionsmodeller en direkte sammenhæng mellem afsavn og lunge, tyk- og livmoderhalskræft: forekomst sats forhold (IRR) 1.82 [1.64-2.01], IRR 1,60 [1,34-1,90], IRR 1,65 [1.07- 2,54], hhv. I velhavende områder, prostata og brystkræft var mere almindelige: IRR 0,92 [0,80-1,00], IRR 0,91 [0,78-1,06]. Disse overordnede observationer blev forfinet af de justerede analyser, som beskrevet nedenfor.

alders- og køn-justeret foreninger

De observerede sammenhænge mellem afsavn og risikoen for lunge- og livmoderhalskræft blev delvist svækket efter justering for alder og køn IRR 1,28 [1,19-1,38], og for alder kun 1,23 [1,08-1,39], henholdsvis (tabel 3 og 4). I tarmkræft, foreningen ikke længere var signifikant efter justering for forskelle i alder og køn: IRR 1,03 [0,96-1,10] for femte forhold til første MEDEA kvintiler (tabel 3). Effekten størrelse associationer mellem afsavn og risiko for brystkræft og prostatakræft var højere efter justering for alder: IRR 0.79 [0,74-0,84] og IRR 0,77 [0,72 til 0,83], henholdsvis for femte i forhold til første MEDEA kvintiler (tabel 4 og 5). Vejviser

Fuld justering

Fuld justering for livsstilsrelaterede kræft risikofaktorer (rygning, alkoholrelaterede, og fedme) og fælles co-morbiditet (hypertension og diabetes mellitus) yderligere svækket effekten størrelsen af ​​sammenhængen mellem socioøkonomisk status og risikoen for lungekræft (fuldt justeret IRR 1,16 [1,08-1,25]), og endda vendt retningen af ​​sammenhængen mellem afsavn og kolorektal cancer (fuldt justeret IRR 0,90 [ ,,,0],0,84-0,95]) (tabel 3). Derimod blev de observerede sammenhænge mellem MEDEA afsavn scores og de resterende kræft risici ikke er modificeret efter justering for de samme faktorer: fuldt justeret IRR 1,27 [1,11-1,45] for livmoderhalskræft (tabel 4), 0,74 [0,69-0,80] for prostata ( tabel 5), og 0,76 [0,71-0,81] for brystkræft (tabel 4).

stratificering efter køn

Analyser af sammenhængen mellem socioøkonomisk status og lunge- og tarmkræft efter stratificering efter køn er sammenfattet i tabel 3. sammenfattende effekten af ​​afsavn på risikoen for lungekræft var stærkere hos mænd (alder justeret IRR 1,47 [1,35-1,59] for de dårligst stillede i forhold til rigeste områder), og retningen af ​​foreningen var inverteret for kvinder (alder justeret IRR 0.79 [0,66 til 0,93]). På den anden side, havde sex lagdeling ikke ændre resultaterne for sammenhængen mellem MEDEA Quintiles og kolorektal cancer risiko.

Diskussion

Den foreliggende undersøgelse viste, at stigende niveauer af afsavn blev forbundet med en øget forekomst af lungekræft hos mænd og livmoderhalskræft i de dårligst stillede i forhold til de rigeste befolkningsgrupper. Omvendt blev socioøkonomisk afsavn forbundet med nedsat forekomst af prostata og brystkræft i vores data.

Det meste af den observerede sammenhæng mellem afsavn og lungekræft skyldes forskelle i alder køn sammensætning af undersøgelsen befolkning og i forekomsten af ​​fælles livsstilsrelaterede kræft risikofaktorer og co-morbiditet. Interessant, justering for de samme variabler inverteret sammenhængen mellem socioøkonomisk status og kolorektal cancer: risikoen for denne type kræft var 10% lavere i de dårligst stillede i forhold til de mest velhavende områder i multivariate regressionsmodeller. Regulering for alle disse faktorer ikke ændrer de observerede sammenhænge mellem socioøkonomiske afsavn og risikoen for bryst-, prostata- eller livmoderhalskræft.

SIDIAP giver god følsomhed for studiet af epidemiologi kræft, med meget følsomme diagnostiske kodning i området fra 63% (cervikal) til 92% (brystkræft). Vores resultater giver bevis for, at MEDEA-indekset er et nyttigt arealbaseret afsavn indeks til brug i analysen af ​​SIDIAP databasen, selv om det ikke er blevet konstrueret til brug i landdistrikter.

Desuden er sammenkoblingen af ​​SIDIAP og folketællingsdata viste sig afgørende for at fastslå den øgede risiko for kræft forbundet med social nød i indstillingerne primære sundhedstjeneste.

de kræftformer udvalgt til analyse har den højeste forekomst i Spanien, og deres forbindelse med risikofaktorer tæt knyttet til socioøkonomisk status (livsstilsfaktorer, seksuel adfærd, adgang til privat sundhedspleje eller screening optagelse) er velkendt. Vores resultater var i overensstemmelse med tidligere publicerede undersøgelser [29] – [30]

I overensstemmelse med vores data, lungekræft øges risikoen i dårligt stillede områder [6], [30] -. [32] og dets forekomst er størst i de dårligst stillede mænd, selv efter justering for rygning [33]. Denne øgede risiko kan forklares med andre risikofaktorer såsom udsættelse for erhvervsmæssige kræftfremkaldende stoffer eller kostfaktorer [33], [34], ikke tegnede sig for i vores undersøgelse design. Uventet, fandt vi en omvendt sammenhæng mellem risiko for lungekræft og afsavn hos kvinder; selv om nogle undersøgelser har vist, at kvinder med større økonomisk afsavn har en nedsat risiko for at dø af lungekræft [35], en række tidligere undersøgelser rapporteret, at lungekræft øges risikoen i dårligt stillede områder uanset køn [6], [30] – [ ,,,0],. 31]

på den anden side, er der ingen klar sammenhæng mellem afsavn og kolorektal cancer [7], [33], [36] – [37], sandsynligvis på grund af ændringer i socioøkonomiske mønstre i de seneste årtier . Vores undersøgelse viste en omvendt sammenhæng mellem afsavn og prostatakræft forekomst efter aftale med nogle andre undersøgelser [38]; dette kan sandsynligvis forklares ikke alene ved uligheder i screening (periodiske prostata-specifikt antigen måling eller fysisk undersøgelse af en urolog) i forbindelse med socioøkonomisk lag [30], [38], men også af uligheder i eksponeringen for risikofaktorer, såsom kost [ ,,,0],39].

med hensyn kræft specifikke for kvinder, livmoderhalskræft og brystkræft har modsatte foreninger med socioøkonomisk status. Livmoderhalskræft forekomst har konsekvent vist sig at være mere almindelige i dårligt stillede befolkningsgrupper [6], [30], sandsynligvis på grund af utilstrækkelig eller utilstrækkelig screening samt til mulige forskelle i alder af første samleje, antallet af seksuelle partnere, eller fertilitet i forskellige sociale lag, hvilket fører til ulige udsættelse for human papillomavirus [30], [38], [40] – [41]. Omvendt kvinder, der bor i velhavende områder er mere tilbøjelige til at blive diagnosticeret med brystkræft [30], [38], [42]. Denne forening kan forklares med forskelle i amning vaner, alder første graviditet, og brug af hormonpræparater [42].

Styrker og begrænsninger

adgang til internt valideret, høj kvalitet elektroniske patientjournaler forudsat en stor stikprøve, afspejlede virkelige forhold, og berettiget høj ekstern validitet. Desuden SIDIAP data er meget repræsentative for Catalonien, herunder både byområder og landdistrikter [17]. Af de analyserede kovariater, har kardiovaskulære risikofaktorer i SIDIAP tidligere valideret til forskning brug [18]. Generelt, rygning og alkoholindtag er under-indspillet i SIDIAP, sammenlignet med den catalanske National Health Survey [43]. I vores resultater, men gradienten og den højere forekomst af disse risikofaktorer i de dårligst stillede befolkning er i overensstemmelse med Health Survey resultater og andre analyser er rapporteret i litteraturen [43] -. [44]

Hospital del mar Cancerregisteret er ikke en befolkning register, selv om det er ganske repræsentativt for befolkningen dækket. Derfor kunne vi kun beregne følsomheden af ​​SIDIAP for de undersøgte kræftformer. Ikke desto mindre forholdet observeret mellem MEDEA indekset og forekomsten af ​​kræft var robust og i overensstemmelse med litteraturen. Den seneste MEDEA indeks rådighed blev bygget ved hjælp af 2001 data fra tællinger; dette blev modsvaret til 2009-2012 kræfttilfælde data, på den dobbelte antagelse, at kræft har en lang latenstid og den samfundsøkonomiske karakter (dvs. afsavn status) af folketællingen skrifter ikke varierer betydeligt inden for en folketælling periode [45]. Som en økologisk mål for afsavn, MEDEA indekset er mere tilbøjelige til at være tilbøjelige til fejltarifering [46] end er individuelle foranstaltninger. Men den resulterende bias er mod nulhypotesen fordi misklassifikation er sandsynligvis ikke relateret til resultatet. Desuden kan økonomiske forskelligartethed i MEDEA lag resultere i et mindre synlige socioøkonomisk gradient i forekomsten [11]. Endvidere er det kendt, at de observerede med økologiske foranstaltninger uligheder er de samme som dem, der opnås med individuelle-baserede foranstaltninger [46] – [47]

MEDEA er også en flerdimensional mål for afsavn, hvilket gør det sandsynligt, at. være mere stærkt forbundet med forskelle i sundhedsresultater end er individuelle mål for fattigdom [15]. Desuden er der en mangel på standardisering af afsavn scores og resultater kan variere afhængigt af hvilken der anvendes afsavn indeks; ikke desto mindre, er størrelsen og retningen af ​​de fleste af de associationer mellem sundhedsresultater og afsavn opretholdes [1]. I vores undersøgelse, relationerne observeret mellem MEDEA-indekset og forekomsten af ​​kræft synes at være robust.

Som konklusion blev afsavn forbundet anderledes med forekomsten af ​​forskellige cancertyper. Disse resultater dokumenterer, at MEDEA opstille præcise prognoser gyldighed [48], [49] og kan anvendes som et arealbaseret afsavn indeks til brug sammen med SIDIAP database, i overensstemmelse med tidligere undersøgelser [1], [11], [15 ]. Desuden kan MEDEA indekset identificere områder med behov for indsatser og yderligere primære pleje ressourcer. En del af foreningen observerede forklares ved almindelige, modificerbare, livsstilsrelaterede kræft risikofaktorer og co-morbiditet. Derfor bør de offentlige sundhedspolitik fokuserer på effektive måder at nå patienter med dokumenteret forebyggelse og forvaltning af kræft strategier såsom rygestop, ansvarlig brug af alkohol, og sund kost adfærd, især i økonomisk dårligt stillede byområder.