PLoS ONE: Angivelse af fejlparringsreparationsgenet hMLH1 forstærkes i ikke-småcellet lungekræft med EGFR Mutations

Abstrakt

Uoverensstemmelse reparation (MMR) spiller en central rolle i at holde genomet stabil. MMR dysfunktion kan føre til carcinogenese ved genmutation akkumulering. HMSH2 og hMLH1 er to centrale elementer i MMR. Høj eller lav ekspression af dem ofte markerer status MMR-funktion. Mutationer (EGFR, KRAS, etc) er almindelige i ikke-småcellet lungekræft (NSCLC). Det er dog ikke klart, hvilken rolle MMR spiller i NSCLC genmutationer. Udtrykket af MFR proteiner hMSH2 og hMLH1, og proliferationsmarkører PCNA og Ki67 blev målt ved immunhistokemi i 181 NSCLCs. EGFR og KRAS-mutationer blev identificeret ved høj opløsning smeltende analyse. Stærkere hMLH1 ekspression korreleret til en højere frekvens af EGFR-mutationer i exon 19 og 21 (p 0,0005). Overekspression af hMLH1 og adenocarcinom subtype var både uafhængige faktorer, der relateret til EGFR mutationer i NSCLCs (p = 0,013 og p 0,0005). Udtrykket af hMLH1, hMSH2 og PCNA steget, mens Ki67 udtryk faldt betydeligt (p = 0,030) i NSCLCs med EGFR-mutationer. Overekspression af hMLH1 kunne være en ny molekylær markør for at forudsige respons på EGFR-TKI’er i NSCLCs. Desuden kan EGFR mutationer være en tidlig begivenhed af NSCLC, der forekommer før MFR dysfunktion.

Henvisning: Li M, Zhang Q, Liu L, Lu W, Wei H, Li RW, et al. (2013) Angivelse af fejlparringsreparationsgenet hMLH1 forstærkes i ikke-småcellet lungekræft med EGFR mutationer. PLoS ONE 8 (10): e78500. doi: 10,1371 /journal.pone.0078500

Redaktør: John Souglakos, University Hospital of Heraklion og Laboratoriet for Tumor Cell Biology, School of Medicine, University of Crete, Grækenland

Modtaget: Juli 9, 2013; Accepteret: September 13, 2013; Udgivet: 24 okt 2013

Copyright: © 2013 Li et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Dette arbejde blev støttet af National Nature Science Funds i Kina (Fund No. 81.071.805; URL: https://isisn.nsfc.gov.cn/egrantweb/), og Dalian Merricon Gene Diagnose Technology Co Ltd de finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:. Dette arbejde blev støttet af National Nature Science Funds i Kina (Fund nr 81.071.805) og Dalian Merricon Gene Diagnose Technology Co Ltd Dette ændrer ikke forfatternes tilslutning til alle PLoS ONE politikker om datadeling og materialer.

Introduktion

Lungekræft er den hyppigste og dødbringende ondartet tumor verdensplan, med ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) er den fremherskende form. Carcinogenese af NSCLC er en flertrinsproces, der involverer ændringer af multiple gener, herunder onkogen aktivering og tumorsuppressorgen inaktivering [1]. Nylig udvikling af nye midler med specifikke molekylære mål, især epidermal vækstfaktorreceptor tyrosinkinaseinhibitorer (EGFR-TKI’er), har forbedret videnskabelig interesse især genmutationer og udfordret nogle af de etablerede paradigmer i terapeutisk indgriben af ​​NSCLC [2]. EGFR signaltransduktionsvej er en af ​​de vigtigste veje, der deltager i mediering og regulering af celleproliferation [3]. Cellerne prolifererer rampantly med malign transformation [4,5]. Ca. 30-50% af NSCLCs har mutationer i vigtige gener, såsom EGFR, KRAS, BRAF, PI3K og AKT. De to mest almindeligt muterede onkogener er EGFR og KRAS [6,7]. Disse genmutationer er ofte relateret til NSCLC patientens respons på molekylære målrettede lægemidler. For eksempel tumorer med EGFR-mutationer i exon 19 eller 21 er ofte følsomme over for EGFR TKI’er. I modsætning hertil patienter med mutante KRAS tumorer undlader at drage fordel af adjuvans kemoterapi og reagerer ikke på EGFR inhibitorer [8-10]. Interessant halvdelen af ​​NSCLCs med mutationen i EGFR exon 19 eller exon 21 giver sekundære mutationer i EGFR exon 20 og bliver resistente over for TKI’er efter behandling i et år [11,12]. Dette indikerer, at de centrale gener af EGFR pathway er ustabile i NSCLC. Ikke alene er der en højere mutation frekvens i NSCLC, men også nogle gener som EGFR kan nemt producere sekundære mutationer. Det er dog ikke klart, om genmutationer i NSCLC er relateret til abnormiteter i DNA-reparation mekanisme.

Uoverensstemmelse reparation (MMR) er en vigtig form for DNA-reparation, spiller en afgørende rolle i at opretholde genom stabilitet [13 ]. De hMSH2 og hMLH1 gener, som er de vigtigste komponenter i MFR-systemet, anerkende og punktafgifter enkelt-base mismatch og indsættelse /sletning sløjfer, der opstår under DNA-replikation eller DNA skader [14]. MMR dysfunktion fører ofte til genomisk ustabilitet, herunder mikrosatellit instabilitet (MSI) og akkumuleringen af ​​genmutationer, der menes at være forbundet med carcinogenese af forskellige ondartede tumorer [15,16]. Den dysregulering af hMLH1 eller hMSH2 udtryk, som regel fra et tab af heterozygositet (LOH) på DNA MMR loci, ved mutation eller promotor methylering, er den væsentligste årsag til MMR dysfunktion [17,18]. Tabet af hMLH1 eller hMSH2 ekspression er associeret med en hypermutation fænotype, herunder KRAS, BRAF, APC, P53, og TGFP mutationer i colorektal cancer [19-22]. Det er imidlertid ikke klart, at MMR påvirker genmutationer i NSCLC. For at studere sammenhængen mellem MFR og NSCLC mutationer, vi opdaget EGFR og KRAS-mutationer og måles hMLH1, hMSH2, PCNA og Ki67-ekspression i NSCLC tumorer

Materialer og metoder

2.1:. Etik Statement

undersøgelsen blev godkendt af den etiske komité af Anden Hospital i Dalian Medical University. Alle prøver i forskningen var fra væv fjernes kirurgisk uden at påvirke diagnose og behandling. De blev indsamlet med skriftligt informeret samtykke fra patienterne eller familier før operation. Dataene blev analyseret anonymt. Alle procedurer var i overensstemmelse med Helsinki-deklarationen

2.2:. Patienter og tumor prøver

I alt 181 tumor prøver blev indsamlet fra NSCLC patienter, som gennemgik kirurgiske procedurer på tilknyttede hospitaler i Dalian Medical University fra 2007 til 2009. af disse var der 112 adenocarcinomer, 58 planocellulært karcinom, 4 adeno- pladecellecarcinomer, 5 store celle carcinomer og 2 sarcomatoid karcinomer. To certificerede patologer uafhængigt diagnosticeret og klassificeret alle patienter, ifølge WHO klassifikationen (2004). Af de 181 patienter undersøgt, 109 var mænd og 72 var kvinder med en gennemsnitlig ± SD alder af 62,0 ± 9,3 år (36-80 år). Ingen af ​​patienterne har modtaget strålebehandling eller kemoterapi, før deres operationer. Patienternes oplysninger og histopatologiske funktioner i tumorer i denne kohorte er præsenteret i tabel 1. Hver tumor prøve blev opdelt i to dele. En portion blev hurtigt frosset til sektionering og DNA-ekstraktion, den anden del var formalinfikseret og paraffinindlejret for immunhistokemi.

Variabler

No.

hMSH positive (%)

hMLH1 positive (%)

PCNA positive (%)

Ki67 positive (%)

EGFR exon 19 Mutation (% )

EGFR exon 21 Mutation (%)

KRAS exon 2 Mutation (%)

Age ≤607959.568.488.657.012.725.35.1 6010254.973.588.265.713.721.65.9Gender Female7254.279.290.355.620.8a37 .5c0.0b Male10958.766.187.266.18.313.89.2Pathology Adc11256.377.7a

* 90.256.321.4c32.1c5.4 SCC5856.962.187.970.70.05.26.9Smoking Ikke-smoking11556.578.3b

* 88,760. 017.4a30.4c3.5 Smoking6657.659.187.965.26.110.69.1Tumor websted Venstre lung8555.376.588.257.617.618.88.2 Right lung9658.366.788.565.69.427.13.1LN metastaser No8661.672.188.465.112.819.88.1 Yes9552.670.588. 458.913.726.33.2Stage I II11161.374.891.061.316.223.45.4 III IV7050.065.784.362.98.622.95.7Table 1. Korrelation af klinisk-patologiske parametre, immunhistokemisk udtryk og genmutationer i NSCLC

Adc:. Adenocarcinom; SCC: planocellulært karcinom; . LN: lymfeknude

en p 0,05,

bp 0,01,

cp 0,0005 (Pearson chi-square test).

* Når rygning historie blev kontrolleret, hMLH1 udtryk er ikke signifikant forskellig mellem ADC og SCC, p = 0,267; når patologisk klassifikation blev styret, det er anderledes mellem ikke-rygere end rygere, p = 0,009 (CMH test). CSV Hent CSV

2.3: immunhistokemisk analyse

monoklonale antistoffer mod human hMSH2 (1: 250, klon FE11, Invitrogen, Life-teknologier, USA), hMLH1 (01:50, klon 14, Invitrogen, Life-teknologier , USA), PCNA (1: 400, klon PC10, Thermo Scientific, USA) og Ki67 (1: 100, klon K-2, Invitrogen, Life Technologies, USA) blev anvendt som primære antistoffer. Biotin-streptavidin-peroxidase-farvning med 3, 3′-diaminobenzidin-tetrahydrochlorid (DAB) detektion blev anvendt. Immunhistokemi blev udført som tidligere beskrevet [23]. Tumorceller med farvning i kernerne blev betragtet som positive. Hvert objektglas blev bedømt blindt henhold til den procentdel af positive tumorceller (0-5%, 5-10%, 10-25%, 25-50%, 50-100%) og intensiteten af ​​farvning (ingen, svag, moderat og stærk) af to uafhængige patologer [24-28]. I de fleste dias udtrykket intensitet var relateret til ekspressionen frekvens. Immunoreaktiviteten af ​​hMSH2, hMLH1, PCNA og Ki67 blev vurderet som negativ (-), positive tumorceller mindre end 25%; positive (+), 25-50% positive tumorceller; og stærk positiv (++), ≥ 50% positive tumorceller.

2.4: DNA-ekstraktion og genmutation afsløring

Tumor beriget områder blev udvalgt og skåret fra de farvede frosne snit præget af to patologer. Genomisk DNA blev ekstraheret fra disse områder og oprenses ifølge fabrikantens protokol (Tiangen, Beijing, Kina) [29,30]. KRAS exon 2 og EGFR exon 19 og 21 af hver prøve blev amplificeret i tre eksemplarer i en 10 pi reaktionsvolumen med en 15 pi mineralolie i hver brønd på en 96-brønds PCR-plade på en Mastercycler (Eppendorf, tysk). Primerne var 5′-AGGCCTGCTGAAAATGACT-3 ‘og 5′-AATGGTCCTGCACCAGTAA-3′ (KRAS exon 2); 5’-TGGATCCCAGAAGGTGAGAA 3 ‘og 5′-AGCAGAAACTCACATCGAGGA -3′ (EGFR exon 19); 5’-CGCAGCATGTCAAGATCA 3 ‘og 5′-CCTCCTTACTTTGCCTCC -3’ (EGFR exon 21). Reaktionsbetingelserne var som tidligere rapporteret [29,30]. Mutationerne blev detekteret med høj opløsning smeltende analyse på en LightScanner

® 96 (Biofire Diagnostics, USA). Smeltekurveme blev erhvervet fra 60 ° C til 95 ° C, og analyseret ved anvendelse LightScanner software (version 2.0) i overensstemmelse med producentens anvisninger [29,30].

2.5: Statistisk analyse

Pearson chi-square test og Fishers eksakte test blev anvendt til at sammenligne forskellen af ​​proteinekspression mellem klinisk-patologiske parametre. Spearmans korrelationsanalyse blev anvendt til at teste sammenhængen mellem proteinekspression. Cochran-og Mantel-Haenszel (CMH) test blev anvendt til at sammenligne forskellen af ​​hMLH1 ekspression mellem rygning status og mellem tumor klassifikationer, med den anden variabel kontrolleret. Logistisk regression blev anvendt til at analysere de faktorer relateret til EGFR mutationer. Alle analyser blev udført med SPSS 13.0 på signifikansniveau på p 0,05

Resultater

3.1:. Angivelse af hMSH2, hMLH1, PCNA og Ki67 i NSCLCs og klinisk-patologiske parametre

Alle proteinerne, hMSH2, hMLH1, PCNA og Ki67, blev udtrykt i kernerne i tumorceller (figur 1). HMSH2, hMLH1, PCNA og Ki67 blev udtrykt i 59,6%, 71,3%, 88,4% og 61,9% af tumorerne henholdsvis. Proteinekspression mellem klinisk-patologiske grupper er vist i tabel 1. Der var en højere frekvens af hMLH1 udtryk i ikke-rygere i forhold til rygere (p = 0,006). Tilsvarende blev en højere frekvens af ekspression observeret i adenocarcinom sammenlignet med pladecellecarcinom (p = 0,031). Men der var ingen signifikant forskel på hMLH1 ekspression mellem adenocarcinom og pladecellekarcinom når faktoren rygevaner blev kontrolleret (p = 0,267), mens en signifikant forskel blev fundet, når den patologiske klassifikation blev styret (p = 0,009). Dette antyder, at hMLH1 udtryk hovedsageligt påvirkes af rygning historie, ikke patologisk klassificering.

immunhistokemisk profilering af hMLH1 protein positivt udtryk (A), hMSH2 protein positivt udtryk (B), PCNA protein positivt udtryk (C) og Ki67 protein positivt udtryk (D). (× 200)

3.2:. Korrelation blandt hMSH2, hMLH1, PCNA og Ki67 udtryk

Der var 81 tilfælde med hMSH2 og hMLH1 co-ekspression, 22 tilfælde med kun hMSH2 udtryk , 48 tilfælde med kun hMLH1 udtryk og 30 tilfælde uden en positiv udtryk for enten hMSH2 eller hMLH1. Den hMSH2 ekspression blev signifikant korreleret til hMLH1 ekspression (p = 0,038; r = 0,155). Ekspressionen af ​​hMLH1 var stærkere i tilfælde med PCNA-ekspression (p = 0,005), men ikke i dem med Ki67-ekspression (p = 0,495). Der var en tendens til hMLH1 ekspression stigende med PCNA-ekspression (p = 0,056). Ekspression af hMSH2 blev ikke korreleret til ekspression af enten PCNA eller Ki67 (p = 0,802; p = 0,099) (tabel 2).

hMSH2

PCNA

Ki67

–

+

++

–

+

++

–

+

++

hMLH1-31418a122120b9286+216356401626315++2643633429243012hMSH2-9393034368+374752++94931284813Table 2. Korrelation af hMLH1, hMSH2, og PCNA og Ki67 udtryk

en p .. 0,05 (Spearman s korrelationsanalyse), Spearman rang korrelationskoefficient (r) er 0,155

bp = 0,056 (Spearman s korrelationsanalyse .), p = 0,005 (Pearson chi-square test) CSV Hent CSV

3.3: KRAS og EGFR mutationer i NSCLCs

Ud af de 181 patienter med NSCLCs, var der 10 tilfælde (5,5%) med en KRAS mutation og 66 tilfælde (36,5%) med en EGFR-mutation (24 tilfælde i exon 19 og 42 tilfælde i exon 21) (Figur 2). KRAS-mutationer var hyppigere hos mænd end hos kvinder (p = 0,008). Der var . ingen signifikant korrelation mellem KRAS mutationer med andre klinisk-patologiske træk (tabel 1) hyppigheden af ​​EGFR-mutationer, enten i exon 19 eller exon 21, var højere hos kvinder end hos mænd (p = 0,015; p 0,0005), i adenocarcinom end i pladecellecarcinom (p 0,0005; p 0,0005), og i de ikke-rygere end hos rygere (p = 0,031; p = 0,002). Der var ingen signifikant korrelation af EGFR-mutationer til patientens alder, lymfeknudemetastase, tumorstedet eller klinisk stadie (tabel 1).

Forskellige smeltekurver viser mutation type (rød linje) i forhold til vildtype (grå linie) KRAS exon 2 (a), EGFR exon 19 (b) og EGFR exon 21 (c). Hver prøve blev analyseret i tre eksemplarer. Dataene blev plottet direkte (A) eller vildtype blev valgt som en vandret basislinie (B)

3.4:. Korrelation af KRAS og EGFR-mutationer med ekspressionen af ​​hMSH2, hMLH1, PCNA og Ki67 i NSCLC

Der var ingen signifikant forskel i hyppigheden af ​​Ki67 eller PCNA-ekspression mellem NSCLCs med og uden EGFR mutation i exon 19 eller exon 21 (p 0,05, tabel 3). Men Ki67 udtryk var mindre hyppige i NSCLCs med EGFR-mutationer (både i exon 19 og 21) end i dem uden mutationerne (51,5% til 67,8%, p = 0,030), men PCNA var ikke (85,2% til 93,9%, p = 0,078).

n

hMSH2 (%)

hMLH1 (%)

PCNA (%)

Ki67 (%)

KRASM1060.080.080.040.0W17156 .770.888.963.2EGFR exon 19M2470.891.7a95.845.8W15754.868.287.364.3EGFR exon 21M4252.488.1b92.954.8W13958.366.287.164.0Table 3. Korrelation af hMSH2, hMLH1, PCNA og Ki67 udtryk med KRAS og EGFR-mutationer.

M: mutation, W: vildtype

en p 0,05,

b p 0,01 (Pearson chi-square test eller Fishers eksakte test). CSV Hent CSV

Hyppigheden af ​​hMLH1 udtryk var højere i NSCLCs med en EGFR exon 19 mutation end i dem uden mutationen (91,7% til 68,2%, p = 0,018) og i NSCLCs med en EGFR exon 21 mutation end i dem, uden mutationen (88,1% til 66,2%, p = 0,006). Som hMLH1 ekspression øges (fra -, + til ++), hyppigheden af ​​EGFR-mutationer (exon 19 og 21) var 13,2%, 38,7% og 53,0% (p 0,0005). Lignende korrelationer blev ikke fundet med hMSH2 ekspression (tabel 3). Den adenocarcinom undertype og hMLH1 overekspression var to uafhængige faktorer, der relaterer til EGFR-mutationer (p 0,0005 og p = 0,013)., Men køn og rygevaner ikke (p = 0,070 og p = 0,538)

Diskussion

Molekylær målretning af lægemidler er begyndt at spille en større rolle i tumor behandling. For at forbedre de kliniske resultater for patienter med NSCLC, er målrettede behandlinger i stigende grad anvendes med opmuntrende resultater, især hos patienter med specifikke molekylære funktioner [31]. EGFR og KRAS-mutationer er to velkendte markører, der indikerer følsomhed og modstandsdygtighed over for EGFR-TKI’er af NSCLC-patienter. Den type mutation varierer mellem etniske grupper. For eksempel frekvensen af ​​EGFR-mutationer er højere i østasiater med NSCLC end hos kaukasiere. I modsætning til EGFR-mutationer, er KRAS-mutationer findes i 20-30% af kaukasiere, mens der i mindre end 10% af østasiater [29,30,32-36]. Men mange NSCLC patienter ikke har EGFR eller KRAS-mutationer. Så deres respons på EGFR-TKI’er kan i øjeblikket ikke forudsiges. Derfor er det nødvendigt at finde nye molekylære markører til at forudsige responset af NSCLC-patienter til disse lægemidler.

Så vidt vi ved, rapporterer vi her for første gang, at hMLH1 udtryk er relateret til EGFR-mutationer i både exon 19 og exon 21, men hMSH2 udtryk er ikke. Generelt kvinder og ikke-ryger patienter med adenocarcinom har en relativ høj sandsynlighed for EGFR-mutationer. Men lunge adenocarcinom er almindeligt hos kvinder og ikke-rygere, og de fleste kvinder i Østasien er ikke-rygere. Derfor behøver klinisk-patologiske karakteristika ikke forudsige EGFR mutationer meget godt. Vi fandt hMLH1 udtryk og adenocarcinom var uafhængige faktorer relateret til EGFR mutationer. Desuden, jo stærkere hMLH1 ekspression, jo højere EGFR mutation frekvens. Køn og rygevaner blev ikke uafhængigt korreleret til EGFR mutation frekvens. Det ville være interessant at undersøge værdien af ​​hMLH1 overekspression som en markør til at forudsige respons NSCLC patienter til EGFR-TKI’er.

I tidligere undersøgelser, Xinarianos et al. rapporterede, at lavere hMLH1 udtryk var hyppigere hos storrygere [27]. HMSH2 og hMLH1 udtryk var også anderledes i adenokarcinomer i forhold til planocellulært karcinom [27]. Vageli et al. evalueret mRNA niveau af hMSH2 og hMLH1 i 29 primære NSCLCs og fundet frekvensen af ​​hMLH1 mRNA-ekspression var højere hos ikke-rygere end hos rygere. Denne undersøgelse viste også, at der var forskelle i udtrykket mønster af hMLH1 og hMSH2 mellem adenocarcinom og pladecellekræft [37,38]. Wang et al. konstateret, at der var mere hMLH1 og hMSH2 udtryk i NSCLC prøver fra kvinder end hos dem fra mænd [39]. Vi fandt hMLH1 udtryk var højere hos patienter uden rygning historie. Men det var ikke forskellig mellem adenokarcinom og pladecellekræft og mellem kønnene, når vi justeret med faktor rygning historie. Det tyder på, at rygning kan være en væsentlig faktor, der påvirker hMLH1 udtryk. Saletta et al. og Vogelsang et al. uafhængigt fandt, at udsættelse for tobaksrøg inaktiverer MMR-funktion ved at inducere kromosomal ustabilitet og polymorfier i hMLH1 genet [40,41].

Både PCNA og Ki67 kan bruges til at angive status for celleproliferation. PCNA stimuleres ved fremgangsmåden ifølge MMR som en nødvendig bestanddel [21], mens Ki67 ikke. I denne undersøgelse fandt vi tilfælde med EGFR mutationer har en højere frekvens af både hMLH1 og PCNA-ekspression, men en tendens til lavere Ki67-ekspression. Dette antyder, at en EGFR-mutation kan stimulere og igangsætte processen med DNA-reparation ved at øge hMLH1 og PCNA udtryk, og derefter forlænge cellecyklus. Derfor ville EGFR mutationer i NSCLCs aktivere MMR funktionen i stedet for at være resultatet af genomisk ustabilitet forårsaget af MMR dysfunktion. EGFR-mutationer kan være en tidlig begivenhed i carcinogenese af NSCLC før MMR dysfunktion.

Desuden Kouso et al. demonstreret uafhængighed hMSH2 og hMLH1 udtryk med forskellige roller i NSCLC [28]. Udover en rolle i processen med MMR som en nøglekomponent, den hMLH1 proteinet interagerer også med andet DNA reparation og apoptose signalmolekyler såsom PCNA, BRCA1, p53 og ATM [42-45]. Derfor hMLH1 måske også reguleret af andre faktorer. An et al. og Shih et al. rapporterede, at specifikke polymorfismer af hMLH1 er relateret til følsomhed og prognose af lungecancer og forekommer hyppigere blandt lunge pladecellecarcinom end i adenocarcinom [46,47]. Alle disse faktorer kan føre til ubalance i hMSH2 og hMLH1 udtryk. Desuden kan hMSH2 og hMLH1 udtryk varierer ikke kun mellem forskellige histologiske oprindelser, men også mellem forskellige etniske grupper [32-36].

Sammenfattende EGFR mutationer i exon 19 og 21 korrelerer med MMR dysfunktion i NSCLC. Overekspression af hMLH1 kunne være en ny markør for patient følsomhed over for EGFR-TKI’er. I fortiden, er MFR dysfunktion antages at forårsage EGFR mutationer. Imidlertid kunne EGFR mutationer også øge hMLH1 overekspression som en kompenserende mekanisme. En årsag-virkning-sammenhæng er ikke fastslået enten måde. Yderligere undersøgelser vil være forpligtet til at give yderligere indblik i, hvilke begivenhed indtræffer først. I andre tilfælde kan muligheden for at anvende hMLH1 som indikator for TKI reaktioner vise sig nyttige.

anerkendelser

Forfatterne takker professor Shichang Yue for hans hjælp med patientrekruttering.