PLoS ONE: Feasibility og sikkerhed for Video Endoskopisk lyskelymfeknuder lymphadenectomy i vulvacancer: En systematisk Review

Abstrakt

Målsætning

For at systematisk gennemgå tidligere undersøgelser og vurdere gennemførligheden og sikkerheden af ​​video endoskopisk lyskelymfeknuder lymphadenectomy (VEIL) i vulvacancer.

Metoder

Vi gennemførte en omfattende gennemgang af undersøgelser offentliggjort til september 2014 til hente alle relevante artikler. Den PubMed, EMBASE, Web of Science, Cochrane Library, Wan Fang Data og kinesiske National videninfrastruktur databaser var systematisk søgt efter alle relevante undersøgelser offentliggjort på engelsk eller kinesisk til september 2014. Data blev indvindes uafhængigt af to korrekturlæsere, og eventuelle forskelle blev løst ved konsensus.

Resultater

i alt 9 studier, der indeholder 249 VEIL procedurer, der involverer 138 patienter blev gennemgået. Af de 249 VEIL procedurer, kun 1 (0,4%) blev omdannet til en åben procedure for suturering på grund af skade på den femorale vene. Rækken af ​​operative tid var 62 til 110 minutter, og den række af skønnede blodtab var 5,5 til 22 ml. Rækken af ​​antallet af høstede lymfeknuder var 7,3 til 16. Længden af ​​hospitalsophold varierede fra 7 til 13,6 dage på tværs rapporter. Forekomsten af ​​lymfeknude metastaser var 19,7% (27/138), og fornyet sats var 4,3% (3/70) inden for 3 til 41 måneders opfølgning. En eller flere kortsigtede komplikationer blev dokumenteret i 18 ud af 138 (13,0%) patienter. Komplikationer efter VEIL blev observeret i 14 (10,13%) patienter og i 15 (6,0%) af sløret sager, herunder større lymphocyst dannelse i 9 (3,6%), lymphorrhea i 2 (0,8%), lyskelymfeknuder sårinfektion uden sår sammenbrud i 3 (1,2%) og lymfødem i 1 (0,4%).

konklusioner

VEIL synes at være en mulig procedure i forvaltningen af ​​vulvacancer. Der kan være potentielle fordele, der resulterer i lavere sygelighed sammenlignet med traditionelle metoder, men dette er endnu ikke objektivt bevist

Henvisning:. Liu Ce, Lu Y, Yao DS (2015) Feasibility og sikkerhed for Video Endoskopisk lyskelymfeknuder lymphadenectomy i vulvacancer: en systematisk gennemgang. PLoS ONE 10 (10): e0140873. doi: 10,1371 /journal.pone.0140873

Redaktør: Domenico Coppola, H. Lee Moffitt Cancer Center Research Institute, UNITED STATES

Modtaget: Januar 15, 2015; Accepteret: 1 oktober 2015; Udgivet: 23. oktober 2015

Copyright: © 2015 Liu et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Data er tilgængelige fra PubMed, EMBASE, Web of Science, Cochrane Library, Wan Fang data og den kinesiske National videninfrastruktur databaser

Finansiering:. Dette arbejde blev støttet af en bevilling fra Guangxi Zhuang autonome Region, sundhed og familieplanlægning Provision. Numrene tilskud var [S201418-01]. Den URL’er er https://www.gxrkjsw.gov.cn. De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

vulvacancer er en forholdsvis sjælden gynækologisk malignitet med en anslået 4.850 nye tilfælde og 1.030 dødsfald i USA i 2014 i henhold til kræft statistik [1]. Kirurgi er hjørnestenen i behandling for vulvacancer. Lyskelymfeknuder lymphadenectomy spiller en vigtig rolle i vulvacancer kirurgi, fordi tilstedeværelsen af ​​lymfeknudemetastase er den vigtigste prognostiske faktor for patienter [2-5]. Selv om denne operation har vist god onkologisk effekt, er det plaget med høj sygelighed, såsom lyske opdeling, infektion, lymphocyst dannelse og Lymphedema [6,7]. Fra den tidligste en blok dissektion til den tredobbelte snit teknik og bevarelse af vena saphena, er der foretaget ændringer for at reducere postoperative komplikationer og mindske sygeligheden i nogen grad uden at gå på kompromis med behandlingsresultater [8,9]. Imidlertid har de fordele, ikke været så dramatisk som forventet, og undersøgelser har rapporteret relativt høje lokale komplikationer trods af disse ændringer [7,10,11].

Sentinel lymfeknude kortlægning er i øjeblikket en relativt populær metode til faldende kirurgisk traume. Dens høje opdagelse sats og følsomhed er blevet påvist i flere undersøgelser; derudover er denne fremgangsmåde forbundet med en lav lyskebrok gentagelse sats [12-14]. Men sentinel node kortlægning primært gældende for tidligt tidspunkt og sideværts placeret sygdom. Desuden falsk negativ-raten, som har en væsentlig tilknytning til tilbagefald, er relateret til kortlægningsmetode, tumorplacering, og tilstedeværelsen af ​​følbare lysken knudepunkter [5]. Desuden bør et erfarent team udføre sentinel node procedure ved hjælp kombinerede teknikker [15,16]. Den laparoskopiske metode er i øjeblikket rutinemæssigt anvendes i den kirurgiske behandling af en bred vifte af gynækologiske sygdomme, herunder maligne tumorer såsom livmoderhalskræft og endometriecancer [17,18]. Denne metode er forbundet med en signifikant reduktion i intraoperativ blodtab, postoperativ morbiditet, forskrift analgetikum, og længden af ​​hospitalsopholdet og restitutionsperiode [19-21]. Gynækologiske onkologer har også indført video endoskopisk lyskelymfeknuder lymphadenectomy (VEIL) til forvaltning af vulvacancer, og nogle indledende undersøgelser har vist, at denne teknik kan være muligt og sikkert. Formålet med denne undersøgelse er at undersøge muligheden og sikkerhed VEIL for vulvacancer.

Materialer og metoder

Litteratur søgestrategier

PubMed, EMBASE, Web of Science blev Cochrane Library, Wan Fang Data- og kinesiske National videninfrastrukturen databaser systematisk søgt efter alle relevante undersøgelser offentliggjort på engelsk eller kinesisk til september 2014. De følgende søgetermer blev brugt: lyskelymfeknuder lymfeknude, lymfeknude excision, lyskelymfeknuder lymphadenectomy, endoskopi, laparoskopi , video-assisteret kirurgi, og video endoskopisk lyskelymfeknuder lymphadenectomy; alle disse begreber blev også kombineret med vulvacancer eller vulva karcinom. Desuden blev bibliografier af de inkluderede studier kontrolleres manuelt for at afgøre, om der var yderligere støtteberettigede undersøgelser

Inklusionskriterier og eksklusionskriterier

Undersøgelser blev inkluderet i analysen af ​​følgende grunde:. (1) hvis patienterne havde en klinisk eller patologisk diagnose af vulvacancer, uanset alder, etnicitet eller placering; (2), hvis patienterne gennemgik lyskelymfeknuder lymphadenectomy sammen med VEIL; og (3), hvis data om intraoperativ blodtab, postoperativ morbiditet, længde af hospitalsophold, og gentagelse sats blev vurderet som udfald for at måle effekten af ​​behandlingen. I tilfælde af dubletpublikationer, blev undersøgelsen af ​​samme forfatter med de seneste resultater inkluderet. Undersøgelser blev udelukket, hvis patienterne ikke har undergået lyskebrok lymphadenectomy, hvis inkluderede patienter kun blev behandlet med skildvagtslymfekirtel kortlægning til lysken lymfeknuder, eller hvis der ikke kunne opnås data fra VEIL patienter.

Dataudtræk

En dataudtræk formular var forberedt, og de følgende data blev hentet: første forfatter, udgivelsesår, stikprøvestørrelse, International Federation of Gynækologi og obstetrik (FIGO) iscenesættelse, patologisk mønster, operativ tid og blodtab, antal lymfeknuder noder høstet, længde af hospitalsophold, postoperative komplikationer, varighed af opfølgning, og gentagelse sats. Udvælgelsen af ​​artikler til denne anmeldelse, blev beslutningerne om inklusion /eksklusion og udvinding af data uafhængigt udført af to korrekturlæsere, og forskelle blev løst ved konsensus.

Resultater

Litteratursøgning og studie egenskaber

Brug af søgning er beskrevet ovenfor, blev oprindeligt identificeret i alt 603 potentielt relevante studier. Efter omhyggelig udvælgelse, blev 31 publikationer udvalgt til analyse. Af disse tre blev udelukket, fordi de undersøgte sygeplejeinterventioner, 5 blev udelukket, fordi de var case-rapporter [22-26], 9 blev udelukket, fordi de manglede tilgængelige oplysninger om VEIL i vulva kræftpatienter, og 6 blev udelukket, fordi de blev duplikeret offentliggjort artikler. I alt 9 støtteberettigede undersøgelser [27-35] med 249 VEIL procedurer i 138 patienter blev inkluderet i den endelige bedømmelse. Rutediagrammet for udvælgelsen undersøgelsen er vist i figur 1 og tabel 1 opsummerer de vigtigste karakteristika ved de inkluderede studier. Der var én retrospektiv case-kontrol undersøgelse, og de andre var retrospektive ikke-control studier. Disse omfattede 3 artikler [27,28,30], der blev udgivet på engelsk og 6 [29,31-35], der blev offentliggjort i kinesisk. Vi brugte Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Niveauer af Evidence at vurdere kvaliteten af ​​de beviser [36]. Der var ingen randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) eller meta-analyser indgår i denne anmeldelse, og vi brugte primære statistiske metoder håndtering af data og kombinere resultaterne af undersøgelser.

Indikationer for VEIL

Alle undersøgelser viste, at VEIL udførtes ikke kun for fase vulvacancer patienter tidligt, men også for patienter med klinisk lymfeknudemetastaser. I den sidste kirurgiske patologiske iscenesættelse, der var 27 patienter med stadie III sygdom. Desuden blev en patient diagnosticeret med lokalt recidiv og gennemgik VEIL med radikal vulvectomy; denne patient havde tidligere gennemgået vulva tumor excision med FIGO-stadie IA. I alt 6 undersøgelser [29-31,33-35] omfattede kun bilateral VEIL, mens de andre [27,28,32] omfattede ipsilaterale eller bilateral VEIL.

Operative VEIL parametre (operativ tid, blodtab , konvertering osv)

tabel 2 viser de forskellige operative parametre. Den store vena saphena med sine biflod årer blev bevaret i alle undersøgelser. Rækken af ​​udløsende tid var 62 til 110 minutter (n = 8 undersøgelser). Rækken af ​​skønnede blodtab var 5,5 til 22 ml (n = 7 studier). Af de 249 VEIL sager, der indgår i den nuværende undersøgelse, var kun 1 tilfælde (0,4%) omdannet til en åben procedure for suturering på grund af en skade på den femorale vene. De andre VEIL procedurer blev udført glat uden intraoperative komplikationer. Rækken af ​​det gennemsnitlige /mediane antal høstede lymfeknuder var 7,3 til 16 (n = 9 studier). Wu et al. [27] rapporterede, at i deres senere tilfælde er antallet af lymfeknuder (12-18) udskæres under anvendelse VEIL var sammenlignelig med udskåret ved anvendelse af traditionel teknologi. Af de 9 studier, 2 [27,28] med 52 VEIL procedurer anvendt lemmet subkutane kirurgiske tilgang (VEIL-L), og 7 undersøgelser [29-35] herunder 197 VEIL procedurer anvendt hypogastric subkutane tilgang (VEIL-H). For patienter med intraoperative positive lysken lymfeknuder, 6 undersøgelser [28-32,35] med 14 patienter udført bækken lymphadenectomy. Mathevet et al. [28] bruges VEIL-L tilgang og åbnet for en komplet lyskebrok og ekstern iliaca dissektion i to tilfælde, der var positive på frosne snit. De andre 5 studier [29-32,35] brugte VEIL-H tilgang og udførte bækken lymphadenectomy der bestod af at flytte trokarer og indsætte dem i bughulen uden at skabe en anden indsnit. Wu et al. [27] omfattede lipolyse og fedtsugning til at afsløre en tilstrækkelig operativ felt og for at opnå en kosmetisk virkning. Tilfældigvis, Xu et al. [30] brugt denne teknik i deres tidligere 10 tilfælde; Men disse forfattere efterfølgende opgivet at indledende teknik af opløsning fedt og anvendes direkte trokar introduktion.

Postoperative betingelser og kortsigtede komplikationer

Tabel 3 viser de postoperative betingelser og kortsigtet komplikationer forbundet med slør. Den gennemsnitlige /mediane varighed hospital ophold varierede fra 7 til 13,6 dage på tværs rapporter. Li et al. [34] sammenlignet 27 patienter, som gennemgik traditionel åben lyskelymfeknuder lymphadenectomy (OIL) med 29 patienter, som gennemgik VEIL og rapporterede, at den gennemsnitlige varighed af hospitalsophold var signifikant kortere i slør tilfælde end i OIL tilfælde (11,6 vs. 17,5 dage,

P

= 0,010). Dette resultat var også i overensstemmelse med en rapport fra Mathevet et al. [28], der omfattede 28 patienter, som gennemgik 6 åbne lyskebrok lymphadenectomy og 41 VEIL procedurer. Denne undersøgelse viste, at den gennemsnitlige hospitalsophold efter VEIL var kun 3,5 dage, mens det samlede gennemsnit hospital ophold var 11 dage. Suget drænet blev fjernet efter 6 til 9,8 dage på tværs af rapporter. De postoperative patologiske undersøgelser bekræftede, at 27 (19,7%) patienter led af lymfeknudemetastaser. En eller flere kortsigtede komplikationer blev dokumenteret i 18 af the138 (13,0%) patienter. Komplikationer efter VEIL blev observeret i 14 (10,1%) patienter og 15 (6,0%) af sløret sager, herunder større lymphocyst dannelse i 9 (3,6%), lymphorrhea i 2 (0,8%), lyskelymfeknuder sårinfektion uden sår opdeling i tre (1,2%) og lymfeødem i 1 (0,4%). Især ifølge Li et al. [34], den postoperative morbiditet var signifikant lavere i VEIL gruppen end i OIL gruppen (

P

0,05). Desuden 4 (2,9%) patienter udviklede vulva sår nekrose.

Overlevelse og tilbagefald ved korte opfølgende

Kun 4 undersøgelser [28-31] omfattede føl- op med 70 patienter efter slør over en relativt kort periode (3-41 måneder). Ifølge disse undersøgelser, led kun 3 (4,3%) patienter fra lokalt recidiv. Desuden blev de 2 tilbagevendende patienter behandlet med kirurgi kombineret med strålebehandling. Ikke desto mindre var der ingen fjernmetastaser og ingen dødelighed inden for den kortsigtede opfølgningsperiode.

Diskussion

lyskelymfeknuder lymfeknude engagement er en vigtig prognostisk faktor for underekstremitet malignt melanom og lavere genital tarmkanalen neoplasi, såsom penis cancer og vulvacancer. Lyskelymfeknuder lymfeknude dissektion muliggør stadieinddeling og behandling af disse sygdomme. Imidlertid er traditionel åben lyske- lymphadenectomy forbundet med høj morbiditet. VEIL blev introduceret for penis cancer kirurgi af Tobias et al. i 2006 [37] og blev efterfølgende etableret som en minimalt invasiv teknik til at reducere sår komplikationer og samtidig opfylde sammenlignelig onkologisk kontrol. Med udviklingen af ​​kirurgiske instrumenter og styrkelse af laparoskopi teknikker, single-site VEIL [38] og robot assisteret VEIL [39-41] blev udviklet til penis kræft behandling med lyskelymfeknuder lymphadenectomy at øge den minimale invasiv af tilgangen. VEIL blev efterfølgende påført på vulvacancer og lemmer malignt melanom. Imidlertid har der ikke været nogen RCT eller store prospektive undersøgelser af anvendelsen af ​​slør vulvacancer grund af den lave forekomst af denne sygdom. I øjeblikket er de fleste af VEIL forskning i vulvacancer består af små retrospektive studier, præliminært evaluere sikkerhed og gennemførlighed. Således valgte vi at foretage en passende evaluering af VEIL ved at tage tidligere data i forhold til at vejlede klinikere i forvaltningen af ​​vulvacancer.

Vurderingen af ​​gennemførlighed og sikkerhed VEIL

I vores gennemgang, forskellige operative parametre, herunder operative tid, anslået blodtab og antallet af høstede lymfeknuder var generelt acceptable. Især blandt de intraoperative komplikationer, blev kun 1 tilfælde (0,4%) omdannes til en åben procedure til suturering på grund af en skade på den femorale vene. Desuden kan disse resultater optimeres med udviklingen af ​​kirurgiske instrumenter og en forbedring af de laparoskopi teknikker.

Den kortsigtede komplikation sats forbundet med VEIL (10,1% af patienterne og 6,0% af sløret sager) blev ganske mærkbar, i forhold til tidligere offentliggjorte data (34,1-66%) på traditionel lyskelymfeknuder lymphadenectomy [7,42-44]. Der er lignende komplikation satser for vulva kræftpatienter med traditionel lyskelymfeknuder lymphadenectomy: lyske nekrose i 6,5-18,8% af patienterne, lyske infektion i 5,6-39%, lymfeknuder cyster i 1,9-40% og lymfødem i 28-48,8% [7,42 -45]. Morbiditet efter inguinofemoral lymphadenectomy er imponerende trods den type af primær tumor. Den høje morbiditet sker hovedsageligt fordi en stor kirurgisk sår forøger spændingen i vævet, der omgiver såret og reducerer blodforsyning til lyskelymfeknuder væv efter inguinofemoral lymphadenectomy. Der var helt klart fald i forekomsten af ​​sygelighed i vulva kræftpatienter med VEIL: lyske nekrose i 0% af patienterne, lyske infektion i 0-10% og lymfeknuder cyster i 0-17,1%. Dette resultat blev sandsynligvis opnået, fordi VEIL er en minimalt invasiv procedure, og de operative indsnit holdes væk fra den særlige lyskelymfeknuder operation område for at undgå lyske overfladefejl og har en minimal indvirkning på blodtilførsel til lyskelymfeknuder væv. Selvom de inkluderede studier ikke analyserede den høje risiko for kortsigtede komplikationer og ikke undersøge de langsigtede komplikationer, Lu et al. [31] beskrevet en patient med en lyske infektion og vulva nekrose i fastsættelsen af ​​diabetes. Hinten et al. [45] rapporterede, at ældre alder, diabetes, “en bloc” kirurgi og høj drain output på den sidste dag i den in situ afløbet var forbundet med en højere risiko for kortsigtede komplikationer, og yngre alder og Lymfocele blev forbundet med en højere risiko for at udvikle langsigtede komplikationer. Dog bør gennemføres yderligere forskning for at fokusere på postoperativ ledelse.

Reduktionen af ​​postoperative komplikationer kan forkorte længden af ​​postoperativ hospitalsophold. Li et al. [34] og Mathevet et al. [28] rapporterede, at længden af ​​hospitalsophold for patienter VEIL var signifikant kortere end for patienter, der gennemgår traditionel åben lyskebrok lymphadenectomy. I vores gennemgang, rapporterede 6 studier at middelværdien /gennemsnitlige varighed af postoperativ hospitalsophold (7-13.6 dage) var signifikant kortere, overvejer tidligere offentliggjorte data (11-22 dage), end traditionel lyskelymfeknuder lymphadenectomy [42,46,47]. Denne fordel kan reducere de økonomiske omkostninger og fordele for undergår adjuverende behandling, såsom strålebehandling eller kemoterapi.

Ifølge disse undersøgelser, baseret på kortsigtede opfølgende analyse efter VEIL, var der ingen fjernmetastaser og ingen dødelighed . Skønt varigheden af ​​opfølgning var kort, var der en lav recidivfrekvens (4,3%), især sammenlignet med den høje lymfeknudemetastase (19,7%). Endvidere kan patienter med tilbagefald opereres kombineret med strålebehandling. Lu et al. rapporterede, at en patient udviklede lokalt recidiv ved det primære sted, fordi hun ikke har modtaget kemoterapi efter operationen. Desværre, ingen undersøgelser analyserede den store risiko for tilbagefald, og vi kunne ikke få oplysninger om patienter med tilbagefald om, hvorvidt de havde fremskreden vulvacancer med lymfeknudemetastaser eller om de har modtaget adjuverende behandling såsom strålebehandling eller kemoterapi. Således er fremtidige undersøgelser, der omfatter langsigtede opfølgning efter VEIL nødvendig for at beskrive overlevelse og tilbagefald nærmere og forbedre kvaliteten af ​​de beviser for patientresultater.

Udvælgelsen af ​​den kirurgiske tilgang

Der er to kirurgiske tilgange til Veil: en lemmer subkutan tilgang (VEIL-L) og en hypogastric subkutan tilgang (VEIL-H). Chen et al. [48] ​​gennemført en lille sammenlignende undersøgelse af VEIL-L og VEIL-H i vulvacancer og rapporterede, at der ikke var nogen forskel i de kortsigtede resultater mellem de to tilgange. Men eksponering af den operative feltet, når udtagelse dybe lyskelymfeknuder lymfeknuder var nemmere med VEIL-L, hvorimod VEIL-H var mere praktisk og minimalt invasiv, når der udføres bækken lymphadenectomy. I vores gennemgang, 2 undersøgelser brugte Veil-L, og 7 studier brugte VEIL-H. Patienter, som gennemgik VEIL-H nydt godt af følgende komparative fordele. Først bilateral lymphadenectomy var muligt gennem fire snit i bugvæggen, og denne fremgangsmåde undgås yderligere incisioner ved at flytte trokarer og indsætte dem i bughulen, når bækken lymphadenectomy var nødvendig, hvorved antallet af incisioner og operationssår. For det andet er der ingen sår på låret fordi dræning rør exit fra snit i bugvæggen, og alle de indsnit i bugvæggen. Dette kunne reducere risikoen for benet Lymphedema og dysfunktion. Endvidere er den udløsende tid afkortes, fordi der ikke er behov for at ændre placeringen af ​​patienten under operationen. Men de relative korte og langsigtede resultater er fortsat ukendt.

lipolyse og fedtsugning

Fedtsugning er en af ​​de mest populære procedurer i æstetisk plastikkirurgi [49,50], og denne procedure har også blevet indført i endoskopisk resektion af brystcancer hjælpestoffer lymfeknuder til eksponering skibene, nerver og lymfeknuder, hvilket reducerer bivirkninger skader, især til intercostobrachial nerve. Wu et al. [27] anvendte lipolyse og fedtsugning og rapporterede, at 4 patienter udviklede lyskebrok hud og subkutane væv hærdning. Hærdningen område tilbage til elastisk hud med en glat overflade efter 3 til 5 måneder, når den hypodermiske hærdede væv blev spredt og absorberet. Selvom lipolyse og fedtsugning var gavnligt for at udsætte en passende operativ felt og opnå en kosmetisk virkning, er der stadig en vis uenighed om denne teknik. For eksempel ser det ud til, at fjernelsen af ​​de inguinale lymfeknuder fra snittet ikke er i overensstemmelse med princippet om tumor-fri kirurgiske operationer. Men hvis lymfeknuder er positive, er det muligt, at fedtsugning kunne fremkalde tumormetastaser lokalt, selv om dette er endnu ikke fastslået. Mange undersøgelser har rapporteret, at VEIL bør udføres af et erfarent team, der er dygtige ikke kun i laparoskopisk teknik, men også traditionelle lyskelymfeknuder lymphadenectomy; der ikke er behov for fedtsugning, hvis et højt kvalificeret team udfører VEIL procedure. Xu et al. [30] også anvendes fedtsugning i deres oprindelige 10 tilfælde, selv om disse forfattere efterfølgende undgået teknikken af ​​opløsning fedt og anvendt direkte trokar introduktion.

Konklusioner

VEIL synes at være en mulig fremgangsmåde i forvaltning af vulvacancer. er dog fortsat sin sikkerhed, skal bekræftes af yderligere undersøgelser. På nuværende tidspunkt, systematisk forskning er knappe om overlevelse og tilbagefald i vulva kræftpatienter med slør, og der er et begrænset antal publikationer til dato. Der kan være potentielle fordele, der resulterer i lavere morbiditet end traditionelle metoder, men dette er endnu ikke objektivt bevist. Der er behov for store, multicentre, RCT, og fremtidig forskning bør fokusere mere på postoperativ styring og opfølgning.

Støtte oplysninger

S1 Fig. . Flowchart af udvælgelsesprocessen for Studier Inkluderet i Systematic

Fig 1.

doi: 10,1371 /journal.pone.0140873.s001

(TIF)

S1 File. En kopi af PRISMA checkliste

doi:. 10,1371 /journal.pone.0140873.s002

(DOC)

S2 fil. Årsagerne til udelukkelse

doi:. 10,1371 /journal.pone.0140873.s003

(DOCX)