Abstrakt
Baggrund
Forholdet mellem hospital mængder og kortsigtet patienternes resultater af tyktarmskræft (CC) kirurgi er ikke veletableret i litteraturen. Desuden beviser om kortsigtede resultater af presserende sammenlignet med valgfrie CC procedurer er sparsom. Formålet med denne undersøgelse er 1) at afgøre, om UNCHR og andre hospital egenskaber er forbundet med kortsigtede resultater af CC kirurgi; 2) for at sammenligne resultaterne af presserende og elektiv CC kirurgi.
Metoder
I alt 14.200 patienter, der gennemgår CC kirurgi mellem 2005 og 2010 i almen kirurgi Units (Gsus) af hospitalerne i Emilia-Romagna-regionen, Norditalien, blev identificeret fra hospitalet udledning optegnelser database. Resultaterne af interesse var 30-dages i-hospital mortalitet, re-intervention og 30-dages re-optagelse. Ved hjælp af multilevel analyse, vi analyserede forholdet mellem GSU mængder og fokuseret praksis, defineret som den procentdel af CC operationer end de samlede operationer, med de tre resultater.
Resultater
Høje procedure mængder var forbundet med en lavere risiko for 30-dages dødeligheden på hospitalet, efter justering for patienternes karakteristika [AOR (95% CI) = 0,51 (0,33-0,81)]. Stratificeret analyser for elektiv og akut kirurgi viste, at høje lydstyrker var forbundet med en lavere 30-dages dødeligheden for elektive patienter [AOR (95% CI) = 0,35 (0,17-0,71)], men ikke for akutte patienter [AOR (95% CI ) = 0,72 (0.42-1.24)]. Fokuseret praksis var en uafhængig prædiktor for re-foranstaltninger [AOR (95% CI) = 0,67 (0,47-0,97)] og tilbagetagelse [Arr (95% CI) = 0,88 (0,78-0,98)].
konklusioner
den foreliggende undersøgelse tilføjer beviser til støtte for den opfattelse, at patienter med CC foretaget en operation på høj volumen og fokuserede kirurgiske enheder oplever bedre kortsigtede resultater
Henvisning:. Lenzi J, Lombardi R, Gori D, Zanini N, Tedesco D, Masetti M, et al. (2013) Virkningerne af Procedure Mængder og Fokuseret Praksis på kortfristede Resultater af Valgfag og Urgent tyktarmskræft resektion i Italien. PLoS ONE 8 (5): e64245. doi: 10,1371 /journal.pone.0064245
Redaktør: Antonio Moschetta, University of Bari Consorzio Mario Negri Sud, Italien
Modtaget: Marts 1, 2013; Accepteret 11. april 2013; Udgivet: May 16, 2013 |
Copyright: © 2013 Lenzi et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres
Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser
Introduktion
i de vestlige lande, kolorektal cancer er den tredje mest. almindeligt diagnosticeret kræft hos mænd og den anden hos kvinder. Omkring to tredjedele af kolorektale cancere forekommer i tyktarmen [1] og tidlig diagnose og radikal resektion kan repræsentere den eneste chance for helbredelse for patienter [2]. Dette har medført, at mange vestlige lande, herunder Italien, at indføre tyktarmskræft (CC) screeningsprogrammer. I 2005 Emilia-Romagna-regionen i det nordlige Italien, lanceret et screeningsprogram til tidlig opdagelse af tyk- og endetarmskræft målrettet til personer i alderen 50-74 år, med en overholdelse af 46,7% i 2007, at øget til 53,7% i 2008 [3].
på trods af betydelige fremskridt i kirurgiske teknikker og peri-operative pleje i de seneste årtier, sygelighed og dødelighed efter operationen stadig betydelige, der spænder fra 18% til 35% og 1% til 11% [4] – [8 ]. Imidlertid er det velkendt, at risikoen for bivirkninger efter kolorektal operation afhænger af patient-, sygdoms- og behandlingsrelaterede karakteristika, hvoraf nogle er modificerbare [9], [10]. Desuden identifikation af resultatet prædiktorer kan forebyggende foranstaltninger er afgørende for at forbedre kirurgisk pleje kvalitet.
Siden slutningen af 1970’erne, flere forfattere analyserede forholdet mellem hospitalet volumen og kort- og langsigtede resultater, og fandt en positiv korrelation for komplekse kirurgiske procedurer [11] – [17]. En nylig Cochrane review og meta-analyse baseret på undersøgelser foretaget i USA, UK og Nordeuropa viste, at højere kirurg mængder var forbundet med bedre resultater af CC kirurgi, mens hospitalets mængder var relateret med disse resultater [18].
Så vidt vi ved, er der ikke undersøgelse undersøgt forholdet mellem arbejdsbyrde og resultater af CC kirurgi i Italien, hvor kolorektal kirurgi udføres i almen kirurgi Units (Gsus). Desuden lidt om resultaterne af CC kirurgi i elektive og akutte patienter. I en nylig undersøgelse foretaget i Danmark, forfatterne fundet en betydelig variation i dødeligheden mellem lav- og høj-volumen hospitaler om uopsættelig kirurgi, men ikke for elektiv kirurgi [19].
Formålet med denne undersøgelse er: 1) at bestemme, om UNCHR og andre hospitaler egenskaber er forbundet med kortsigtede resultater af CC kirurgi; 2) for at sammenligne resultaterne af presserende og elektiv CC kirurgi.
Materialer og metoder
Etik Statement
Undersøgelsen blev gennemført i overensstemmelse med de regler om data management af den Regional Health Authority of Emilia-Romagna, og med den italienske lov om beskyttelse af personlige oplysninger (art. 20-21, DL 196/2003) (https://www.garanteprivacy.it/web/guest/home/docweb/-/docweb -display /docweb /1115480, offentliggjort i den Europæiske Unions Tidende. 190 august 14, 2004), som udtrykkeligt undtager behovet for etisk godkendelse til anonyme data (præamblen # 8).
data blev anonymiseret før analyse på regionalt statistiske kontor, hvor hver patient blev tildelt en entydig identifikator. Denne identifikator tillader ikke at spore patientens identitet og andre følsomme data. Som anonyme administrative data anvendes rutinemæssigt til sundhedspleje ledelse var nødvendig ingen specifik skriftligt informeret samtykke til at bruge patientinformation.
Datasættet vil blive gjort frit tilgængelige efter anmodning.
Befolkning og Data
data blev udtrukket fra Hospital Discharge Records (HDRs) database, der omfatter alle udledninger fra 86 Gsus af de 66 hospitaler i regionen Emilia-Romagna (4,4 millioner indbyggere, 42% i alderen 50 år) [ ,,,0],20]. Gsus giver, udover gastrointestinal kirurgi, abdominal, skjoldbruskkirtlen og bryst kirurgi. Store sygehuse kan have mere end én GSU.
For hver GSU, blev volumen defineret som det gennemsnitlige årlige antal CC procedurer udført i løbet af 6 år, og fokuseret praksis som den procentdel af CC operationer på den samlede drift. En tertil split blev brugt til at klassificere Gsus i tre volumen kategorier: lav volumen ( 40 CC tilfælde /år), mellemliggende-volumen (40-64 CC tilfælde /år), eller high-volume (≥65 CC tilfælde /år ). En median splittelse blev brugt til at klassificere Gsus som ikke-fokuserede ( 5% CC tilfælde over den samlede drift). Eller fokuseret (≥5% CC tilfælde)
Hospitaler blev kategoriseret som privat eller offentlig og undervisning eller ikke -Undervisning. Offentlige sygehuse er ejet af den regionale regering, mens de private sygehuse er privatejede. Ved tilstedeværelse af en aftale med Regional Health Authority, private sygehuse leverer ydelser til det regionale sundhedsvæsen og modtage offentlige midler. Universitetshospitaler er offentlige sygehuse tilknyttet en medicinsk skole.
ICD-9-CM kode blev brugt til at identificere patienter med en primær diagnose af carcinoma
in situ
eller malign neoplasma i tyktarmen (koder 230,3 og 153.x henholdsvis) og en operation i fordøjelsessystemet (koder 42-54) som den primære procedure. Denne metode mindsker risikoen kan udelukkes fra de analyser patienter, der gennemgår flere viscerale resektioner for lokalt fremskredne colon tumorer. 14,809 HDRs blev udtrukket for perioden 1/1 /2005-12 /31/2010. 609 overførsler fra andre sygehuse blev udelukket
Uafhængige variabler, der anvendes til case mix-justerede analyser var:. Alder, køn, opholdets varighed af indekset optagelse, co-morbiditet, tilstedeværelse /fravær af metastaser, type resektion og type for optagelse (haster /valgfag). Comorbidity blev vurderet ved hjælp af bidiagnoser på indekset optagelse og i de to foregående år. Tumor spredning blev bestemt ved anvendelse af diagnostiske koder, signalerede inddragelse af andre organer (197.x og 198.89). I fravær af disse koder, blev det antaget, at ingen metastaser var til stede. Indgreb blev kategoriseret som partielle kolektomier (kode 45.7) eller samlede kolektomier (kode 45.8). De resterende interventioner blev klassificeret som “andet”
effektmål
Resultaterne betragtes var:. 30-dages dødelighed (død inden for 30 dage kirurgi relateret til indeks eller en eventuel efterfølgende hospitalsindlæggelse), 30-dages tilbagetagelse (optagelse forekommer en eller anden grund inden for 30 dage indeks udledning) og re-intervention i indekset indlæggelse, identificeret ved hjælp af en specifik algoritme, der kombinerer kirurgiske procedurer og komplikationer, der forekommer i dagene efter CC kirurgi (Tekst S1).
Statistisk analyse
Studerendes
t
-test,
χ
2
test og Fishers eksakte test blev anvendt, hvor det er hensigtsmæssigt, at analysere forholdet mellem patientkarakteristika og hver af de tre resultater. Vi analyserede også forholdet mellem GSU volumen og fokuseret praksis ved hjælp af Spearman s
rho
.
For at give mulighed for den hierarkiske struktur af data, hvor patienterne er grupperet i Gsus og Gsus til hospitaler vi analyserede forholdet mellem GSU og hospital egenskaber med udfald ved hjælp af flere logistiske regressionsanalyser. For hvert resultat blev multilevel analyse i to trin. I det første trin blev en tre-level model (M1) bygget herunder patientkarakteristika signifikant (
s
0,05) forbundet med udfaldet og tilfældige aflytninger for Gsus og hospitaler. I det andet trin, blev signifikante GSU og hospital egenskaber tilføjet til modellen (M2) til at bestemme variationen i resultatet er forbundet med disse variabler efter kontrol for patientens sag mix. I denne model, vi testede også tilstedeværelsen af interaktioner mellem GSU og hospital egenskaber og optagelse status (valgfag /presserende).
Vi præsenterer sammenslutningerne af Gsus og hospital karakteristika med resultater, der følger af modellen M2 i form af odds ratio (OR) eller risiko forhold (RRS) med 95% konfidensintervaller (95% CIS) [21]. Vi tilbyder også GSU- og hospital-niveau varians af modellen M2, og hvor meget af denne variation skyldes GSU og hospital egenskaber. Denne sidste foranstaltning er beregnet som den forholdsmæssige ændring i variansen mellem M1 og M2
Statistiske analyser blev udført ved anvendelse af proceduren xtmelogit af Stata software, version 12 (StataCorp 2011.
Stata Statistisk Software:..
Slip 12. College Station, TX:. StataCorp LP)
Resultater
baseline-karakteristika og Befolkning Case-mix
undersøgelsen kohorte bestod af 14.200 patienter: 7.722 mænd (54,4%), med en gennemsnitsalder på 70 år. I alt 10,831 patienter undergik elektiv operation (76,27%) og 3.369 patienter akut operation (23,73%) (tabel 1).
Af de 66 sygehuse indgår i de nuværende analyser, 4 underviste og 62 ikke-universitetshospitaler (93,9% af hospitaler), 23 var private og 43 offentlige (65,2% af hospitaler). Tolv hospitaler havde mere end én GSU. Af disse otte hospitaler havde to Gsus, og fire hospitaler havde mere end to Gsus
Af de ni high-volume Gsus, seks drives i ikke-undervisning offentlige sygehuse og tre i universitetshospitaler.; private sygehuse havde kun lav volumen Gsus. Af de toogtyve fokuseret Gsus, mere end halvdelen (tolv) drives i ikke-undervisning offentlige hospitaler (tabel 2).
GSU volumen og fokuseret praksis var moderat korreleret (Spearman s
rho
= 0,49,
s
. 0,001), hvilket tyder på, at de to variable ikke er indbyrdes udskiftelige
Resultater
forekomsten af 30-dages dødeligheden på hospitalet, 30- dag tilbagetagelse, og re-indgreb var 1,9% (interval, 0,0% -16,7%), 28,1% (interval, 0,0% -60,0%), og 3,3% (interval, 0,0% -14,3%), henholdsvis .
Rå sammenslutninger af patient kendetegn med Outcomes
Rå sammenslutninger af patientkarakteristika med resultater er vist i tabel 3. 30-dages dødeligheden var signifikant højere blandt patienter med mindst én komorbiditet [2,5% .
vs
1,2%,
s
0,001; OR (95% CI) = 2,05 (1,57-2,67)], og blandt dem, der gennemgik presserende procedurer [5,2%
vs
0,9%,
s
. 0,001; OR (95% CI) = 5,84 (4,56-7,50)]. De samme foreninger blev fundet for re-interventioner; re-optagelse var mere tilbøjelige blandt yngre patienter, og blandt dem, der gennemgår presserende kirurgi.
Justeret Sammenslutninger af GSU og Hospital Kendetegn med Outcomes
Efter justering for patientkarakteristika i multilevel logistisk regressionsanalyse (modeller M2), GSU volumen forudsagde kun 30-dages dødelighed. Konkret patienter, som gennemgik kirurgi ved høj volumen Gsus haft en betydelig reduktion i dødeligheden risiko [AOR (95% CI) = 0,51 (0,33-0,81)] sammenlignet med patienter, der gennemgår kirurgi på lav volumen Gsus. Dødeligheden risiko ikke signifikant forskellig mellem patienter, som gennemgik kirurgi ved lav- og mellemaktivt volumen Gsus [AOR (95% CI) = 0,83 (0,54-1,27)]. På grund af samspillet mellem optagelse status (valgfag /akut) og GSU volumen blev en stratificeret analyse af optagelse status udføres: store mængder blev forbundet med en lavere 30-dages dødeligheden for elektive patienter [AOR (95% CI) = 0,35 ( fra 0,17 til 0,71)], men ikke for akutte patienter [AOR (95% CI) = 0,72 (0,42-1,24)] (tabel 4).
GSU fokuseret praksis var en uafhængig prædiktor for re- intervention og tilbagetagelse. Især patienter, som gennemgik kirurgi på fokuseret Gsus haft en væsentlig reduktion i risikoen for re-foranstaltninger [AOR (95% CI) = 0,67 (0,47-0,97)] og tilbagetagelse [Arr (95% CI) = 0,88 ( 0,78-0,98)] (tabel 4). Der var ingen tegn på en interaktion mellem GSU fokuseret praksis og optagelse status.
Hospital egenskaber (undervisning /ikke-undervisning, offentlig /privat) var relateret til de tre resultater.
Variationer blandt Gsus i 30-dages dødelighed, Re-intervention og 30-dages Re-optagelse
Den tilfældige del af modellerne M2 er vist i tabel 5. Vi fandt betydelige variationer mellem Gsus i 30-dages dødelighed efter elektiv kirurgi (GSU- og hospitals-niveau varians = 0,471;
s
= 0,002) og ingen signifikante forskelle i dødeligheden efter akut kirurgi (GSU- og hospitals-niveau varians = 0,209;
s
= 0,067 ). Vi fandt også betydelige variationer mellem Gsus i re-intervention og 30-dages re-optagelse.
Mere end 40% af variationen i 30-dages dødelighed efter elektiv kirurgi kan henføres til GSU volumen, og GSU fokuseret praksis tegnede sig for omkring 7% og 6% af forskellene mellem Gsus i re-intervention og 30-dages tilbagetagelse hhv.
diskussion
Vores resultater indikerer, at patienter, der gennemgår CC kirurgi ved højere volumener Gsus havde en nedsat risiko for postoperativ mortalitet. Dette bidrager til den voksende mængde af beviser (herunder den seneste Cochrane review og meta-analyse [18]), der viser en sammenhæng mellem behandleren volumen og postoperativ CC dødelighed [22] – [25], og er i modsætning til andre undersøgelser der ikke kunne påvise en sådan sammenhæng [26] – [28].
Få studier har undersøgt forholdet mellem behandleren volumen med re-intervention og re-optagelse efter CC kirurgi, og beviser om dette emne er blandet [ ,,,0],25], [28], selv om disse resultater er blevet anbefalet som potentielt anvendelige mål for måling af kvaliteten af kirurgisk behandling [17], [29] – [32]. I den foreliggende undersøgelse, har vi ikke observere noget forhold af re-intervention og tilbagetagelse med kirurgisk volumes.The genindførsel sats i vores undersøgelse var 28%, hvilket overstiger intervallet satser fra litteraturen (11-27%) [30] – [34]. Dette bør dog fortolkes under hensyntagen til, at vores postoperativ dødelighed er på den nedre grænse for dødeligheden interval rapporteret i andre studier (1-11%) [4] – [8], [13], [23] , [25], [26], [28]. Høje re-hospitalsindlæggelse kan afspejle en pleje politik favoriserer tidlig påvisning og behandling af kirurgiske komplikationer med det formål at reducere forekomsten af postoperative dødsfald [35]. Men der er også tegn på, at ikke-planlagt 30 dages tilbagetagelse kan være forbundet med øget postoperativ dødelighed [31].
Vores resultater vedrørende forholdet mellem fokuseret praksis og resultaterne viser, at Gsus med ≥5% CC i forhold til samtlige operation havde signifikant lavere tilbagetagelse og re-interventionskurser, men var ikke forskellig fra Gsus med 5% CC på postoperative dødelighed. Dette antyder, at undersøgelser af CC kirurgi resultater bør undersøge både virkningerne af mængder og fokuseret praksis, fordi disse to variable har et andet mønster for association med resultater. Selvom beviser fra litteraturen om effekten af fokuseret praksis ikke er tilgængelig, en nylig spansk undersøgelse udført på patienter, der gennemgår akut kolorektal resektion viste, at blive drevet af en kolorektal kirurg sammenlignet med en generel kirurg var forbundet med en lavere 30-dages dødelighed, efter justering for patienternes køn, alder, ASA score og type operation [36].
Vi fandt, at presserende procedurer blev forbundet med en højere 30-dages dødelighed. Konkret akutte patienter var omkring seks gange så stor sandsynlighed for at dø inden for 30 dage i forhold til elektive patienter. Dette fund er i overensstemmelse med litteraturen, hvilket indikerer, at presserende procedurer er stærkt forbundet med negative resultater efter kolorektal resektion [19], [37], [38], selv om disse forfattere havde et bredere fokus på kolorektal kirurgi eller anden grund, og ikke kun for CC. Desuden separate analyser foretaget i akutte og elektive patienter viste, at den justerede risiko for postoperativ mortalitet steg i lav volumen Gsus for elektiv CC kirurgi, men ikke for presserende kirurgi. Vi fandt også, tegnede mere end 40% af variationen i 30-dages dødeligheden for elektiv kirurgi i den GSU volumen, mens nogen signifikant variation blev fundet blandt Gsus til akut kirurgi. Dette er i modsætning med resultaterne af en nylig undersøgelse i Danmark, hvor en betydelig variation i dødeligheden mellem lav- og høj-volumen hospitaler blev fundet for påtrængende (men ikke elektiv) kirurgi [19].
Vores fund af bedre resultater i høj volumen indstillinger bære direkte til spørgsmålet om, hvorvidt GSU volumen er en proxy for andre variabler såsom tilgængeligheden af avancerede kliniske ydelser (f.eks intensivafdelinger (intensivafdelinger) og avancerede diagnostiske /interventionel tjenesteydelser) og høj kvalitet af sygepleje. Disse variabler er blevet foreslået som forklarende variabler af bedre resultater, især dødelighed, i høj volumen centre [17], [39] – [41].
Forholdet mellem volumen og resultater har væsentlig klinisk og organisatorisk implikationer. Til forskel skal betragtes tilfælde af mindre hyppige komplekse procedurer, hvor den samlede virkning af højere GSU mængder gør centralisering ønskelige, utilsigtede negative konsekvenser af centralisering colon resektion for cancer [15]. Med henvisning et stort antal sager til et begrænset antal centre kan nedsætte tilgængeligheden for patienter og deres familier [42], og true kontinuitet i behandlingen efter operationen.
Men fordi vores resultater tyder på en sammenhæng mellem GSU volumener og resultater i elektive patienter, vi argumentere for, at centralisering kan lette kvaliteten af kirurgi for disse patienter, herunder skærm-opdaget dem, for at undgå eksponering af tilsyneladende raske mennesker for unødvendige skadelige behandlinger [43].
Vores resultater bør fortolkes under hensyntagen nogle vigtige begrænsninger. Først administrative databaser har en begrænset evne til at indfange sygdom sværhedsgrad. For at minimere denne bias, i mangel af oplysninger om kræft iscenesættelse, vi klassificeret kræftformer metastatisk /ikke-metastatisk. Desuden har vi overvejet co-morbiditet i indekset hospitalsindlæggelse og de af de to foregående år, som foreslået i Davoli
et al.
[44]. På denne måde er forbundet relevante medicinske sygdomme, at de fleste sandsynligvis påvirke udfald, blev taget i betragtning. For det andet, er der mulighed for unøjagtig kodning i administrative databaser som hospitalet udledning optegnelser database. Men en undersøgelse ved hjælp af administrative data i vores region viste, at hospitalet udledning optegnelser har god specificitet, sensitivitet og positiv prædiktiv værdi (84,8%, 99,0% og 90,6%), sammenlignet med kræftregistre [45]. Desuden manglende tvetydighed med hensyn diagnoser og procedurer for CC, kombineret med det faktum, at resultaterne af interesse er godt defineret og ikke særlig genstand for fejlfortolkninger, minimerer dette potentiale bias. Tredje, kunne vi have ikke fanget det fulde spektrum af postoperativ morbiditet. Men mange bivirkninger opstår efter colon resektion indregnet i indekset indlæggelse. I denne forbindelse er vi søgte re-interventioner i forbindelse med indeks procedurer under anvendelse af en specifik undergruppe af alvorlige kirurgiske komplikationer. Desuden brugte vi 30 dages genindførsel sats, der kan betragtes som en temmelig god surrogat af kirurgiske komplikationer opstår efter udskrivelse fra hospitalet [31], [34]. Fjerde, oplysninger om det enkelte kirurg volumen ikke er tilgængelig fra administrative databaser. Højere kirurg mængder var forbundet med bedre resultater i flere undersøgelser, herunder f.eks Birkmeyer og Chang [46], [17]. Endelig kunne vi ikke undersøge forholdet af GSU mængder og andre udbyder karakteristika med andre resultater af CC kirurgi (f.eks radikal karakter af resektion, antallet af hentede lymfeknuder, lokalt recidiv rate og sygdomsfri overlevelse), som er afgørende for at overvåge kvaliteten af pleje og fokusere forbedringstiltag i CC kirurgi [18], fordi denne information er ikke tilgængelig i rutinemæssige databaser.
konklusioner
den foreliggende undersøgelse gav yderligere dokumentation for den gavnlige effekt af GSU volumen på dødelighed for elektiv CC kirurgi og fokuseret praksis på re-intervention og tilbagetagelse. Dette indikerer, at klinikere, politikere og hospital administratorer bør overveje muligheden for at centralisere CC kirurgi at glemme deres fordele og ulemper, og etablere revision af nuværende praksis og resultater for at sikre, at fordelene ved høj volumen og fokuseret praksis pleje kan oversættes i serviceorganisation.
Støtte Information
Tekst S1.
ICD-9-CM diagnosekoder identificerer kirurgiske komplikationer
doi:. 10,1371 /journal.pone.0064245.s001
(DOC)
Leave a Reply
Du skal være logget ind for at skrive en kommentar.