PLoS ONE: En Kombineret Mål for Proces- Volumen og Outcome at Vurdere Hospital Kvaliteten af ​​kolorektal cancer kirurgi, en sekundær analyse af Clinical Audit data

Abstrakt

Målsætning

For at identificere, på grundlag af tidligere præstationer, at de hospitaler, der viser gode resultater i tilstrækkeligt antal gør det sandsynligt, at de vil give tilstrækkelig kvalitet af pleje i fremtid, ved hjælp af en kombineret måling af volumen og resultat (CM-V O). For at sammenligne dette CM-V . O med foranstaltninger ved hjælp resultat kun (OO) eller volumen-only (VO), og kontrollere 2010-kvaliteten af ​​pleje vurdering på 2011 data

Design

Sekundær analyse af data fra kliniske revision.

Indstilling

den hollandske Kirurgisk Colorectal Audit database over 2010 og 2011, Holland.

Deltagere

8911 patienter ( test befolkning, behandlet i 2010) og 9212 patienter (verifikation befolkning, behandlet i 2011), som gennemgik en resektion af primær kolorektal cancer i 89 hollandske hospitaler.

Main effektmål

Resultat blev målt ved Observeret /Forventet (O /E) postoperativ dødelighed og sygelighed. CM-V O hedder 2 kriterier; 1) Resultatet er ikke væsentligt dårligere end gennemsnittet, og 2) Resultatet er betydeligt bedre end substandard, med ‘deklasserede omhu «defineres som et uacceptabelt højt O /E tærskel for dødelighed og /eller sygelighed (som vi sat til 2 og 1,5 henholdsvis ).

Resultater

Gennemsnitlig dødelighed og sygelighed i 2010 var 4,1 og 24,3% hhv. 84 (94%) sygehuse udført “ikke værre end gennemsnittet ‘for dødelighed, men kun 21 (24%) af dem, var i stand til at bevise, at de var også” bedre end underlødig «(O /E 2). For sygelighed, 42 sygehuse (47%) mødte CM-V O. Morbiditet i 2011 var betydeligt lavere i disse hospitaler (19,8 vs. 22,8% p 0,01). Ingen forhold blev fundet mellem sygehusenes 2010 præstationer på OO en VO, og kvaliteten af ​​deres pleje i 2011.

Konklusion

CM-V O for sygelighed kan bruges til at identificere hospitaler, levere tilstrækkelig kvalitet og er forbundet med bedre resultater i det efterfølgende år

Henvisning:. Kolfschoten NE, Marang-van de Mheen PJ, Wouters MWJM, Eddes EH, Tollenaar Raem, Stijnen T, et al. (2014) En Kombineret Mål for Proces- Volumen og Outcome at Vurdere Hospital Kvaliteten af ​​kolorektal cancer kirurgi, en sekundær analyse af klinisk audit data. PLoS ONE 9 (2): e88737. doi: 10,1371 /journal.pone.0088737

Redaktør: Helge Bruns, Universitetshospital Heidelberg, Tyskland

Modtaget: November 2, 2013; Accepteret: 2 januar 2014; Udgivet: 18 februar 2014

Copyright: © 2014 Kolfschoten et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

stigende samfund kræver, at sundhedspersonale viser, at kvaliteten af ​​den pleje, de giver, er tilstrækkelig. Det er imidlertid ikke klart, hvordan skal måles kvalitet og bedømmes. Kvaliteten af ​​sundhedsvæsenet er blevet defineret som “hvilken grad sundhedsydelser for enkeltpersoner og befolkninger øge sandsynligheden for ønskede sundhedsresultater og er i overensstemmelse med gældende faglig viden” [1]. Patientsikkerhed (forebyggelse af utilsigtede skader) er et væsentligt element i kvaliteten af ​​pleje.

vurdere kvaliteten, især patientsikkerhed, på grundlag af resultatet, dvs. forekomsten af ​​uønskede resultater, har vist sig upålidelige. Forekomsten af ​​negative resultater er normalt lav, så fraværet af negative resultater i en lille serie af patienter er sandsynligt, selv hvis pleje var substandard. På samme måde, når proceduremæssige volumen er lav, selv en bivirkning på 3 eller 5 gange i gennemsnit kan stadig være ‘ikke væsentligt dårligere end gennemsnittet “[2].

Af denne grund, og fordi højere proceduremæssige volumen er forbundet med bedre resultat, har hovedvægten i kvalitetsvurdering flyttet fra resultatet til volumen. Procedural volumen er således blevet en surrogat mål for kvalitet [3], [4]. Derfor politisk fokus i Holland nu sigter mod at koncentrere sig i høj lydstyrke centre. For nylig har Sammenslutningen af ​​Surgeons i Nederlandene (ASN) indstilles den minimale årlige proceduremæssige volumen for kolorektale resektioner på 50 procedurer pr hospital om året. Men ethvert kriterium volumen er vilkårlig og ignorerer det faktum, at lavere mængder (fx 45 per år) ikke udelukker høj kvalitet, lige så store mængder ikke udelukke substandard pleje. Derfor vurderer kvaliteten på basis af volumen kun, ignorerer resultatet, er utilstrækkelig som kun vurdere det ved resultatet, ignorerer volumen. Vi foreslår derfor et kvalitetsmål, der kombinerer volumen og resultat, og korrigerer for case-mix variation til at give statistisk bevis for, at pleje er både “ikke væsentligt dårligere end gennemsnittet ‘samt’ væsentligt bedre end substandard«. Et hospital, der opfylder begge kriterier fortjener offentlighedens tillid til, at dets kvalitet af pleje er tilstrækkelig

Formålet med denne undersøgelse er at belyse og afprøve den foreslåede metode og sammenligne hospitaler ved tre foranstaltninger til at definere en passende kvalitet:. 1) kun (OO) udfald, 2) volumen kun (VO), og 3) en kombineret måling af volumen og resultat (CM-V O). Vi tilstræber at vise, at CM-V O ikke kun har en bedre teoretisk grundlag, men at det også identificerer sygehuse med bedre resultat i det efterfølgende år

Patienter og metoder

Patienter

Vi brugte database af den hollandske Kirurgisk Colorectal Audit (DSCA, www.DSCA.nl), som er skabt i overensstemmelse med principperne tidligere pioner i Storbritannien og de skandinaviske lande [5]. Nærmere oplysninger om procedurer, registrering af data og data validitet er blevet beskrevet i en nylig papir [6]. For nærværende undersøgelse (hvor der ikke etisk godkendelse var påkrævet) brugte vi data fra patienter behandlet i 2010 som studie-database, og valideret vores foranstaltninger på patienter behandlet i 2011. Undersøgelsen bestod af 8,911 patienter, som gennemgik en resektion for en primær kolorektal kræft i løbet af 2010 i et af 89 deltagende hollandske hospitaler. Kontrollen bestod af 9,212 patienter, behandlet i de samme 89 hospitaler i 2011. Disse databaser omfatter 93% af alle patienter, der blev behandlet, og 96% af de nederlandske hospitaler. En observation periode på 1 år blev valgt, da det er det tidsrum almindeligt anvendt til benchmarking i kvalitetssikring. Data, omfattede 15 case-mix faktorer (alder, køn, Body Mass Index (BMI), præoperativ ASA-score, Charlson komorbiditet-score [7], historie tidligere abdominal kirurgi, Tumor Knude Metastase (TNM) fase, præoperativ strålebehandling, præoperative tumor komplikationer (perforation, obstruktion eller andre), multipel synkrone tumorer, uopsættelighed og type procedure (højre, venstre /plan, sigmoid, lav anterior eller abdomino-perineal resektion, og /eller udvidet resektion for lokalt fremskreden tumor eller metastaser), samt resultat. resultat blev vurderet ved postoperativ dødelighed, der forekommer enten under hospitalsindlæggelse eller inden for 30 dage efter resektion, og /eller groft sygelighed, dvs. fører til en intervention (operativ eller perkutan) eller langvarig hospitalsophold (14 dage eller mere).

Analyser

risikojusterede Observeret /Forventet (O /E) udfald forholdet blev anvendt som den grundlæggende målestok for hospital særlige kvalitet af pleje. [8], [9] Observed resultatet er antallet af negative resultater (dødelighed eller sygelighed), der opstår i et bestemt hospital på et år, mens forventede resultat er summen af ​​alle patienters estimerede sandsynligheder for disse udfald i samme hospital, der år. Disse sandsynlighed skøn for patienternes dødelighed og sygelighed blev afledt fra et baglæns-trinvis multivariat logistisk regressionsmodel, monteres på data for det år, af alle sygehuse. For hver af de 89 hospitaler undersøgte, O /E udfald forhold (herunder de nøjagtige Poisson 95% konfidensintervaller) blev beregnet for både dødelighed og sygelighed, og for 2010 og 2011 hver for sig [10]. For et hospital med gennemsnitsresultater, vil den observerede udfald lig det forventede resultat, hvilket resulterer i en O /E resultatet forhold på 1. Hospitaler, der udfører bedre end gennemsnittet har en O /E udfald forholdet under 1, mens dette forhold er højere end 1 på hospitaler med fattigere end gennemsnitsresultater

Vi sammenlignede de 89 hospitaler i henhold til 3 forskellige kvalitetsmål:.

Resultat-only, dette (historical) foranstaltning vurderer, om patienternes resultater er ikke værre end en foruddefineret ‘tærskel for deklasserede pleje «. For den nuværende undersøgelse blev tærsklen base-tilfældet for deklasserede pleje defineret som en O /E udfald forhold på 2 for dødelighed, og 1,5 for sygelighed (og blev varieret i følsomhed-analyser til 1,5 og 3). Bemærk, at denne tilgang ignorerer eksistensen og størrelsen af ​​et konfidensinterval (som afhænger dels af volumen) omkring det punkt estimat af O /E ratio.

Volume-only, en mere nylig foreslået foranstaltning, vurderer, om volumen af ​​procedurer (uanset udfaldet) er mindst lige så høj som den (vilkårlige) grænse på 50 kolorektale resektioner året fastsat af Foreningen af ​​Surgeons i Nederlandene (herunder for benigne sygdomme). Da vi ikke havde nogen oplysninger om godartede procedurer, for den nuværende undersøgelse tærsklen volumen blev defineret som mindst 50 kolorektal cancer resektioner i år 2010.

En kombineret mål for volumen og resultat, vurderer ikke kun om resultatet er tilstrækkelig, men derudover, om patienten volumen er tilstrækkelig høj til at indsnævre usikkerheden omkring den observerede resultat til et acceptabelt interval. I CM-V O, den minimale mængde er derfor ikke en normativ grænse, men en statistisk forudsætning for pålidelig vurdering af hospitalet resultat. For at bestå denne foranstaltning, bør et hospital opfylde to kriterier:

dens O /E resultat forholdet skal være »ikke væsentligt dårligere end gennemsnittet«, dvs. den nedre grænse for 95% konfidensintervallet (CI95min for korte) af sin O /E resultat forhold bør ikke være højere end 1, og

sin O /E resultat forholdet skal være »væsentligt bedre end substandard”, dvs. den øvre grænse for 95% konfidensintervallet (CI95max for korte) af sin O /E resultat forholdet bør være lavere end den foruddefinerede grænse for deklasserede pleje (se A). Vejviser

Begrebsmæssigt mener disse to kriterier »ingen bevis for pleje bliver dårlig” og ” tilstrækkeligt bevis for pleje er OK ‘henholdsvis med bevisbyrden liggende især med hospitalet for det andet kriterium.

Verifikation

En god foranstaltning er ikke kun

diskriminerende

, hvilket betyder, at den identificerer de tilstrækkeligt udfører hospitaler og opdage sygehusene med utilstrækkelig kvalitet, men også

pålidelig

, hvilket betyder, at det ikke kun vil gøre det for året målt, men også det følgende år. For at validere pålideligheden af ​​CM-V O, vi sammenlignet 2011 udfald mellem hospitaler, der opfylder eller svigtende forskellige foranstaltninger i 2010, for at se om sygehusenes kvalitet af pleje i 2011 blev forudsagt af deres resultater på de foranstaltninger, OO, VO og cm V O i 2011. for at oversætte O /E resultater til kliniske resultater, vi også beregnet de risikovægtede resultater (O /E resultatet ganget med det nationale gennemsnit udfald). Også, vi udførte også omvendt analyse: vi undersøgt, om de forskellige foranstaltninger også påvist hospitaler med utilstrækkelig kvalitet det følgende år ved at beregne, hvor mange af de hospitaler, der var »betydeligt værre end gennemsnittet” i 2011 blev opdaget af de forskellige kvalitetsmål som leverer substandard pleje i 2010 (dvs. ikke opfylder de forskellige foranstaltninger).

Alle statistikker blev udført i PASW Statistik for Mac, Rel 18.0.2009. Chicago: SPSS inc. og Microsoft Excel.

Resultater

Patienter

Undersøgelsen befolkning (2010) bestod af 8,911 patienter behandlet i 89 hospitaler, med en gennemsnitlig proceduremæssige volumen på 100 patienter om året ( spænder fra 14 til 241). Befolkningen gennemsnitlige dødelighed og sygelighed var 4,1% og 24,3% hhv. Syv ud af 15 case-mix faktorer (alder, køn, ASA, Carlson score, type procedure, præoperativ strålebehandling og uopsættelighed) forudsagde dødelighed med god nøjagtighed. Morbiditet blev forudsagt af 12 faktorer (alle undtagen BMI, TNM-stadie og synkron metastasectomy). Modellen forudsiger dødelighed, og at forudsige sygelighed, havde lignende test-egenskaber (C-statistik 0,80 CI95 0.78-0,82 og 0,75 CI95 0,72-0,78 henholdsvis). De to modeller blev anvendt til at beregne forventede dødelighed og forventet sygelighed, og O /E dødelighed og sygelighed nøgletal for hvert hospital. Den gennemsnitlige hospital O /E dødeligheden forholdet var 1,04 (CI95 0,90-1,19) var den gennemsnitlige O /E sygelighed forholdet 0,97 (CI95 0,90-1,04). (Figur 1 og 2)

Measure af ‘Outcome kun “

:. Kræver, at et hospitals O /E ratio, uanset dens konfidensinterval, er under eller lig med 2 (rød fedt trykt linje), mødte den “eneste resultat« kriterium.

Measure af ‘Volume kun “

: kræver, at et hospital møder” volumen kun’ kriterium 50 procedurer om året (røde firkanter)

Kombineret foranstaltning af ‘volumen og resultat (CM-V O) ‘

: den nedre grænse for konfidensintervallet omkring sygehusene O /E ratio er under eller lig med 1, dvs, at hospitalet ikke er betydeligt værre end gennemsnittet. Desuden CM-V O kræver, at den højere grænse for konfidensintervallet er under 2 (fedt trykte rød linje), dvs, at hospitalet er betydeligt bedre end substandard

Mål for. »resultatet kun”

: kræver, at et hospitals O /E ratio, uanset dens konfidensinterval, er under eller lig med 1,5 (rød fedt trykte linje), mødte den “resultatet kun” kriterium.

Measure af ‘Volume kun “

: kræver, at et hospital møder” volumen kun’ kriterium 50 procedurer om året (røde firkanter)

Kombineret foranstaltning af ‘volumen og resultat (CM-V O) ‘

: kræver, at den nedre grænse for konfidensintervallet omkring sygehusene O /E ratio er under eller lig med 1, dvs, at hospitalet ikke er betydeligt værre end gennemsnittet. Desuden CM-V O kræver, at den højere grænse for konfidensintervallet er under 1,5 (fedt trykte rød linje), dvs, at hospitalet er betydeligt bedre end substandard

Kontrollen befolkning (2011. ) bestod af 9,212 patienter, behandlet i de samme 89 hospitaler. Gennemsnitlige sygelighed og dødelighed faldt markant i 2011 i forhold til 2010:. 3,7% (p 0,01) og 21,5% (p 0,01) henholdsvis som tidligere beskrevet [11] Tabel 1 viser patient, tumor og behandling egenskaber og resultatet i DSCA i studiet befolkning på 2010 og verifikation befolkning på 2011.

Tre foranstaltninger for tilstrækkelig kvalitet i 2010

Brug OO som mål for en passende kvalitet, 82 (92 %) af sygehusene mødte O /E ratio ≤2 for dødelighed, og 84 (94%;. se tabel 2) mødtes O /E ratio ≤1.5 for sygelighed

med hensyn til VO , 9 sygehuse (10%) udført mindre end 50 resektioner for primær kolorektal cancer, mens de resterende 80 sygehuse (90%) mødte den tærskel på 50 eller derover (tabel 2) volumen

CM-V . O stater, som forklaret før, 2 kriterier:

Kriterium 1): at være “ikke væsentligt dårligere end gennemsnittet«

For dødelighed, 84 sygehuse (94%) havde en O /E dødelighed forhold, der var “ikke væsentligt dårligere end gennemsnittet «, CI95min = 1 (tabel 2). Tre af disse hospitaler selv udført væsentligt bedre end gennemsnittet (dvs. selv CI95max 1). De resterende 5 sygehuse havde en O /E dødelighed forholdet værre end gennemsnittet (dvs. CI95min 1). For sygelighed, 81 (90%) sygehuse havde en O /E morbiditet ratio, der var “ikke væsentligt dårligere end gennemsnittet« (tabel 2), hvoraf 11 hospitaler var endda væsentligt bedre end gennemsnittet. I de resterende 8 sygehuse, O /E morbiditet forholdet var betydeligt værre end gennemsnittet. Et hospital udføres væsentligt dårligere end gennemsnittet på både dødelighed og sygelighed, og én hospital var væsentligt bedre end gennemsnittet på begge resultatmål. Ingen af ​​de hospitaler, der var væsentligt bedre end gennemsnittet på én effektmål var “væsentligt dårligere end gennemsnittet” på den anden

Kriterium 2):. Være ‘væsentligt bedre end substandard’

På en O /E resultatet forhold på 2 som tærsklen for deklasserede pleje, 21 sygehuse (24%) var “væsentligt bedre end underlødig” (dvs. CI95max 2, se tabel 2). Alle disse hospitaler var også “ikke væsentligt dårligere end gennemsnittet« og dermed opfyldt begge kriterier af CM-V O. For sygelighed, 77 hospitaler var “væsentligt bedre end underlødig« (CI95max 2), hvoraf 74 mødte begge kriterier. Alle hospitaler, der opfyldte begge kriterier for dødeligheden også gjorde det for sygelighed.

Brug af forskellige tærskler for ‘deklasserede pleje’

Hvis vi havde brugt en strengere tærskel for deklasserede pleje, såsom en O /E resultat på 1,5, antallet af hospitaler, der opfylder CM-V ville O være faldet til bare 13 for død og for at 42 for sygelighed (tabel 2). Ved hjælp af en mere lempelig tærskel for deklasserede pleje af tre, ville 56 hospitaler har mødt CM-V . O for dødelighed, og 81 for sygelighed (tabel 2)

Sammenligning af tre kvalitetsmål

tabel 3 viser, at 61 hospitaler mødte OO mål for dødelighed, men havde ikke tilstrækkelig proceduremæssig volumen til at vurdere hospital postoperative resultat pålideligt. Som et resultat af denne deres CI95max varierede op til 7 gange den forventede mortalitet. For sygelighed, 37 hospitaler mødte O-O foranstaltning, men ikke den CM-V O. Ligeledes 61 hospitaler mødte V-O mål for dødelighed, men resultaterne var utilstrækkelige til at opfylde CM-V O (for sygelighed: 39 hospitaler). Blandt disse 61 hospitaler var der også de 5 hospitaler med en O /E dødelighed forholdet betydeligt værre end gennemsnittet (for sygelighed: 8 hospitaler). På den anden side var der også 2 hospitaler, der levede op til den CM-V O, men ikke VO foranstaltning (for sygelighed: 6 hospitaler)

Verifikation

Hospitaler. møde CM-V O for dødelighed i 2010 havde en lavere risikojusteret dødelighed, end sygehuse, der ikke opfyldte CM-V O i 2010, men forskellen var ikke statistisk signifikant (3,3 vs 3,9%, ns) [ ,,,0],tabel 4]. Hospitaler, der mødtes VO foranstaltning i 2010 havde en højere, snarere end lavere, risikojusteret dødelighed i 2011. CM-V O opdaget 2 af 3 sygehuse, som udføres væsentligt dårligere end gennemsnittet i 2011 (disse hospitaler ikke opfyldte CM -V O i 2010), mens ingen af ​​de øvrige foranstaltninger opdaget nogen af ​​de betydeligt værre end gennemsnittet hospitaler i 2011 (data ikke vist). For sygelighed, hospitaler møde CM-V O i 2010 havde en signifikant lavere risikojusteret sygelighed i 2011 (19,8 vs 22,8%, p 0,05), [Tabel 4], mens denne effekt ikke blev fundet for OO eller VO foranstaltning . CM-V O opdaget 3 ud af 4 sygehuse, der var betydeligt værre end gennemsnittet i 2011, mens OO foranstaltning opdaget kun én, og VO foranstaltning opdaget ingen af ​​de markant dårligere end gennemsnittet hospitaler i 2011 (data ikke vist).

diskussion

i den foreliggende undersøgelse, vi foreslå og afprøve en (risikojusteret) kombineret mål for volumen og resultat at vurdere kvaliteten af ​​pleje på hospitaler. Hospitaler, der opfylder denne kvalitet foranstaltning har ikke kun påviseligt gode sundhedspleje resultater, men havde tilstrækkelige årlige tal for at demonstrere, at deres resultater er ikke bare en “heldig streak”, men en manifestation af konsekvent god underliggende kvalitet af pleje. Vi demonstrerede i kontrollen befolkningen, hospitaler møde CM-V O for sygelighed havde en signifikant lavere morbiditet i det følgende år. En lignende tendens blev fundet for mortalitet; men dette ikke statistisk signifikans. Både ‘volumen kun “og” resultat kun »foranstaltning ikke identificere hospitalerne med bedre resultater det følgende år. Også den CM-V O klarede sig bedre til at opdage hospitaler, der udføres betydeligt værre end gennemsnittet det næste år

Fordelen ved vores undersøgelse er, at alle analyser blev udført på store, pålidelige databaser, der indeholder næsten ni tusinde. patienter om året fra 89 hospitaler. Men dette illustrerer også, at sådanne beregninger kun kan udføres, hvis udfald registrering er fremragende og relevante case-mix faktorer er inkluderet. Heldigvis har øget bevidsthed om behovet for kvalitetssikring medført en stigende engagement til pålidelige resultat registrering ved hjælp af nationale kliniske Revision. I Nederlandene den første kliniske Audit blev DSCA indledt i 2009. Selv om deltagelse, fuldstændighed og gyldighed var overvældende godt efter kun et års registrering, tilgængeligheden af ​​ugentlige online feedback-data på hospital forestillinger var relativt nye i de to år, der er beskrevet i denne undersøgelse. I tre år efter indførelsen af ​​klinisk auditering blev der observeret en signifikant forbedring i forskellige proces- og resultatmål, mens variation i hospital forestillinger faldet. [11] Disse forbedringer kan have blandet sig med resultaterne af vores undersøgelse som hospitaler med substandard udfald kan have følt et større incitament til forbedring af disse resultater, reducerer de mulige forskelle i resultatet i 2011 mellem sygehuse, der gjorde og ikke opfyldte de forskellige foranstaltninger . Muligvis, når denne selektive kvalitetsforbedring ikke ville have fundet sted, sygehuse opfylder CM-V O i 2010 ville også have haft en lavere risiko justeret dødelighed i 2011.

Den ultimative mål for hospital forestillinger på resultater af pleje ville være

diskriminerende

pålidelig

, men også forståeligt for alle interessenter. Selvom tidligere undersøgelser har fundet, at en høj proceduremæssig volumen for tyktarms- og endetarmskræft er forbundet med bedre resultat, [12] fandt vi, at den nyligt implementeret minimal volumen valgt af ASN (den “kun volumen» foranstaltning) ikke var

diskriminerende

, da det udelukkede hospitaler med pålidelige og gode resultater, og omfattede hospitaler med betydeligt værre end gennemsnittet resultater. Vi fandt, at foranstaltningen ikke var

pålidelig

, som sygehuse med utilstrækkelig volumen i henhold til ASN, selv om kun få, ikke udfører værre end de hospitaler med et tilstrækkeligt antal i 2011, men at deres resultater, men ikke signifikant, var endnu bedre. Muligvis et afskæringspunkt på 50 procedurer er for lav til at identificere høj kvalitet hospitaler. Men vores resultater er i tråd med de seneste beviser på, at centralisering kun resulterer i en forbedring af resultat, hvis patienterne henvises til hospitaler med et bedre resultat: udfald-baserede henvisning [13] – [16]. På den anden side har vi også vist, at vælge hospitaler baseret på “kun resultatet«, var heller ikke

pålidelig

, da det ikke afsløre sygehuse udfører væsentligt dårligere end gennemsnittet i 2011. Derfor foreslår vi at dømme hospitaler ved hjælp af CM-V O. Denne foranstaltning identificeret hospitaler med bedre resultater det følgende år, og opdaget de fleste af de hospitaler, der udfører betydeligt værre end gennemsnittet året efter, og var dermed mest diskriminerende og pålidelige. Desuden er denne enkle foranstaltning er også forståeligt for alle interessenter. Det kan hævdes, at CM-V O, er for streng for de hollandske hospitaler, da kun 24% af alle sygehuse mødte foranstaltningen. Ved at variere “niveau af deklasserede pleje ’til for eksempel en O /E dødelighed af 3 (f.eks 3 gange højere dødelighed end forventet baseret på sygehusenes sag mix) CM-V O kan justeres, så flere sygehuse mødes foranstaltningen. Men da antallet af hospitaler i forhold til størrelsen af ​​den hollandske befolkning er usædvanlig høj, og derfor den gennemsnitlige proceduremæssige volumen lav, kan det hævdes, at CM-V O er ikke “for stram”, men at det udsætter den begrænsede ansvarlighed hollandske hospitaler i deres nuværende antal. Muligvis CM-V . O er endnu mere diskriminerende og pålidelige, og vælger flere hospitaler, når de testes i en anden, større sundhedssystem

Andre undersøgelser har foreslået lignende sammensatte foranstaltninger ved hjælp af volumen og resultat vurdere hospital forestillinger, [17] med lignende resultater. Men de brugte den empiriske Bayes metode til at justere resultater for den proceduremæssige volumen. Den væsentligste forskel mellem vores tilgang og Empirisk Bayes metoden er, at den empiriske Bayes metode bruger hospital placeringer (fra bedst til værst ydende) i stedet for rating (bedre eller værre end gennemsnittet), og tager derfor også hensyn til usikkerheden ved placeringen af hospitalet, baseret på dets ydeevne i forhold til positionen af ​​de andre hospitaler. For at identificere afvigende hospitaler ved hjælp af empiriske Bayes metoden, er der behov for store proceduremæssige mængder. Derfor, i den hollandske befolkning, ved hjælp af empiriske Bayes metoden, resulterer i en “flad linje ‘med alle sygehuse der udfører” gennemsnitligt “, og undlader at identificere bedre fungerende eller ineffektive hospitaler. Desuden er en nylig undersøgelse beskriver, at efter indførelsen af ​​DSCA ikke kun de nationale gennemsnitlige resultater forbedret, men også forskelle i hospitalet ydeevne blev reduceret, [11], hvilket betyder, at placeringen af ​​et sygehus, i forhold til en anden bliver mere usikker. Denne undersøgelse foreslår en mere enkel metode, ser kun på placeringen af ​​hospitalet i forhold til det nationale gennemsnit. Dermed, CM-V O ikke klassificerer den ene hospital som klarer sig bedre end den anden, men blot klassificerer et hospital godt nok eller ikke godt nok

Selv om CM-V . O klaret sig bedre end den to andre foranstaltninger identificere de mere effektive sygehuse og detektering af de ineffektive hospitaler, fandt vi ingen signifikant forskel i dødeligheden i 2011 mellem sygehuse, der gjorde og ikke opfyldte CM-V O i 2010. som Dishoeck et al. viste i deres undersøgelse, den ‘rankability “af hospitaler (den del af heterogenitet mellem hospitaler, der skyldes uforklarlig, hospital afhængige forskelle) er meget afhængig af antallet af arrangementer i de forskellige hospitaler. [18] For dødelighed, den rankability er temmelig lav forstand, at de fleste af forskellene mellem hospitalerne skyldes tilfældig variation og kan således være mindre egnet til at rangere hospitaler. For sygelighed på den anden side, rankability er meget bedre, da der er mere systematisk variation. Dette kan også forklare, hvorfor CM-V O spillede bedre for sygelighed end for dødelighed. Da dødeligheden er blot ét aspekt af kvalitet, CM-V O bør fortrinsvis anvendes til både dødelighed og sygelighed, eller selv for sammensatte kvalitetsmål, som kombinerer både kort og lang sigt resultat, negative såvel som ønskeligt [19]

Vores undersøgelse ligner kliniske revision eller kvalitet registrering programmer i andre lande, såsom National Kirurgisk kvalitetsforbedringsprogram i USA, eller de forskellige landsdækkende registre i de europæiske lande. Nogle af disse registreringer også bruge kombinationen af ​​volumen og resultat udarbejde årlige hospital ratings. Men de identificerer positive og negative outliers, men lade de fleste hospitaler uklassificerede [20], [21] den begrundelse, at det ikke kan bevises, at kvaliteten af ​​pleje i disse hospitaler er utilstrækkelig. Dette ræsonnement afviger fra forholdet mellem udbydere og kunder på tværs af mange andre områder i samfundet, hvor bevisbyrden for et godt produkt ligger hos udbyderen, i stedet for bevisbyrden for deklasserede liggende med kunden. Den analoge i sundhedssektoren er, at i dag samfundet ikke vil nøjes med den manglende statistisk bevis for, at pleje er substandard, men kræver bevis for, at kvaliteten af ​​pleje er tilstrækkelig, især for procedurer højrisiko. CM-V O, som vi foreslår, gør netop dette

Politiske beslutningstagere i mange lande i stigende grad reagere på samfundsmæssige bekymringer om sundhedspleje sikkerhed og kvalitet.. I Nederlandene har samfundsmæssige krav om gennemsigtighed er formuleret af den hollandske Health Care Inspektoratet som behovet for “begrundet tillid”. Hospital volumen er blevet valgt som en proxy for kvalitet, som bakkes op af tvungen volumenbaserede henvisning i et forsøg på at forbedre resultaterne. [3], [22]. Den foreliggende undersøgelse tyder på, at CM-V O er på både teoretiske og praktiske grunde, bedre egnet end den volumenbaserede retsakt, at forsyne “begrundet tillid” i kvaliteten af ​​pleje, at samfundets krav

Tak

.

Vi takker alle kirurger, registratorer, læge assistenter og administrative sygeplejersker, der er registreret alle patienterne i DSCA samt den hollandske Kirurgisk Colorectal Audit gruppe (WA Bemelman, Academic Medical Centre Amsterdam, ORC Busch, Academic Medical Centre Amsterdam, RM van Dam, Maastricht University Medical Center, E. van der Harst, Maasstad Hospital Rotterdam, MLEA Jansen-Landheer, Integraal Kanker Centrum West, Th.M. Karsten, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, JHJM van Krieken, Universitair Medisch Centrum St . Radboud, Nijmegen, WGT Kuijpers, IVZ, VE Lemmens, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, ER Manusama, Medical Centre Leeuwarden WJHJ Meijerink, VU Medical Centre Amsterdam, HJT Rutten, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven CJH van de Velde, Leiden Universitet Medical Centre, T. Wiggers, Universitair Medical Center Groningen, præsident DSCA: [email protected]) og den metodiske board for deres råd

Data adgang:. Alle forfattere havde fuld adgang til alle data

etisk godkendelse:. Ingen etisk godkendelse var nødvendig for denne undersøgelse

data deling:.. datasættet er tilgængelig via www.clinicalaudit.nl