PLoS ONE: Historisk analyse af den brasilianske livmoderhalskræft screeningsprogram 2006-2013: A Time for Reflection

Abstrakt

Baggrund

Livmoderhalskræft Database over det brasilianske National Health Service (SISCOLO ) indeholder oplysninger om alle livmoderhalskræft cytologiske prøver, og hvis ordentligt udforsket, kan bruges som et redskab til overvågning og styring af livmoderhalskræft screeningsprogram. Formålet med denne undersøgelse var at foretage en historisk analyse af livmoderhalskræft screeningsprogrammet i Brasilien fra 2006 til 2013.

Materiale og metoder

nødvendigt at beregne kvalitetsindikatorer data blev indhentet fra SISCOLO, en brasiliansk sundhedssystem værktøj. Joinpoint analyse blev anvendt til at beregne de årlige procentvise ændring.

Resultater

Vi observerede vigtigt tendenser viser faldt satser for lav kvalitet planocellulære intraepithelial læsioner (LSIL) og high-grade planocellulære intraepithelial læsioner (HSIL ) og en øget hyppighed af afviste eksamener fra 2009 til 2013. indekset for positivitet blev opretholdt på et niveau under de angivet med internationale standarder; meget lave frekvenser af utilfredsstillende sager blev observeret i løbet af undersøgelsesperioden, som delvis modsiger den lave positive tilfælde. Antallet af positive cytologiske diagnoser var under det forventede, i betragtning af, at de udviklede lande med lave frekvenser af livmoderhalskræft opdage flere læsioner årligt.

Konklusioner

Udviklingen af ​​indikatorer 2006-2013 tyder på, at handlinger skal tages for at forbedre effektiviteten af ​​livmoderhalskræft kontrol kræft i Brasilien

Henvisning:. Costa RFA, Longatto-Filho A, Pinheiro C, Zeferino LC, Fregnani JH (2015) Historisk Analyse af den brasilianske livmoderhalskræft screeningsprogram 2006-2013: En tid til refleksion. PLoS ONE 10 (9): e0138945. doi: 10,1371 /journal.pone.0138945

Redaktør: Marcia Edilaine Lopes Consolaro, State University of Maringá /Universidade Estadual de Maringá, BRASILIEN

Modtaget: Juli 21, 2015; Accepteret: September 5, 2015; Udgivet: 24 September, 2015

Copyright: © 2015 Costa et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Data er tilgængelige i DATASUS (https://w3.datasus.gov.br/siscam/index.php?area=0401)

finansiering:.. forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

konkurrerende interesser: forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Livmoderhalskræft er den fjerde mest almindeligt diagnosticeret kræft hos kvinder over hele verden, med en anslået 528.000 nye tilfælde årligt, og det er. den fjerde mest almindelige årsag til kræftdødsfald hos kvinder, med 266.000 estimerede dødsfald årligt. Mere end 85% af nye tilfælde livmoderhalskræft og mere end 87% af dødsfaldene fra livmoderhalskræft opstår i udviklingslande [1].

I Brasilien, livmoderhalskræft, eksklusive ikke-melanomer, er den tredje mest almindelige kræft hos kvinder, med en anslået forekomst af 15,33 tilfælde pr 100.000 kvinder. Livmoderhalskræft er også den tredje hyppigste årsag til kræftdødsfald blandt kvinder i Brasilien [2].

Den lavere forekomst og dødelighed af livmoderhalskræft i de udviklede lande kan forklares af velstrukturerede cytologiske screeningsprogrammer og bedre medicinsk infrastruktur, som ikke ofte findes i lav- og mellemindkomstlande [3].

den brasilianske sundhedsministerium erkendt behovet for et nationalt program for livmoderhalskræft kontrol kræft, og for koordineringen er ansvarlig for Brazilian National Cancer Institute (INCA) [4]. Brasilianske sundhedsmyndigheder anbefaler cytologi-baserede screening med mellemrum treårige for kvinder mellem 25 og 64 år, som har indledt seksuel aktivitet. I de seneste år, at flere tilgange udvikle en effektiv livmoderhalskræft screeningsprogram er blevet gennemført i Brasilien. I 2005 handlingsplanen for kontrol med Livmoderhalskræft og brystkræft foreslået seks strategiske retningslinjer: øget dækning af målgruppen, laboratorie kvalitetssikring, styrkelse af informationssystemet, faglig uddannelse udvikling, social mobilisering strategier og udvikling forskning [4]. I 2012, for at forbedre kvaliteten og pålideligheden af ​​cytopatologiske eksamener, blev en Quality Management Manual til cytopatologi Laboratory udgivet af det brasilianske National Institute of Cancer og Sundhedsministeriet. Denne manual præsenterer nogle vigtige indikatorer for overvågning af laboratorieresultater, som samlet vurdere og individuelle præstationer [5]. Institut for Informatik i det offentlige sundhedsvæsen (DATASUS) skabte Information System af livmoderhalskræft Screening (SISCOLO), som indeholder oplysninger om alle Papanicolaou (PAP) test indsamlet i det offentlige sundhedssystem. Den SISCOLO blev implementeret til styring og overvågning af livmoderhalskræft screeningsprogrammet [4] og er offentligt tilgængelig på https://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php.

Selvom SISCOLO blev gennemført til overvågning og bistå i forvaltningen af ​​ovennævnte program, har disse data ressource blevet dårligt udnyttet og fortjener mere opmærksomhed. Som et resultat, den nuværende arbejde er en historisk analyse af de livmoderhalskræft screeningsprogram kvalitetsindikatorer i Brasilien 2006-2013 baseret på data indsamlet fra SISCOLO.

Materialer og metoder

Dette er en tidsserie undersøgelse af livmoderhalskræft screening program kvalitetsindikatorer i Brasilien. Data for cytopatologiske eksamener (n = 81.322.700) blev indsamlet fra SISCOLO henhold til placeringen af ​​samlingen (brasilianske stat) og alder af de kvinder, der frivilligt deltog i den opportunistiske statslige brasilianske program for forebyggelse livmoderhalskræft fra 2006 til 2013. Data, om kvindelige befolkning blev opnået fra DATASUS fra 2006 til 2012. Alle data indsamlet fra offentlige tilgængelige databaser (SISCOLO og DATASUS) er anonyme. Denne undersøgelse blev godkendt af den etiske komité i Barretos Cancer Hospital (identifikation: CAAE 26354114.0.0000.5437)

Følgende kvalitetsindikatorer blev bestemt for kvinder på 25 til 64 år:. (1) produktivitet sats; (2) procentdel af eksamener udført i målet alder (25-64 år); (3) positivitet indeks (PI); (4) procentdel af utilfredsstillende eksamener; (5) procentdel af afviste eksamener; (6) ASC-US (atypiske planocellulære celler af ubestemt signifikans) procentdel; (7) ASC-H (atypiske planocellulære celler-høj kvalitet) procentdel; (8) LSIL (lav kvalitet skællede intraepithelial læsion) procentdel; (9) HSIL (high-grade skællede intraepithelial læsion) procentdel; (10) ASC (atypisk planocellulært) procentdel; (11) ASC /unormal eksamen sats; og (12) ASC /SIL-forholdet.

Omdannelsen zone (TZ) procentdel, dvs. procentdelen af ​​scrubs med repræsentation af transformation zone, blev beregnet for alle kvinder. Denne indikator blev beregnet for kvinder i alderen 50 år og kvinder i alderen ≥ 50 år.

De formler anvendes til at beregne disse indikatorer er præsenteret i tabel 1.

Behandling af data og statistisk analyse

Alle data blev lagret in.csv format, hvilket gav mulighed for forvaltning af data ved hjælp af R-software (R-Fundamenter til Statistisk Computing) og Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation 2010). R-software og Microsoft Excel blev brugt til at organisere den store mængde data fra DATASUS og tilladt for at skabe nye regneark.

Den årlige procentvise ændring (APC) for hver indikator blev beregnet ved hjælp af Joinpoint Regression Program Version 4.1.1 (august 2014 Statistisk Metode og applikationer Branch, Surveillance Research Program, National Cancer Institute). Joinpoint analyse giver mulighed for fortolkning af ændringer over tid at afgøre, om disse ændringer er statistisk signifikante. Joinpoint software giver mulighed for justering af dataserier brug et minimum af vendepunkter (nul, i hvilket tilfælde den tendens er repræsenteret ved en enkelt linje segment) og tester, om inddragelse af flere vendepunkter (joinpoints) i modellen har statistisk signifikans. For at teste for signifikans, softwaren bruger Monte Carlo permutationer metode, og at bestemme APC, softwaren bruger den naturlige logaritme til de satser, der er beregnet ved hjælp af følgende formler: y = mx + b, y = ln (rate) og x = kalenderår, og APC = 100x (e

m-1). APC og skøn over den tendens anvendes, med kalenderåret som regression variabel. Hvert væsentlig punkt indikerer en stigning eller et fald i hastigheden [6]. At beskrive den lineære trend for hver periode, er APC-værdier med 95% konfidensintervaller (95% CIS) beregnes for hver trend.

Resultater

Fra 2006 til 2013, 81,322,750 cytopatologiske eksamener var udført i Brasilien, med 62,397,698 (76,7%) kvinder i screeningen target aldersgruppe fra 25-64 år.

tabel 2 viser fordelingen af ​​eksaminer efter Pap testresultater og alder. Tabel 3 viser værdierne for hver indikator, og tabel 4 viser de tilsvarende APC værdier. Figurerne 1 og 2 viser de vigtigste resultater Vejviser

(A)% eksamener udført (2006-2013: APC = -0,7 CI 95%: -2,1; 1,2).. (B)% positivitet indeks (2006-2013: APC = 0,56 CI 95%: -0,5; 1,7). (C)% utilfredsstillende (2006-2013: APC = -2,1 CI 95%: -4,3; 0,1). (D)% afvist (2006-2010: APC = 4.5 CI 95%: -5,1; 15,0) (2010-2013: APC = 35,4 CI 95%: 16,3; 56,6).

(A )% ASC-US (2006-2013: APC = 2,2 CI 95%: 0,9; 3,5). (B)% ASC-H (2006-2009: APC = 2,1 CI 95%: -2,0; 6,4) (2009-2013: APC = 6,8 CI95%: 4,0; 9,6). (C)% LSIL (2006-2013: APC = -4,6 CI 95%: -6,6; -2,5). (D)% HSIL (2006-2013: APC = -1,8 CI 95%: -3,2; -0,6). (E)% ASC (2006-2013: APC = 3,0 CI 95%: 2,1; 3,8). (F) ASC /SIL (2006-2013: APC = 7,0 CI 95%: 5,2; 8,9)

produktivitet sats, positivitet indeks og procentdelen af ​​utilfredsstillende eksamener forblev forholdsvis stabilt i hele undersøgelsen. periode. En årlig signifikant stigning blev observeret i procentdelen af ​​eksamener udført på kvinder i målet aldersgruppe (APC = 0,8). Derudover årlig signifikante stigninger i ASC-US procentdel (APC = 2,2), ASC procentdel (APC = 3,0) og ASC /SIL-forhold (APC = 7,0) og en årlig signifikant fald i procentdelen af ​​LSIL (APC = -4.6), procentdel af HSIL (APC = -1,8) og blev observeret procentdel af TZ hos kvinder i alderen. 50 år (APC = -0,7)

Endelig fire indikatorer for kvalitet viste et vendepunkt, hvilket indikerer en ændring i tendensen; disse indikatorer omfattede den procentdel af afviste eksamener, ASC-H procent, sats af ASC i unormale eksamener og procentdelen af ​​TZ i kvinde i alderen ≥ 50 år. Andelen af ​​afviste eksamener signifikant forøget (APC = 34,4) 2010-2013; før 2010, denne sats var forholdsvis stabil. ASC-H procentdel forblev stabil indtil 2009 og derefter steg betydeligt (APC = 6,8) indtil 2013. ASC /unormal eksamen steg markant (APC = 3.8) 2006-2010, hvorefter den forblev stabil, og den procentdel af TZ hos kvinder i alderen ≥ 50 år faldet betydeligt fra 2006 til 2010 og derefter forblev stabil.

diskussion

SISCOLO er et vigtigt redskab til at forbedre den brasilianske opportunistisk livmoderhalskræft program, da det indeholder en betydelig mængde data vedrørende celleprøver, der kan bruges til at beregne kvalitetsindikatorer. Gennem disse data, er det muligt at identificere sårbarhed og styrker og til at evaluere indikatorer til at justere fremgangsmåde. Men SISCOLO oplysninger endnu ikke er brugt ved sin maksimale potentiale, fordi det ikke giver mulighed for at identificere kvinder eller beregning af det faktiske antal af kvinder, der reelt gennemgik Pap screening. Faktisk SISCOLO tilbyder kun det samlede antal tests, der blev udført. Desuden er SISCOLO data er kun for kvinder under National Health System (SUS), og dækker ikke kvinder, der bruger supplerende sundhedsydelser [7]. Faktisk, når indsamle oplysninger fra SISCOLO, bemærkede vi, at nogle data var ufuldstændige (fx 2013 data fra Amapá tilstand), og dette kan have været resultatet af manglen på en veletableret informationsstrømmen mellem institutionerne. For at overvinde nogle af de ovennævnte begrænsninger, er det brasilianske sundhedsministerium gennemføre Kræft informationssystemet (SISCAN) webplatform, der integrerer informationssystemer cervikale (SISCOLO) og bryst (SISMAMA) kræftscreeningsprogrammer. SISCAN vil være forbundet med National Health Registry og vil omfatte et modul til at identificere og indkalde kvinderne registrere i SUS, at udføre screeningstest med de tidsintervaller og anbefalede alder [8].

Med fokus på den generelle resultater, observerede vi, at produktiviteten, som er forholdet mellem antallet af Pap-tests og antallet af kvinder i målet aldersgruppe (25-64 år), var stabil i den undersøgte periode. Hvis vi betragter den treårige interval på screening baseret på anbefaling af de brasilianske retningslinjer, vi observerede en kumulativ produktivitet på ca. 45%. Dog kan dette tal ikke bruges som den virkelige dækningsgrad, som et betydeligt antal kvinder med en normal Pap-test undergik screening mere end én gang i en treårig periode [9, 10], muligvis på grund af overforbrug af celleprøve fra læger og en mangel på kvinder viden om Pap-test periodicitet [11, 12]. Desuden ca. 25% af befolkningen havde privat sundhedsforsikring [13], og andelen af ​​kvinder, der gennemgik en Pap-test ved privat sygeforsikring laboratorier er ikke inkluderet i SISCOLO systemet. Denne enkle vurdering viste, at Pap-test dækningen i Brasilien er under 70%. Resultaterne præsenteres heri støtter ikke dem, der findes i den brasilianske National Household stikprøveundersøgelsen (PNAD) udført i 2008, som rapporterede en dækningsgrad på over 80% i løbet af en treårig periode. PNAD er en forskning, der bruger landsdækkende husstand data til at producere grundlæggende oplysninger til at studere den socioøkonomiske udvikling i landet [14]. Men hvis vi mener, at produktiviteten er en overvurdering af dækningsgraden, og at vi er at tælle antallet af eksamener snarere end antallet af kvinder, der gennemgik en Pap-test, vises dækningsgraden at være lavere end 70%.

Baseret på den procentdel af eksamener udført på kvinder i målet aldersgruppe, blev målet for kræft screeningsprogrammet opnået, da der var en betydelig stigning i denne værdi i løbet af studieperioden. Dog er ca. 25% af tests udført på kvinder uden mål aldersgruppe, hvilket indebærer, at der findes unødvendigt forbrug finansielle ressource. Denne høje frekvens af unødvendige eksamener uden for målgruppen er ofte observeret i opportunistiske programmer [15-17], som i Brasilien.

Analysen af ​​de præ-analytiske Pap testresultater viste, at procentdelen af ​​utilfredsstillende eksamener gjorde ikke varierer over forsøgsperioden, og vigtigere, følger denne indikator World Health Organization (WHO) anbefaling til utilfredsstillende eksamener ( 5%). Men andelen af ​​afviste forsøg steget betydeligt i de senere år (2010-2013). Dette resultat kan forklares ved manglende omhu ved håndtering, transport og identifikation af prøver, hvilket understreger betydningen af ​​at fokusere ikke kun på prøvetagning men også på alle de trin mellem prøvetagning og analyse af prøver. En anden vigtig præ-analytiske indikator er tilstedeværelsen af ​​epitelceller fra omdannelsen zone (TZ), da tilstedeværelsen af ​​disse celler øger sandsynligheden for læsion identifikation, og størstedelen af ​​læsioner begynder at udvikle sig i denne region [18-20]. Selvom resultaterne viste, at procentdelen af ​​TZ celler var tæt på det brasilianske National Cancer Institute referenceværdi, faldt betydeligt i årenes løb, som kan være en konsekvens af problemer i forbindelse med prøvetagning.

Med hensyn cytologiske forandringer, de positivitet indekser, der angiver forekomsten af ​​celle ændring og karakteriserer følsomhed screeningsprocessen til påvisning læsioner, var under de anbefalede af de brasilianske retningslinjer (3-10%) [5]. Det om, at disse indekser er væsentligt under de observerede i de udviklede lande indekser, som allerede har opnået kontrol over livmoderhalskræft forekomst, såsom Norge (4,9%) [21], USA (6,8%) [22] og Storbritannien ( 6,5%) [23]. Interessant, observerede vi en reduktion i LSIL og HSIL afsløring. Den observerede HSIL værdien var ca. 0,3% om året, hvilket er under det forventede område (0,5-1,0%) [5], og under de værdier rapporteret i de udviklede lande, såsom USA og Canada (0,5% og 0,6%, henholdsvis) [24]. Desuden intraepithelial læsion (LSIL og HSIL) opdagelse satser faldt betydeligt i undersøgelsesperioden, hvilket kan forklares som et resultat af et komplekst netværk af begivenheder, der kunne have begrænset kvaliteten af ​​cytologi-screening. For eksempel, før analyse af resultaterne af Pap eksamener, begivenheder såsom uhensigtsmæssig prøvetagning og slide forberedelse forventes at forekomme. Derudover kan svært ved påvisning af intraepithelial læsioner ved cytotechnologists og /eller cytopatologer opstå som følge af suboptimal slide forberedelse, stor arbejdsbyrde rutine, begrænsninger i relation til den fortsatte uddannelse af de professionelle eller endda utilstrækkelig uddannelse af de professionelle. Omvendt kan dette fald også forklares med en reel reduktion i forekomsten af ​​intraepithelial læsioner i befolkningen; Men de høje ASC-US og ASC-H procenter, som har vist sig at være stigende, støtte den første hypotese problemer i samlingen fase og /eller fortolkningen af ​​prøverne. Dette resultat understreger behovet for bedre uddannelse af de fagfolk, der indsamler og analyserer disse prøver.

Generelt fase indikatorer præ-analytiske og analytiske foreslå en suboptimal Pap-test ydeevne, som kunne tilskrives den lave professionelle effektivitet i indsamling, udarbejdelse og læsning af prøverne. For at opretholde et passende niveau af kompetence, er det vigtigt, at laboratoriet behandler et minimum antal prøver per år. I denne sammenhæng, Pan American Health Organization (PAHO) finder det afgørende, at et laboratorium proces mindst 15.000 eksamener årligt [25]. Men ifølge en undersøgelse foretaget i Brasilien i 2002 på 739 deltagende laboratorier, havde kun 18,9% af de laboratorier udført mindst 15.000 eksamener /år [26], hvilket tyder på, at størstedelen af ​​laboratorierne kan arbejde med eksaminatorer, der har ikke tilstrækkeligt udviklet deres færdigheder.

Selv laboratorier, der udfører en stor mængde af eksamener kan vise dårlige nøgletal grundet overdreven overbelastning. Som elegant rapporteret af Renshaw og kolleger, læsningen af ​​mere end 50 dias per dag (6 timers arbejde) indleder en ascendant kurve af progressive fejl i forbindelse med træthed og tab af opmærksomhed [27]. Denne variabel er langt fra at blive kontrolleret i mange brasilianske laboratorier. Faktisk tests den lave pris på Pap betalt af regeringen (circa US $ 2.0) skubber cytotechnicians at undersøge mere end de anbefalede 50 slides per dag. Dette faktum genererer en skadelig cirkel resulterer i cytotechnicians få betalt mindre for at analysere flere dias end anbefalet.

På trods af de ovennævnte begrænsninger i det nuværende screeningsprogram, er det vigtigt at bemærke, at stigningen i adgangen til Pap-tests har været forbundet med et fald i livmoderhalskræft dødelighed, som er blevet observeret i udviklede regioner i Brasilien (Syd, Sydøst og Midtvesten). Men denne succes er kun delvis, da de underudviklede regioner (nord og nordøstlige) har oplevet en stigning i livmoderhalskræft dødelighed [28].

Baseret på resultaterne af den foreliggende undersøgelse, og i henhold til den optimale kontrolforanstaltninger kvalitet, bør regeringen investere flere midler i den interne kvalitetskontrol både under præ-analytiske fase, via gennemgang af tilstrækkeligheden af ​​indsamling, fiksering og transport af prøver til laboratoriet, og den analytiske fase, via uddannelse af cytotechnologists til forbedre deres faglige kvalifikationer. Derudover, som nogle undersøgelser viser vigtigheden af ​​ekstern kvalitetskontrol af laboratorier i forbedring af kvalifikationerne blandt branchefolk i at opdage livmoderhalskræft precursor læsioner, en systematisk forbedret ekstern kontrol bør gennemføres på alle cytopatologi laboratorier, der leverer tjenesteydelser til det offentlige sundhedssystem. Den nuværende eksterne system for kvalitetskontrol gennemført af den brasilianske regering er begrænset til et lille antal prøver i udvalgte laboratorier undersøgt periodisk [29, 30], hvilket kan resultere i en urealistisk panorama af laboratoriernes præstationer.

vigtigere er det, bør man også huske på det seneste gennembrud i forebyggelse livmoderhalskræft som følge af indførelsen af ​​human papillomavirus (HPV) vacciner. Denne begivenhed lover at ændre byrden af ​​livmoderhalskræft forekomst og dødelighed. Men som vaccinerne beskytter kun mod onkogene HPV’er, som er ansvarlige for ca. 70% af alle livmoderhalskræft, er det vigtigt at øge følsomheden og reproducerbarheden af ​​screeningsprogrammet. I denne henseende, HPV DNA-test kombineret med eller efterfulgt af celleprøve test i HPV-positive tilfælde er som en attraktiv metode til screening for livmoderhalskræft i den nuværende situation [31].