PLoS ONE: Fordel Cost Analyse af Tre hudkræft Offentlige Uddannelse massemedierne kampagner Implementeret i New South Wales, Australia

Abstrakt

offentlig uddannelse massemediekampagner er en vigtig intervention for adfærdspåvirkning ændringer. Men beviser på effektiviteten af ​​sådanne kampagner for at tilskynde befolkningen til at reducere sol eksponering er begrænset. Denne undersøgelse undersøger fordele og ulemper ved tre hudkræft kampagner gennemført i New South Wales 2006-2013. Denne analyse bruger australske dollars (AUD) og 2010-11 som valuta og basisåret hhv. Historiske data om hudkræft blev brugt til at projicere hudkræft for perioden 2006-2020. Det forventede antal hud kræfttilfælde er afledt ved at kombinere hud kræfttilfælde, solskoldning satser og relative risiko for hudkræft på grund af solen. Kontrafaktiske skøn er baseret på solskoldning eksponering i fravær af kampagnerne. Monetære værdier er knyttet til direkte (behandling) og indirekte (produktivitet) sparede omkostninger som følge af færre tilfælde af hudkræft. Monetære ydelser sammenlignes med omkostningerne ved at gennemføre kampagner og præsenteres i form af en benefit-cost-forholdet. I forhold til den kontrafaktiske (det vil sige ingen kampagner) der er en anslået 13,174 færre hudkræft og 112 afværget dødsfald i perioden 2006-2013. Nutidsværdien af ​​disse fordele er $ 60,17 millioner og kampagnen omkostninger er $ 15,63 million. Fordelen cost-forholdet er 3,85, hvilket tyder på, at for hver $ 1 investeret et afkast på $ 3,85 er opnået. Hud kræft offentlig uddannelse massemediekampagner er en god investering givet i hvor høj grad, som de reducerer sygelighed, dødelighed og økonomisk byrde for hudkræft

Henvisning:. Doran CM, Ling R, Byrnes J, Crane M, Shakeshaft AP, Searles A, et al. (2016) Fordel Cost Analyse af Tre hudkræft Offentlige Uddannelse massemedierne kampagner Implementeret i New South Wales, Australien. PLoS ONE 11 (1): e0147665. doi: 10,1371 /journal.pone.0147665

Redaktør: Maurice A. M. van Steensel, A * STAR, SINGAPORE

Modtaget: 9. juni 2015; Accepteret: 6 januar 2016; Udgivet: 29 Jan 2016

Copyright: © 2016 Doran et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed:. Alle relevante data er inden for papir og dens støtte Information filer

finansiering:. forskerholdet vil gerne anerkende den har modtaget fra CINSW støtte og finansiering til at gennemføre undersøgelsen, Grant nummer C12 /0042. Den bidragyder aktiveret adgang til relevante data, bistået med den etiske ansøgning og forudsat kommentar på det endelige manuskript

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Hudkræft er en af ​​de mest almindelige cancertyper i verden [1-6]. I Australien, melanom, basalcellekarcinom (BCC) og pladecellecarcinom (SCC) er de hudkræft typer diagnosticeret hyppigst [3]. Australien har verdens højeste alder-standardiserede rate af modermærkekræft (37 per 100.000 personer), mere end 12 gange den gennemsnitlige verden i 2008 (3 per 100.000 personer) [3]. BCC og SCC er almindeligvis omtales som ikke-melanom hudcancer (NMSC). Både melanom og NMSC er meget forebygges og er forårsaget af overeksponering for skadelig ultraviolet stråling (UVR) [7]. Den mest effektive måde at reducere risikoen for at udvikle hudkræft er at undgå direkte udsættelse for UVR i den tid af dagen, hvor sol UVR niveauer er moderat til ekstrem og at undgå at bruge solarier [3].

Forebyggende strategier såsom solcreme eller massemediekampagner er først for nylig blevet evalueret ved brug teknikker til økonomisk evaluering [8-10]. Gordon et al (2009) anslået omkostningseffektiviteten af ​​et initiativ forebyggelse hudkræft baseret på regelmæssig solcreme brug. Sammenlignet med sædvanlig praksis (skønsmæssig brug), solcreme indgreb koste et yderligere US $ 106,449 for at forhindre 35 NMSCs og 838 aktiniske keratoser blandt 812 indbyggere over 5 år. Disse sundhedsresultater krævede et årligt gennemsnit investering på US $ 0,74 per person og gemt den australske regering i alt US $ 88,203 i udgifter til sundhedsvæsenet i samme periode [8]. Hirst et al (2012) undersøgte levetid sundhedsmæssige omkostninger og fordele ved solcreme forfremmelse i den primære forebyggelse af hudkræft. Forfatterne rapporterede, at over den forventede levetid interventionen kohorte, vil indgrebet forhindrer 33 melanomer, 168 SCC’er og 4 melanom-dødsfald til en pris på cirka AUD $ 808,000 [9]. Shih et al (2009) [10] gennemgik omkostningseffektiviteten af ​​SunSmart programmet, som primært har brugt skolebaseret uddannelse og massemedierne kampagneaktiviteter [11]. Forfatterne anslået 9.000 melanomer, 94.000 NMSCs og over 1.000 dødsfald blev forhindret i Victoria 1988-2003 på grund af programmet [10].

Før gennemførelsen af ​​strategien for det Skin Cancer Prevention i 2012, tre specifikke kampagner af Cancer Institute of New South Wales (CINSW) dannede grundlag for hudkræft offentlige uddannelsessystemer masse medieaktiviteter i NSW. Den tatovering Kampagnen blev gennemført først i 2006-2007 (efter dens gennemførelse i flere andre australske andre stater) som et fælles initiativ fra CINSW og Cancer Råd NSW. I sommeren 2007-2008 Dark Side of Tanning (DSOT) kampagne blev lanceret med den første af tre reklamefilm fokus på adressering opfattelser garvning og forbindelsen mellem garvning og udvikling af melanom. Disse reklamer målrettet unge og unge voksne med ét tema og budskab linje, “der er ikke noget sundt om en tan ‘. Den Wes Bonny Testimonial kampagnen fulgte i 2011-2013, støtter gentagelse af DSOT kampagne med en anbefaling historie om Wes Bonny, en ung mand, der døde af modermærkekræft. Kampagnen omfattede testimonials fra de forældre, brødre og venner af Wes Bonny og fokuseret på risikoen for modermærkekræft. Tv var det primære medium for disse kampagner. På baggrund af disse tre kampagner er ens, idet de alle målrettet UVR eksponering, garvning og solbeskyttende holdninger, denne undersøgelse anslår de potentielle fordele og omkostninger (udtrykt som en benefit-cost-forholdet (BCR)) af deres samlede virkning.

Metode

Etik

Etik clearance blev opnået fra New South Wales Sundhedsministeriet (2012/09/417). Patient eller enhver anden form for informeret samtykke var ikke påkrævet til denne undersøgelse, da projektet har påberåbt sig historiske data fra forbundne administrative datasæt. Alle patientinformation niveau var de-identificeret.

Key datakilder

Målgruppe vurderingspunkter (tarps).

tarps er de radio- og tv-målinger, der anvendes til at måle visning eksponering beregnet som den gennemsnitlige visning publikum udsat for annoncen (rækkevidde) som en del af målgruppen (frekvens) for et fjernsyn (TV) kommerciel kampagne. Disse foranstaltninger er baseret på australske TV publikum målinger for voksne i alderen 18 år og derover for free-to-air og kabel-tv. Begyndende i sommeren 2006/07 blev presenninger data ugentlig sommer konstateret for de tre kampagner, der indgår i denne analyse. Selvom tarps måles hver uge, kan effekten af ​​tv-kampagner har en ophobning, forsinkede eller forfald effekt. For eksempel, en henfald effekt opstår, når tidligere eksponering for tv-reklamer konsekvenser på nuværende adfærd, men med en formindsket effekt-størrelse i forhold til umiddelbart perioden efter første eksponering. En tarps rating for Sydney hovedstadsområdet med en henfald af 4 uger blev valgt som den foretrukne mål for eksponering i denne analyse i betragtning af, at den nationale Sun Protection Survey prøve for NSW blev trukket hovedsageligt fra storbyområder beboere og denne foranstaltning er blevet anvendt i andre undersøgelser [12, 13].

National Sun Protection Survey (NSP).

NSP’erne er et tværsnitsundersøgelse af australske beboere i alderen 12-69 år koordineret af Anti-Cancer Råd Victoria og finansieret af alle australske Cancer råd. Undersøgelsen gennemføres telefonisk over 8 ugers sommeren og omfatter spørgsmål om garvning, solskoldning og holdninger solbeskyttende, overbevisninger, adfærd og sociale normer. NSP’erne NSW data blev indsamlet fra 4.966 deltagere i alt over 3 bølger: 2003-04, 2006-07 og 2010-11. En booster prøve af 25-årige blev indsamlet til bølge 3 i 2010-11 af CINSW. For alle tre undersøgelsens bølger, der var 8 interview uger over hver sommer, hvilket giver i alt 24 interview uger

melanom:. Historiske og forventede satser

Historiske data om tilfælde af melanom blev fremskaffede. fra NSW Central Cancerregisteret (CCR) for perioden 1995 til 2008 (tabel A i S1 File) [14]. For at tage hensyn til ændringer i hudkræft forekomsten af ​​alder blev fire aldersgrupper overvejes-mindre end 25 år ( 25), 25-49 år, 50-74 år og ældre over 75 år (75 +). Kohorte specifikke satser (rå kohorte satser) blev beregnet ved hjælp CINSW retningslinjer [15] og NSW estimater for populationen [16]. Historiske tendenser blev brugt til at udvikle regression ligninger, som derefter blev brugt til at projicere kohorte-specifikke satser for perioden 2006-2020. De modellerede fremskrivninger blev valideret af faktiske observerede data for perioden 2006 til 2008.

Ikke melanom hudkræft (NMSC).

I modsætning til andre invasive kræftformer, NMSC er ikke anmeldelsespligtig ved lov til kræftregistre i Australien [3]. Data om satserne for NMSC fra 2002 National Cancer Kontrol Initiative undersøgelse [17] blev kombineret med NSW estimater for populationen [16] til at estimere kohorte incidens og sager af NMSC i 2006. Prognoserne for perioden 2006-2020 blev foretaget ved hjælp af historisk melanom tendenser.

Effektiviteten af ​​kampagnen på adfærdsændring

årlige solskoldning satser blev estimeret for alle årgange ved hjælp af data fra NSP’er og TARP. Forventede solskoldning satser (dvs. solskoldning priser i tilstedeværelse af kampagnerne) blev udledt ved hjælp af den gennemsnitlige kampagne eksponering (målt ved tarps). Kontrafaktiske solskoldning satser (dvs. solskoldning priser i mangel af kampagnerne) blev udledt ved at antage nogen kampagne eksponering (målt ved indstilling tarps lig med nul). Baseret på disse data, blev regression ligninger bruges til at fremskrive solskoldning satser (forventede og kontrafaktiske) for hver kohorte fra 2006 til 2020.

Virkningen af ​​kampagnen på hudkræft forekomst og dødelighed

I forhold til mennesker, der fortæller, aldrig har været solbrændt, er selvrapporteret levetid solskoldning forbundet med en øget relativ risiko (RR) af selvrapporteret melanom (RR = 1,91; 95% CI = 1,69-2,17), BCC (RR = 1,71; 95% CI = 1,54-1,90) og SCC (RR = 1,23; 95% CI = 0,90-1,69) [18]. Derfor kan det forventede antal tilfælde af hudkræft i et år beregnes ved at kombinere kohorte specifikke satser, forventede solskoldning satser i befolkningen og den relative risiko for hudkræft blandt dem, der angiver at have været solskoldet, og dem der ikke gør. Den kontrafaktiske skøn er udledt ved hjælp af samme metode, men ved at erstatte forventede solskoldning satser med kontrafaktisk solskoldning satser. Forskellen i forventet og kontrafaktisk give et skøn over den samlede effektivitet af kampagnen afværge nye tilfælde af hudkræft.

Virkningerne af kampagnerne antages at falde sammen med varigheden, dvs. 2006-2013. Vi tester i følsomhedsanalysen den antagelse, at kampagnen vil få eftervirkninger indtil 2020, på hvilket tidspunkt de forventede solskoldning satser vil konvergere med den kontrafaktiske solskoldning satser. Inddragelsen af ​​en tidsforskydning mellem sunburning og en diagnose af hudkræft vil også være mulig. I betragtning af at der ikke er enighed om en passende længde af denne forsinkelse, er fordelene ved de offentlige uddannelsessystemer massemediekampagner antages at være umiddelbare, hvilket er i overensstemmelse med Shih et al s (2009) økonomisk evaluering af SunSmart programmet [10]. Denne antagelse er også testet i en følsomhedsanalyse ved at vedtage en 5 år forsinkelse på kampagnen effektivitet. Analyse af halter på 10 eller 15 år vil kræve udvidet modellering af hudkræft forekomst forbi 2020, hvilket skaber yderligere usikkerhed.

Data fra Australian Institute of Health and Welfare tyder på, at dødeligheden for melanom og NMSC er 12,3 % (1.544 dødsfald /12,510 tilfælde) og 0,13% (543 dødsfald /433,613 tilfælde) henholdsvis. For at beregne et skøn over dødsfald afværget, er disse dødelighed ganget med antallet af afværget melanom og SCC tilfælde.

Økonomisk analyse

Økonomisk værdi for hudkræft forekomst og dødelighed.

Doran et al (2015) estimeret de økonomiske omkostninger ved hudkræft i NSW til 2010 [19]. Kort fortalt blev en incidens tilgang anvendt til at estimere levetidsomkostningerne til hudkræft. Både direkte og indirekte omkostninger betragtes-direkte omkostninger omfatte ressourcer i forbindelse med forvaltningen af ​​hudkræft og indirekte omkostninger refererer til produktivitet omkostninger forbundet med sygelighed og for tidlig død. Diagnose af hudkræft blev bestemt i henhold til ICD-10 koder ved hjælp af principal diagnose. Links administrative data og regression modellering anvendes til at beregne omkostninger præsenteres som australske dollars for året 2010. Estimering af levetidsomkostningerne direkte omkostninger anvendt langsgående metoder til at estimere gennemsnitlige omkostninger for hver diagnose gruppe, for hvert kalenderår siden diagnose-5 år sende diagnose for modermærkekræft og 2 års skrive diagnose for NMSC. En udgift pa fra år diagnosetidspunktet afspejler, at enhver pris forskel mellem dem med og uden en diagnose sandsynligvis er mest udtalt i de første år efter diagnosen. Regressionsanalyse anvendes til at estimere effekten på omkostningerne forbundet med en diagnose af enten melanom eller NMSC, sammenlignet med kontrolgruppen, dvs. dem uden en diagnose. Den menneskelige tilgang kapital bruges til at værdsætte nuværende og fremtidige produktivitetstab. Tabel B i S1-fil indeholder en oversigt over de vigtigste økonomiske parametre, der anvendes i den aktuelle analyse.

Benefit-cost analyse (BCA).

Denne analyse bruger 2010-11 som referenceår og vedtaget et samfundsmæssigt perspektiv i at gennemføre en BCA. I en BCA, kan et forhold skabes ved at dele fordele i forhold omkostninger, der omtales som en benefit-cost-forholdet (BCR). Et forhold større end 1 viser et positivt afkast på investeringen. I denne analyse er de potentielle fordele målt som behandling og produktivitet omkostninger, der undgås på grund af at reducere forekomsten af ​​og dødelighed fra, hudkræft. Omkostningerne omfatter CINSW kampagnen omkostninger. Alle fremtidige omkostninger konverteres til nutidsværdi ved hjælp af en diskonteringsfaktor på 3% (dvs. at afspejle muligheden prisen på penge baseret på den officielle kontante kurs) [20].

Følsomhedsanalyse

følsomheden af ​​BRC til variationer i centrale forudsætninger udforskes ved: at anvende de lavere konfidensgrænser af RR mellem solskoldning og hudkræft; ved at udvide de potentielle fordele ved kampagnen til perioden 2006-2020; og, ved halter potentielle fordele kampagnen ved en 5-årig periode (dvs. 2011-2020).

Resultater

Virkningen af ​​de kampagner på adfærdsændring

Tabel 1 indeholder oplysninger om solskoldning satser (forventede og kontrafaktisk) for hver kohorte i perioden 2006-2020. Sun brænde priser er generelt højere for de yngre kohorter og forventes at falde på tværs af alle aldersgrupper. Den nedgang er større på grund af udsættelse for kampagnerne, og i mangel af yderligere kampagne finansiering, antages at konvergere i 2020.

Virkningen af ​​de kampagner på afværge hudkræft forekomst og dødelighed

i forhold til den kontrafaktiske (dvs. ingen kampagner) der er en anslået 885 færre tilfælde af modermærkekræft og 12.289 færre tilfælde af NMSC (10.159 BCC og 2130 SCC) i perioden 2006-2013 (tabel 2 og tabel C -E i S1 File). For melanom og NMSC, svarer dette til 111 og 1.536 færre tilfælde hvert år, hhv. Det anslås, 109 (12,3% * 885) melanom og 2,7 (0,13% * 2.130) SCC dødsfald afværget som følge af kampagnerne.

Økonomisk værdi afværge hudkræft forekomst og dødelighed

den samlede kombinerede økonomiske værdi af afværge 13,174 hudkræft og 112 dødsfald anslås til millioner $ 67,55 i perioden 2006-13 (svarende til en nettonutidsværdi på millioner $ 60,17) (tabel 3 og borde FH i S1-fil). Behandling besparelser udgjorde 56% (37.760.000 $) og produktivitet besparelser 44% (29.790.000 $) af den samlede økonomiske værdi.

Udgifter CINSW hudkræft kampagne

De samlede udgifter til gennemføre de tre kampagner mellem 2006 og 2013 er anslået til $ 15,63 million (NPV). Tabel 4 giver årlige udgifter og tilsvarende udgifter per capita. Årlig finansiering varierede fra millioner $ 1,338 i 2006-07 til millioner $ 3,678 i 2010-11, svarende til per capita udgifter $ 0,20 og $ 0,51 hhv. Udgifter til produktion og reklame var den vigtigste omkostningsfaktor, der tegner sig for gennemsnitligt 80% af alle kampagne koster hvert år.

Benefit omkostningsanalyse

Sammenligning den samlede kombinerede økonomiske NPV af afværge hud kræfttilfælde og dødsfald (60.170.000 $) med omkostningerne ved CINSW kampagner (15.630.000 $), resulterer i en fordel cost ratio (BCR) på 3,85 tyder på, at for hver $ 1, investeret opnås et afkast på $ 3.85.

Følsomhed analyse

Varierende nøgleforudsætninger resulteret i en BCR interval 2,69-5,40 (tabel 5). Anvendelse af nedre konfidensgrænse af RR mellem solskoldning og hudkræft resulterer i en BCR af 2,69. Udvidelse de potentielle fordele ved kampagnerne til perioden 2006-2020 medfører en BCR på 5,40. Justering potentielle fordele ved de kampagner ved en 5 år haltet effekt resulterer i en BCR af 4.54.

Diskussion

Begrænsninger

I mangel af bedre data, vi antaget historiske tendenser i melanom var en rimelig proxy for fremtidige tilfælde af melanom og NMSC. Det anerkendes, at der kan være forskelle i melanom og NMSC tendenser, som ville få indflydelse på nøjagtigheden af ​​prognoser. Vores inddragelse af fire aldersgrupper forsøgt at give mere præcise prognoser ved at overveje variationerne i historiske tendenser blandt folk med forskellig alder. Kontrafaktiske sun-burn satser var baseret på en antagelse om ingen kampagne eksponering, selvom CINSW kampagner målrettet hele NSW befolkningen, som gør andre nationale og statslige strategier, der kan have været i drift samtidigt. Det betyder, at den specifikke effekt af de tre CINSW kampagner om satser for solskoldning, og derfor satser for melanom og NMSC kan overvurderes. Ikke desto mindre blev den kontrafaktiske (ingen intervention) modelleret på grundlag af tendenserne forud for påbegyndelsen af ​​de tre CINSW kampagner, som allerede ville have en vis eksponering til nationale og andre statslige strategier. Derfor er det rimeligt at hævde, at denne analyse anslår supplerende virkning af de tre CINSW kampagner ud over de eksisterende andre kampagner. Fordelene ved kampagnerne også antages at være øjeblikkelig. Hvis der var faktisk en tidsforskydning så potentielle fordele ikke ville blive set indtil senere i livet. Selv om en følsomhedsanalyse testet en 5 års forsinkelse, vil analyse af længere forskydninger kræver udvidet modellering af hudkræft forekomst forbi 2020, hvilket skaber yderligere usikkerhed. På trods af usikkerheden fra disse begrænsninger, analyser scenariet tilladt for variation i centrale forudsætninger, og resultaterne varierede fra en BCR af 2,69-5,40.

Main finde

De tre CINSW kampagner solafskærmningssystemer var forbundet med faldende andele af NSW beboere rapportering levetid satser for solskoldning. Lavere solskoldning satser omsættes til færre tilfælde hudkræft og fik afværget dødsfald. I løbet af de otte år periode (2006-2013) resultaterne tyder på, at den samlede virkning af de tre kampagner var 885 færre melanomtilfælde, 12.289 færre NMSC sager, 109 melanom dødsfald afværget og 2,7 NMSC dødsfald afværget. Den økonomiske nutidsværdien af ​​afværge denne sygdomsbyrden skønnes at være $ 60,17 million. I forhold til de $ 15,63 millioner netto nutidsværdi omkostningerne ved at levere kampagnerne, er der en anslået BCR på 3,85 tyder på, at for hver $ 1, investeret et afkast på $ 3,85 er opnået.

Tolkning

Resultatet er stort set i overensstemmelse med andre studier undersøge økonomien i forebyggelsesstrategier. Selvom forskellige metoder blev anvendt, Shih et al (2009) rapporterede en BCR på 2,30 [10] for SunSmart programmet, Kyle et al (2012) rapporterede en BCR på mellem 1,95 og 4,02 for en skolebaseret sol sikkerhed uddannelse program kaldet SUNWISE [21] og Hirst et al (2012) rapporterede en trinvis omkostningseffektivitet forholdet AU $ 40,890 per kvalitet justeret vundet leveår til daglig brug af solcreme.

Konklusion

et af de vigtigste mål for Skin Cancer strategi Forebyggelse for NSW (2012-2015) er at øge og udnytte beviser til at informere fremtidige planlægning og udvikling af strategier til forebyggelse hudkræft. Denne analyse har vist, at CINSW hudkræft offentlige uddannelsessystemer massemediekampagner giver fællesskabet med et positivt afkast af investeringen i forebyggelse. Kampagnerne reducere hudkræft sygelighed, dødelighed og bidrage til at nedbringe den økonomiske byrde for hudkræft i NSW. Resultaterne giver beviser til at begrunde både tidligere og fremtidige kampagne udgifter til formål at reducere satserne for hudkræft i NSW. Analysen giver også en benchmark, som fremtidige kampagner kan bedømmes til at etablere deres relative økonomiske fordele og omkostninger, eller anslå den økonomiske effektivitet af nye former for social marketing teknikker i forhold til traditionelle TV og radioreklamer.

Støtte Information

S1 File. (Støtte information).

NSW kohorte specifikke satser for melanom (tilfælde per 100.000 personer), 1995-2005 (tabel A). Økonomi- og epidemiologiske parametre, der anvendes til at værdsætte konsekvenser af kampagne om at afværge hudkræft forekomst og dødelighed (tabel B). NSW forventede kohorte specifikke satser melanom (tilfælde per 100.000 personer), 2006-2020 (tabel C). NSW forventede kohorte specifikke satser BCC (tilfælde per 100.000 personer), 2006-2020 (tabel D). NSW forventede kohorte specifikke satser SCC (tilfælde per 100.000 personer), 2006-2020 (tabel E). Økonomisk værdi af afværge melanom tilfælde og dødsfald, 2006-2013 (tabel F). Økonomisk værdi af afværge BCC tilfælde, 2006-2013 (tabel G). Økonomisk værdi af afværge SCC tilfælde og dødsfald, 2006-2013 (tabel H)

doi:. 10,1371 /journal.pone.0147665.s001

(DOCX)

Tak

forskerholdet vil gerne anerkende Center for Behavioural Research in Cancer og Kræft Råd NSW for at give adgang til NSP-data. Særlig tak til Angela Volkov og Dr. Suzanne Dobbinson fra Center for Behavioural Research in Cancer for udarbejdelse af data, herunder outcome variabler til dette state-baserede rapportering. Vi takker også Dr. Suzanne Dobbinson for at vejlede om hensigtsmæssig brug af disse data. Prof Bruce Armstrong, Dr. Anne Cust, Dr. Tim Dobbins fra University of Sydney, Alecia Brooks og Nicola Creighton fra CINSW forudsat værdifuld bistand og indsigt gennem hele projektet. Vi vil også gerne takke Pippa Rendel og Nicola Scott for deres kommentarer og se dette projekt til dørs. Eventuelle fejl eller tilsidesættelse analyse eller fortolkning af data hviler udelukkende med forskerholdet.