PLoS ONE: Kirurgiske Resultater af 2041 Konsekutive Laparoskopiske gastrektomi Procedurer for Gastric Cancer: En storstilet Case Kontrol Study

Abstrakt

Baggrund

Laparoskopisk gastrektomi (LG) for mavekræft er steget i popularitet på grund af fremskridt inden for kirurgiske teknikker. Formålet med denne undersøgelse er at validere effekten og sikkerheden af ​​laparoskopisk gastrektomi for mavekræft sammenlignet med åben gastrektomi (OG).

Metoder

Undersøgelsen omfattede 3.580 patienter, der blev behandlet med helbredende hensigt enten ved laparoskopisk gastrektomi (2.041 patienter) eller åben gastrektomi (1.539 patenter) fra januar 2005 til oktober 2013. de kirurgiske resultater blev sammenlignet mellem de to grupper.

Resultater

laparoskopisk gastrektomi var forbundet med signifikant mindre blodtab, transfunderes patient nummer, tid til jordbaserede aktiviteter, og postoperativ hospitalsophold, men med tilsvarende operation tid, tid til første flatus, og tid til genoptagelse af kost, sammenlignet med den åbne gastrektomi. Der sås ingen signifikant forskel i antallet af lymfeknuder dissekeret mellem disse to grupper. Sygelighed og dødelighed af LG gruppen var sammenlignelige med dem i OG-gruppen (13,6% vs. 14,4%, p = 0,526, og 0,3% vs. 0,2%, P = 0,740). De 3-års sygdomsfri og samlet overlevelse mellem de to grupper var statistisk signifikant (P 0,05). Ifølge UICC TNM klassifikation af mavekræft, de 3-årige sygdomsfri og samlet overlevelse satser var ikke statistisk forskellige på hvert trin.

Konklusioner

Vores single-center studie af en stor patientserier afslørede, at LG for mavekræft udbytter sammenlignelige kirurgiske resultater. Dette resultat var også tilfældet for lokal fremskreden mavekræft (AGC). En veltilrettelagt randomiseret, kontrolleret studie, der sammenligner kirurgiske resultater mellem LG og OG i et større antal patienter til AGC kan udføres

Henvisning:. Lin JX, Huang CM, Zheng CH, Li P, Xie JW, Wang JB, et al. (2015) Kirurgiske Resultater af 2041 Konsekutive Laparoskopiske gastrektomi Procedurer for Gastric Cancer: En storstilet Case control undersøgelse. PLoS ONE 10 (2): e0114948. doi: 10,1371 /journal.pone.0114948

Academic Redaktør: Takeshi Nagasaka, Gastroenterologisk kirurgi, JAPAN

Modtaget: 14. april, 2014 Accepteret: November 16, 2014; Publiceret: 2 feb 2015

Copyright: © 2015 Lin et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Alle relevante data er inden papiret

finansiering:. Vores midler blev leveret af National Key Clinical specielle Disciplin Construction Program Kina (nr [2012] 649) og The Key Project for Videnskab og Teknologi Plan i Fujian-provinsen, Kina ( Grant Nej 2014Y0025). De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

i øjeblikket kirurgisk resektion hjælp gastrektomi og korrekt perigastric lymphadenectomy er den eneste behandlingsmulighed for at øge overlevelsesraten for patienter med mavekræft [1]. Eftersom anvendelse af laparoskopiske teknikker for tidlig mavekræft først blev rapporteret i 1994 [2], har laparoskopisk gastrektomi (LG) til gastrisk cancer blevet populær på grund af de mange fordele ved minimalt invasiv kirurgi og fremskridt i kirurgiske teknikker [3-5]. Dog er LG stadig klassificeret som et testpræparat behandling i den seneste japanske retningslinje på grund af manglen på en prospektiv undersøgelse med en tilstrækkelig stikprøve tilstrækkeligt til at bevise dens fordele [6]. På den anden side, i de fleste lande, er mere end 80% af patienter med gastrisk cancer diagnosticeret med fremskreden gastrisk cancer (AGC). Der er mangel på storstilet data vedrørende de langsigtede resultater for disse patienter, så brugen af ​​LG til behandling af AGC er stadig et omstridt emne [7, 8]. Derfor præsenterer vi nytten af ​​laparoskopisk gastrektomi for mavekræft baseret på vores erfaringer med over 2000 sager.

Patienter og metoder

Patienter

Mellem januar 2005 til oktober 2013 3580 patienter diagnosticeret med primær mavekræft blev behandlet med kurativ resektion ved Institut for gastrisk kirurgi, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, Kina. Af disse patienter, 2041 undergik en laparoskopisk tilgang og 1539 patienter gennemgik en åben teknik. Patienter, der er diagnosticeret med CT1 til cT4a og uden kliniske tegn på extraperigastric lymfeknuder og fjernmetastaser blev underrettet om de mulige komplikationer af proceduren, og de fordele og ulemper ved en laparoskopisk sammenlignet med en åben tilgang. Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra alle patienter forud for operationen. En retrospektiv analyse blev udført ved hjælp af en fremadrettet opretholdes omfattende database, til at bestemme de tekniske faldgruber i proceduren. Patient demografi, underliggende sygdomme, data om kirurgi, og data om præoperativ og postoperativ overvågning, herunder komplikationer og længden af ​​hospitalsophold blev registreret i en klinisk database-systemet [9]. De kirurgiske procedurer blev beskrevet detaljeret som følger: 1) fuldstændig eller subtotal gastrektomi blev udført ifølge tumor placering, størrelse, og dybden af ​​invasion. 2) D1 + α (dissektion af gruppe 1 og nummer 7 lymfeknude), D1 + β (dissektion af gruppe 1 og nummer 7, 8a, 9 lymfeknuder), eller D2 lymphadenectomy (dissektion af alle gruppe 1 og gruppe 2 lymfeknuder ) blev foretaget i overensstemmelse med reglerne i den japanske Research Society for gastrisk kræft [10]. Operationen tid blev målt fra den første hud snit til lukning af alle hud indsnit med hud hæfteklammer. Iscenesættelse blev bestemt i henhold til den 7. udgave af Den Internationale Union mod Kræft (UICC) TNM klassifikation [11]. Adjuverende kemoterapi med 5-fluorouracil (5-FU) -baserede regimer (for det meste 5-FU med cisplatin) blev anbefalet til de fleste patienter med fremskreden mavekræft.

blev Postoperative opfølgning udføres hver 3. måned i 2 år , og derefter hver 6. måned fra 3 til 5 år. De fleste patienters rutinemæssige opfølgning udnævnelser omfattede en fysisk undersøgelse, laboratorieundersøgelser (herunder CA19-9, CA72-4, og CEA niveauer), bryst radiografi, abdominopelvic ultralydsscanning eller computertomografi (CT), og en årlig endoskopisk undersøgelse. Hvis der blev rapporteret gastrointestinale symptomer, blev en ekstra undersøgelse udført. Overlevelsestiden blev udpeget som tiden fra driften, indtil den dato, hvor overlevelse oplysningerne blev indsamlet eller datoen for død. Alle patienter blev observeret indtil døden eller den endelige opfølgende dato juni 2014 alt efter hvad skete først.

Etik Statement

Etik udvalg af Fujian medicinsk union hospital godkendt denne retrospektive undersøgelse. Skriftligt samtykke blev givet af patienterne for deres oplysninger, der skal lagres på hospitalet databasen og bruges til forskning.

Statistisk analyse

Statistisk analyse blev udført ved hjælp SPSS.v16.0 til Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Den statistiske analyse blev udført ved Students t-test eller chi-square test, og kumulativ overlevelse blev sammenlignet ved Kaplan-Meier-metoden og log rank test. Værdier af p 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant

Resultater

klinisk-patologisk Karakteristik af patienter

De klinisk-patologiske karakteristika for de 3580 patienter (2041 laparoskopisk vs. 1539 åben) er. anført i tabel 1. Der var 2693 mænd og 887 kvinder, hvis alder varierede fra 12 til 91 år (gennemsnitsalder var 60,5 ± 11,1 år). For patienter i LG-gruppen blev en distal gastrektomi udført i 46,0% af patienterne, en total gastrektomi i 51,4%, og en proksimal gastrektomi hos 2,6% af patienterne. I mellemtiden, for OL-gruppen blev en distal gastrektomi udført i 42,4% af patienterne, en total gastrektomi i 54,5%, og en proksimal gastrektomi i 3,1% af patienterne. Ifølge UICC TNM klassifikation af mavekræft [12], i LG gruppe, 443 sager (21,7%) var på stadie Ia, 155 tilfælde (7,6%) i første etape Ib, 218 tilfælde (10,7%) i første etape IIa, 237 sager (11,6%) i første etape IIb, 216 tilfælde (10,6%) på stadium IIIa, 360 tilfælde (17,6%) på stadium IIIb, og 412 sager (20,2%) på scenen IIIc. Mens i OL-gruppen, 227 tilfælde (14,7%) var på stadie Ia, 126 tilfælde (8,2%) på scenen Ib, 72 tilfælde (4,7%) på scenen IIa, 185 tilfælde (12,0%) på stadium IIb, 163 sager (10,6%) i første etape IIIa, 264 tilfælde (17,2%) på stadium IIIb, og 502 sager (32,6%) på scenen IIIc. Der var mere fremskreden mavekræft i OL-gruppe end i LG (P 0,001).

perioperative og postoperative resultater

En konvertering at åbne laparotomi var påkrævet i 18 patienter ( 0,9%). Årsagerne til konvertering var ukontrollerede diffus blødning i drift inden for 13 tilfælde, abdominal sammenvoksninger for 3 patienter, og perifere indvolde skader i 2 patienter (den ene med en tværgående tyktarm skade og den anden med en milt skade). Der var ingen signifikante forskelle i mængden af ​​drift tid (P = 0,399), tid til første flatus (P = 0,526), ​​og tid til genoptagelse af diæt (P = 0,649) mellem de to grupper. Imidlertid blodtabet (P 0,001), transfunderet patient (P = 0,009), tid til jorden aktiviteter (P = 0,038), og post-operativ hospitalsophold (P 0,001) var signifikant mindre i LG-gruppen end dem . i oG gruppen

En eller flere komplikationer forekom hos 277 patienter (13,6%) af LG-gruppen og 221 patienter (14,4%) af oG gruppe uden statistisk signifikant (P i OL-gruppen var der to patienter døde med anastomotiske lækage og blødning, én patient døde med lungeinfektion. (Tabel 2)

Lymfeknude hentning for LG og OL-grupper

Den mediane antal hentede LN blev 31. (Interval, 12-82; betyde 31,1 ± 13,2) per patient . Der var ingen signifikant forskel i det samlede antal hentede lymfeknuder mellem de to grupper (31,4 ± 12,8 i LG gruppen vs 30,7 ± 11,2 i OG-gruppe; p = 0,445). Ifølge UICC TNM klassifikation af gastrisk kræft, en sammenlignende analyse af det samlede antal af hentede LN viste ingen statistisk signifikans for nogen af ​​de stadier af kræft, med undtagelse af scenen IA, som en mere LN blev vist til LG gruppen . Der var flere positive LN i OL-gruppe end i LG gruppe (6,6 ± 8,5 vs. 5,7 ± 8,2, P = 0,033). Men der var ingen signifikant forskel i de positive LN på hvert trin mellem de to grupper. (Tabel 3)

Survival efter operationen

Under opfølgningen fase, blev 81 patienter i LG-gruppen og 47 patienter i OL-gruppen tabte til opfølgning. Der var 456 patienter i laparoskopiske gruppe udviklede tumor tilbagefald, og de tilsvarende resultater i det åbne gruppen var 624 patienter. Den beregnede 3-års sygdomsfri overlevelse (DFS) sats for alle trin var 68,7% i LG-gruppen og 61,4% i OL-gruppen med signifikant forskel (P 0,05). Mens den beregnede 3-års DFS sats for patienter i fase Ia var 95,7% i LG og 95,5% i OL; i trin Ib, 92,8% og 95,0%; i trin IIA, 82,6% og 78,0%; i trin IIB, 77,9% og 75,5%; i stadie IIIA, 68,8% og 62,2%; i trin III B, 50,2% og 53,4%; og i trin IIIC, 30,7% og 35,6%, henholdsvis. En sammenlignende analyse af DFS viste ingen statistisk signifikans for nogen af ​​de stadier af kræft (fig. 1). Lignende resultater blev observeret for de 3-årige samlet overlevelse (OS) satser. Den faktiske 3-års OS sats var 71,2% i LG og 62,6% i and for patienter, hvilket var statistisk signifikant (P 0,05). Mens den 3-årige OS sats for fase IA var 97,0% i LG-gruppen og 98,5% i OL gruppe; for fase IB, 93,0% og 97,0%; for fase IIA, 86,4% og 80,0%; for fase IIB, 78,8% og 77,9%; til trin IIIA, 70,2% og 64,3%; for fase IIIB, og 54,3% og 54,4%; for fase IIIC, 33,8% og 36,8%, henholdsvis. Sammenligninger af de samlede overlevelsesrater viste ikke statistisk signifikans for nogen af ​​de stadier af kræft. (tabel 4, fig. 2).

Kaplan-Meier kurver for DFS mellem laparoskopisk gastrektomi og åbne gastrektomi grupper. |

Kaplan-Meier-kurver for OS mellem laparoskopisk gastrektomi og åbne gastrektomi grupper.

diskussion

mavekræft er en af ​​de mest almindelige årsager til kræft-relaterede dødsfald i verden [12]. I de fleste lande i verden, med undtagelser, herunder Japan og Korea, er mere end 80% af patienter med mavekræft diagnosticeret med forudgående mavekræft (AGC). Blandt de mindre invasive operationer konstateret i de seneste år, har laparoskopisk gastrektomi for mavekræft blevet populær på grund af fremskridt inden for kirurgiske teknikker. Som erfaring med LG for tidlig mavekræft har akkumuleret, har nogle centre forsøgt at udvide indikationen LG til AGC, og nogle få undersøgelser har allerede vist, at kirurger trygt kan udføre laparoskopisk gastrektomi i disse tilfælde med bedre kvaliteter af livet end dem, der gennemgik konventionel åben kirurgi [13-15]. Men disse retrospektive studier af LG for AGC kun medtaget mindre fremskreden mavekræft som de i fase II eller fase IIIa [16, 17]. Virkningerne af LG for mere avancerede mavekræft, såsom stadie IIIb og stadie IIIc sygdom blev sjældent rapporteret. I denne undersøgelse, analyserede vi ikke kun den tidlige mavekræft, men også nogle mere avancerede mavekræft, og fandt, at patienter, der gennemgår laparoskopisk kirurgi havde bedre postoperative opsving, med mindre blodtab, hurtigere tarm funktionelle opsving, og kortere hospitalsophold end dem, der gennemgår konventionel åben kirurgi også. Ligesom de andre laparoskopiske procedurer, er der en indlæringskurve i forbindelse med laparoskopisk gastrektomi, er mange kirurger begyndt at udføre denne procedure med stiltiende accept af en langvarig operation tid, fordi de ofte opfatter LG at være en kompliceret teknik uundgåeligt udsat for indlæringskurven effekt . En undersøgelse foretaget af Kunisaki et al. [18] fokuserer på én kirurg kirurgisk indlæringskurve med LADG viste, at driftstiden blev reduceret til 230 minutter efter 60 tilfælde. Lee et al. [19] revideret 257 patienter, der fik distale gastrectomies (inkluderet 136 LADGs og 120 ODGs); fandt de, at de gennemsnitlige driftstider var ens mellem de to grupper. Vores hold spillede sin første LAG for tidlig mavekræft i april 2007. Efter “klatre op” indlæringskurven, fandt vi, at driftstiden faldt gradvist. Den gennemsnitlige driftstid var 237 min efter 218 patienter [20], og faldt til 196 min efter vi afsluttede 1380 sager [21]. Nu er den gennemsnitlige driftstid er kun 189,5 min. En stabil hold med en stiltiende forståelse spiller en vigtig rolle i laparoskopisk gastrektomi, hvilket gør driften nemmere og hurtigere.

Forekomsten af ​​postoperative komplikationer er stadig den mest anvendte surrogat markør af ” kvalitet ” kirurgi . Laparoskopisk gastrektomi for mavekræft har vundet popularitet. Dog rapporterede sygeligheden for laparoskopisk kirurgi varierer fra 6,1 til 25,4% [22-25]. En koreansk laparoskopisk mave kirurgisk samfund (KLASS) forsøg [22], som er et multicenter, prospektiv, randomiseret klinisk forsøg, omfattede 179 laparoskopisk-assisteret og 163 åbne distale gastrektomi patienter, rapporterede en 11,6% tidlig morbiditet for LAG’en og 15,1% for OL, med en dødelighed på 1% for LAG. Kitano et al. [23] offentliggjorde et multicenter studie med 1294 patienter, der gennemgår laparoskopisk gastrektomi. De dødelighed og sygelighed fundne var 0% og 14,8%, henholdsvis, og hastigheden af ​​konvertering til åben kirurgi var 1,1%. Disse undersøgelser viser, at laparoskopisk gastrektomi kræver mindre snit, er mindre smertefuldt, muliggør hurtig genopretning, og resulterer i nedsat eller ingen forskelle i forekomsten af ​​postoperative morbiditet og mortalitet sammenlignet med åben kirurgi. I denne undersøgelse den postoperative morbiditet og mortalitet var 13,6% og 0,3% hos LG-gruppen og 14,4% og 0,2% i henholdsvis OL gruppen var der ingen signifikante forskelle (P 0,05). Derfor, fra disse synspunkter, laparoskopisk gastrektomi med udstrækning lymfeknude dissektion for mavekræft er en sikker og realistisk valg.

I dag, flere og flere undersøgelser viser, at proceduren for gastrektomi med omfattende lymfeknude dissektion er veletableret og accepteret som en standard praksis for behandling af AGC. Så ud over de tekniske muligheder og gunstige kliniske resultater af LG, kvaliteten af ​​lymphadenectomy er den vigtigste faktor i at udføre LG med omfattende LN dissektion. En japansk undersøgelse [25] fandt, at en passende iscenesættelse var muligt for 86% af de patienter, som gennemgik LADG fordi mere end 15 lymfeknuder, minimumskravet for tumor-node-metastaser iscenesættelse blev hentet. Song et al. [26] indskrevet 75 patienter, som fik standard D2 lymfeknuder dissektion (44 undergik LADG og 31 undergik ODG), og ikke fundet nogen signifikante forskelle i det samlede antal hentede lymfeknuder eller node stationer mellem de to grupper. De foreslog, at LADG med D2 lymfeknudedissektion er onkologisk kompatibel med OG. I den aktuelle undersøgelse, som en måde at sammenligne den onkologiske aspekt i kvalitetskontrollen mellem LG og Og grupper, sammenlignede vi det samlede antal hentede lymfeknuder, de positive LN, og antallet af LN, som deres faser. Selv om der var mere positive LN i LG gruppe end i OL-gruppen (P = 0,033), men denne status forsvandt, da vi sammenlignede de positive LN ved deres etaper. Resultaterne viste, at der var sammenlignelige antal hentede LN mellem LG gruppen og OL-gruppe på hvert trin. Den laparoskopiske gastrektomi med udstrækning lymfeknudedissektion er teknisk muligt, og antallet af hentede lymfeknude var tilstrækkeligt til præcis stadieinddeling.

Den langsigtede onkologisk resultat er meget vigtigt for anvendelsen af ​​laparoskopisk gastrektomi. I dag er der nogle multicenter, randomiseret kontrollerede kliniske forsøg, såsom KLASSE-01 af Kina laparoskopisk mave kirurgisk samfund (CLASS), fokuseret på laparoskopisk og åben konventionel kirurgi i behandlingen af ​​patienter med lokal fremskreden mavekræft. Men de bekræftede resultater, herunder de onkologiske udfald, venter stadig. Således forud for udførelsen af ​​et stort multicenter fase III-RCT sammenligner laparoskopisk gastrektomi med åben gastrektomi for AGC, ville det være godt at have grundlaget for en stor retrospektiv undersøgelse af de langsigtede resultater for AGC efter LG. Pak et al. [27] analyserede 714 konsekutive patienter, som gennemgik LG for mavekræft, og fandt, at 5-års samlet overlevelse satser var 96,4% i fase I, 83,1% i fase II, og 50,2% i fase III. Deres resultater viste, at LG for mavekræft havde acceptable langsigtede onkologiske udfald. Til dato, onkologiske udfald efter laparoskopisk versus åben gastrectomies til behandling af AGC Haves blevet rapporteret i nogle undersøgelser [28-31]. Selvom onkologisk sikkerhed synes at være identiske mellem grupperne, prøvens størrelse var relativt lille, og i nogle serien det primære fokus for analyse var på mindre avancerede gastrisk kræft (nogle kun medtaget PT2 eller PT3 patienter). I den foreliggende undersøgelse, analyserede vi de kirurgiske resultater af en serie af 2041 konsekutive patienter (74,7% patienter med fremskreden mavekræft) ved laparoskopisk gruppe i forhold til dem behandlet ved hjælp af den åbne. Selvom vi viste, at det langsigtede onkologisk Resultatet var bedre for LG gruppe end den, OG gruppe. Denne overlevelse fordel af laparoskopisk gruppe sandsynligvis opstod fra heterogenitet af to grupper. En sammenligning af de kliniske faktorer mellem de to grupper viste, at pilsner tumor diameter, og mere avancerede kræftformer var dominerende i patienter, som gennemgik åben konventionel kirurgi. Efter at have sammenlignet overlevelsesprocenten efter hver etape, denne fordel for overlevelse forsvundet. Så vores Resultatet viste, at de langsigtede onkologiske Resultaterne viste, at den laparoskopiske fremgangsmåde ikke var statistisk ringere end den åbne konventionelle tilgang til behandling af gastrisk cancer, selv hos patienter med fremskreden gastrisk cancer. Selv om den foreliggende undersøgelse har stadig begrænsninger på grund af karakteren af ​​vores fortløbende men retrospektivt studie design og kan have været påvirket af patientens udvælgelseskriterier, de aktuelle data støtter tanken om, at laparoskopisk gastrektomi er en oncologically sikker behandling af fremskreden mavekræft.

konkluderes, at de kirurgiske resultater af LG for gastrisk cancer, herunder AGC i den foreliggende undersøgelse synes at være sammenlignelige med dem, der tidligere rapporteret. Dog vil yderligere randomiserede forsøg give værdifulde beviser for onkologisk sikkerhed laparoskopisk gastrektomi til behandling af fremskreden mavekræft.

Tak

Vi takker opfølgning Office oprettet af Institut for gastrisk kirurgi , Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, Fujian-provinsen, Kina.