PLoS ONE: En Cost-Effectiveness Analyse Evaluering Endoskopisk Surveillance for gastrisk kræft for Befolkninger med Lav til Intermediate Risk

Abstrakt

Baggrund

mavekræft (GC) overvågningen ved oesophagogastroduodenoscopy (OGD) synes at være en lovende strategi til forebyggelse GC. Ved at evaluere omkostningseffektiviteten af ​​endoskopisk kontrol i singaporeanske kinesisk, denne undersøgelse sigter informere gennemførelsen af ​​et sådant program i en population med en lav til mellemliggende GC risiko.

Metoder

Ved hjælp af en henvisning strategi uden OGD indgreb, vi evalueret fire strategier: 2-årlig OGD overvågning, årlige OGD overvågning, 2-årlige OGD screening og 2-årlig screening plus årlig overvågning i singaporeanske kinesiske alderen 50-69 år. Fra et perspektiv af sundhedssystemet, blev Markov modeller bygget til at simulere livserfaring af målgruppen. Modellerne fremskrevet tilbagediskonterede levetidsomkostninger ($), kvalitet justeret leveår (QALY), og trinvis omkostningseffektivitet (ICER) med angivelse af omkostningseffektiviteten af ​​hver strategi mod en Singapore villighed til betaling af $ 46,200 /QALY. Deterministiske og probabilistiske følsomhedsanalyser blev brugt til at identificere de indflydelsesrige variable og deres tilhørende grænseværdier, og at kvantificere indflydelsen af ​​parameter usikkerheder henholdsvis.

Resultater

Med en ICER på $ 44,098 /QALY, den årlige OGD overvågning var den optimale strategi, mens 2-årlige overvågning var den mest omkostningseffektive strategi (ICER = $ 25,949 /QALY). De screening-baserede strategier blev enten extendedly domineret eller cost-ineffektive. Omkostningseffektiviteten heterogenitet af de fire strategier blev observeret på tværs af alder-gender undergrupper. Otte indflydelsesrige parametre blev identificeret hver med deres specifikke tærskler for at definere valg af optimale strategi. Regnskab for de modelusikkerheder, sandsynligheden for, at den årlige overvågning er den optimale strategi i Singapore var 44,5%.

Konklusion

Endoskopisk overvågning er potentielt omkostningseffektivt i forebyggelsen af ​​GC for befolkningsgrupper lav til mellemliggende risiko. Med hensyn til programmets gennemførelse, en detaljeret analyse af indflydelsesrige faktorer og deres tilhørende grænseværdier er nødvendig. Flere strategier bør overvejes for at anbefale den rigtige strategi for retten befolkning

Henvisning:. Zhou HJ, Dan YY, Naidoo N, Li SC, Yeoh KG (2013) En analyse af omkostningseffektiviteten Evaluering Endoskopisk Surveillance for gastrisk kræft for befolkninger med lav til Intermediate Risk. PLoS ONE 8 (12): e83959. doi: 10,1371 /journal.pone.0083959

Redaktør: Hiromu Suzuki, Sapporo Medical University, Japan

Modtaget: Juni 12, 2013; Accepteret: November 10, 2013; Udgivet: December 27, 2013 |

Copyright: © 2013 Zhou et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Mass screening for mavekræft (GC) har været vist sig at producere betydelige forbedringer i overlevelsen af ​​GC patienter [1] – [3]. Det er dog stadig svært at retfærdiggøre oprettelsen af ​​befolkningen-baserede screening i et land med lav til mellemliggende GC risiko på grund af bekymringer om omkostningseffektivitet. Derfor er omkostningseffektivitet evalueringer af befolkningen-baserede GC screening øjeblikket begrænset til jurisdiktioner med de højeste GC forekomster i verden, såsom Japan, Sydkorea og Taiwan [4] – [6]. På grund af den dramatiske effekt på omkostningseffektiviteten skyldes forskellige niveauer af GC risiko, kan resultaterne fra disse økonomiske evalueringer ikke generaliseres til andre populationer.

Endoskopisk overvågning, hvorved patienter med forstadier til kræft følges nøje op for GC udvikling ved planlagt oesophagogastroduodenoscopy (OGD) undersøgelser, der tidligere har vist evnen til at opdage GC på et tidligere helbredes etape [7]. Flere undersøgelser har fremlagt dokumentation for den kliniske fordel og omkostningseffektiviteten af ​​endoskopisk kontrol hos patienter med atrofisk gastritis, intestinal metaplasi, mavesår eller dysplasi [8] – [11]. Således økonomiske muligheder for OGD-baserede overvågning som en national strategi for forebyggelse GC i lande med lav til mellemliggende risiko er værdig yderligere undersøgelse.

I Singapore, de fleste kinesiske befolkning er ved en mellemliggende risiko for GC [12]. Interessen for tidlig påvisning at forbedre overlevelse og livskvalitet GC patienter har stimuleret en række bestræbelser. Baseret på beslutningsprocesserne analytiske modeller, Dan et al. tidligere rapporteret, at to-årlige OGD screening er omkostningseffektiv i singaporeanske kinesiske mænd i alderen 50-70 år [13]; mens Xie et al. evalueret den primære strategi for forebyggelse

H. pylori

screening og udryddelse i singaporeanske kinesiske alderen 40 år eller ældre [14]. Derudover en løbende hospital-baseret demonstrationsprojekt, mavens Epidemiologisk Kræftforskning, Klinisk og Genetik Program (GCEP) [15] blev indledt i Singapore i 2004 med det formål at give empirisk bevis for gennemførlighed og omkostningseffektiviteten af ​​endoskopisk kontrol.

Men konsensus er endnu ikke nået med hensyn til optimale strategi for GC forebyggelse i Singapore. Endvidere har ingen af ​​disse førnævnte undersøgelser fremlagt dokumentation vedrørende omkostningseffektivitet endnu. Derfor, for at løse dette afgørende viden hul til at hjælpe beslutningstagere og klinikere, vi konstrueret Markov modeller til at vurdere omkostningseffektiviteten af ​​OGD-baserede overvågning og masse screening. Vores vigtigste mål var at: (1) underrette valg af optimale strategi til forebyggelse GC inden for rammerne af Singapore hede pleje-system og (2) give forslag til konkrete gennemførelse af en OGD-baserede overvågningsprogram i et land med lav til mellemliggende GC risiko. Vores undersøgelse viste, at endoskopisk kontrol er omkostningseffektiv og er potentielt den optimale strategi for forebyggelse GC i et land med lav til mellemliggende GC risiko.

Metoder og materialer

Målgruppe

målgruppen blev defineret som singaporeanske kinesiske alderen 50-69 år baseret på epidemiologiske beviser for, at denne kohorte bærer 90% af GC sygdomsbyrde i Singapore og har en kraftig stigning i GC risiko efter det fyldte 50 år [12]. Salg

strategier sammenlignet

En oversigt over de fokuserede overvågningsstrategier sammenlignet i vores undersøgelse er illustreret i figur 1. En baseline OGD undersøgelse blev anvendt til at screene hele målgruppen for højrisiko fag, som var defineret ved tilstedeværelsen af ​​præcancerøse læsioner i maven. Den højrisikogruppe blev derefter underkastet OGD opfølgning, mens personer uden præcancerøse læsioner, den lave risikogruppe, forblev under sædvanlig behandling. I betragtning af de forskellige progression satser af forskellige premalignancies i maven, vi evalueret to opfølgende frekvenser: årlige OGD overvågning og 2-årlige OGD overvågning som pr European Society of Gastrointestinal Endoskopi Retningslinjer for håndtering af forstadier betingelser og læsioner i maven [16 ].

screening strategi evalueret i vores undersøgelse var at undersøge hele kohorte af 50-69 år gamle kinesiske hvert andet år på baggrund af en tidligere analyse af omkostningseffektiviteten af ​​Dan et al [13] . Derudover kombineret vi 2-årlig screening med årlig overvågning som den mest intensive strategi til at udforske det maksimale potentiale for tidlig påvisning. Endelig bruger ingen OGD indgreb som reference strategi, vi i forhold til det de fire strategier, nemlig 2-årlig OGD overvågning, årlige OGD overvågning, 2-årlige OGD screening og 2-årlige OGD screening plus årlige OGD overvågning.

væsentlige forudsætninger

for at sikre klinisk gyldighed vores undersøgelse blev Markov model bygget på følgende forudsætninger.

1) effekten af ​​de fire strategier er begrænset til down-staging grund til tidlig påvisning og dermed GC forekomst påvirkes ikke [1], [17].

2) for den 2-årlige screening og de to-årlige overvågning strategier, der leverer OGD tjenester hvert andet år, tidlig påvisning effekt vedvarer i intervallet år uden OGD eksamen, men er mindre effektiv. Den tidlig påvisning effekt antages at være 40% (2-årlig screening) og 60% (2-årlig overvågning) af hvad der følger af den årlige OGD opfølgning for disse interval år.

3) Sandsynligheden for, at forstadier til kræft kan relatere til en sund eller mindre fremskreden tilstand for risiko fag højt er ubetydelig [18].

4) fuld emne overholdelse af OGD tidsplan og fuld overholdelse af standardiseret behandling efter en positiv OGD blev antaget.

5) GC patienter får den samme standardiserede behandling efter diagnosen, og derfor gennemgå den samme overlevelse oplevelse for alle fem strategier.

Markov stater og nytteværdi

Markov stater blev bredt defineret som (a) død (fra GC eller andre årsager) med et hjælpeprogram på 0, (b) kliniske de fire faser, nemlig GC fase 1, GC etape 2, GC stadie 3 og GC fase 4 med scenen-specifikke nytte estimeret som EQ -5D scoringer stammer fra vores tidligere livskvalitet undersøgelse [19], (c) en asymptomatisk tilstand tildelt et hjælpeprogram på 1, som omfatter alle de resterende Markov stater.

Model Byggeri og Patient Flow

Vi vedtog et perspektiv af sundhedsvæsenet med henblik på at gøre undersøgelsen informativt for programmets gennemførelse. Individuelle Markov modeller blev først bygget til reference strategi og de fire strategier (Figur S1-S5). Hver model simuleret livserfaring af målgruppen efter patientforløb specificeret af de evaluerede strategier. Et beslutningstræ blev anvendt til at sammenligne disse fem Markov modeller til at identificere den optimale strategi (fig S6). Vores model tilbagediskonteres både omkostninger og effektivitet med en årlig rate på 3% [20].

I hvert Markov model, simulering startede med målgruppen være asymptomatisk, dvs. kohorten var fri for GC, men blev udsat for GC risiko. Som Markov modellering skred frem, kohorten udviklede GC styret af befolkningsundersøgelser forekomster [21]. I et givet Markov model blev alle de indfaldende GC patienter diagnosticeret med en af ​​fire kliniske faser. Fordelingen af ​​GC stadier blev bestemt som pr patientforløb af hver strategi. Brug af forskellige stage proportioner i overensstemmelse med den foruddefinerede OGD forslag, blev ned-scenen fra screening og overvågning indarbejdet i de respektive Markov modeller. GC kohorter, der svarer til de kliniske de fire stadier blev modelleret særskilt indtil døden. Hvis et emne ikke havde lidt GC i en given cyklus, han /hun ville forblive symptomfri ved begyndelsen af ​​den næste cyklus og gå gennem en anden cyklus af modelleringsprocessen. De Markov modeller løb år for år, indtil mindst 99% af målgruppen døde.

data syntese

En PubMed søgning litteratur blev udført ved hjælp af nøglebegreber “endoskopisk kontrol”, “forstadier til kræft “,” gastrisk /mavekræft screening “,” cost-effectiveness analyse “og” økonomisk vurdering “. Hver artikel blev vurderet i forhold til validitet, pålidelighed og omsættelighed. Som pr generelt accepteret hierarki af beviser, blev systematiske reviews og metaanalyser højeste prioritet, efterfulgt af randomiserede kontrol forsøg, prospektive kohorteundersøgelser og tværsnitsundersøgelser. Data fra Singapore og andre Asien-baserede undersøgelser blev anvendt i videst muligt omfang. Punkt skøn og deres plausible intervaller blev præsenteret for hver indgang variabel (tabel 1).

epidemiologiske data

Baggrunden dødelighed af målgruppen var repræsenteret ved de liv-tabeller i 2011 Singapore befolkning [21]. Til GC patienten kohorten blev sandsynligheden for at dø af andre årsager beregnet efter den metode, der anvendes i Cost of Illness Handbook, Environmental Protection Agency [22]. I Markov træer for referencen strategi og 2-årlige screening strategi blev årlige overgangsfrekvenser til GC repræsenteret ved befolkningsundersøgelser hændelser specifikke for alder og køn [12]. I Markov træer for de to overvågning strategier og screening plus overvågning strategi blev overgangsfrekvenser beregnet på baggrund af befolkningen forekomster, odds ratio af GC er forbundet med høj risiko kohorte [23] og forekomsten af ​​forstadier til kræft estimeres ud fra GCEP [15] og et fællesskab undersøgelse i Singapore [24]. Den ned-fase effekt blev projiceret fra undersøgelser i Korea og Japan [25] – [27]. Følsomheden og specificiteten af ​​OGD blev integreret i Markov modeller for screening og overvågning [28].

Cost

Vi anslået inkrementelle omkostninger i sundhedssektoren dækker kræftbehandling, efterbehandling opfølgning og drift af et forebyggelsesprogram (tabel 1). For kræftbehandling, koste vi Lægehjælp udnyttelse specifikke for hver af de kliniske de fire faser (tabel S1) i lyset af de koster regler i Cost of Illness Handbook [29]. Hospital afgifter blev opnået fra National University Hospital, ikke-for-profit videregående medicinsk institution, hvor den internationale algoritme til GC behandling følges [30]. De følgeomkostninger efter behandling omfattede alle udgifter til diagnostiske og terapeutiske tjenester efter indledende akut pleje. Program driftsomkostninger i vores model bestod af to dele, udgifter til OGD og biopsi og programmet omkostninger for aktiviteter såsom arbejdskraft, sagsstyring, kvalitetskontrol, transport og fag ‘tab løn på grund af programmet deltagelse [31]. Programmet omkostningerne var repræsenteret af sin andel af den samlede driftsbudget. Praktisk, denne andel indikerer driftseffektivitet med et virkeligt program [32], [33]. Omkostningerne blev udtrykt som 2012 konstant amerikanske dollars ($) på et årligt gennemsnit kurs på 1,25 Singapore dollars.

Statistisk analyse

Efter WHO retningslinjer [34], Singapore BNP $ 46,200 per indbygger for 2011 blev bestemt som viljen-til-pay (WTP) tærskel. En strategi er forbundet med en ICER mindre end $ 46,200 /QALY anses omkostningseffektivt i Singapore for vores undersøgelse.

Markov modeller blev bygget ved hjælp TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software, Inc., Williamstown M. A., USA). Efter udfyldelse af Markov modeller, vi gennemførte interne validering mod input GC forekomster og liv-borde. Konsistensen af ​​forventede GC incidens og mortalitet af alle årsager med befolkningen data blev bekræftet af Mantel-Cox log-rank test for goodness-of-fit. Ved at simulere levetid oplevelse af målgruppen, Markov modeller brugt kohorte analyse til at beregne resultaterne af forventet levetid omkostninger, levetid effektivitet og trinvise omkostningseffektivitet (ICER), der er defineret som de ekstra omkostninger ($) af en specifik strategi divideret med dens ekstra kliniske fordele (QALY) i forhold til den næste billigste alternativ. Baseret på icers af hver strategi, beslutningstræet foreslog den optimale strategi, som er den ene med den højeste ICER under Singapore grænse på $ 46,200 /QALY.

En-vejs deterministisk følsomhedsanalyse blev anvendt til at identificere den parametre med betydelig indvirkning på modellen. For de kliniske og epidemiologiske parametre, blev intervallet for følsomheden analyse baseret på de øvre og nedre grænser for biologisk plausibilitet som rapporteret i litteraturen. Som omkostningsdata følger højre-skæve fordelinger [35], grundmodel, skøn blev halveret og fordoblet til bestemme området [6]. Vi analyserede netto sundhed fordel (NHB) fremskrevet af modellen til at kvantificere virkningen af ​​de inputparametre og identificere de tilhørende grænseværdier for at vælge den bedste strategi. Vi køre ikke følsomhedsanalyser på GC forekomst som dens variation er godt repræsenteret ved specifikke værdier på tværs af alder og køn subpopulationer.

Vi har udført probabilistisk følsomhedsanalyse (PSA) for at vurdere indflydelsen af ​​usikkerhed point estimater af input parametre. Ifølge de oplysninger, informerer de punktestimater, ni parametre kvalificeret sig til PSA, hvor 1000 Monte Carlo cyklusser blev udøvet på de ni distributioner tildelt disse parametre (tabel 2). Resultaterne blev opsummeret i form af omkostningseffektiviteten Accept Frontier som præsenterede den optimale strategi og dens tilhørende sandsynlighed efter tegner sig for de usikkerheder, fællesskab bidraget med disse ni parametre.

Resultater

Base-case analyse

i betragtning af den Singapore specifikke WTP på 46.200 /QALY, den 2-årlige OGD overvågning og den årlige OGD overvågning blev begge betragtet omkostningseffektive for målgruppen. Den tidligere var den mest omkostningseffektive strategi med det laveste ICER på $ 25,949 /QALY mens sidstnævnte var den optimale strategi som den årlige OGD overvågning blev fremskrevet til at oprette 0,05 flere QALY og forhindre 2.140 flere GC dødsfald end 2-årlige strategi overvågning ( figur 2). Den 2-årlige screening strategi extendedly domineret af kombinationen af ​​den årlige strategi overvågning og de to-årlige screening plus årlig overvågning strategier.

Uensartede tværs alder og køn undergrupper

opførelser af de fire forebyggelsesstrategier var forskellige på tværs af alder-gender undergrupper. Som i tabel 3, hver af alder-gender undergrupper havde sin egen pris, effektivitet, ICER og den optimale strategi. Disse variationer viste heterogenitet af de strategier, når de anvendes til forskellige risikogrupper kategoriseret efter kendte faktorer for GC udvikling. Men den generelle tendens var tydeligt, at mænd fremhævede ved højere GC risiko [12], [21] var forbundet med meget lavere icers end kvindelige undergrupper af samme alder. Ældre aldersgrupper genereret lavere icers end de yngre aldersgrupper uanset deres køn. Som i bund-case analyse, opstod den udvidede dominans for 2-årlige screening strategi i alle undergrupper.

Følsomhedsanalyse

Vores model viste sig at være følsomme over for otte parametre, blev hver stand til at forårsage mindst 0,2 QALY forandringer i deres kliniske områder. Forholdet mellem disse indflydelsesrige parametre og NHBs forudsagt for hver strategi er sammenfattet i tabel 4. Som forventet

a priori

, diskontoen, alder at starte overvågning, omkostningerne ved opfølgende OGD og andelen af ​​programmet omkostninger var negativt korreleret til NHBs. Den odds ratio for GC i højrisikogruppe, forekomst af præmaligne læsioner, nytten af ​​GC fase 1 og tidlig påvisning effekt i intervallet år af overvågningsprogrammet 2-årligt haft positive relationer med modellen NHBs.

Disse indflydelsesrige parametre havde også en stærk indflydelse på valget af den optimale strategi. De blev identificeret med en eller to afskæringsværdier definerer specifikke områder, hvor den optimale strategi var forskellige (tabel 4). Matrixen af ​​indflydelsesrige parametre og deres tærskler har store konsekvenser i at designe og drive en egentlig sundhedspleje program. For eksempel, for odds-ratio, der afspejler den GC risiko forbundet med forstadier til kræft i risiko fag højt [23], vores model identificeret en tærskel på 5,46. Dette fund antyder, at en delpopulation med en GC risiko for 5,46 gange større end en rask person bør underkastes årlige OGD overvågning, mens en subpopulation med en GC risiko på mellem 2,4 og 5,46 begunstiget alternativ OGD overvågning. Opfølgning OGD var den væsentlige kliniske service, der tilbydes af de forebyggende strategier. Tilbyder denne tjeneste til en pris under $ 208 ville få mest intensive strategi, 2-årlig screening plus årlig overvågning, den optimale strategi. Hvis denne omkostning overstiger $ 356 den mindst intensive strategi for 2-årlig overvågning ville være den optimale strategi.

PSA i vores undersøgelse hjalp med at identificere den optimale strategi og dens tilhørende sandsynlighed givet de officielt defineret WTPs. Som vist i omkostningseffektiviteten Accept Frontier (figur 3), valg af optimale strategi udviklet med stigende WTP. På Singapore WTP på $ 46,200 /QALY, den forventede optimale strategi var den årlige overvågning, der var i overensstemmelse med base-case-analyse. Men konstateringen var ikke konkret, men med en sandsynlighed på 44,5% efter tegner sig for den model usikkerhed. Under tærsklen på $ 20,100 QALY som rapporteret i tidligere asiatiske studier [5], [6], ingen af ​​de evaluerede strategier blev foretrukket /over noget OGD intervention. Den 2-årlige OGD strategi overvågning begyndte at vise sin fordel frem for andre mellem $ 20,100 /QALY og $ 39,200 /QALY. For de mest almindeligt anvendte WTP på $ 50.000 /QALY i udviklede lande [40], [41], årlig overvågning forblev den optimale strategi.

Diskussion

Så vidt vi ved , en statsfinansieret program GC overvågning er aldrig blevet officielt oprettet i noget land i verden. Singapore, med dens avancerede sundhedsvæsen og en lille befolkning, er et ideelt sted for gennemførelsen af ​​et sådant program, og kan meget vel bruges som en model for andre jurisdiktioner, såsom lande med lav til mellemliggende GC risiko. I de senere år har Singapore systematisk udforsket mulighederne for en OGD-baserede overvågningsprogram for GC. En række undersøgelser er blevet iværksat for at løse de praktiske problemer, såsom omkostningseffektivitet levere GC overvågning [31], livskvalitet i GC patienter [19] og den langsigtede resultat af risikofaktorer fag højt [15]. Syntese af disse seneste resultater, vores undersøgelse bidrog omkostningseffektivitet data til området for GC overvågning. Disse undersøgelser tilsammen er meget nyttigt for gennemførelsen af ​​en evidensbaseret program for overvågning af GC i Singapore.

Som foreslået af Asien-Pacific konsensus retningslinjerne for, er det ikke muligt at screene den almindelige befolkning i et land med lav til mellemliggende GC forekomst og dødelighed [42]. For disse lande, har overvågning med fokus på risiko emner høje dukket op som et lovende alternativ. Eksklusive størstedelen af ​​risikofaktorer fag lave som måske ikke udvikler GC løbet af deres levetid, overvågning repræsenterer intuitivt en strategi for ressourcebesparende med lidt kompromis i sundhed gevinst. Vores model evalueret fire forebyggelsesstrategier, efter stigende ressourceudnyttelsen: 2-årlige overvågning, den årlige overvågning, 2-årlige screening og 2-årlige screening plus årlig overvågning. De to overvågningsprogrammer var omkostningseffektive for vores målgruppe af singaporeanske kinesiske alderen 50-69 år med en mellemliggende GC risiko, mens de strategier baseret på universel screening blev enten extendedly domineret eller cost-ineffektive. Skift fra den årlige overvågning til 2-årlig screening producerede den største ekstraomkostninger. Desuden er levetiden antal OGD undersøgelser tredoblet fra 4,4 til 13,5 pr emne (figur 2). Derfor ville populationsbaseret screening helt sikkert medføre en belastning for mange sundhedssystemer, for eksempel den utilstrækkeligt udbud af faciliteter og kvalificerede endoscopists som det skete i Japan [43]. Fokuseret overvågning, dog tendens til at blive struktureret som et hospital-baseret tjeneste, som har vist sig at være praktisk og effektiv på grund af let emne rekruttering og deltagelse [44]. Levere endoskopisk GC overvågning gennem et hospital-baseret struktur har vist sig effektiv og omkostningseffektiv i flere populationer [7], [10].

Annual OGD overvågning generelt viste sig at være den optimale strategi. Det kan dog ikke være one-for-all løsning i betragtning af den ulige fordeling af GC risiko i målgruppen. Gastrisk cancer incidens er kendt for at være relateret til alder og køn [12], [21]. Derfor forventes heterogenitet af de fire strategier som reaktion på alder og køn, og dermed valg af optimale strategi er anderledes. Denne heterogenitet er tæt relevant at ressourceallokering og prioritering fra et perspektiv af programgennemførelsen. I overensstemmelse med det økonomiske princip, at lavere icers indikerer bedre investeringsafkast, bør ressourcerne prioriteres til mandlige undergrupper og ældre patienter. Især bør de 65-69 årige mænd med den laveste ICER være positivt overvejes (tabel 3). Dette fund er i overensstemmelse med en tidligere model antyder, at en alder af 65 år er den optimale alder at starte OGD opfølgning [13].

I et land med høj GC risiko, fremgår det en nem beslutning at befolkningen -baseret screening er den bedste strategi i forebyggelsen af ​​GC. Dette problem bliver mere kompliceret for lande med et relativt lavere GC byrde. Som vores målgruppe er på et mellemliggende GC risiko, vi vurderet de fire strategier, herunder både screening og overvågning og gennemført en omfattende følsomhedsanalyse. Matrixen af ​​indflydelsesrige parametre og deres respektive tærskler (tabel 4) illustreret betingelserne eller krav til de enkelte strategier for at være omkostningseffektive i Singapore sammenhæng. Med sådan en informativ matrix, at vælge den optimale strategi for en given sundhedssystem bliver et spørgsmål om at ændre indflydelsesrige faktorer og opnå visse tærskler. I vores undersøgelse blev fundet udgifterne til opfølgende OGD at være indflydelsesrige, hvilket var i overensstemmelse med de modeller af Dan et al [13] og Gupta et al [45]. Dens pris på $ 340 blev forhandlet mellem GCEP og Rigshospitalet og var billigere end den normale hospital sats [31]. En anden indflydelsesrig faktor er den andel af programmet omkostninger med angivelse af effektiviteten af ​​et egentligt program [33]. Vores model forventes at den årlige overvågning er den foretrukne strategi betinget af en effektiv kontrol af programmet omkostninger under 43% af det samlede driftsbudget. Ellers 2-årlige overvågning skal vælges, som derefter ville producere mindre sundhed leveår end den årlige strategi overvågning.

Det er fortsat kontroversielt, hvad gastrisk læsioner er egnede til at fortsætte GC overvågning. Efter Correa model GC tilblivelse, atrofisk gastritis, er tarm metaplasi og dysplasi almindeligvis opfattes som forstadier til kræft, og derfor er blevet foreslået til OGD opfølgning [16]. Men begrænse målet gastrisk premalignancies til disse mellemliggende trin i Correa model måske ikke fuldt ud klar forebyggende potentiale OGD overvågning. Faktisk har andre undergrupper også blevet foreslået til OGD opfølgning for eksempel mavesår [9], first-line slægtninge af GC patient [46], personer med blodpepsinogen niveauer under 3 mg /ml [47], eller med visse genetiske polymorfier [48]. Spørgsmålet ligger til grund for kontrovers er hvilken grad af GC risiko berettiger fortsat OGD opfølgning. I vores undersøgelse, mener vi, at de træk, som prædisponerer visse undergrupper til yderligere GC risiko fortjener yderligere undersøgelser. Derfor er vores model, der anvendes odds ratio med en lang række på 2,4 til 21.5 at repræsentere overdreven GC risiko tilskrives forskellige disponerende faktorer. Følsomhedsanalysen identificeret en tærskel på 5,46, under hvilken bør anbefales 2-årlige overvågning, eller den årlige overvågning er den optimale strategi i Singapore. Dette fund er ikke spørgsmålet om de passende læsioner for OGD overvågning. Det afspejler et grundlæggende princip i den økonomiske vurdering, som er at anbefale den rigtige strategi til det rigtige population baseret på omkostningseffektive nøgletal.

Når man bygger vores modeller for strategier overvågning, vi ikke bruge progression satser fra andre undersøgelser. I stedet brugte vi den epidemiologiske profil målgruppen og odds ratio af højrisiko fag til at generere progression satser GC for lave og høje undergrupper risiko. Der er gode grunde til at gøre det. Den epidemiologiske profil henviser til to dele; GC incidens som er positivt associeret med omkostningseffektiviteten af ​​en forebyggende strategi, og dødelighed baggrund, som udøver en negativ indflydelse på grund af konkurrerende sygdomme [49]. Indarbejde den epidemiologiske profil på denne måde gør vores modeller ikke kun Singapore-relevante, men også kan tilpasses andre jurisdiktioner ved blot at indtaste den epidemiologiske profil af den lokale befolkning. En anden grund er, at de fleste progression satser anslås i populationer med høj GC risiko [50], [51]. Dog er vores model indrammet for en befolkning med lav til mellemliggende GC risiko. Derfor overføre disse satser ind i vores model vil overvurdere GC risiko. En systematisk gennemgang af økonomiske evalueringer af endoskopisk kontrol af forstadier til kræft konkluderede, at modstridende resultater fra disse undersøgelser blev forårsaget af heterogenitet i progression satser forudsat i deres modeller [52].

Gør en beslutning udelukkende baseret på de forventede omkostninger -effectiveness nøgletal er for tidligt, da sandsynligheden er forbundet med disse nøgletal er også værdifuld for en informeret beslutning [53]. På Singapore WTP på $ 46,200 /QALY, det resultat, at den årlige overvågning er den optimale strategi styrkes af den samme indstilling fra PSA. Derudover PSA anslået en sandsynlighed på 44,5%, der illustrerer, hvordan sikker på, vi er i ovennævnte beslutning efter der tegner sig for den model usikkerheder. Usikkerheden er en uundgåelig element i beslutningsprocessen.

Et par stærke om denne undersøgelse er noteret. Både forsyningsselskaber og omkostningsdata blev opnået fra vores undersøgelser af målgruppen og derved forbedre den interne validitet i vores model. Modsætning til andre økonomiske evalueringer [8] -. [10], vi brugte den epidemiologiske profil og odds ratio til at estimere udviklingen på risiko fag højt for de strategier overvågning, hvilket har øget generaliserbarhed af vores model

Ikke desto mindre undersøgelsen har nogle begrænsninger. For at mindske bly-tid bias og længde-tid skævhed i modellerne simulerer forebyggende strategier, vi overtog samme overlevelse oplevelse af GC patienter for alle fem strategier. De Markov strukturer blev også justeret for at sikre ensartede GC incidens hos hver model. Som et resultat blev ekstra overlevelsestid på grund af disse to typer af forspænding lindres. Men vi kan ikke helt udelukke deres eksistens. Den opfyldelsesgrad med OGD tidsplan blev antaget at være 100%, hvilket er usandsynligt i virkeligheden [54], [55]. Det er imidlertid mindre sandsynligt, at modellen gyldighed ville blive påvirket. Den aktuelle undersøgelse har til formål at give en konceptuel vurdering af omkostningseffektiviteten potentiale overvågnings- og screening strategier for fremtidige gennemførelse program.