PLoS ONE: Hospital Optagelse af Kræftpatienter:? Undgåelige Practice eller Nødvendig Care

Abstrakt

Baggrund

Kræftpatienter ofte indlagt på grund af akutte tilstande eller ildfaste symptomer. Dette sker gennem skadestuer og kræver medicinske onkologer til at tage en aktiv rolle. Brugen af ​​akut pleje hospital stiger i de sidste måneder af livet.

Patienter og metoder

Vi havde til formål at beskrive de indlæggelser på en medicinsk onkologi indlæggelse inden for en 16-måneders periode i forhold til patienter og tumor egenskaber, og resultatet af den hospitalsophold.

Resultater

672 indlæggelser af 454 patienter blev analyseret. De fleste indlæggelser var presserende (74,1%), og var på grund af ukontrollerede symptomer (79,6%). Blandt de vigtigste klager, dyspnø forekom hos 15,7%, smerter i 15,2%, og neurologiske symptomer hos 14,5%. Størstedelen af ​​indlæggelser resulterede i udledning til hjemmet (60,6%); i 26,5% patienten døde og i 11,0% blev overført til et hospice. Indlæggelser på grund af symptomer korreleret med et længere hospitalsophold og en højere forekomst af in-hospital død

Konklusion

Vi foreslår, at hospitalet brug er ikke nødvendigvis et tegn på uhensigtsmæssig aggressiv pleje:. Hospitalsindlæggelse er nok et uundgåeligt skridt i kræft bane. Optimering af indlæggelse støttende procedurer bør være en specifik opgave for moderne medicinsk onkologi

Henvisning:. Numico G, Cristofano A, Mozzicafreddo A, Cursio OE, Franco P, Courthod G, et al. (2015) hospitalsindlæggelse af Kræftpatienter: Undgåelige Practice eller Nødvendig Care? PLoS ONE 10 (3): e0120827. doi: 10,1371 /journal.pone.0120827

Academic Redaktør: Daniele Santini, University Campus Bio-Medico, ITALIEN

Modtaget: December 4, 2014 Accepteret: 27 Januar 2015; Udgivet 26. marts, 2015

Copyright: © 2015 Numico et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Alle relevante data er inden papiret

finansiering:.. forfatterne modtaget nogen specifik finansiering til dette arbejde

konkurrerende interesser:. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Baggrund

landskabet i de medicinske behov hos kræftpatienter har gennemgået dybe ændringer i de sidste årtier, at der ikke er blevet fulgt af hurtige ændringer i sundhedsvæsenet. Kræft bekymringer en stadig ældre befolkning, der ofte er ramt af flere co-morbiditet [1]. Aktive behandlinger tilbydes for størstedelen af ​​den naturlige historie af sygdommen, og den eksklusive palliativ behandling fase er blevet forkortet [2]. For nogle primære tumorer tilgængelige behandlinger er så aggressive, at der er behov for komplekse understøttende behandling: eksempler er kemo-strålebehandling behandlinger for hoved og hals, øsofageal og lungetumorer, og kemoterapi for hæmatologiske sygdomme. På den anden side, mens gradvist forbedret i deres organisation og befolkningsmæssig dækning, hjemmepleje er ikke i stand til at levere alle de nødvendige bistand uden for hospitalerne. Samfundsmæssige ændringer delvist højde for dette større behov for pleje centralisering. Konsekvensen er, at kræftpatienter ofte har brug for indlæggelse i indstillinger akut pleje [3-6]. Denne progressive skift har to konsekvenser: 1) akut indlæggelse er ved at blive en hyppig modalitet for optagelse [4]. Jo mere nem måde at hospitalet synes at være skadestuen, som er åben hele dagen lang, er i stand til at yde omfattende pleje og kan hurtigt henvise patienten til den relevante afdeling. 2) De onkologiske afdelinger, når formål at give specialistbehandling og komplekse aktive behandlinger, der ofte anvendes til symptom forvaltning, og terminal pleje. Mens denne tendens er blevet tilskrevet upassende aggressivitet, især i den sidste fase af livet, eller til en utilstrækkelig geografisk dækning af palliative sorger tjenester [3], vi hypotese, at anmodningen indlæggelse og akut pleje er uafhængig af eksterne faktorer og er noget uundgåelig. Som en del af et internt kvalitetsforbedringer projekt vi undersøgte alle indlæggelser i kræftpsykologisk hæmatologiske afdeling af vores General Hospital i løbet af en 16-måneders periode. Vi var interesseret i at forstå de særlige kendetegn ved de patienter indlagt, de vigtigste årsager af optagelse, interventioner administreres under deres hospitalsophold, og de nærmere regler for udledning.

Patienter og metoder

Valle d ‘Aosta område, en særlig status regionen i det nordvestlige Italien, har omkring 130.000 indbyggere (39,4 /km

2). Det er tjent med en enkelt, 436-sengs hospital, der omfatter alle kirurgiske specialer, skadestuen, intensivafdelingen og en strålebehandling enhed med en tomotherapy udstyr. Den medicinsk onkologi afdeling har en in-hospital akut pleje 12-seng afdeling. Den indlæggelse onkologi tjeneste indrømmer patienter med både faste og hæmatologiske tumorer. Som en intern politik for indlæggelse tjeneste ikke anvendes til kemoterapi administration, medmindre patienten er i risiko for medicinske komplikationer (f.eks kønsceller tumorer eller lymfom med udbredt sygdom gennemgår deres første behandling). Den regionale Palliativ Care-systemet omfatter en 7-seng hospice afdeling sammen med hjemmeplejen og ambulante ydelser. Ambulante patienter henvist til palliativ pleje tjeneste, så snart der ikke er yderligere tegn på anti-cancer medicin og er fuldt passet derhjemme. Årsager til udelukkelse fra hjemmeplejen er manglen på en stabil omsorgsperson og en samtidig alvorlig medicinsk akut tilstand. Intravenøse behandlinger, ilt og blodprodukter kan leveres hjemme i hele regionen. Kræftpatienter nævnt skadestuen er normalt indlagt på onkologisk afdeling, medmindre de rapporterer betingelser ikke er relateret til kræft. Et møde med palliativ pleje læger foregår to gange om ugen for at optimere på hospitalet understøttende behandling, vælge patienter til hospice henvisning og arrangere decharge for dem i stand til at blive passet hjemme.

Alle patienter indlagt til den almindelige Valle d’Aosta Hospital indlæggelse onkologi afdeling mellem den 1. august 2011 og 31. december 2012 blev medtaget. Data blev indsamlet retrospektivt og hentes fortløbende fra elektroniske patientjournaler. Vurderede patientkarakteristika inkluderet alder, køn og sted for primær cancer. Den ledende klage ved indlæggelse blev optaget, sammen med den endelige diagnose. Symptomerne blev grupperet i 8 kategorier: åndenød, smerter, feber, intestinal obstruktion, andre fordøjelsesforstyrrelser symptomer (kvalme og opkastning, gulsot, diarré, dysfagi, etc.), neurologiske symptomer (hovedsageligt relateret til hjernemetastaser eller meningeal carcinomatose), generelle symptomer ( såsom træthed og kakeksi) og kardiovaskulære symptomer (såsom dem relateret til dyb venetrombose, perikardieekssudat, hjertesvigt). Under indlæggelse, oplysninger om antallet og typen af ​​billeddiagnostiske undersøgelser, procedurer og antitumor interventioner samt længden af ​​opholdet, og om optagelse blev en gentagen episode blev indsamlet. Den modalitet afviklingen er også registreret. Den etik udvalg af “Azienda USL della Valle d’Aosta” godkendt denne retrospektive undersøgelse og fraveget kravet om informeret samtykke. Patient informationer blev anonymiseret og de-identificeret før analyse. Datahåndtering er udført i henhold til principperne i Helsinki-erklæringen. Alle indsamlede variabler blev beskrevet med simple statistikker, såsom medianer og intervaller, og forskellene mellem grupper blev testet ved hjælp af 2-sidet Pearson Chi-square test, Fisher eksakt test, eller Kruskal-Wallis test, som er relevant, med p 0,05 betragtet som statistisk signifikant. Data blev analyseret ved hjælp af IBM SPSS Statistics til Windows, version, 14.0 (IBM Corp., Armonk, NY).

Resultater

Patient karakteristika ved optagelse er rapporteret i tabel 1. 672 indlæggelser af 452 patienter blev udført i den undersøgte periode. Mens 297 patienter blev indlagt en gang blev 113 optaget to gange, 28 tre gange og 14 fire eller flere gange. 217 af indlæggelser (32,2%) forekom efter mindst én tidligere optagelse. Median tid fra én optagelse til efterfølgende var 6,8 uger (interval 1 til 80 uger). I 19 (8,7%), og 58 (26,7%) tilfælde tiden fra de efterfølgende indlæggelser var 2 uger eller mindre og 4 uger eller mindre, henholdsvis.

258 af tilfældene var hanner (56,9%). 215 patienter var i alderen 70 år eller ældre (47,4%). Tre kræftformer tegnede sig for langt størstedelen af ​​indlagte patienter (73,7%):. Fordøjelseskanalen (28,6%), lunge (25,1%) og hæmatologiske (20,0%)

Karakteristik af indlæggelser er nærmere beskrevet i tabel 2. patienter blev indlagt med henblik på at udføre komplekse diagnostiske eller terapeutiske procedurer i 19,8% af tilfældene. I alle andre tilfælde (80,2%) en fremherskende symptom var årsag til indlæggelse. Blandt de indlæggelser på grund af symptomer, chefen klagen var åndenød i 15,7%, smerter i 15,2% og neurologiske symptomer hos 14,5%. Den mest almindelige modalitet forelæggelse for onkologisk afdeling var et presserende optagelse (74,1%). En programmeret optagelse eller en overførsel fra andre enheder var langt mindre udbredt (12,4% og 13,5% henholdsvis). Af de 498 akutte indlæggelser, blev 329 (66,1%), jf gennem skadestuen, mens 169 (33,9%) blev henvist direkte af de onkologiske eller palliative pleje.

I 74,3% af indlæggelser en tilstand, der var direkte relateret til tumor involvering blev diagnosticeret. En giftig begivenhed på grund af kemoterapi eller kemo-strålebehandling var årsag til optagelse i 7,6%. Kræft-relaterede infektioner tegnede sig for 14,1% af de indlæggelser, mens kardiovaskulære hændelser var 4,0%.

Under deres hospital ophold størstedelen af ​​patienterne fik kun medicinske støttende foranstaltninger (såsom antibiotika til infektion eller opiater til smerte); 33,3% havde en diagnostisk eller terapeutisk invasiv procedure udført (såsom thoracentesis for pleural effusion eller galde afløb for obstruktion). Kun 9,8% af patienterne modtog kemoterapi eller strålebehandling. Median varighed af hospitalsophold var 9,0 dage, med 58,0% af indlæggelser med en varighed på mere end 7 dage. Et hundrede og halvfjerds-otte indlæggelser (26,5%) endte med in-hospital død og en anden 12,9% blev overført til hospice.

Sammenlignet med indlæggelser som følge af andre årsager (tabel 3), indlæggelser på grund af symptomer var hyppigere presserende, var længere, og resulterede oftere i patientens død. Når primære steder blev analyseret, fordøjelseskanalen og lungetumorer var hyppigere i den symptomatiske befolkning, mens hæmatologiske kræftformer var udbredt i indlæggelser af ikke-symptomatiske patienter.

Blandt de udbredte symptomer, der er optaget ved indlæggelsen, smerte, tarmobstruktion og neurologiske symptomer forårsaget de længste hospitalsophold (median antal dage: 12,5, 11,0 og 11,0 henholdsvis); åndenød og generelle symptomer var mere ofte forbundet med hospitalet død (42,4 og 53,0%, henholdsvis).

Diskussion

De rapporterede data klart tyder på, at medicinsk onkologi i-hospitalsafdeling i vid udstrækning anvendes til symptomkontrol i avancerede kræftpatienter. Dette indebærer, at indlæggelser ofte uplanlagt, gentages, er ganske lang og resultere i patienternes død eller palliativ pleje henvisning i mere end en tredjedel af tilfældene. Dette scenario kræver en refleksion over de færdigheder, der kræves af medicinske onkologer og om tilvejebringelse af en omfattende pleje organisation for kræftpatienter.

Det første spørgsmål at diskutere er, om disse data er pålidelige, og hvordan vores resultater sammenlignes med dem, af andre nylige indberettede serie. Adskillige rapporter bidrager til den voksende bevidsthed om, at kræftbehandling ofte involverer beskæftiger sig med akutte tilstande og symptom kontrol. I en stor serie af uplanlagte ambulante konsultationer til en anden italiensk onkologisk service, smerter (27,7%), træthed (17,6%), dyspnø (13,8%) og feber (11,5%) var de mere hyppigste årsager til anmodningen besøg [7]. Forfattere fra University of Wisconsin [8] rapporteret på 149 uplanlagte onkologiske indlæggelser i 2010: i 66% af tilfældene patienter blev indlagt på grund af symptomer og kun i 3% for kemoterapi administration. Smerter var den mest almindelige chef kompatibel ved indlæggelse (28%). Tidspunkt for indlæggelse øges som antallet af indlæggelser afsluttet til kemoterapi administration faldt i en tiårig periode. Satsen for henvisning til hospice var 12% (mod 18% i vores serie). Disse data viser, at onkologi i-patient-tjenester i stigende grad anvendes til styring akutte kræft-relaterede forhold.

Et andet vigtigt spørgsmål er, om disse indlæggelser bør minimeres gennem henvisning af patienter til andre tjenester eller læger. Kunne forbedring af kræftbehandling reducere behovet for akut-hospital henvisning? Flere linjer af beviser tyder på, at udvidelsen af ​​hjemmeplejen og hospice brug ikke reducerer ED og ICU henvisninger eller hospitalsindlæggelse på grund af akutte tilstande [9]. Kræftpatienter har uforudsigelige og komplekse medicinske behov, som i nogle tilfælde kan forvaltes kun i sammenhæng med in-patient tjenester. Forskere fra Dana Farber Cancer Institute vurderede undgåelige hospitalsindlæggelse i 201 indlæggelser af patienter med gastrointestinale maligniteter og gennem en retrospektiv gennemgang af patienternes patientjournaler, fandt, at kun 19% af de indlæggelser kunne have været undgået [10]. Undersøgelser vurderer skadestuen henvisning af onkologiske patienter støtter hypotesen om, at de fleste er uundgåelig, og resultere i hospitalsindlæggelse [11-12]. En nylig kommentar om stigende rente sygehusvalg tilbagetagelse mellem Medicare patienter [13] tyder “hospital-afhængighed” som en fælles status patienter, hvis medicinsk problemer “kan ikke styres uden for hospitalet”. Selv om der kan være nogle sted for forbedringer, vores data understøtter også hypotesen om, at akutte begivenheder, som ikke kan håndteres uden hospitalet. Alle bestræbelser på at forbedre territoriale tjenester er begrænset af forekomsten af ​​akutte hændelser og overlapning af flere betingelser (symptomer, organsvigt, psykisk ubehag, sociale skrøbelighed), der ikke kan styres uden hospitalsbehandling [14].

På nuværende tidspunkt, teorien om, at bedre hjemmepleje årsager reduceret hospital brug ikke evidensbaseret og fortalere har ikke været i stand til at demonstrere dette forhold [11, 15].

i stedet foreslår vi, at behandlingen af ​​akutte hændelser og ildfaste symptomer bør betragtes som en særlig opgave for onkologi tjenester:. forbedre kvaliteten af ​​de bekymringer, der er fastsat, forkorte tid til symptomkontrol og hensigtsmæssigt ved hjælp af både medicinske og invasive behandlinger er formentlig målet om en moderne onkologi afdeling

Optagelse af kræftpatienter gennem skadestuen kan ses som ubehageligt på grund af de muligvis lange ventetider og klinisk vurdering, som læger, der ikke normalt tager sig af patienten. Desuden kunne delvis patient viden fremkalde uhensigtsmæssigt aggressive indgreb. Foregribelse den kritiske forværring af symptomerne ved at booke optagelse på forhånd og begunstige direkte indlæggelser fra hjemmet og ambulante ydelser er formentlig to muligheder for at forbedre patientplejen. I vores serie én ud af tre indlæggelser blev drevet uden adgang til ED, mens det i andre serier denne praksis synes sjældne [15]. Giver en akut onkologisk rådgivning tjeneste kunne forbedre denne proces [7, 16]. Men i de fleste af tilfældene, behovet for rettidig, flere laboratorier og radiologiske undersøgelser og for en omfattende, koordineret vurdering gør skadestuen den eneste passende svar på patienternes behov i komplekse forhold.

sidste spørgsmål er, om den høje død i en akut pleje indstilling kunne reduceres. I vores serie en tredjedel af indlæggelser resulterede i in-hospital død eller hospice henvisning. Kunne disse patienter er mere passende bistået hjemme eller henvises direkte til et hospice? Vi har allerede vist, at prognosticering i forbindelse med en akut begivenhed er ikke ligetil [17]. Hyppigheden af ​​hospitalsindlæggelse nær slutningen af ​​livet har vist sig at være stigende, og er blevet blandt de indikatorer for aggressiv behandling, hvilket tyder på, at der er et omvendt forhold mellem antallet af hospitalsindlæggelser og kvaliteten af ​​den palliative indsats organisation [18 ]. Men undersøgelser, der vurderer indflydelse hjemmet lindrende bekymringer, mens den viser betydelige forskelle med hensyn til død [19-20], fandt ikke en reduktion i hospitalsindlæggelser eller skadestuebesøg [9, 21-22]. Størstedelen af ​​patienterne med kræft stadig dør på hospitaler i flere europæiske lande [23] og hospitalsindlæggelse i den sidste periode af livet er meget almindelige. En analyse af hospitalsbrug gennemført i Ontario på mere end 200.000 kræftpatienter, der døde mellem 1986 og 1998 viste, at mindre end 10% ikke var indlagt i de sidste 6 måneder af livet, og at indlæggelser steget voldsomt som døden nærmede [24 ]. Tilsvarende data er også fundet i europæiske sundhedssystemer [25-27]. Dette er i tråd med vores opfattelse, at komplekse symptomer eller akutte begivenheder, som ikke fuldt ud kan passet af hjem tjenester. Desuden hjemmeplejen er strengt afhængig af det velkendte og sociale miljø: som de mulige pårørende er gradvist mindre i stand til at tage sig af deres slægtninge (primært på grund af socio-økonomiske faktorer) hospitalet bliver den eneste mulige løsning til terminal pleje. Af disse grunde, med fokus sundhedspolitik udelukkende på at organisere end-of-life pleje i hjemmet kan ikke nedsætte hospital henvisning af kræftpatienter [28], og kan ikke reducere omkostningerne af avanceret kræftbehandling [29].

Vi tyder på, at i-hospitalsbehandling af symptomer og akutte begivenheder bør forbedres med henblik på at yde hurtig palliation og klinisk stabilisering. Bagefter skal pleje holdes på i lav-intensitet strukturer. Fleksibilitet i systemet, med nemme overgange fra en behandlingsmiljø til en anden, er nok det mål, der skal forfølges, i stedet for at lukke dørene af hospitaler til avancerede kræftpatienter eller overvejer henvisninger til skadestuer som upassende.

Varighed af i-hospital ophold bør optimeres gennem forbedret og hurtigere symptomkontrol. Vores erfaring længere ophold var dem, hvor optagelse var på grund af smerter, tarmobstruktion og neurologiske symptomer. Selvom variable årsager kunne være involveret, støtter vi den hypotese, at vedtagelsen af ​​evidensbaserede procedurer kan reducere den tid til at symptomkontrol.

Der skal tages nogle begrænsninger i vores undersøgelse i betragtning. Da dette er en vurdering af en lille italiensk region, med en enkelt onkologisk og palliativ pleje enhed, kan dataene ikke fuldt generaliseres. For eksempel afholdelse af hjemmeservice og social støtte, og de formelle og uformelle regler, der anvendes på hospitalet sammenhæng kunne have påvirket resultaterne af vores analyse, selv om vi har vist, at sammenlignelige forhold rapporteres i andre sammenhænge. Endelig retrospektive karakter af undersøgelsen bærer nogle iboende fordomme såsom ufuldstændig registrering af visse patientrelaterede faktorer og den mulige udelukkelse af nogle få kræftpatienter indlagt på andre afdelinger i den undersøgte periode.

Det kan konkluderes, vist i denne rapport data understøtter den afgørende rolle, onkologer i forbindelse med hospitalsindlæggelse. Kompetencer og færdigheder bør styrkes i overensstemmelse hermed og bør betragtes som en del af den bestemt sted i onkologi i kræft pleje [30]. foreslår vi desuden, at hospitalsindlæggelse af kræftpatienter bør betragtes som en nødvendig skridt i bane af sygdommen [31]; snarere end at overveje hospitalsindlæggelse som undgåelige eller endda upassende, bør vi øge vores indsats for at sikre hurtig symptomkontrol og hurtig stabilisering af akutte tilstande.

Tak

Vi takker Caroline Oakley for engelsk revision.