PLoS ONE: Effektivitet Modellering og økonomisk vurdering af Primary HPV Screening for livmoderhalskræft Forebyggelse i New Zealand

Abstrakt

Baggrund

New Zealand (NZ) overvejer at skifter fra 3-årlig cervikal cytologi screening hos kvinder 20-69 år (gældende praksis) til primær HPV screening. Vi evaluerede HPV-screening i både HPV-vaccineret kvinder og kohorter tilbydes HPV-vaccination i New Zealand (vaccinationsdækning ~ 50%).

Metoder

En kompleks model af HPV transmission, vaccination, cervikal screening, og invasiv livmoderhalskræft blev grundigt valideret mod nationale populationsbaserede datasæt. Seksten potentielle strategier for HPV screening blev overvejet.

Resultater

De fleste primære HPV strategier var mere effektive end den nuværende praksis, både for uvaccinerede kvinder og kohorter tilbydes vaccination. Den optimale strategi for begge grupper var 5-årlige HPV screening hos kvinder i alderen 25-69 år med partiel genotypning for HPV 16/18 og henvisning til colposcopy, og cytologisk visitation af andre onkogene typer. Dette forventes at reducere livmoderhalskræft forekomst og dødelighed med yderligere 12-16%, og for at spare 4-13% årligt i programmets omkostninger (uden overhead). Resultaterne er følsomme over for antagelser om fremtidig tilslutning til at indlede screening på 25 år.

Konklusion

Primær HPV screening med delvis genotype ville være mere effektivt og billigere end den nuværende cytologi-baserede screeningsprogram i både uvaccinerede kvinder og kohorter tilbydes vaccination. Disse resultater er blevet overvejet i en bedømmelse af livmoderhalskræft screening i NZ

Henvisning:. Lew JB, Simms K, Smith M, Lewis H, Neal H, Canfell K (2016) Effektivitet Modellering og Økonomisk Vurdering af Primary HPV Screening for livmoderhalskræft Forebyggelse i New Zealand. PLoS ONE 11 (5): e0151619. doi: 10,1371 /journal.pone.0151619

Redaktør: Maria Lina Tornesello, Istituto Nazionale Tumori, ITALIEN

Modtaget: 13. oktober 2015; Accepteret: 5 maj 2016; Udgivet: May 17, 2016

Copyright: © 2016 Lew et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed:. Alle relevante data er inden for papir og dens Støtte Information filer

Finansiering:. Denne undersøgelse blev finansieret af Sundhedsministeriet, New Zealand. Den bidragyder deltog i undersøgelsen ved at give oplysninger om omkostningerne og guidede udformningen af ​​screening for livmoderhalskræft og opfølgning strategier; en af ​​forfatterne (HN) er ansat i bidragyder, og en anden (HL) er tidligere ansat ved bidragyder

Konkurrerende interesser:. KC er co-PI af en investigator-initieret forsøg med cytologi og primær HPV screening i Australien (Compass) (NCT02328872), der gennemføres og finansieres af victorianske Cytologi service (VCS), en statsfinansieret sundhedsfremme velgørenhed. De VCS har modtaget udstyr og et bidrag til Compass retssagen fra Roche Molecular Systems og Ventana Inc USA. Men hverken KC eller hendes institution på hendes vegne (Cancer Råd NSW) modtager direkte støtte fra industrien i dette forsøg, eller ethvert andet projekt. Ingen teknologi-specifikke spørgsmål blev behandlet i denne modellerede evaluering. KC er også en PI på Compass i New Zealand, ( ‘Compass NZ) (ACTRN12614000714684), som gennemføres og finansieres af Diagnostic Medlab, nu Auckland District Health Board. DML modtaget en udstyr og et bidrag til Compass retssagen fra Roche Molecular Systems. Men hverken KC eller hendes institution på hendes vegne (Cancer Råd NSW) modtager direkte eller indirekte støtte fra industrien i dette forsøg, eller ethvert andet projekt. JBL, KS, MS, HL og HN erklærer ingen konkurrerende interesser eksisterer. Dette ændrer ikke forfatternes overholdelse PLoS ONE politikker om datadeling og materialer

Forkortelser: AGC, Atypiske kirtelceller;. AIS, Adenocarcinom in situ; ASC-H, Atypiske skællede celler-kan ikke udelukke høj kvalitet skællede intraepithelial læsion; ASC-US, Atypiske celler af ubestemt betydning; ASR, Age-standardiserede rate; CIN 2/3, Histologisk-bekræftet high-grade cervikal intraepithelial neoplasi grad 2 eller 3; CIN2 +, Histologisk-bekræftet high-grade cervikal intraepithelial neoplasi grad 2 eller værre; CLR, Kumulativ livstidsrisiko; CP, Current praksis; HPV, human papillomvirus; HPV OHR, enhver onkogen HPV-type, men ikke skrive 16 eller 18; HSIL, High-grade skællede intraepithelial læsion; ICER, Incremental omkostningseffektivitet; LSIL, Low-grade skællede intraepithelial læsion; LY, life-årene; NCSP, National Cervikal screeningsprogram; NCSP-R, National screening Program Register; NZ, New Zealand; QALY, Kvalitet leveår

Introduktion

New Zealand (NZ) National Cervikal Screening Programme (NCSP) blev etableret i 1990 [1]. Programmet anbefaler 3-årlige rutinemæssig screening med væskebaseret cytologi (LBC) for 20-69-årige kvinder, med human papillomavirus (HPV) triage test for lav kvalitet (ASC-US /LSIL) cytologi i kvinder 30 + år [1], og en modificeret version af Bethesda System anvendes til cytologi klassifikation. Den NZ National HPV Vaccination programmet blev indført i september 2008, tilbyder gratis HPV-vaccine til kvinder født i 1990 eller senere; skolebaserede immunisering for 12-13 årige piger påbegyndt i de fleste regioner i 2009 [2]. Tre-dosis dækning nået med programmet i kohorter født i 1991-2000 er ca. 48-56% på landsplan [3].

Behandling af en overgang til primær HPV test for livmoderhalskræft screening i NZ er foranlediget af den emergent internationale beviser på øget effektivitet af primær HPV screening i forhold til cytologi. Kvinder, der tester negativ for cervikal HPV-infektion har en væsentligt lavere risiko for senere at udvikle high-grade cervikal intraepithelial neoplasi (CIN 2/3 og CIN3 +) [4,5,6,7] og livmoderhalskræft [8] sammenlignet med kvinder med et negativ cytologi resultat. Omkostningseffektivitet analyser i forskellige indstillinger har også fundet, sandsynligvis vil være omkostningseffektive, eller endda omkostningsbesparende screening med primær HPV test, sammenlignet med cytologi-baserede screening [9,10,11]. Holland, Australien og Italien nu gennemføre overgangen til HPV-screening. Ministeriet for sundhed, velfærd og sport Nederlandene for nylig bebudet en revision af den eksisterende screeningsprogrammet og en plan til at vedtage primær HPV test fra januar 2017 [12]. Alle livmoderhalskræft screeningsprogrammer i Italien er planlagt til at fuldføre overgangen til 5-årlige HPV screening hos kvinder i alderen 30/35 til 64 år baseret på den nationale forebyggelsesplan 2014-2018 [13]. På grundlag af resultaterne af en systematisk gennemgang og effektivitet modellering og økonomisk vurdering, vil den nationale Livmoderhalskræft Screening Program i Australien overgangen fra maj 2017 til 5-årlige primære HPV screening ved hjælp af en test med delvis genotypning for HPV 16/18 og refleks væske- baseret cytologi (LBC) triage for kvinder med anden onkogen infektion [14]. Som en sentinel oplevelse for programændring, er Australien også gennemføre en større forsøg med primær HPV screening i den delvist HPV-vaccineret population, der er kendt som

Kompas Hotel (NCT02328872). En parallel pilotservice projektevaluering hjælp primær HPV screening i NZ, kendt som

‘Compass NZ’ Hotel (ACTRN12614000714684) har også afsluttet rekrutteringen.

I den forbindelse i 2015 New Zealand igangsat en proces af politikken for NCSP at overveje en potentiel overgang til primær HPV screening. Målene derfor af den aktuelle undersøgelse var: (1) at opføre, kalibrere og validere en kompleks model af HPV-vaccination og screening for livmoderhalskræft i NZ; (2) at bestemme, i samarbejde med NZ NCSP, et sæt af mulige strategier (dvs. kliniske ledelse veje) er egnede til NZ kontekst hjælp HPV som den primære screeningtest; (3) for at vurdere levetiden effekter og omkostninger forbundet med hver af disse strategier i forhold til gældende praksis for livmoderhalskræft screening, i både vaccinerede og uvaccinerede kohorter, under hensyntagen til de niveauer af vaccine dækning opnået i NZ; og dermed (4) for at identificere den optimale fremtid screening tilgange i NZ i både vaccinerede og uvaccinerede kvinder.

Metoder

Konstruktion, kalibrering og validering af en model for National Livmoderhalskræft Screening Program i New Zealand

en dynamisk model af HPV transmission og vaccination (implementeret i Microsoft Visual Studio C ++), kombineret med en deterministisk Markov model af den naturlige historie af CIN og livmoderhalskræft screening og invasiv livmoderhalskræft overlevelse (implementeres ved hjælp TreeAge Pro 2014 TreeAge Software, Inc., MA, USA), blev anvendt til at simulere cervikal sygdom og screening i NZ. Denne model platform, der kan tilpasses forskellige indstillinger, er tidligere blevet anvendt til at vurdere forskellige livmoderhalskræft screening og opfølgning ledelsesstrategier i Australien, NZ og England [10,15,16,17,18,19,20,21]. Senest har det været brugt til at vurdere primær HPV screening i både ikke-vaccinerede kvinder og kohorter tilbydes vaccination i England [9] og i Australien [10]; de australske resultater har understøttet de seneste anbefalinger til overgangen til primær HPV screening i landet.

Model af naturlige historie af HPV, præcancer og livmoderhalskræft.

Den naturlige historie Modellen inkorporerer forskellige sygdomsprogression og regression satser for HPV 16 infektioner, HPV 18 infektioner og andre onkogene HPV-infektioner (HPV OHR; enhver onkogen HPV-type, men ikke skrive 16 eller 18). Den dynamiske HPV transmission model, tilpasset fra tidligere arbejde, [9,22,23] tager hensyn til effekten af ​​den nationale HPV Vaccination Program [3] og blev brugt til at forudsige HPV forekomst af enkelt år af alder over tid i NZ. På grund af manglen på lokale data på HPV prævalens i den almindelige befolkning, blev det forudsagt forekomst af all-onkogene og typespecifikke HPV-infektioner kalibreret til den observeret i Australien [24] og Storbritannien [25]. Imidlertid blev modellen også kalibreret til den observerede aldersspecifikke sats for histologisk bekræftet high-grade læsioner herunder AGC /AIS, livmoderhalskræft incidens og livmoderhalskræft dødelighed i NZ, idet der tages hensyn til virkningen af ​​livmoderhalskræft screening og opfølgning forvaltning (se nedenfor). Andelen for hver HPV-type fundet i HPV-positive kvinder diagnosticeret med histologisk bekræftet high-grade læsioner [26] og livmoderhalskræft [27] blev også kalibreret til lokale data, selvom vi antog, at alle ikke-fejlklassificeres high-grade præcancerøse læsioner og alle livmoderhalskræft var kausalt relateret til HPV-infektion, på linje med international konsensus [28]. Den årlige progression sats fra CIN3 til asymptomatisk lokaliseret kræft blev modelleret i en alder-standardiseret sats på 1,1%, hvilket er i overensstemmelse med de tilgængelige oplysninger [29].

Model af nuværende livmoderhalskræft screening, diagnostik og behandling i New Sjælland.

den nuværende praksis (CP) for livmoderhalskræft screening i NCSP blev modelleret på grundlag af eksisterende kliniske retningslinjer for håndtering [1]. Overholdelse af screening og opfølgende anbefalinger blev modelleret i detaljer for hvert ledelsen anbefaling og aldersgruppe, ved hjælp af data om kumulative fremmøde over tid fra NZ National Livmoderhalskræft Screening Program Register (NCSP-R) data. Testen karakteristika LBC i det lokale program blev informeret af metaanalyse [30] og kalibreret til de overordnede og aldersspecifikke satser for hver kvalitet af cytologi (ASC-US, LSIL, ASC-H og HSIL) blandt screenede kvinder observeret lokalt i NZ i 2010-11; hvilket resulterer i en kalibreret test følsomhed på 78,6% og en specificitet på 94,3% for histologisk bekræftet CIN 2 eller værre (CIN2 +) detektion ved en ASC-US cut-off hos kvinder i alderen 20-69 år. Den modellerede test sensitivitet og specificitet varierer på tværs af aldersgrupper på grund af ændringer i mix af kvindernes underliggende helbredstilstand efter alder. Yderligere oplysninger om alder-specifik test sensitivitet og specificitet findes i det supplerende dokument S1 Appendiks. Testen karakteristika HPV test som triage test for kvinder med lav-grade cytologi udfald (ASC-US /LSIL) og som en opfølgende test efter behandling af CIN2 /3 blev udledt på grundlag af resultaterne af en meta-analyse [ ,,,0],31] og blev yderligere kalibreret til aldersspecifikke HPV positive observeret i NZ i 2012-13 [32,33,34,35].

Vi tog en sundhedsydelser perspektiv, overvejer screening, diagnostik og behandling omkostninger til NZ regering. Alle omkostninger er præsenteret i NZ dollars (1 NZD = 0.7305 USD, 25. maj 2015) og blev pustet til 2017/18 værdier. Omkostningerne blev opnået fra NCSP med omkostningerne ved livmoderhalskræft behandling yderligere kalibreret til at opnå en gennemsnitlig udgift på $ 23,116 per kræftpatient som rapporteret i 2008/09 i NZ [36]. Alle omkostninger med undtagelse af omkostningerne af HPV test blev antaget at være den samme i både nuværende praksis og i primære HPV teststrategier. Enhedsomkostningerne af HPV-test blev antaget at blive reduceret fra den nuværende pris på $ 43,56 til $ 35,00 i primær HPV screening strategier grundet forventede volumen pris pauser.

Fordi vi tidligere har vist i lignende evalueringer for Australien [10] og England [9], at resultaterne af evalueringer af primær HPV test er meget følsomme over forskellige antagelser om kvalitet-justeret-life-året (QALY) vægte, liv-år (Lys) blev anset som den primære resultat af den aktuelle analyse, QALY blev vurderet som sekundært resultat ved hjælp af tre sæt af QALY vægte-Set 1 tildelt nogle disutility til oplevelsen af ​​at blive screenet, selv om resultatet var negativt, gjorde Set 2 ikke overdrage nogen disutility til oplevelsen af ​​at blive screenet

pr se

men tildele stor mængde disutility for at have unormale screening resultater, og Set 3 ikke overdrage nogen disutility til oplevelsen af ​​at blive screenet

per se

men tildelt en lille disutility for at have unormale screening resultater.

Yderligere oplysninger om model struktur, forudsætninger og datakilderne er beskrevet i det supplerende dokument S1 Appendiks.

Bestemmelse af strategier for evaluering

i alt 16 primær HPV screening strategier, bestemt i en række høringer med NCSP og dens rådgivende gruppe, blev modelleret (se tabel 1). Strategierne kan kategoriseres i fire hovedgrupper (S1-4), som varierede efter screeningen og triage tilgang (primær HPV med cytologi triage for alle HPV-positive; primær HPV med delvis genotype, co-testning eller co-test med delvis genotypebestemmelse) og hver indeholdt fire delstrategier (ad), som efter om kun HPV screening blev anvendt i kvinder 25 +, eller om cytologi screening blev anvendt i kvinder 20-29 år med “switch-over” til HPV screening i ældre kvinder , og i forvaltningen af ​​HPV-positive kvinder. Figur 1 viser de detaljerede flowcharts for nuværende praksis og primær HPV screening strategi S1a, S2a, S3a og S4A som eksempler. Detaljerede flow-diagrammer af alle screening strategier findes i det supplerende dokument S1 Appendiks

HG- High-grade (herunder ASC-H og HSIL).; HR HPV høj risiko HPV; LG -Lav kvalitet (herunder ASC-US og LSIL); Neg-Negativ; OHR HPV ikke-16/18 høj -risk HPV

I basisscenariet, primær HPV test blev antaget at have en test følsomhed på 96,4% og en specificitet på 90,3% for CIN2 + detektion i 20 -69 år, i overensstemmelse med den poolede absolutte test sensitivitet og specificitet rapporteret i en meta-analyse [31]. Sammenlignet med de kalibrerede LBC test karakteristika i NZ, har dette en relativ følsomhed på 1,23 og en relativ specificitet på 0,96 for CIN2 + detektion ved en ASC-US + tærskel, som er i overensstemmelse med den nedre ende af resultaterne meta-analyse [31], der er derfor et egnet, men gunstige, antagelse for cytologi screening (dvs. nuværende praksis) i denne evaluering.

De screening strategier blev evalueret under to scenarier med hensyn til HPV-vaccination. Den “ikke-vaccinerede scenario” antages alle kvinder var uvaccinerede, og dermed dette scenario har tendens til at afspejle resultaterne i de ældre årgange. Den “vaccineret scenario” antages kvinder blev tilbudt HPV-vaccination med optagelse som observeret i kohorten født i 1997, som blev tilbudt HPV-vaccination på 12 år i 2009 gennem HPV Vaccination Program [3], der blev påbegyndt i slutningen af ​​2008. Denne kohorte blev valgt i denne evaluering på det grundlag, at de ville slå 20 år i 2017, og dermed ville være den første aldersgruppe, der ikke ville blive tilbudt screening indtil alder 25, hvis det aktuelle program skulle ændre i det pågældende år. Det 3-dosis HPV-vaccinen dækning opnået i denne kohorte er 54% [3].

For de strategier, der forudsatte screening starter ved 25 år, i bunden, hvis vi modelleret en “hurtig optagelse” på 25 år, der antog en invitation blev udstedt, og at kvinder i øjeblikket begynder screening før alder 25 år vil alle have deres første screening test på 25 år under de nye anbefalinger. Den overholdelse af en 5-årlig intervallet blev udledt ved at antage andelen af ​​kvinder har tidlige re-screening, til tiden screening og sene re-screening forblev ligner den, der observeres i henhold til gældende praksis i NZ (se supplerende dokument S1 Appendiks for flere detaljer ).

Sundhed, omkostninger og ressourceanvendelse resultater

udgangene af modellen omfattede kumulative levetid risiko (CLR) og aldersspecifikke rater af livmoderhalskræft forekomst og dødelighed, cytologi test resultater og histologi test resultater fra alderen 10 til 84 år. Age-standardiserede rate (ASR) af livmoderhalskræft forekomst og dødelighed blev beregnet under antagelse af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) befolkning. [37]. Den gennemsnitlige levetid antal screening /opfølgning episoder og colposcopy undersøgelser blev beregnet ved tilfalder antallet af screening /opfølgende episoder og colposcopy undersøgelser oplevede mellem 20 og 84 år. Vi definerede en screening /opfølgning episode til at være en cytologi eller HPV-test, at en kvinde har med henblik på rutinemæssig screening eller som opfølgning efter enten en tidligere unormal screening resultat eller behandling for en præcancerøse læsion; yderligere cytologi eller HPV tests, en kvinder kan have under kolposkopi eller behandling for en præcancerøse læsion tælles ikke som separate screening /opfølgning episoder. Antallet af nye tilfælde livmoderhalskræft, livmoderhalskræft dødsfald, kvinder detekteret med CIN2 /3, og screening, diagnostik og behandling i forbindelse med NCSP i 2017 blev estimeret under antagelse af NZ befolkning 2017 [38].

Bestemmelse af optimale strategi

den samlede levetidsomkostninger, Lys og QALY forbundet med hver strategi blev beregnet som den model output af omkostningseffektive, liv-år, og QALY i den kohorte påløbne fra 10 til 84 år, og diskonteret med en hastighed på 3,5% pa fra 20 år (den alder øjeblikket indlede screening). De samlede omkostninger i forbindelse med NCSP i 2017 blev anslået under antagelse af NZ befolkning 2017 [38]. Effektiviteten og omkostninger, hver enkelt kandidat strategi blev overvejet og til strategier, der var mere effektiv end CP, vi beregnet inkrementelle omkostningseffektivitet (ICER) i forhold til den næste mest effektive strategi for at rangere de strategier i form af deres komparative omkostninger -effectiveness i forhold til hinanden.

følsomhedsanalyse

univariat følsomhedsanalyse blev udført på en liste over de vigtigste modelhypoteser opført i tabel 2 for at vurdere robustheden af ​​modellens forudsigelser.

Etiske overvejelser

The National Cervikal Screening Programme Registrer data, der anvendes til at informere model parametre blev de-identificeret. Det Cancer Råd NSW menneskelige forskningspotentiale etiske komité godkendt overførsel af disse data til forskerne og New Zealands sundhedsministerium godkendt deres anvendelse i denne modellerede evaluering.

Resultater

Model kalibrering og validering

De kalibrerede model resultater viste tæt korrespondance med observerede aldersspecifikke rater af HPV prævalens [24,25], HPV-type distribution i kvinder med HPV-positive histologisk bekræftet sygdom eller livmoderhalskræft [26,27], histologisk -confirmed high-grade abnormiteter, cytologi resultater [39], den samlede aldersspecifikke livmoderhalskræft forekomst og dødelighed [40,41,42,43,44,45,46], og kræft scene fordeling [47]. Modellen udgange til generel screening deltagelse (givet den detaljerede alder og ledelse specifikke compliance antagelser bruges som input) og cytologi test ydeevne blev valideret mod nye data observeret i NZ [39]. Se supplerende dokument S1 Appendiks for mere detaljerede model kalibrering og validering resultater.

Sundhed, omkostninger og omkostningseffektivitet resultater

Sundhed resultater.

I NZ befolkning på 2,3 millioner kvinder i alderen 85 år i 2017, hvis den nuværende praksis (CP) til screening blev bevaret, blev anslået i alt 160 nye tilfælde livmoderhalskræft, 45 livmoderhalskræft dødsfald og 4.038 kvinder detekteres med histologisk bekræftet høj kvalitet at forekomme i den uvaccineret scenarie; med 92 nye kræfttilfælde, 26 kræftdødsfald og 2.645 tilfælde af histologisk bekræftet high-grade sygdom i den vaccinerede scenario (tabel 3). De forudsagte asrs for livmoderhalskræft forekomst og dødelighed var 9,1 og 1,5 per 100.000 kvinder i alderen 20-69 år, henholdsvis i uvaccinerede scenarie, og 5,2 og 0,8, henholdsvis i vaccinerede scenario. De forudsagte CLR’er af livmoderhalskræft forekomst og livmoderhalskræft kræftdødelighed var 0,63% og 0,20%, henholdsvis i uvaccinerede scenarie, og 0,36% og 0,12%, henholdsvis i vaccinerede scenario.

Den relative effektivitet af hver primær HPV screening strategi i forhold til CP var ens i begge uvaccinerede og vaccinerede scenarier. Tolv ud af de seksten primære HPV strategier blev forudsagt til at være forbundet med et fald (på 2-20%) i livmoderhalskræft forekomst og dødelighed. Strategier varierede med hensyn til deres indvirkning på de numeriske histologisk bekræftet høj kvalitet sager, der spænder fra en +/- 7% forskel i forhold til CP (tabel 3).

Delvis genotype strategier (S2 og S4 strategi grupper ) var forbundet med en 1-16% relativ nedgang (ikke-vaccineret scenario: 2-16%; vaccineret scenarie: 1-13%) i forekomsten af ​​kræft og dødelighed sammenlignet med de tilsvarende ikke-partielle genotype-strategier (S1 og S3 strategigrupper) ; HPV og cytologi co-test strategier (S3 og S4 strategi grupper) var forbundet med et beskedent ( 1-3%) relativt fald i begge scenarier i forhold til de tilsvarende ikke-co-teststrategier (S1 og S2 strategi grupper) .

Inden for hver strategi gruppe, strategier forudsat primær HPV screening starter ved alder 25 år (strategi undergrupper a og b) blev forudsagt at være forbundet med en 3-15% relativ nedgang i forekomsten af ​​kræft og dødelighed, når sammenlignet med den tilsvarende “switch-over” strategi (strategi undergrupper c og d); strategier, der refererer “mellemliggende risiko ‘kvinder til øjeblikkelig colposcopy (strategi undergrupper b og d), blev forudsagt til at være forbundet med en relativ reduktion i begge scenarier 2-12% sammenlignet med de tilsvarende strategier, der henviser kvinder” mellemliggende risiko «til 12 måneders opfølgning (strategi undergrupper a og c). Men denne forskel minimeret i partielle genotype strategier, hvor den relative forskel var kun 2-5% (da de højeste risiko HPV16 /18 positive kvinder omtales direkte til kolposkopi i sådanne strategier), sammenlignet med 5-12% i strategier uden delvis genotype.

i forhold til CP, startende screening på 25 år med primær HPV test (strategi undergrupper a og b) blev forudsagt til at være forbundet med en højere kræft incidens i 25-29-årige kvinder (de første 5 år efter screening begynder), men en betydeligt lavere sats i 30 + år (fig 2). Delvise genotype strategier blev vurderet til at have en lavere livmoderhalskræft forekomst og dødelighed i alle aldre i forhold til strategier, der ikke er ansat delvis genotypning. Den “skifte-over ‘strategier blev vurderet til at have en lignende sats på CP i alle aldersgrupper.

Omkostninger.

Screening i henhold til gældende praksis forventes at koste $ 31,7 til NZ regering i 2017 (uvaccinerede) og $ 25,9 mio (vaccineret) (tabel 3). Dette omfatter livmoderhalskræft screening, opfølgning, og behandling for forstadier til kræft og kræft. Sammenlignet med CP, blev primære HPV med cytologi triage (S1 og S2) forventet at være forbundet med et fald i omkostningerne, men HPV og cytologi co-teststrategier (S3 og S4) 3-12% blev forudsagt at være forbundet med en 12- 26% stigning i omkostningerne.

omkostningseffektivitet.

Alle strategier forudsat primær HPV test (S1 og S2-grupper), var mere effektive end CP, og alle undtagen S2b var også omkostningsbesparende . Alle co-test strategier (S3 og S4 grupper) var både mere effektive og dyrere end CP. Figur 3 viser omkostningseffektivitet fly til uvaccinerede og vaccinerede scenario. Vi kunne ikke følge sædvanlig praksis til udledning icers refereres til CP som sammenligningsgrundlag, da nogle af de nye strategier betragtes var både mere effektiv og mere omkostningsbesparende end CP. Derfor, for den aktuelle analyse, vi fandt ikke CP som komparator og omfattede kun de strategier, der var mere effektiv end CP. I denne ændrede ICER analyse (som derfor kræver omhyggelig fortolkning), S2a var den eneste strategi, der var forbundet med en ICER, der lå under $ 20000 $ 50.000 pr livet år sparet vejledende villighed til at betale tærskelværdi for NZ i analysen i både scenarier. Denne strategi er også en omkostningsbesparende strategi (mere effektiv og billigere) sammenlignet med nuværende praksis.

Supplerende omkostningseffektivitet analyser blev foretaget ved hjælp af sundhedsmæssige værktøjer til at indarbejde effekt på sygelighed samt dødelighed. Resultaterne varierede meget med de forskellige forsyningsselskaber sæt. Strategi S2a blev forudsagt som den mest omkostningseffektive (og omkostningsbesparende) strategi både uvaccinerede og vaccinerede scenarier når QALY vægte, der er 1 og 3 blev antaget; alle primære HPV screening strategier blev forudsagt til at være mindre effektiv end den nuværende praksis, hvor QALY vægte sæt 2 blev antaget. Detaljerede resultater af supplerende analyse findes i det supplerende dokument S1 Appendiks.

Resource udnyttelse

Fig 4a-4e viser det anslåede antal cytologi, HPV test, kvinder der gennemgår kolposkopi undersøgelse, kvinder have histologi og kvinder, der har behandling for præcancer læsion, antager den kvindelige befolkning forudsagt for NZ i 2017. Under CP forvaltning blev ca. 28.800 kvinder skønnes at gennemgå colposcopy undersøgelse og 11.800 kvinder til at have mindst én histologi evaluering i uvaccinerede scenario; i det vaccinerede scenario numrene reduceret til 21.000 og 8.600, henholdsvis. Mange af de primære HPV strategier screening blev forudsagt til at være forbundet med en stigning i antallet af colposcopy undersøgelser og histologiske evalueringer i uvaccinerede scenarie, men i den vaccinerede befolkning den delvise genotype strategi S2a vil ikke medføre nogen væsentlig ændring i colposcopies.

om 5.020 kvinder i uvaccinerede scenario og 3.350 kvinder i vaccinerede scenario blev anslået til at undergå behandling for præcancer under CP; de fleste primære HPV screening strategier ville resultere i stort set samme antal kvinder i behandling (ikke-vaccineret scenarie: interval 4,560-5,220; vaccineret scenarie: interval 2,980-3,440).

Lifetime antal screening /opfølgende episoder og colposcopies

Under CP screening ledelse, da vedhæftningen forudsætninger blev en kvinde forudsagt at opleve 14,1 screening og /eller opfølgning episoder i gennemsnit i hendes levetid i uvaccinerede scenariet og 14,0 episoder i vaccineret scenario. Dette antal vil reducere til et gennemsnit på 9,7 (ikke-vaccineret scenarie: 9,6-9,9; vaccinerede scenarier: 9.4-9.7) episoder til primær HPV strategier screening screening starter fra alderen 25 år (delstrategier a og b), og til et gennemsnit på 11.0 (ikke-vaccinerede: 11.0-11.2 episoder; uvaccinerede scenarie: 10,8-11,0) episoder for de “switch-over” strategier (delstrategier c og d) (fig 5). I gennemsnit en kvinde blev anslået gennemgik 1,0 kolposkopi undersøgelse i hendes levetid i uvaccinerede scenariet og 0,7 eksaminer i vaccination scenarier under CP screening management. Tallet steg i de fleste af primær HPV strategier screening (vaccineret scenarie: 1,0-1,3; vaccinerede scenarier: 0,7-0,9).

Antal præcancer behandlinger pr livmoderhalskræft tilfælde forhindret

fig 6 sammenligner antallet af tilfælde af livmoderhalskræft med antallet af kvinder, der modtog behandling for præcancer forudsagt for hver strategi. Der er seks primære HPV screening strategier i scenariet ingen vaccination og otte strategier i vaccinerede scenario forventes at være forbundet med færre tilfælde livmoderhalskræft og færre kvinder behandlet for præcancer læsioner end CP. Syv strategier i scenariet ingen vaccination og fire strategier i vaccinerede scenario var forbundet med færre tilfælde livmoderhalskræft, men mere af kvinder behandlet for præcancer læsioner end CP. Blandt disse scenarier, antallet af yderligere behandlinger, der kræves pr kræft tilfælde forhindret varierede fra 1,6 til 11,6 og fra 3,1 til 11,6, henholdsvis (figur 6).

Tal vist på diagrammet repræsenterer antallet af yderligere behandlinger, der kræves pr kræft tilfælde forhindrede i forhold til nuværende praksis. Antallet af yderligere behandlinger, der kræves pr kræft tilfælde forhindret forholdet blev beregnet for hver strategi med et højere antal præcancer behandlinger og lavere antal tilfælde af livmoderhalskræft end CP. Den beregnede forhold er display i figuren på side af markøren, der repræsenterer strategi.

Følsomhedsanalyse

univariat følsomhedsanalyse blev gennemført for S2a og S2C i både uvaccinerede og vaccinerede scenarier . De forudsagte omkostninger viste sig at være følsomme over for antagelserne for cytologi test omkostningerne, screening initiation mønstre, test karakteristika af HPV-test til primær screening eller triage test på kvinder med lav kvalitet cytologi resultater (der ændrer forudsagte komparator resultater ), udgifter til HPV testning, nøjagtigheden af ​​specifikke HPV delvis genotype resultater og aggressivitet naturhistorien i begge scenarier.