PLoS ONE: Resultater af en Geriatrisk Liaison Intervention at forhindre udviklingen af ​​Postoperativ Delirium i svagelige ældre kræftpatienter: Rapport om en randomiseret, kontrolleret Trial

Abstrakt

Baggrund

Delirium er en seriøs og fælles postoperativ komplikation, især i svagelige ældre patienter. Formålet med denne undersøgelse var at vurdere effekten af ​​en geriatrisk kontakt intervention i sammenligning med standardbehandling på forekomsten af ​​postoperative delirium i svagelige ældre kræftpatienter behandlet med en elektiv kirurgisk procedure for en fast tumor.

Metoder

Patienter over 65 år, som var undergår elektiv kirurgi for en solid tumor blev rekrutteret til et multicenter, prospektiv, randomiseret, kontrolleret forsøg. Patienterne blev randomiseret til standardbehandling versus en geriatrisk kontakt intervention. Interventionen bestod af en præoperativ geriatrisk konsultation, en individuel behandlingsplan rettet mod risikofaktorer for delirium, daglige besøg af en geriatrisk sygeplejerske under hospitalsopholdet og rådgivning om håndtering af eventuelle problemer. Det primære resultat var forekomsten af ​​postoperative delirium. De sekundære effektmål var sværhedsgraden af ​​delirium, længde af hospitalsophold, komplikationer, dødelighed, pleje afhængighed, livskvalitet, vende tilbage til en uafhængig præoperativ livssituation og ekstra pleje i hjemmet.

Resultater

I alt blev analyseret data fra 260 patienter. Delirium forekom i 31 patienter (11,9%), og der var ingen signifikant forskel mellem forekomsten af ​​delirium i interventionsgruppen og den sædvanlige pleje gruppe (9,4% vs. 14,3%, OR: 0,63, 95% CI: 0,29-1,35 ).

konklusioner

Inden for denne undersøgelse, har en geriatrisk forbindelsesofficer indgreb baseret på skrøbelighed til forebyggelse af postoperativ delirium i svagelige ældre kræftpatienter gennemgår elektiv kirurgi for en solid tumor ikke vist sig at være effektiv .

prøve registrering

Nederlands Trial Register Trial ID NTR 823

Henvisning: Hempenius L, Slaets JPJ, van Asselt D, de Bock GH, Wiggers T, van Leeuwen BL (2013) Resultaterne af en Geriatrisk Liaison Intervention at forhindre udviklingen af ​​Postoperativ Delirium i svagelige ældre kræftpatienter: rapport om en randomiseret, kontrolleret forsøg. PLoS ONE 8 (6): e64834. doi: 10,1371 /journal.pone.0064834

Redaktør: Antony Bayer, Cardiff University, England

Modtaget: 19 oktober, 2012; Accepteret: 16. april, 2013; Udgivet: 19 juni, 2013 |

Copyright: © 2013 Hempenius et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Undersøgelsen blev finansieret af den nederlandske Organisation for Sundhedsforskning og Udvikling (ZonMw), forsøg nummer 945-07-516. De finansieringskilder havde ingen rolle i udformningen og gennemførelse af undersøgelsen; indsamling, forvaltning, analyse og fortolkning af data; og forberedelse, gennemgang eller godkendelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne erklærede, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Verdens befolkning bliver ældre, og det forudses, at når denne aldring når sit højdepunkt i 2050, vil 27,6% af europæerne være over 65 år [1]. Da befolkningen bliver ældre, forekomsten af ​​sygdom og hospitalsindlæggelse stiger. Inden længe vil kræft være den førende dødsårsag, og mere end halvdelen af ​​nye solide tumorer vil forekomme hos patienter over 70 år [2]. Kirurgi er en væsentlig del af den multimodale behandling af faste tumorer, og skrøbelige ældre patienter er særligt udsatte for at udvikle postoperative komplikationer [3] – [5]

Postoperativ delirium er en almindelig og alvorlig komplikation hos indlagte ældre. mennesker. Dens forekomst varierer fra under 10% til 50% efter ortopædisk [6], abdominal [7] – [11] og hjertekirurgi [12]. Delirium er forbundet med vedvarende funktionel og kognitiv tilbagegang, øget sygelighed og dødelighed, længere hospitalsophold, højere plejehjem placering og øgede sundhedspleje omkostninger [13] – [17]. Dødeligheden varierer fra 4% til 20% hos patienter, der udvikler delirium under deres hospitalsophold [7], [18]. Det er derfor vigtigt at optimere omsorgen for denne voksende gruppe af patienter.

Den nuværende behandling for at forhindre delirium består af farmakologiske og ikke-farmakologiske, for det meste flerkomponent, interventioner. Begge har vist sig effektiv [19], [20], men indtil nu er de fleste undersøgelser af ældre inkluderet ortopædiske patienter (normalt hip-fraktur patienter) eller patienter fra en akut afdeling forebyggelse delirium.

Formålet med denne randomiseret, klinisk forsøg var at vurdere effekten af ​​en geriatrisk kontakt intervention i sammenligning med virkningen af ​​standardbehandling om forekomsten af ​​postoperative delirium i svagelige ældre kræftpatienter behandlet med en elektiv kirurgisk procedure for en fast tumor.

Metoder

protokollen for dette forsøg og støtte CONSORT tjekliste er tilgængelige som underbyggende oplysninger; se Tjekliste S1 og protokol S1.

Etik erklæring

Undersøgelsen blev godkendt af Medical Etisk Komité University Medical Center Groningen, forsøg ID NTR 823.

Studie design

undersøgelsen titlen Liaison Intervention i skrøbelige ældre (LIFE), var et multicenter, randomiseret klinisk forsøg. De deltagende centre var University Medical Center Groningen (betjener en befolkning på tre millioner mennesker), Medical Center Leeuwarden (et stort universitetshospital) og Diaconessenhuis Leiden (et fællesskab hospital). Alle deltagende centre er placeret i Holland.

Deltagere

Fra juni 2007 juni 2010 vil alle konsekutive patienter over 65 år undergår elektiv kirurgi for en solid tumor blev vurderet med Groningen Frailty Indicator (GFI) [21] på ambulante afdelinger almen kirurgi, gynækologi, øre, næse og hals medicin og maxillofacial kirurgi på de deltagende centre. GFI er en kort 15-item screening instrument, der anvendes til at bestemme et individs niveau af skrøbelighed. Det screener for tab af funktion og ressourcer i fire områder af funktion: fysiske (mobilitet funktioner, flere helbredsproblemer, fysisk træthed, syn og hørelse), kognitive (kognitiv funktion), social (følelsesmæssig isolation) og psykologisk (deprimeret humør og følelser af angst). Det er en internt konsistent skala (Cronbachs Alpha 0,77) [22]. Patienter med et GFI score større end 3 blev betragtet som skrøbelig [21], [22] og rekrutteret til denne undersøgelse. GFI er ikke specifikt valideret i en cancer befolkning før. Efter informeret samtykke, blev deltagerne fordelt tilfældigt til enten kontrolgruppen eller geriatriske forbindelsesofficer interventionsgruppen. Den randomisering blev stratificeret efter tumortype. Der blev skelnet mellem tumorer i brystet eller maven og tumorer andre steder. Forskningsresultaterne sygeplejersker brugte en interaktiv voice respons telefon service leveres af University Medical Center Groningen for randomisering.

Hvis det var tydeligt, at patienterne ville være i stand til at fuldføre forsøgsprotokollen og opfølgning tidsplan før inklusion, de blev udelukket fra at deltage (f.eks af logistiske årsager, eller hvis nogen ekstra hospitalsbesøg ville være for besværligt). Patienter, der ikke kan udfylde de spørgeskemaer, der anvendes i denne undersøgelse blev også udelukket.

Intervention

flerkomponent indgreb med fokus på bedste understøttende behandling og forebyggelse af delirium. Patienterne i interventionsgruppen blev vurderet præoperativt ved en geriatrisk team og overvåges under deres hospitalsophold. Da de tre deltagende centre er heterogene og dette kan forårsage varians i, hvordan interventionen blev gennemført, blev checklister bruges til at standardisere interventionen så meget som muligt.

Den geriatriske hold blev overvåget af en geriatrician, og hjalp udtænke den individuel plejeplan. Den præoperative omfattende geriatrisk vurdering fra en geriatrician bestod af en sygehistorie, fysisk undersøgelse og opfølgende undersøgelser på indikation. For at standardisere denne høring en tjekliste blev komponeret på grundlag af ekspertudtalelser. Denne checkliste indeholdt punkter vedrørende medicinering, co-morbiditet, tab af syn og hørelse, ernæring, mobilitet, depression, inkontinens og kognitive, sociale og instrumental funktion (instrumentale aktiviteter i dagligdagen ([i] ADL)). En individuel behandlingsplan blev udarbejdet være særlig opmærksom på patientrelaterede risikofaktorer for delirium, nemlig kognitiv svækkelse, synshandicap, hørehandicap, fejlernæring og forringet mobilitet. Forebyggende farmakologiske foranstaltninger var en valgfri, men ikke-bydende nødvendigt del af interventionen-protokollen.

Under deres sygehusophold, patienterne i interventionsgruppen blev vurderet dagligt af en geriatrisk sygeplejerske. En daglig checkliste blev anvendt til at sikre ensartetheden af ​​geriatriske intervention i de deltagende centre [23] (Appendiks 1). Denne checkliste bestod af ni punkter: orientering, mobilitet, angst, sanser, smerte, søvn, indtagelse, afføring og infektion. Hvis et problem vedrørende en af ​​disse blev fundet, det geriatriske sygeplejerske eller geriatrician kontaktede behandling team til at drøfte den foreslåede intervention og etablere en behandlingsplan, kontrol dagligt for at afgøre, om de råd var blevet fulgt.

Standard pleje

Patienterne i den sædvanlige pleje gruppe fik standardbehandling, hvilket betyder, at yderligere geriatrisk pleje kun blev leveret på anmodning af den behandlende læge.

Kirurgisk procedure

Kirurgiske procedurer var opdelt i tre kategorier:. mindre, mellem- og store henhold til varigheden af ​​operationen og lokalisering af tumoren (intrakavitære versus overfladisk) (tabel 1)

Resultater

primære resultat var forekomsten af ​​delirium op til 10 dage postoperativt.

Sekundære resultatvariabler var sværhedsgraden af ​​delirium, længde af hospitalsophold, komplikationer, dødelighed, pleje afhængighed, livskvalitet, vende tilbage til en uafhængig præoperativ levende situation og yderligere pleje i hjemmet.

Vurderingerne

dataene blev indsamlet ved indlæggelse, under hospitalsopholdet og på udledning, ved hjælp af en papirbaseret standardiseret form og derefter indgik Oracle Clinical © Remote data Capture program af uddannede forskning sygeplejersker. Efter indrejsen blev data kontrolleres af en uafhængig person. Forskningen Sygeplejersken hjalp patienterne udfylde spørgeskemaerne i et interview. Se tabel 2 for en oversigt over vurderingerne.

baseline bedømmelse er gennemført af den forskning sygeplejersker mindst 24 timer før operationen og blev taget før randomisering. Den basisvurdering omfattede indsamling af demografiske data; vurdering af livskvalitet, målt med en SF-36 (SF-36) score [24]; pleje afhængighed, målt ved Care Dependency Scale (CDS) [25]; og kognitiv funktion, målt ved Mini-Mental State Examination (MMSE) [26].

Delirium Observation Scale (DOS) blev anvendt i begge grupper til at screene for delirium. DOS [27] blev registreret tre gange om dagen (op til 10 dage postoperativt) under hospitalsophold af sygeplejerskerne på afdelingerne til at overvåge tidlige advarselstegn på delirium. Alle sygeplejersker på de deltagende afdelinger blev trænet af den forskning, sygeplejerske for at score DOS. I tilfælde af en gennemsnitlig DOS score ≥3 (mulig delirium) en geriatrician eller psykiater undersøgt patienten for at bekræfte diagnosen i henhold til kriterierne i

DSM, fjerde udgave

(DSM IV ). Sværhedsgraden af ​​delirium som målt ved den højeste værdi af Delirium Rating Scale – Revised – 98 (DRS-R-98) [28]

Forsknings- og menighedens sygeplejersker var ikke blindet til gruppen patienterne havde. blevet tildelt til. Lægen diagnosticere en mulig delirium blev dog maskeret til studiegruppen.

Statistisk analyse

For at opnå en effekt på 80% med en α på 5% (ensidig), en β på 95% og et forventet frafald på 10%, blev det beregnet, at skulle indgå i denne undersøgelse i alt mindst 294 patienter. Den rapporterede forekomst af postoperativ delirium varierer meget fra under 10% til 50%. Baseret på disse data og den kendsgerning, at denne undersøgelse omfattede en højrisiko-population blev en delirium incidens på 30%, der forventes i undersøgelsespopulationen. En absolut reduktion på 15% var forventet i interventionsgruppen baseret på Inouye resultater (1999) [29].

Forskelle i baseline karakteristika mellem grupperne blev undersøgt ved hjælp af en Fisher eksakt test for nominelle variabler og en to- prøve Smirnov test for ordinale eller kontinuerlige variabler.

for den primære analyse af effektiviteten af ​​interventionen, delirium blev betragtet som en binær udfald (til stede eller fraværende), i henhold til dens tidligste forekomst, og kun én episode af delirium per patient blev talt. Univariate binær logistisk regressionsanalyse blev brugt og odds ratio (OR) med et 95% konfidensinterval (CI) blev beregnet til at undersøge effektiviteten af ​​interventionen strategi for den primære og sekundære resultater.

Alle de statistiske tests blev ensidig, med α = 0,05 som kriterium for statistisk signifikans. Desuden blev analyserne udført ved hjælp af IBM SPSS Statistics Version 20.

Resultater

1468 patienter blev screenet fra juni 2007 til juni 2010 (figur 1). Af disse patienter blev 470 fundet at være skrøbelig og 998 ikke-skrøbelig. Et hundrede og halvfjerds-tre skrøbelige patienter blev udelukket fra analysen: 57 patienter undladt at opfylde inklusionskriterierne, 86 nægtede at deltage, 13 blev ekskluderet af logistiske årsager og 17 patienter af ukendte årsager. Tredive-syv patienter (12,5%) var tabt for opfølgning: 23 patienter var inoperabel eller blev opereret under lokalbedøvelse, fire blev tabt af logistiske årsager, seks trak sig informeret samtykke, to døde før operationen, en havde en godartet tumor og én havde svær kognitiv svækkelse, der var uforenelig med studiet design. Den komplette case analyse omfattede 260 patienter.

Baseline målinger

Tabel 3 viser karakteristika for de patienter på tidspunktet for optagelsen. Der var ingen signifikante forskelle mellem grupperne ved baseline.

Resultater

Resultatet af logistiske regressionsanalyser for delirium og de sekundære udfald er vist i tabel 4 og 5 (kvalitet af liv). Hver resultatet drøftes separat nedenfor.

Forekomsten af ​​delirium.

I alt 260 patienter blev analyseret for det primære effektmål. Delirium fandtes at have fundet sted i 31 af disse patienter (11,9%). Der var ingen signifikant forskel mellem forekomsten af ​​delirium i interventionsgruppen og på den sædvanlige pleje gruppe (9,4% vs. 14,3%, OR: 0,63, 95% CI: 0,29-1,35). Den relative risiko for delirium i interventionsgruppen versus den sædvanlige pleje gruppe var 0,66. Sværhedsgraden af ​​delirium som målt ved den højeste værdi af DRS-R-98 ikke signifikant forskellig mellem interventionsgruppen og den sædvanlige pleje gruppe (9 [5-30] vs. 15 [5-29], p = 0,11 ).

de delirium incidensrater varierede for hver kategori af kirurgisk procedure med 1,5% (1/65), 14,6% (7/48) og 15,6% (23/147) i de mindre, mellem- og store grupper (se tabel 1 for klassificering af interventioner). Den delirium Forekomsten afveg mest mellem de grupper af patienter, der gennemgår en mellemliggende intervention (21,4% i kontrolgruppen og 5% i interventionsgruppen, OR: 0,14, 95% CI: 0,02-1,75).

postoperative komplikationer .

der var ingen signifikant forskel mellem grupperne i antallet og typen af ​​komplikationer, der opstod (tabel 6). Kardiovaskulære komplikationer (31,5% i interventionsgruppen og 27,8% i kontrolgruppen) og pulmonale komplikationer (24,4% i interventionsgruppen og 20,3% i kontrolgruppen) var den mest almindelige. Sårinfektion, elektrolytforstyrrelser, urinretention og ileus /gastroparese forekom også hyppigt (ca. 10%).

I interventionsgruppen, 42 patienter (33,1%) havde mere end én postoperativ komplikation versus 38 patienter (28,6%) i kontrolgruppen (OR: 1,24, 95% CI: 0,73-2,10)..

Dødelighed

To patienter døde før operationen. Fjorten patienter døde under hospitalsophold. Der var ingen signifikant forskel mellem interventionsgruppen og den sædvanlige pleje gruppe (7,9% versus 3,0%, OR: 2,76, 95% CI: 0,84-9,03)..

Længde af hospitalsophold

den mediane varighed af hospitalet ophold var otte dage i begge grupper, der spænder fra den ene til 135 dage i interventionsgruppen og fra en til 44 dage på den sædvanlige pleje gruppe. Procentdelen af ​​patienter, der opholdt sig på hospitalet længere end otte dage afveg ikke mellem grupperne (49,6% versus 42,9%, OR: 1,28 [0,77-2,12]). Af de 260 patienter analyseret for det primære effektmål, 76 (29,2%) opholdt sig i intensiv-afdeling postoperativt, 39 (30,7%) i interventionsgruppen og 37 (27,8%) på den sædvanlige pleje gruppe. Af disse 76 patienter, median ophold var en dag for begge grupper, der spænder fra et til ni dage i interventionsgruppen og fra en til 22 dage i den sædvanlige pleje (p = 0,35).

Return til præoperativ livssituation og pleje.

i interventionsgruppen, 67,3% (76 ud af 113) vendte tilbage til en uafhængig præoperativ livssituation om decharge versus 79,1% i den sædvanlige pleje gruppe (87 ud af 110) . Dette var en signifikant forskel (OR: 1,84, 95% CI: 1,01-3,37)..

Pleje afhængighed

På udledning fleste patienter var mere omhu afhængige end før operationen. Der var ingen signifikant forskel mellem grupperne (74,1% versus 75,6%, OR: 0,93, 95% CI: 0,52-1,65)..

Livskvalitet

Der var ingen signifikant forskel mellem grupperne i de fleste aspekter af SF-36 skala, selvom patienterne i interventionsgruppen gjorde rapport betydeligt mindre kropslig smerte ved udskrivelsen end ved indlæggelse sammenlignet med den sædvanlige pleje gruppe (OR: 0,49, 95% CI: 0,29-0,82).

diskussion

Dette randomiserede kontrollerede forsøg ikke kunne dokumentere, at et geriatrisk forbindelsesofficer indgriben mindsker postoperative delirium i svagelige ældre patienter, der gennemgår operation for en solid tumor. Heller undersøgelsen finder gjorde en effekt af interventionen af ​​sværhedsgraden af ​​delirium.

Desuden var der ingen signifikant forskel mellem grupperne i antallet og typen af ​​komplikationer, dødelighed, pleje afhængighed, længde af hospitalsophold og længde intensivafdeling. Livskvaliteten afveg kun i området for kropslig smerte på SF-36 til fordel for interventionsgruppen. Flere patienter i den sædvanlige pleje gruppe tilbage til en uafhængig præoperativ livssituation end i interventionsgruppen.

Andre ikke-farmakologiske flerkomponent interventionsstudier rettet mod faldende delirium i hospitalsindlagte ældre har vist varierende resultater. De fleste undersøgelser har undersøgt forekomsten af ​​postoperative delirium hos ældre hip-fraktur patienter, og nogle af disse har fundet en signifikant reduktion i delirium incidens [30], [31], sværhedsgrad [30], [32] og varighed [32], mens andre har vist nogen effekt på hverken delirium forekomst eller socioøkonomiske resultatparametre [31], [32]. Det samme gælder for studier i geriatriske og almen medicin befolkninger. Undersøgelserne af Inouye (1999) og Caplan (2007) har begge vist en signifikant reduktion i delirium incidens; effekten af ​​en intervention af sværhedsgraden og varigheden af ​​delirium stadig kontroversielt, men [29], [33]. Sidstnævnte undersøgelse indikerede omkostningseffektivitet, dog, og viste en signifikant positiv effekt på ADL og MMSE score, selvom ingen signifikant effekt blev vist på genindlæggelser, udledning til plejehjem og længden af ​​hospitalsophold.

Sammenfattende vores negative resultater svarer til tidligere undersøgelser, og der er flere mulige årsager til vores resultater.

Primært effektmål

Denne undersøgelse havde til formål at forbedre postoperative resultater i svagelige ældre kræftpatienter. Postoperativ delirium blev valgt som det primære effektmål givet sin forening med øget sygelighed og dødelighed, vedholdende funktionel og kognitiv tilbagegang, længere hospitalsophold, højere plejehjem placering og øgede udgifter til sundhedspleje [13] – [17]. Desuden delirium er en kortsigtet resultat, hvilket reducerer sandsynligheden for bias.

De fleste tidligere undersøgelser forebyggelse delirium inkluderet ortopædiske patienter (normalt hip-fraktur patienter) eller patienter fra en akut afdeling. Der er bred erfaring med forskellige modeller for delt ortopædisk og geriatrisk pleje til ældre hip-fraktur patienter. Den positive effekt af en daglig geriatrisk rådgivende service er blevet beskrevet, men der er en tendens til integreret pleje som den mest effektive model [34]. I en sådan omhu, er en geriatrician tilføjet til den ortopædiske hold til at føre tilsyn med forvaltningen af ​​patienten fra indlæggelse til udskrivning. En positiv effekt er set her på dødelighed, længde af hospitalsophold og betyde tid til operation. Effekten på medicinsk komplikation satser er ikke klart, men fordi en lang række definitioner af komplikationer anvendes i de inkluderede studier. Fordelene ved en rådgivende service på anmodning og en ortopædisk rådgivende service på geriatriske afdeling er mindre klar. Indtil nu, er bevis for eventuelle fordele for høring management af delirium i alle omgivelser mangler. Dette indebærer, at interventionen model valgt i denne undersøgelse har slået fejl, men at det kan være effektiv, når de anvendes i en integreret pleje model.

Den foreliggende undersøgelse er unik i forhold til den udvalgte population. Delirium incidensrater i denne undersøgelse var uventet lav i både interventionsgruppen og den sædvanlige pleje gruppe. I den undersøgte population den relative forekomst faldt med 34% (14,3% vs. 9,4%) med en samlet forekomst på 11,9%. Selv om dette er en imponerende samlet reduktion, undersøgelsen var underdimensioneret på grund af det lave samlede forekomst af delirium. Beregningen af ​​magt var baseret på delirium incidensrater i ortopædiske, abdominal og hjerte-kirurgi patienter. Så vidt vi ved, ikke tidligere har været rapporteret data om delirium incidensrater i geriatriske onkologiske kirurgiske patienter.

Der kan være flere forklaringer på denne lave forekomst. For det første indebærer en høj standard for pleje af svagelige ældre patienter i de deltagende hospitaler. Hver hospital allerede havde specialiseret geriatrisk pleje tilgængelig før starten af ​​dette forsøg. Selvom standard høring af svagelige ældre patienter ikke var en del af den rutinemæssige behandling, var der allerede en vis opmærksomhed i læger og sygeplejersker af de involverede i behandling svagelige ældre patienter risici.

Patienter med alvorlig kognitiv svækkelse var ude af stand til overholde forsøgsprotokollen og blev udelukket; Men denne gruppe er udsat for størst risiko for udvikling af delirium. Hertil kommer, at undersøgelsen ikke kun medtaget patienter, der gennemgår større kirurgiske indgreb, men også patienter, der gennemgår mindre og mellemliggende kirurgiske indgreb. Det er velkendt, at kirurgiske procedurer for brystkræft og dermale tumorer resulterer i få og for det meste lokale komplikationer, selv hos patienter over en alder af 80 [35], [36]. F.eks Ansaloni et al. fundet en delirium incidensrate på 1,6% for salpingovariectomy, quadrantectomy, mastektomi, aksillær lymfeknude dissektion og thyroidektomi versus 33,3% for gastrisk resektion og gastrointestinal perforation lukning [11]. Resultaterne af den foreliggende undersøgelse viser, at dette også gælder for svagelige patienter. En sandsynlig forklaring på denne forskel er, at en stressreaktion i kombination med forhøjede inflammatoriske markører provokeret af kirurgi eller infektiøse tilstande spiller en vigtig rolle i patogenesen af ​​postoperative delirium [37], [38]. Man kan forestille sig, at dette svar er mere tydelig i patienter, der gennemgår større kirurgiske indgreb. En anden forklaring kan være, at patientkarakteristika afveg pr tumortype med hensyn til for eksempel køn, ernæringstilstand og livskvalitet. Disse karakteristika kan have påvirket delirium risiko.

I denne undersøgelse patienter blev udvalgt med GFI, som oprindeligt blev udviklet til screening for niveau af skrøbelighed [22]. Svagelige personer har nedsat evne til at kompensere for forstyrrelser i homeostase grund af et tab af reserver. Skrøbelighed er forbundet med en øget risiko for fald hospitalsophold, institutionalisering, invaliditet og død i hjemmeboende ældre voksne [39] – [41], samt med en øget risiko for postoperative komplikationer (herunder delirium), længden af hospitalsindlæggelse og manglende evne til at blive udledt hjem hos indlagte patienter [3] – [5]. GFI adskiller sig fra de fleste andre skrøbelighed måleinstrumenter i at det omfatter ikke kun fysisk, men også kognitive, psykologiske og sociale elementer. Baseret på litteratur tyder på, at skrøbelighed og delirium kan være anderledes klinisk udtryk for en fælles sårbarhed over for stress, forventede vi, at patienter med GFI betragtes skrøbelig ville være større risiko for postoperativ delirium [42]. I betragtning af den lave delirium incidensraten i denne undersøgelse, GFI var nok ikke en nøjagtig udvælgelsesmetode. For fremtidige undersøgelser forebyggelse delirium, vil vi anbefale at vælge patienter med høj risiko for postoperativ delirium baseret på tidligere identificerede risikofaktorer [6], [18], [43] -. [45]

Endelig naturen af den geriatriske intervention bredt defineret i en præoperativ og postoperativ tjekliste. Den geriatriske tjekliste blev registreret og overholdes per patient, men analyse af disse omfattende data viste sig at være meget kompliceret. For eksempel ved begyndelsen af ​​studiet vi forsøgte at optage narkotika brug for alle deltagere, men dette viste sig at være upraktisk af de omfangsrige data. Set i bakspejlet, kunne vi have fokuseret på kun deliriogenic narkotika. Det er vigtige begrænsninger af undersøgelsen og et fokus for fremtidige multikomponent studier forebyggelse delirium.

Forurening

Som nævnt før, blev menighedens og forskning sygeplejersker ikke blindet til den koncern, som en patient randomiseret. Dette kunne føre til forurening, der er, yderligere indgreb i standard plejegruppe. I tilfælde af kontaminering, ville man forvente et fald i forskellen i forekomsten af ​​delirium mellem grupperne som undersøgelsen skred frem. Da linjerne i figur 2 er ikke konvergent, dette taler imod forurening.

Sekundære resultater

Der var ingen forskel mellem grupperne i form af postoperative komplikationer, dødelighed, pleje afhængighed indlæg -Bortskaffelse skal ske og længden af ​​hospitalsophold. Flere patienter i den sædvanlige pleje gruppe tilbage til den præoperative livssituation. Patienterne i interventionsgruppen, der boede selvstændigt præoperativt var oftere (midlertidigt) udledes til et plejehjem end sådanne patienter i kontrolgruppen. En mulig årsag var, at geriatrisk pleje kan føre til genoptræning på et plejehjem efter udskrivelse.

Effekten af ​​intervention livskvaliteten blev kun set i det domæne af kropslige smerter i SF-36. Den kliniske betydning af dette resultat er uklar.

Valg og inddragelse af svagelige ældre

I et separat papir, vi præsenterede en oversigt over problemer, vi stødte på under udførelse af denne undersøgelse [45]. Det første problem er, at udvælgelsen af ​​patienter er meget vigtigt i denne forskning population. Patienter, der er for svage eller for fit bør udelukkes for at optimere den interne validitet (behovet for at fokusere studiekredsen at maksimere chancerne for at opdage eventuelle virkninger af interventionen). Dog bør udvælgelseskriterierne ikke være for streng i forhold til eksterne validitet (evnen til at generalisere til en større population). For eksempel blev patienter, der ikke til at forstå spørgeskemaer udelukket, selv om patienter med nedsat kognitive evner er i høj risiko for at udvikle delirium. Endvidere blev patienter, der undergår kirurgi for en overfladisk tumor (hud, bryst) inkluderet i studiet, selv om de er en lav risiko for at udvikle postoperativ delirium. Begge kriterier kan have sænket delirium incidensraten i vores undersøgelse og reduceret sandsynligheden for at vise interventionen at være effektiv.

Men det største problem var, at den faktiske medtagelse faldt op til forventningerne. Dette skyldtes: 1) Limited fysiske og kognitive reserve af svagelige ældre patienter, hvilket gør deltagelse og ekstra besøg til hospitalet en byrde for dem; 2) Vanskeligheder med at forstå skriftlig information og oplysninger, der gives over telefonen; og 3) Utilstrækkelig bevidsthed om den undersøgelse, som sundhedspersoner. For at øge inklusion satser blev opfølgende målinger taget under et hjemmebesøg. For at overvinde barrierer for forståelse skriftlig information og oplysninger, der gives over telefonen, blev patienterne informeret ansigt til ansigt, og der blev gennemført i et interview format. For at øge bevidstheden, plakater, blyant og slik med logoet af undersøgelsen blev uddelt, og undersøgelsen protokollen blev gentagne gange forklaret for nye medarbejdere. Desuden blev der foretaget kontrol af, om eventuelle egnede patienter, der kommer til hospitalet faktisk blev screenet for deltagelse. Disse foranstaltninger øgede inklusion satser men forårsagede også en øget tid investering og dermed ekstra personaleudgifter.

Endelig frafaldet (12,5%) var højere end den forventede 10%, hvilket er et meget anvendt drop- ud sats i forskning med voksne. Dette skal ses i fremtidig forskning i denne population.

Yderligere analyser er nødvendige for at bestemme omkostningseffektiviteten og langsigtede effekt af interventionen på relaterede postoperative resultater, såsom dødelighed, livskvalitet, pleje afhængighed og levende situation.

Konklusion

Inden for denne undersøgelse, geriatrisk forbindelsesofficer intervention for forebyggelse af postoperativ delirium i svagelige patienter i en generel onkologiske kirurgisk befolkning har ikke vist sig at være effektiv. Visse begrænsninger for undersøgelsens design, såsom patient udvælgelse, kan have spillet en rolle. Fremtidig intensivt samarbejde mellem kirurger og geriatrikere kan være berettiget til at forbedre postoperative resultater i svagelige ældre kræftpatienter.

Støtte oplysninger

Tjekliste S1.

CONSORT Tjekliste

doi:. 10,1371 /journal.pone.0064834.s001

(DOC)

protokol S1.

forsøgsprotokol

doi:. 10,1371 /journal.pone.0064834.s002

(PDF)