PLoS ONE: Prognostisk implikation af papillomavirus human type og arter i livmoderhalskræft patienter, der gennemgår Primary Treatment

Abstrakt

Højrisiko-humant papillomvirus (HPV) typer er forbundet med livmoderhalskræft. Det er velkendt, at individuelle HPV-typer varierer i onkogenicitetsstudie, men de aktuelle data om deres prognostiske konsekvenser forbliver kontroversiel. Vi undersøgte sammenhængen mellem HPV-typer /arter og overlevelsen af ​​236 kinesiske kvinder i alderen 26 til 87 (gennemsnit 54,4) år efter at have modtaget primære behandling for livmoderhalskræft. Samlet set 45,8% var af FIGO stadium I, 41,9% fase II, og 12,3% stadie III. De fire mest fremherskende typer fundet var HPV-16 (60,2%), HPV-18 (21,6%), HPV-52 (11,9%), og HPV-58 (9,3%). Samlet, 19,5% af patienterne havde multiple-type infektioner, 78,4% husede en eller flere a-9 arter, og 28,8% rummede en eller flere alfa-7 arter. Efter en median opfølgning på 8,0 år, 156 (66,1%) patienter overlevede. Det 3-års samlede overlevelsesrate var 75,5%. Faktorer uafhængigt forbundet med en dårligere 3-års samlet overlevelse var alder 60 år, tumorstørrelse 4 cm, lymfeknude engagement og behandling med strålebehandling +/- kemoterapi. Univariate analyse viste HPV-16 single-typen infektion var forbundet med en marginalt dårligere sygdomsspecifik overlevelse (71,6% versus 87,0%, HR: 1,71, 95% CI = 1,01-2,90), mens ikke-HPV-16-alfa-9 arter var forbundet med en bedre sygdomsspecifik overlevelse (90,0% versus 76,2%, HR: 0,36, 95% CI = 0,16-0,79). Men på multivariat analyse, HPV-infektion status uanset forskellige gruppering metoder, herunder enkelte typer, arter, single-typen eller co-infektion, ikke bære nogen væsentlig prognostisk betydning. Afslutningsvis har vi ikke observere nogen sammenhæng mellem infektion med en bestemt HPV-type /art og overlevelse. En HPV-type-baserede lagdeling i behandling og opfølgning plan kunne ikke blive anbefalet

Henvisning:. Lau YM, Cheung TH, Yeo W, Mo F, Yu MY, Lee KM, et al. (2015) Prognostisk implikation af papillomavirus human type og arter i Livmoderhalskræft kræftpatienter i primær behandling. PLoS ONE 10 (4): e0122557. doi: 10,1371 /journal.pone.0122557

Academic Redaktør: Rui Medeiros, IPO, portugisisk Institut for Onkologi i Porto, PORTUGAL

Modtaget: 9. december 2014 Accepteret: 22 Februar 2015; Udgivet: April 9, 2015

Copyright: © 2015 Lau et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Alle relevante data er inden for papir og dens støtte Information filer

finansiering:.. forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

konkurrerende interesser: forfatterne har læst tidsskriftets politik og de har følgende konkurrerende interesser: Paul KS Chan deltager i kliniske forsøg, der understøttes af GlaxoSmithKline og F. Hoffmann-La Roche, og har modtaget honorarer som advisory board medlem, og rejse støtte til at deltage i faglige konferencer fra GlaxoSmithKline. Dette ændrer ikke forfatternes overholdelse PLoS ONE politikker på datadeling og materialer.

Introduktion

Globalt livmoderhalskræft er den fjerde mest almindelige kræftform hos kvinder med 528.000 nye tilfælde forekom i 2012 [1]. I Hong Kong, livmoderhalskræft er den niende hyppigste kræft hos kvinder med en rå incidensrate på 10,4 pr 100.000 [2]. Den ætiologiske sammenhæng mellem infektion med human papillomavirus højrisiko (HPV) typer og livmoderhalskræft er blevet veletableret [3]. Til dato har over 150 HPV-typer er blevet identificeret som klassificeres i alfa-, beta-, gamma-, mu-, og nu-slægter; hvorunder de yderligere grupperet i arter og typer [4]. HPV-typer associeret med malignitet, betegnes som “høj risiko”, som omfatter HPV-16, -18, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, -59, -68, -73 og -82. “Low-risiko” typer, herunder HPV-6, -11, -40, -42, -43, -44, -54, -61, -70, -72 og -81 er associeret med benigne anogenitale læsioner [5, 6 ]. Flere HPV-typer er almindeligt forekommende i livmoderhalskræft prøver. Men den onkogene implikation af co-infektion er fortsat kontroversiel [7-9]. De eneste tumor egenskaber anerkendt at associere med HPV type er den højere forekomst af HPV 18 i cervikal adenokarcinom og adenosquamøst karcinom i forhold til pladecellekræft [10, 11].

HPV-typer Højrisiko demonstrere en forudindtaget fordeling i livmoderhalskræft som følge af deres forskel i onkogenicitet og måske til en vis grad, deres ethnogeographical fordeling [12]. De otte mest almindelige HPV-typer, der findes i livmoderhalskræft på verdensplan i faldende rækkefølge er HPV-16, -18, -33, -45, -31, -58, -52, og -35. eksisterer imidlertid geografisk variation i forekomsten. For eksempel HPV-52 og -58 er mere udbredt i asiatiske livmoderhalskræft i forhold til andre regioner [13, 14].

Prognosen for livmoderhalskræft er påvirket af iscenesættelse, tumorstørrelse, parametrial og lymfeknude involvering. I begyndelsen af ​​fase tumorer, lymphovascular invasion og dyb stromale invasion ( 10 mm eller 70% invasion) er forbundet med dårlig prognose. Tidligere undersøgelser tyder på en dårligere resultat for adenocarcinom [15-17]. Selvom den onkogene potentiale HPV-typer er blevet veletableret, deres prognostisk betydning forbliver kontroversiel. Flere undersøgelser viste, at HPV-18 tillagt dårlig prognose i begyndelsen af ​​fase livmoderhalskræft [11, 18-20]. De Cremoux et al. rapporterede, at HPV-typer højrisiko var forbundet med reduceret sygdomsfri overlevelse sammenlignet med mellemliggende risiko typer [21]. Men undersøgelsen fra Tong et al. ikke observere nogen forskel i den samlede overlevelse mellem høj-risiko og mellemliggende-risiko typer [22]. Lai et al. rapporterede en bedre 5-års overlevelsesrate for HPV-58 og de tilhørende typer (HPV-52 /-33) sammenlignet med HPV-16 /-18 og de tilhørende typer (HPV-31 /-68) [23]. Huang et al. rapporterede, at HPV-31 og de tilhørende typer (HPV-33, -35 og -67) kunne forudsige en bedre overlevelse [24]. Wang et al. sammenlignet patienter kun, alfa-9 arter kun inficeret med alfa-7 arter, og co-infektion med alfa-7 og alpha-9 arter; og konkluderede, at disse grupper tillægges dårligere, bedre og mellemliggende overlevelse resultat henholdsvis [25]. Imidlertid er der rapporteret negative observationer af andre [22, 26-28].

Analyse på prognosen af ​​forskellige HPV-typer kompliceres af, at co-infektion med flere typer er almindeligt og lidt om samspillet mellem de co-inficerende typer. Den meget skæv forekomsten af ​​visse HPV-typer, f.eks HPV52 og HPV58, udgør også udfordring. Denne undersøgelse evaluerede den prognostiske betydning af HPV-typer med fokus på co-infektion og de typer, HPV-52 og -58, der almindeligvis findes i vores lokalområde.

Metode

Study befolkning

Patienter, som havde modtaget operation for livmoderhalskræft på Prince of Wales Hospital mellem 1997 og 2009 blev rekrutteret med skriftligt informeret samtykke. Journaler blev gennemgået i 2012 via det elektroniske Clinical Management System til at bestemme resultater. Patologiske og radiologiske rapporter blev hentet at konstatere resultaterne af kliniske noter. Patologiske funktioner, herunder tumor stadie, størrelse, histologisk type og kvalitet, parametrial, vaginal og lymfeknude involvering blev registreret på tidspunktet for diagnosen. Datoen for primær behandling defineret påbegyndelsen af ​​overlevelse tæller. Datoen for diagnose af tilbagefald ved billedbehandling, biopsi eller klinisk undersøgelse defineret datoen for tilbagefald. Sygdomsspecifikke død blev defineret som dødsfald som følge af livmoderhalskræft og relaterede komplikationer eller behandling toksicitet. Undersøgelsen blev godkendt af den lokale institutionelle etiske komité, Den fælles kinesiske University of Hong Kong-New Territories East Cluster Clinical Research Ethics Committee, med godkendelsesnummer CRE-2008,200.

HPV afsløring og skrive

frisk frosset tumorvæv blev opsamlet ved cervikal biopsi eller under drift. Metoderne til HPV-DNA-detektion og typning blev beskrevet tidligere [14, 26]. Kort beskrevet blev HPV-DNA påvist ved polymerasekædereaktion (PCR) under anvendelse af konsensus-primere, PGMY09 /11. HPV-positive prøver blev typebestemt ved det lineære system HPV genotypeundersøgelse (Roche Molecular Systems, Inc., CA). Som i henhold til producentens anvisninger, blev alle prøver, der viser en positiv band, der kan indikere tilstedeværelsen af ​​HPV52 bekræftet af HPV52-specifikke PCR ved hjælp af primere M13-HPV52-pE7-F2: 5′-TGT AAA ACG ACG GCC AGT GGA GGA TAC AGA TGG TGT GG-3 ‘; M13-HPV 52-pE7-R: 5’-CAG GAA ACA GCT ATG ACC ATG AAT GCA GCC GTA GTG-3 ‘. I betragtning af den lave positive rate af HPV-45 blandt adenocarcinom tilfælde blev alle adenocarcinom prøver testet desuden ved en HPV-45-specifikke PCR målretning E7-genet under anvendelse af primerne: 5’-CCR RGM AAC ACT GCA AGA AAT T -3 ‘og 5′-CGC GCT GGT AGT TGT GCA TGA C-3’.

HPV-typer er grupperet efter klassificering arten vedtaget af den Internationale Komité for taksonomi af virus [29]. Alpha-9 arter omfatter HPV-16, -31, -33, -35, -52, -58 og -67; og alfa-7 arter omfatter HPV-18, -39, -45, -59, -68, -70 og -85.

Behandling og opfølgende

Patienterne blev behandlet i henhold til departementets protokol, som blev konstant opdateret efter nutidige retningslinjer. Behandling planer blev besluttet i Gynækologiske Tumor bestyrelsesmøder, der består af gynaeoncologists, medicinske og stråling onkologer samt patologer. International Federation of Gynækologi og obstetrik (FIGO) iscenesættelse system blev anvendt. Generelt adjuverende behandling med sideløbende chemoradiation (CCRT) givet for opereret fase I-IIA sygdom med dårlige prognostiske faktorer, herunder bækken lymfeknuder, parametrial sygdom eller positiv resektion margin. Postoperativ adjuverende strålebehandling (RT) alene blev brugt til patienter, der var uegnet til eller afvist CCRT

Primært CCRT var behandlingen for trin IB /pladskrævende fase IIA. ( 4 cm) /fase IIB- IVA sygdom eller et led med bækken lymfeknuder. Primær RT alene var et alternativ til kirurgi for patienter med stadie IA eller ikke-voluminøse stadie IIA sygdom, der var uegnet til operation. Primær RT alene var en alternativ behandling for patienter med stadie IB /pladskrævende IIA ( 4 cm). /Fase IIB til IVA sygdom eller for dem med bækken lymfeknude involvering, der var uegnet til eller afvist CCRT

For patienter behandlet med CCRT blev ugentlig cisplatin 40 mg /m

2 til 6 cykler gives samtidig med ekstern strålebehandling som radiosensitiser, startende 1 dag før dag-1 strålebehandling. For strålebehandling, patient gennemgik et kursus af ekstern bestråling kombineret med intrakavitær brachyterapi. Ekstern bestråling til hele bækken blev givet ved 1,8 Gy per fraktion, 5 gange om ugen med en samlet dosis på 45-54 Gy. Intrakavitære brachyterapi (ICB) blev givet ugentligt i 3 doser ved hjælp af højdosis rate (HDR) afterloading teknik, der leverer 7 Gy per fraktion til punkt A. Yderligere parametrial boost (normalt 5,4-9,0 Gy end 3-5 fraktioner) blev givet med dosis beregnes efter scenen og normalt væv tolerance. Abdominal para-aorta region blev bestrålet hvis var mistænkt para-aorta lymfeknude involvering.

Patienterne havde den første opfølgende besøg på 6 uger efter behandling, og derefter hver 3. måned i det første år, hver 4 måned i det andet år, hver 6. måned i tredje til femte år, og årligt fra det sjette år. Fysiske undersøgelser, herunder pr-vaginal og pr-rektal undersøgelse blev udført ved hver opfølgning. Celleprøve og billedbehandling blev arrangeret som klinisk indiceret.

Statistisk analyse

Statistiske analyser blev udført ved hjælp af Statistical Analysis System (SAS) version 8.2. Kaplan-Meier-metoden blev anvendt til overlevelse analyse. Overlevelseskurver blev sammenlignet ved log-rank test. Hazard ratio (HR) blev bestemt ved Cox regression i univariat analyse. Variabler, der viser signifikante sammenhænge i univariate analyser blev testet i multivariat model ved hjælp af Cox regression med trinvis udvælgelse. Alle p-værdier var tosidet. En p-værdi på 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.

Resultater

I alt 271 patienter med nyligt diagnosticeret FIGO stadie I-IV sygdomme blev rekrutteret, hvoraf 35 blev udelukket fra overlevelse analyse på grund af trin IV sygdom i 21 tilfælde, stadium i-III sygdom, men nægtede behandling i 10 tilfælde, og ufuldstændig journal i 4 tilfælde. Derfor blev i alt 236 patienter inkluderet i dette studie. Den kliniske informationsdatabase er vist i S1 tabel.

De 236 forsøgspersoner i alderen 26-87 (middel 54,4, 95% konfidensinterval [CI] = 52.7-56.1) år, og med en median follow-up tid af 8,0 (95% CI = 7.2-8.7) år. Sixty-én patienter havde tilbagefald, med lokale tilbagefald i 6 tilfælde, bækken tilbagefald i 7 tilfælde, og fjern tilbagefald i 45 tilfælde. Oplysninger på webstedet for tilbagefald var ikke tilgængelig i 3 tilfælde. Det 3-års samlet overlevelse, sygdomsfri overlevelse, og sygdomsspecifikke overlevelse var 75,5%, 78,5% og 79,9%, hhv. Der var 80 dødsfald på tidspunktet for undersøgelsen analyse den 2. April 2012, hvoraf 57 blev relateret til livmoderhalskræft og 21 var på grund af andre årsager. Dødsårsagen manglede i 2 tilfælde, som blev censureret på datoen for døden i Kaplan-Meier analyse. Selvom alder 60 år havde marginalt bedre 3-års samlet overlevelse (78,3% vs. 77,1%, p = 0,02), fremskreden alder havde dårligere samlet overlevelse i lang sigt (figur 1). Andre karakteristika af undersøgelsens patienter er vist i tabel 1.

HPV-typer Højrisiko blev fundet i 98,3% af tumorer, mens 4 (1,7%) tumorer indeholdt udelukkende lav risiko typer, herunder et tilfælde af HPV-26, et tilfælde af HPV-70, og to tilfælde af HPV-53. De 4 mest almindelige HPV-typer påvist var HPV-16 (60,2%), HPV-18 (21,6%), HPV-52 (11,9%) og HPV-58 (9,3%) (tabel 2). I alt 185 (78,4%) enheder næret HPV af alfa-9 arter, mens 68 (28,8%) næret alfa-7 arter (tabel 3). Samlet set 190 (80,5%) prøver indeholdt single-typen infektion, mens 46 (19,5%), indeholdt flere HPV-typer med 30 (12,7%) enheder indeholdt 2 typer, 10 (4,2%) modellerne 3 typer, 2 (0,8%) prøver indeholdt 4 typer, og 4 (1,7%) enheder indeholdt 5 typer. Co-infektion på HPV-16, HPV-18, HPV-52, HPV-58 indeholder tumorer var 24,6%, 41,0%, 60,7% og 54,5%, hhv.

univariat analyse

Seks klinisk-patologiske funktioner, herunder FIGO stadie, tumorstørrelse 4 cm, parametrial engagement, vaginal involvering, lymfeknude involvering og primær behandling modalitet, var signifikant forbundet med alle overlevelse parametre, herunder 3-års overlevelsen, 3-års sygdomsspecifikke overlevelse og 3-års sygdomsfri overlevelse ved univariat analyse ( tabel 4).

tumorer huser enkelt type HPV-infektion udviste en dårligere 3-års sygdomsfri overlevelse sammenlignet med dem med flere typer (76,1% vs. 88,8%), men forskellen var kun ved margin på statistisk signifikans (p = 0,05, HR = 0,44, 95% CI = 0,19-1,02) (tabel 5). HPV-16 (enkelt infektion) var forbundet med en dårligere 3-års sygdomsspecifikke overlevelse (71,6% versus 87,0%, p = 0,04, HR = 1,71, 95% CI = 1,01-2,90). Tilstedeværelsen af ​​ikke-HPV-16 a-9 arter var forbundet med en bedre 3-års sygdomsspecifikke overlevelse (90,0% versus 76,2%, p = 0,01, HR = 0,36, 95% CI = 0,16-0,79) og 3 årig sygdomsfri overlevelse (87,1% vs. 75,3%, p = 0,02, HR = 0,45, 95% CI 0,22 til 0,91). HPV-18 enten alene eller co-inficeret med andre typer ikke giver en signifikant forskel i overlevelse.

Multivariat analyse

klinisk-patologisk egenskaber, der udviser en signifikant sammenhæng med enhver overlevelse parameter i univariat analyse blev testet i multivariate model af Cox regression med trinvis udvælgelse. Desuden blev udvalgte HPV infektion statusser tilføjet individuelt til den flerdimensionale model, herunder: (i) HPV-16, -18, -52, -58 infektion status er klassificeret med hensyn til single-type eller co-infektion; (Ii) grupperet i alpha-7 og -9 arter.

Fire klinisk-patologiske karakteristika blev fundet at være uafhængige prognostiske faktorer for en dårligere 3-års overlevelsen, herunder (i) lymfekirtelinvolvering (HR = 4,17, 95% CI = 2,51-6,94); (Ii) tumorstørrelse 4 cm (HR = 1,83, 95% CI = 1,11-3,02); (Iii) alder 60 år (HR = 2,53, 95% CI = 1,49-4,29); og (iv) strålebehandling /chemoradiation vs. kirurgi +/- adjuvans (HR = 2,89, 95% CI = 1,30-6,45). Desuden lymfeknude involvering (HR = 4,19, 95% CI = 2,45-7,16), tumorstørrelse (HR = 2,03, 95% CI = 1,12-3,68), og behandling modalitet (HR = 2,77, 95% CI 1,15-6,69) var uafhængige prognostiske faktorer for sygdomsspecifikke overlevelse. Betragtninger, lymfeknude involvering (HR = 4,23, 95% CI = 2,54-7,05) og behandling modalitet (HR = 2,87, 95% CI = 1,45-5,71) var uafhængige prognostiske faktorer for sygdomsfri overlevelse. Men infektion med forskellige HPV-typer, uanset gruppering metoder, var ikke prædiktiv for samlet overlevelse, sygdomsspecifik overlevelse eller sygdomsfri overlevelse i multivariate model.

Diskussion

Fordelingen af HPV-typer observeret i denne undersøgelse er i overensstemmelse med tidligere rapporter om, at højere prævalens af HPV-52 og HPV-58 findes i Asien og dele af Kina [13, 14, 30, 31]. Notatet 21,2% af vores sager var adenocarcinom og adenosquamøst celle karcinom, hvor HPV18 udgjorde en stor del. Vi kunne ikke observere nogen uafhængig forening mellem de mest udbredte HPV-typer (HPV-16, -18, -52 og -58) med overlevelse efter behandling blandt patienter med livmoderhalskræft. Selv univariat analyse foreslog, at HPV-16 kunne forudsige en dårligere overlevelse, kunne denne forening ikke bekræftes i multivariat model. Tilsvarende blev ikke-HPV-16 a-9 arter som en gruppe associeret med en bedre 3-års sygdomsspecifikke overlevelse i univariat analyse, men ikke i multivariat analyse. For de øvrige fælles HPV-typer (HPV-18, -52 og -58), ikke signifikant sammenhæng kunne observeres selv i univariat analyse. Vores resultater er i tråd med de negative observationer rapporteret af Pilch et al. [26], Zampronha Rde et al. [27], og Ikenberg et al. [28], men er i modsætning til andre. Wang et al. analyseret 1010 cervikal cancer patienter undergik primær strålebehandling, og viste en bedre overlevelse for alfa-9 arter sammenlignet med alfa-7 arter, mens co-infektioner af alfa-9 og a-7 arter viste sig at have en mellemliggende overlevelse [25]. Selvom vi observerede en bedre overlevelse for alfa-9 arter, kunne foreningen ikke bekræftes i multivariat model. Lai et al. undersøgt 1067 patienter med tidlig fase livmoderhalskræft, som gennemgik primær kirurgi, og viste, at HPV-18 positivitet var en uafhængig prædiktor for tilbagefald [11]. Burger et al. undersøgt 171 trin I og II patienter, der gennemgår primær kirurgi, og rapporterede, at HPV-18 var en dårlig prognostisk faktor [18]. I den aktuelle undersøgelse, observerede vi en lidt bedre prognose for HPV-18, men forskellene var ikke statistisk signifikante selv i univariate analyse.

Vi forsøgte at analysere den prognostiske konsekvenser multiple-typen infektioner som helhed, samt undergrupper ifølge tilstedeværelsen af ​​de fire mest fremherskende typer HPV-16, -18, -52 og -58. Som i overensstemmelse med tidligere undersøgelser, kunne ingen signifikant uafhængig forening påvises [11, 24, 25].

Så vidt vi ved, er dette den første undersøgelse af sammenhæng mellem HPV-infektion og overlevelse i Hongkong hvor HPV 52 og HPV-58 er mere udbredt. Vi brugte en følsom metode kan detektere en bred vifte af HPV-typer, samt co-infektioner, som giver mulighed for en grundig analyse af forskellige infektion statusser. Desuden tilstrækkelig varighed af opfølgning giver betydelig styrke til undersøgelsen. Alligevel har vi begrænsninger. For eksempel er antallet af forsøgspersoner var relativt lille, især for ikke-HPV-16 typer, og det retrospektive natur i dataindsamlingen kan udgøre afvigelser. Årsagen til forskellige observationer blandt undersøgelser er ikke klar. De fleste undersøgelser har kun kunnet sammenligne en almindelig type, ofte HPV-16 /-18, med en heterogen gruppe af forskellige HPV-typer, i hvilken sammensætningen varierer geografisk. Et andet uudforsket spørgsmål er, om foreningen med dårligere overlevelse rapporteret i visse områder kan skyldes udbredelsen af ​​varianter med højere onkogenicitetsstudie og dermed giver en større chance for tilbagefald. Desuden vært genetiske faktorer såsom HLA-polymorfier, der varierer med etiske grupper, kan påvirke modtagelighed for livmoderhalskræft samt de kliniske resultater efter infektion med visse HPV-typer [32-36].

Afslutningsvis vi ikke observere nogen prognostisk værdi af HPV type til Hong Kong kinesiske patienter, der får primær behandling for livmoderhalskræft. Risiko stratificeret behandling eller opfølgning strategi baseret på HPV-type kunne ikke anbefales.

Støtte Information

S1 Table. Klinisk information database over forsøgspersoner

doi:. 10,1371 /journal.pone.0122557.s001

(XLSX)