PLoS ONE: Endoskopisk resektion Sammenlignet med gastrektomi til behandling Early Gastric Cancer: en systematisk gennemgang og Meta-Analysis

Abstrakt

Baggrund

Endoskopisk resektion og gastrektomi er behandlingsmodaliteter for tidlig mavekræft, men deres relative fordele og risici er uklare. Vi gennemførte en systematisk gennemgang og meta-analyse for at sammenligne endoskopisk resektion og gastrektomi til behandling tidlig mavekræft.

Metoder

Vi søgte PubMed, Embase og Cochrane Library indtil april 2015 for undersøgelser, der sammenligner endoskopisk resektion med gastrektomi til behandling af tidlig gastrisk cancer. Resultatmål var fem år samlet overlevelse (OS), længde af hospitalsophold og postoperativ morbiditet. Vi beregnede samlet hazard ratio (HR), vægtet gennemsnitlig forskel (WMD) og odds ratio (OR) med tilfældige effekter modeller.

Resultater

Seks studier omfattende 1.466 patienter (618 endoskopisk resektion og 848 gastrektomi) mødte inklusionskriterier. Fem års OS var ens mellem endoskopisk resektion og gastrektomi (HR, 1,06; 95% CI: 0,61-1,83). Endoskopisk resektion var forbundet med kortere hospitalsophold (WMD, -6,94; 95% CI: -7,59 til -6,29) og reduceret den samlede postoperative morbiditet (eller 0,36; 95% CI: 0,17 til 0,74).

Konklusioner

Mens femårige OS er ens mellem endoskopisk resektion og gastrektomi, endoskopisk resektion tilbyder en kortere hospitalsophold og færre komplikationer end gastrektomi til behandling tidlig mavekræft. Endoskopisk resektion er en rimelig behandling for tidlig mavekræft med en ubetydelig risiko for lymfeknude metastaser

Henvisning:. Wang S, Zhang Z, Liu M, Li S, Jiang C (2015) Endoskopisk resektion Sammenlignet med gastrektomi til Forkæl Tidlig Gastric Cancer: en systematisk gennemgang og meta-analyse. PLoS ONE 10 (12): e0144774. doi: 10,1371 /journal.pone.0144774

Redaktør: John Green, University Hospital Llandough, Storbritannien

Modtaget: September 8, 2015; Accepteret: November 23, 2015; Udgivet: December 10, 2015

Copyright: © 2015 Wang et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Alle relevante data er inden for papir og dens støtte Information filer

finansiering:.. Disse forfattere har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

konkurrerende interesser:. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

mavekræft er den femte mest almindelige malignitet og den tredje hyppigste årsag til kræft død på verdensplan [1]. Prognose er dårlig hovedsageligt på grund af sene fase diagnoser. Sammenlignet med avanceret gastrisk kræft, tidlig mavekræft har en fremragende prognose, og de fem-års overlevelse overstiger 90% [2, 3]. Tidlig gastrisk cancer opdagelse er stigende og udgør 60% af alle gastriske kræfttilfælde i Japan [4].

Radikal gastrektomi er den traditionelle behandling for tidlig gastrisk cancer og kan bruges ikke blot til at fjerne den primære tumor, men også for at fjerne lymfeknuderne. Tidlig mavekræft tilbyder fremragende langsigtede resultater efter kirurgisk helbredende [5] resektion. Imidlertid er radikal gastrektomi forbundet med betydelig sygelighed og dårlig livskvalitet [6, 7]. Et minimalt invasiv fremgangsmåde kunne føre til et bedre resultat. Siden 1980’erne har endoskopisk slimhinde resektion (EMR) er anvendt. Endoskopisk submukøse dissektion (ESD) blev udviklet i slutningen af ​​1990’erne. Endoskopisk resektion herunder EMR og ESD er blevet gradvist anvendt på patienter med tidlig mavekræft [8, 9]. Indtil videre er endoskopisk resektion for tidlig mavekræft nu almindeligt anvendt i mange lande, og andelen af ​​endoskopiske resektioner for tidlig mavekræft er også stigende [10, 11]. Endoskopisk behandling af tidlig mavekræft tilbyder overlegen livskvalitet og billigere pris, men de risici og fordele sammenlignet med traditionel gastrektomi er uklare [12, 13]. For at løse dette underskud, vi gennemført en systematisk gennemgang og meta-analyse for at sammenligne endoskopisk resektion og gastrektomi til behandling tidlig mavekræft.

Materialer og metoder

Vi brugte en foruddefineret undersøgelse protokol, der definerede søgning strategi, inklusionskriterier, resultatmål, studie kvalitet vurdering og statistiske metoder

a priori

.

Litteratur søgning og inklusion kriterier

To forfattere (SW og ZZ) søgte elektroniske databaser herunder Pubmed, Embase og Cochrane Library indtil april 2015. Søgeudtryk inkluderet “mave neoplasmer”, “mavekræft”, “endoskopisk kirurgi”, “endoskopisk slimhinde resektion”, “endoskopisk submucosa dissektion”, “endoskopisk resektion”, og ” gastrektomi “. Søgningen havde ingen sproglige begrænsninger. Derudover søgte vi referencer af undersøgelser for at identificere relaterede studier. Hvis duplikerede data blev præsenteret i flere undersøgelser, blev kun den seneste eller største undersøgelse omfattede

Undersøgelser, der opfylder følgende kriterier var støtteberettigede: (1) befolkning:. Nydiagnosticeret tidlige gastrisk kræftpatienter, der ikke havde nogen tidligere behandling; (2) intervention: endoskopisk resektion (EMR eller ESD eller begge) for tidlig mavekræft mødte absolutte eller udvidet indikation; (3) sammenligning: gastrektomi udført med enten en åben eller laparoskopisk metode; (4) effektmål: femårige OS; (5) undersøgelse design:. Alle former for undersøgelse

Tidlig mavekræft er defineret som læsioner i slimhinden eller submucosa, uanset lymfeknudemetastase [14]. De absolutte indikationer for endoskopisk resektion er nonulcerated differentierede intramucosal kræftformer ≤2 cm i diameter [15]. De udvidede indikationer for endoskopisk resektion er som følger: 1) nonulcerated differentierede intramucosal kræft uden begrænsning af tumorstørrelse; 2) sår differentierede intramucosal cancere måler ≤3 cm; 3) differentieret minutter submukøs kræft ≤3 cm (SM1, ≤500 um); og 4) nonulcerated udifferentierede intramucosal kræftformer ≤3 cm [16].

Dataudtræk, resultatmål og kvalitetsvurdering

To forfattere uafhængigt vurderede alle titler og abstracts for relevans og udtrukne data (SW og SL), og uoverensstemmelser blev løst gennem diskussion. Når der ikke kunne opnås enighed, blev en tredje specialist konsulteres (C.J.). Det primære resultat var fem år OS. Sekundære resultater indgår hospitalsophold og overordnede postoperativ morbiditet. Femårige OS blev anvendt til at estimere behandlingseffektiviteten mens hospitalsophold og samlet postoperativ morbiditet blev anvendt til at estimere perioperative risici. Samlet postoperative morbiditet blev beskrevet så tidligt og sent eller beskrevet som behandlingsrelateret morbiditet og systemisk sygelighed. Følgesygdomme inden for 30 dage, blev defineret som tidlig følgesygdomme, og dem, der forekommer ud over 30 dage blev defineret som sene følgesygdomme. Undersøgelse kvalitet blev vurderet ved hjælp af Newcastle-Ottawa kvalitetsvurdering skala (range, 0 til 9 stjerner) af to uafhængige forfattere (SW og ML) [17].

Statistisk analyse

Vægtet gennemsnitlig forskel (WMD) med 95% konfidensinterval (CI) blev anvendt til at analysere kontinuerte effektmål. Når en undersøgelse rapporteret en median stedet for middelværdien, og en række eller interkvartile område i stedet for standardafvigelse, blev middelværdien og standardafvigelsen estimeret ifølge fremgangsmåder beskrevet i Cochrane håndbog eller fremgangsmåden beskrevet af Hozo et al [18] metode. OS blev evalueret med poolet HR og deres 95% CI. Ingen af ​​de inkluderede artikler direkte rapporterede HR og 95% CI, så anvendes statistiske metoder til beregning af disse [19]. Getdata Graph Digitizer blev brugt til at læse Kaplan-Meier kurver for inkluderede studier og en HR beregning regneark blev brugt til at estimere HR og 95% CI. For postoperativ morbiditet anslået vi samlet OR og 95% CI.

Statistisk heterogenitet blev vurderet med

jeg

2

og χ

2statistics. Heterogenitet blev betragtet som signifikant, hvis

P Drømmeholdet værdi (χ

2) var 0,1 og

jeg

2

var 50%. En tilfældige effekter model blev anvendt, selv om nogen signifikant statistisk heterogenitet blev noteret. Dette tager højde for den lave statistiske styrke af test af heterogenitet og sandsynligheden for, at den kliniske heterogenitet kan eksistere, selv om statistisk heterogenitet ikke kan påvises [20]. Når betydelig heterogenitet var til stede, vi udførte undergruppeanalyser at udforske de potentielle kilder til heterogenitet. Disse undergrupper var baseret på to faktorer-typen af ​​intervention (EMR vs. ESD) og region patienter (Asien vs. over Asien). Følsomhedsanalyse blev udført ved at udelade en undersøgelse på et tidspunkt til at vurdere indflydelsen af ​​hver enkelt undersøgelse om skønnet den samlede risiko. På grund af det begrænsede antal (under 10) undersøgelser inkluderet i hver analyse blev publikationsbias ikke vurderet [21].

Statistisk analyse blev udført med anmeldelse Manager (RevMan version 5.3. Det Nordiske Cochrane Center, Cochrane Collaboration. København, Danmark).

resultater

Søgeresultater

vi oprindeligt identificeret 2.653 artikler og vi fjernet 124 duplikeres artikler. Efter at have læst titler og abstracts, blev 2.515 studier udelukket for at være irrelevant, efterlader 14 for fuld tekst gennemgang. Efter yderligere gennemgang, blev 8 artikler udelukket af følgende grunde: fem artikler med utilgængelige data [22-26], en artikel med støtteberettigede befolkning og to artikler med duplikerede data [27-29]. Endelig blev seks artikler, der indgår [30-35]. (Figur 1).

Undersøgelse egenskaber

Medfølgende undersøgelser blev offentliggjort mellem 2005 og 2015. Seks studier omfattende 1.466 patienter blev inkluderet i metaanalysen. Dette omfattede 618 patienter, der gennemgik endoskopisk resektion og 848 patienter, der fik gastrektomi. Undersøgelse stikprøvestørrelse varierede fra 38 til 551 patienter. Fem undersøgelser blev udgivet af asiatiske forskere, og én artikel blev skrevet af Nordamerika forfattere, sandsynligvis på grund af den højere forekomst af mavekræft i asiatiske lande, især Østasien. En sammenfatning af undersøgelsens karakteristika fremgår af tabel 1 og tabel 2, og kvalitetsvurdering er vist i tabel 3. Vejviser

Fem års OS

Alle undersøgelser men en forudsat OS kurver [35]. Intet papir leveres direkte HR og 95% CI for OS. Vi beregnede HR og 95% CI for fem manuskripter [30-34] med statistiske metoder, men vi kunne ikke beregne HR og 95% CI for en papir på grund af manglende data [35]. Pooling af data viste, at fem års OS til endoskopisk resektion var ens med, at der for gastrektomi (HR, 1,06; 95% CI: 0,61-1,83;

P

= 0,83). (Fig 2)

Hospital ophold

Fire studier rapporteret hospitalsophold, og der var ingen signifikant heterogenitet blandt studierne (

P

= 0,98,

jeg

2

= 0%). I den tilfældige effekter model, hospitalsophold var kortere ved næsten 7 dage i den endoskopiske resektion gruppen (WMD, -6,94; 95% CI: -7,59 til -6,29;

P

0.00001) (figur 3) .

Samlet postoperative morbiditet

Alle undersøgelser rapporterede samlede postoperative morbiditet og undersøgelser var signifikant heterogene (

P

= 0,01,

jeg

2

= 65%). I den tilfældige effekter model, den samlede postoperativ morbiditet af patienter, der gennemgår endoskopisk resektion var mindre end for dem, der gennemgår gastrektomi (OR, 0,36; 95% CI 0,17 til 0,74;

P

= 0,005) (figur 4). Efterfølgende blev undergruppe analyser udført for at udforske den potentielle kilde til heterogenitet. Lignende resultater blev observeret i undergruppe analyser, med betydelige tegn på heterogenitet (tabel 4).

Følsomhedsanalyse

Vi udførte følsomhedsanalyse eksklusive undersøgelse på et tidspunkt. Den poolede HR for den femårige OS forblev ens mellem de to grupper, der spænder fra 0,78 (95% CI: 0,37-1,64,

P

= 0,51) til 1,14 (95% CI: 0,64-2,05,

P

= 0,66). Længden af ​​hospitalsophold ikke ændre sig væsentligt spænder fra -6,98 (95% CI: -7,65 til -6,30,

P

0,00001) til -6,94 (95% CI: -7,60 til -6,28,

P

0.00001). Tilsvarende effekten på den samlede postoperative morbiditet ikke signifikant ændre (samlet eller varierede fra 0,28 [95% CI: 0,13-0,62,

P

= 0,002] til 0,45 [95% CI: 0,22-0,91,

P

= 0,03]).

diskussion

Formålet med denne undersøgelse var at sammenligne perioperative og onkologiske udfald mellem endoskopisk resektion og gastrektomi til behandling tidlig mavekræft. Resultaterne fra vores meta-analyse viste, at sammenlignet med gastrektomi, endoskopisk resektion forkortet hospitalsophold, reduceret den samlede postoperative morbiditet og gjorde ingen signifikant forskel i forhold til fem år OS.

Disse resultater svarer til dem, der offentliggøres i en tidligere metaanalyse af Bennett et al [36]. Men den type indgreb var forskellig i de to undersøgelser. Den tidligere analyse kun medtaget EMR. Med udviklingen af ​​teknologi, har ESD været meget anvendt til behandling af tidlig mavekræft. Sammenlignet med EMR for tidlig mavekræft viste ESD betydelige fordele med hensyn en bloc resektion sats og histologisk komplet resektion sats [37]. Så den nuværende undersøgelse omfattede ikke kun EMR men også ESD. Den tidligere undersøgelse, på den anden side, vurderede overlevelse på femårige overlevelsesrater. Vores metaanalyse anvendte metoder til at overleve analyse og udtrykte behandling virkning som en HR. Det blev betragtet som en mere kraftfuldt værktøj end vurdering af overlevelse ved fem år alene.

Vi fandt ingen signifikante forskelle i fem år OS mellem hver gruppe, lymfeknudemetastase er den vigtigste prognostiske faktor for tidlig mavekræft [ ,,,0],38]. Zheng gruppe [39] rapporterede, at de fem-og ti-årige overlevelsesrater var signifikant lavere hos patienter med lymfeknudemetastaser, som er lavfrekvente begivenheder (2,6-4,6% af slimhinde kræftformer) i begyndelsen af ​​mavekræft med slimhinde invasion [16, 40]. Men forekomsten af ​​lymfeknudemetastase i submukøse cancere er rapporteret, idet ca. 20% [41, 42]. Submucosa er opdelt i 3 lag: SM1, SM2, og SM3 efter deres dybde og nogle rapporter tyder på, at disse metastaser begyndte i SM3 lag [43-45]. Muligheden for lymfeknudemetastase er næsten nul i begyndelsen gastrisk cancer med en størrelse på mindre end 30 mm, godt differentieret histologi, og submukøse penetration på mindre end 500 um [16]. De fleste tumorer var begrænset til slimhinden i den endoskopiske resektion gruppen, og submukøse invasion forekom i SM1 eneste lag. Således med passende tilfælde udvælgelse, kan endoskopisk resektion tilbyde lignende langsigtede overlevelse sammenlignet med gastrektomi.

Vi dokumenteret en klar fordel for endoskopisk resektion løbet gastrektomi med hensyn til hospitalsophold, som var kortere, og den samlede postoperative morbiditet som var mindre (6,5%) end for dem, der gennemgår gastrektomi (12,6%). Tidlige og sene komplikationer i endoskopisk resektion gruppe omfattede blødning og perforation, som almindeligvis blev rapporteret i litteraturen [46, 47], med hastigheder på 4,3% og 5,3%, henholdsvis [48]. Næsten alle blødning og perforation lykkedes forvaltet af endoskopiske procedurer som tidligere rapporteret. Der var andre komplikationer i gastrektomi gruppen, såsom sårinfektion, tarmobstruktion, sårruptur, anastomose striktur, respiratorisk sygdom [49]. Sene og systemiske komplikationer forekom i kun kirurgi gruppen. Radikal gastrektomi med lymfeknude dissektion blev udført af en åben eller laparoskopisk tilgang og de fleste artikler rapporterede ingen forskelle i komplikation satser [50, 51]. Nogle komplikationer af gastrektomi krævede endoskopisk behandling, andre nødvendige kirurgiske indgreb.

Indikationerne for endoskopisk resektion var baseret på risikoen nul for lymfeknude metastaser indhentet fra en lang række kirurgiske tilfælde. Selvom mange kliniske og patologiske træk ved de læsioner blev vurderet til at bestemme, hvilke faktorer forudsagde tilstedeværelsen af ​​nodal metastaser, Prediction var til tider ikke helt korrekt. Den lymfeknude positive sats for den kirurgiske resektion gruppen blev rapporteret som 10% og 13,6% i to inkluderet artikler [30, 32], hhv. De resterende artikler rapporterede ikke den positive sats for lymfeknuder. Med udviklingen af ​​metoder til at identificere risikoen for lymfeknude metastaser, mener vi, at patienter vil blive mere præcist valgt.

Vi fulgte klar metode, såsom foruddefinerede inklusionskriterier, resultatmål, studie kvalitet vurdering og statistiske metoder

a priori

. De fleste af de undersøgelser, vi indgår var studier af høj kvalitet tildelt syv eller flere stjerner. Vi gennemførte følsomhed analyse for at vurdere indflydelsen af ​​de enkelte undersøgelser på resultatet og følsomhed analyse viste, at resultaterne var robust. Men vores undersøgelse har også begrænsninger, herunder manglen på randomiserede kontrollerede forsøg (RCT), og inddragelse af et relativt få antal undersøgelser. Anden, kliniske og patologiske egenskaber mellem endoskopiske resektion og gastrektomi grupper var inkonsekvent. Der var flere mucosale tumorer, mere differentierede tumorer og mindre tumorstørrelser i endoskopisk resektion gruppen. Disse faktorer kan have en positiv partiske resultater mod den endoskopiske resektion gruppen. I modsætning hertil kan en lavere

en bloc

resektion har negativt biased resultater mod den endoskopiske resektion gruppen. Tredje, heterogenitet eksisterede i meta-analyse for samlet postoperativ morbiditet. Selvom undergruppe analyser blev udført, vi ikke registrere den største kilde til heterogenitet. Endelig patientprøven størrelse for alle inkluderede studier var relativt lille indikerer lav statistisk styrke.

Som konklusion er endoskopisk resektion forbundet med samme femårige OS, kortere hospitalsophold, reducerede samlede postoperative morbiditet sammenlignet med gastrektomi for behandling af tidlig gastrisk cancer. Dette antyder, at endoskopisk resektion er et rimeligt alternativ til gastrektomi til behandling af tidlig mavekræft med en ubetydelig risiko for lymfeknude metastaser. Men fordi disse resultater er baseret på observationsstudier med potentiale for bias og confounding, en godt drevet, multicenter, randomiseret, er der behov for, kontrolleret forsøg for at bekræfte disse resultater.

Støtte Information

S1 fil. . PRISMA tjekliste

doi: 10,1371 /journal.pone.0144774.s001

(DOC)

S2 fil. Søg strategi i Embase

doi:. 10,1371 /journal.pone.0144774.s002

(DOC)

S3 fil. PLoS ONE kliniske studier Tjekliste

doi:. 10,1371 /journal.pone.0144774.s003

(DOCX)

Tak

Forfatterne takker LetPub (www.letpub.com) for sin sproglig bistand under udarbejdelsen af ​​dette manuskript.