PLoS ONE: Resultater af lårets forside Flap Genopbygning for Salvage Laryngopharyngectomy for hypopharyngeal Cancer efter Concurrent Chemoradiotherapy

Abstrakt

Målsætning

For at vurdere de funktionelle og onkologiske udfald af lårets forside flap rekonstruktion for bjærgning laryngopharyngectomy efter samtidig kemostråleterapi for patienter med hypopharyngeal karcinom.

Materialer /Metoder

En retrospektiv gennemgang blev udført på patienter, som gennemgik pharyngoesophageal genopbygning ved hjælp anterolaterale lår klap efter bjærgning laryngopharyngectomy for tilbagevendende hypopharyngeal karcinom mellem juni 2003 og maj 2010 på Chang Gung Memorial Hospital. Den perioperative sygelighed, dødelighed, funktionelle resultater, og onkologiske udfald blev evalueret.

Resultater

33 patienter blev indgået i undersøgelsen. Den gennemsnitlige follow-up tid var 19,5 ± 12,3 måneder. Tilbagevendende patologiske TNM stadier omfattede 3 (9,1%), 2 (6,1%), og 28 (84,8%) patienter med stadie II, III, og IV sygdom, hhv. Mean intensivafdeling var 10,3 dage, og den gennemsnitlige indlæggelsestid var 39,9 dage. Peri-operativ mortalitet forekom hos én patient (3%). 16 patienter (48,5%) udviklede recipientstedet komplikationer. Blandt dem, 14 patienter (42,4%) udviklede fistler og 9 patienter (27,3%) udviklede strikturer. Bortset fra 4 patienter (12,1%), alle opnået varierende grad af oral indtagelse med 29 patienter (60,6%) bliver helt uafhængig af sondeernæring. Den gennemsnitlige interval for at starte oral indtagelse var 15,1 dage. Det 5-års samlet overlevelse og sygdomsfri overlevelse var 51,8% og 53,7%, hhv. PN-status er en uafhængig prædiktor for total overlevelse og sygdomsfri overlevelse (

P

= 0,027 og 0,038 henholdsvis).

Konklusion

Pharyngoesophageal genopbygning efter bjærgning laryngopharyngectomy rester udfordrende selv i de erfarne hænder. Rekonstruktive microsurgeons, der er parate til at påtage sig disse tilfælde bør være lige så godt forberedt til at håndtere de potentielle postoperative komplikationer

Henvisning:. Chen WF, Chang KP, Chen CH, Shyu VB-H, Kao HK (2013) Resultater af lårets forside Flap Genopbygning for Salvage Laryngopharyngectomy for hypopharyngeal Cancer efter Concurrent kemostråleterapi. PLoS ONE 8 (1): e53985. doi: 10,1371 /journal.pone.0053985

Redaktør: Samuel J. Lin, Harvard Medical School, USA

Modtaget: Juni 25, 2012; Accepteret: December 5, 2012; Udgivet: 8. januar 2013 |

Copyright: © 2013 Chen et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

hypopharyngeal kræft har en af ​​de værste prognoser for hoved og halscancer, fordi patienterne ofte diagnosticeret på fremskredne stadier. Kemostråleterapi (CRT) har vist sig som grundpillen i indledende behandlinger af hypopharyngeal pladecellekræft. I forhold til den primære laryngopharyngectomy, det lover orgel bevaring og giver sammenlignelige overlevelse fordele. Lokalt recidiv efter CCRT er imidlertid fortsat et udfordrende problem. Salvage laryngopharyngectomy anses for at være den mest effektive behandling, især ved langvarig sygdomsbekæmpelse og restaurering af oral indtagelse. Men den tekniske vanskeligheder af både tumor ablation og genopbygning, de forventeligt høje perioperative sygelighed og dødelighed, den formindsket livskvalitet på grund af funktionel offer, og de overordnede fattige prognoser af patienter med recidiv gøre valget af bjærgning kirurgi til behandling af lokalt tilbagevendende hypopharygeal kræft kontroversiel.

Accepteret rekonstruktive modaliteter omfatter anterolaterale lår (ALT) klap, radiale underarm flaps, jejunum flap, gastro-oment klap, og pectoralis klap. Valget af flappen afhænger af individuelle kirurg ekspertise og præference. En konsensus om valg klap er ikke nået [1] – [4]

havde vores gunstige og temmelig stor erfaring med ALT klap i genopbygningen hoved og hals førte os at bruge denne alsidige flap som flappen af. valg i pharyngoesophageal genopbygning efter bjærgning laryngopharyngectomy [5]. Fordelene ved ALT klap omfatter konsekvent og pålidelig anatomi, lang vaskulær stilken, er langt fra den ablative websted og tillade en to-team tilgang, at det er muligt at oprette flere hud paddles ved at rekruttere yderligere perforatorer, fleksibilitet til at rekonstruere sammensatte fejl ved at rekruttere forskellige vævstyper (fedt, muskel og fascie komponenter) alle baseret på en enkelt stilken, og lav donor websted sygelighed [6].

Formålet med denne undersøgelse var at gennemgå vores erfaringer med at bruge aLT klap for pharyngoesophageal genopbygning hos patienter, der gennemgår bjærgning laryngopharyngectomy for recidiv efter CCRT. Vi analyserede de onkologiske udfald, komplikation satser, og den postoperative funktionelle status af disse patienter.

Materialer og metoder

Patienter

Denne undersøgelse blev godkendt af den etiske komité i Chang Gung Memorial Hospital – Linkou Medical center. Informeret samtykke blev ikke nødvendigt, da data blev analyseret anonymt. Den etiske komité netop har givet afkald behovet for samtykke. En retrospektiv gennemgang blev udført på alle patienter, som gennemgik pharyngoesophageal genopbygning efter bjærgning laryngopharyngectomy for tilbagevendende hypopharyngeal karcinom mellem juni 2003 og maj 2010 på Chang Gung Memorial Hospital (CCMH), Taiwan. Kun patienter, som havde resektable tumorer og modtaget ALT flap rekonstruktion, når lokalt recidiv blev opdaget efter CCRT blev inkluderet i undersøgelsen. Alle patienter blev regelmæssigt fulgt hver anden måned indtil enten oktober 2011 eller død.

Genopbygning

genopbygning Den pharyngoesophageal var omkredsen på 30 patienter (90,9%) og nær-omkredsen i 3 patienter (9,1% ). Alle blev rekonstrueret med ALT flapper. Udformningen og høst af ALT flapper blev udført som tidligere beskrevet [5], [6]. Når yderligere løs vægt var nødvendig, blev vastus lateralis (VL) muskel rekrutteret i et kimært måde at tilvejebringe den nødvendige volumen (fig. 1). 16 patienter (48,5%) modtog ALT fasciocutaneous klap og 17 patienter (51,5%) modtog ALT-VL kimære flap. ALT flap blev tubularized enten alene eller i kombination med resterende svælg slimhinde til at danne en neoesophagus. Den gennemsnitlige varighed af flappen var 16,2 ± 5,8 cm (range, 8-25 cm) og den gennemsnitlige bredde af klappen var 8,6 ± 1,6 cm (interval, 6-12 cm). Når forreste hals fremmarch var nødvendig og givet tilladelige anatomi blev en separat hud ø baseret på uafhængige perforator høstet til dette formål. Kontralateral overlegen skjoldbruskkirtlen arterie (STA) blev fortrinsvis brugt som modtager arterie, som det havde tendens til at blive minimalt påvirket af CCRT. Kontralaterale tværgående cervikal arterie blev anvendt som et alternativ, når STA ikke var tilgængelig.

(A) Præoperativ mærkning. (B) Efter bjærgning pharyngolaryngectomy med hals dissektion blev en “tom” hals noteret. (C) Et kimært flap var sammensat af en hud pagaj og et stykke vastus lateralis (VL) muskel. Huden padle blev tubularized at danne en neoesophagus og VL musklen blev brugt til at øge væv bulk og at udslette det døde rum. (D) Øjeblikkelig fotografi efter genopbygning.

Postoperativ pleje

Alle patienter blev indlagt på et specialiseret mikrokirurgi intensiv afdeling (ICU) postoperativt for klap overvågning. Tube fodring blev startet på den første postoperative dag. Patienterne blev rutinemæssigt overført til regelmæssige afdelinger på postoperative dag 8. Flydende kost blev startet, så snart en kontrast esophagogram på postoperative dag 10 demonstrerede intakte anastomoser. Kosten blev fremført som tolereres. Fistler identificeret på kontrasten esophagram blev forvaltet konservativt. Kirurgiske behandlinger blev udført, når den konservative ledelse mislykkedes.

Statistisk analyse

Alle data er beskrevet som middelværdi ± SD. Statistiske analyser blev udført under anvendelse SAS-software (version 9.1, SAS Institute Inc., Cary, NC). Overlevelsesanalyse blev afbildet under anvendelse af Kaplan-Meyer fremgangsmåde og forskelle blev vurderet ved anvendelse af log-rank test. Univariate og multivariate regressionsanalyser blev brugt til at definere specifikke risikofaktorer for samlet overlevelse og sygdomsfri overlevelse. Alle

P

værdier var to-sidet og statistisk signifikans blev accepteret, da

P

. 0,05

Resultater

Patient Kendetegn

i løbet af forsøgsperioden, 47 patienter undergik pharyngoesophageal genopbygning til bjærgning ablation for lokalt recidiv. Efter at have udelukket dem rekonstrueret med ikke-ALT flaps, en kohorte af 33 patienter forblev. Den gennemsnitlige opfølgningsperiode var 2,6 år (spændvidde, 0.6-6.9 år). Alle patienter var mænd, med en gennemsnitsalder på 57,4 år (tabel 1). Mean body mass index (BMI) var 21,8 (interval, 16,5-28,6).

Operative Detaljer

Intraoperative data er sammenfattet i tabel 2. Den udløsende tid var 730,7 ± 123,5 min (interval, 436-790 min). Dette repræsenterede den kombinerede operative tid af de ablative og rekonstruktive procedurer, som en to-team tilgang konsekvent blev brugt. Den intraoperativ blodtab var 312,1 ± 207,7 ml (spændvidde, 50-1100 ml). Primær lukning af donor site blev opnået i 28 patienter (84,8%) af patienterne.

Postoperativ Course og følgesygdomme

Mean intensivafdeling var 10,3 dage (interval, 6-41 dage), og den gennemsnitlige indlæggelsestid var 39,9 dage (interval, 13-92 dage) (tabel 2). Der var en (3,0%) dødelighed i-hospital. Modtager komplikationer udviklet i 16 patienter (48,5%) og 11 patienter (33%) oplevede mere end én komplikation (tabel 3). Reoperation inden for 7 dage fra den indledende operation var nødvendig 5 patienter (15,2%). Blandt patienter, som gennemgik genindgreb kirurgi, en havde ikke-genanvendelige flap svigt og blev erstattet med pectoralis major klap, to havde venøs insufficiens, som blev bjærget succes, og de resterende to udviklede carotis blowout manifesteret som akut hals hæmatom. Begge tilfælde af carotis blowout lykkedes behandlet med skib ligatur uden neurologiske sequelae.

Esophagocutaneous fistler blev identificeret i 14 patienter (42,4%) efter barium kontrast undersøgelse. Blandt dem, 5 fistler reageret positivt på konservativ ledelse og gik på at fuldføre heling uden kirurgisk indgreb. I de resterende 9 sager, der mislykkedes konservativ ledelse, 5 undergik vellykket kirurgisk revision; de resterende 4 patienter ikke kunne undergå revision på grund af recidiv.

Under opfølgning, 9 patienter (27,3%) udviklede anastomotiske strikturer, 7,2 ± 5,1 måneder (interval, 3-12 måneder) efter operationen. 2 patienter udviklede strikturer øverst anastomose (svælg krydset) og 7 patienter udviklede strikturer i den lavere anastomose (thorax esophageal vejkryds). Alt lykkedes behandlet ved mekanisk dilatation og den gennemsnitlige varighed af behandlingen var 3,3 måneder.

Slugning Funktion

Tidsintervallet fra tidspunktet for operationen til tidspunktet for oral indtagelse var 15,1 ± 6,2 dage (range, 9-30 dage) (tabel 4). Synke funktion blev bestemt ved det højeste niveau af diæt opnået efter kirurgi. Blandt dem, 29 patienter (87,9%) opnåede oral indtagelse. 23 patienter (69,7%) opnåede blød eller flydende kost. 20 patienter (60,6%) var fuldstændig uafhængig af sondeernæring. 6 patienter forblev delvis afhængig rør fodringer grund strikturer. Fire patienter forblev helt afhængig af sondeernæring grundet vedvarende fistler.

Patologi

Alle tilbagevendende sygdom var lokale, regionale, eller begge dele. Ingen af ​​patienterne havde fjernmetastaser efter præoperativ systemiske arbejde-ups. Tilbagevendende patologisk T fase omfattede 4 (9,1%), 1 (6,1%), og 28 (84,8%) patienter med T2, T3 og T4, henholdsvis. 13 patienter (39,4%) havde lymfeknudemetastaser, hvori 5 patienter (15,2%) havde N1 og 8 patienter (24,2%) havde N2 (tabel 1). De overordnede faser omfattede 3 (9,1%), 2 (6,1%), og 28 (84,8%) patienter med stadie II, III, og IV sygdom, hhv. Efter ablativ resektion, den patologiske undersøgelse viste det nærmeste resektionsranden at være 4 ± 2,9 mm (interval, 0-20 mm).

Disease Control og overlevelse

5-års samlet overlevelse og sygdomsfri overlevelse for denne specifikke gruppe patienter var 51,8% og 53,7%, henholdsvis (figur 2)

(A) (B), Kaplan-Meier plot viste, at 5-års samlet overlevelse (OS) og sygdomsfri overlevelse (DFS) var 51,8% og 53,7%, hhv.

Korrelation af BMI, Kirurgisk Margener og lymfeknudestatus (pN) til patienten samlet overlevelse (OS)

ved hjælp af data fra disse 33 patienter, der gennemgår bjærgning resektion og gratis ALT flap rekonstruktion, vi yderligere vurderet, om BMI, kirurgiske margener, og pN status havde nogen indvirkning på OS. BMI og kirurgiske margener blev stratificeret i to grupper af median og pN status blev stratificeret af PN0 og pN +. Vi fandt, at den 3-årige overlevelse PN0 og pN + var 65,1% og 32,9%, hhv. Denne forskel i OS var signifikant sammenlignet ved hjælp af en log-rank test (

P

= 0,034) (Figur 3). Omvendt 3 års OS vist ved Kaplan-Meier-kurver over patienter stratificeret ved lavere og højere BMI-værdier var ikke signifikant forskellig (50,0% og 50,1%, henholdsvis;

P

= 0,749) (Figur 3). Ligeledes 3-års OS af patienterne stratificeret ved lavere og højere kirurgiske margener var ikke signifikant forskellig enten (38,5% og 62,7%, henholdsvis;

P

= 0,182). For at bestemme om pN status er en uafhængig prædiktor for OS, blev en multivariat analyse udført ved hjælp af alder, køn, pT status PN status, BMI værdier og kirurgiske margener som parametre. Vi fandt pN status var de eneste uafhængige prædiktorer for OS (

P

= 0,027).

De fjorde indikerer statistisk signifikante forskelle målt ved log-rank test.

Korrelation af BMI, kirurgisk margener og pN status til patienten sygdomsfri overlevelse (DFS)

Vi evaluerede også, om BMI, kirurgiske margener, og pN status har nogen indflydelse på DFS og fandt, at den 3-årige overlevelse af PN0 og pN + var 65,1% og 32,9%, henholdsvis. Denne forskel i DFS var signifikant sammenlignet ved hjælp af en log-rank test (

P

= 0,034) (Figur 3). Omvendt 3 års DFS vist ved Kaplan-Meier-kurver over patienter stratificeret ved lavere og højere BMI-værdier var ikke signifikant forskellig (51,4% og 51,7%, henholdsvis;

P

= 0,711) (Figur 3). Ligeledes 3 års DFS af patienterne stratificeret ved lavere og højere kirurgiske margener var ikke signifikant forskellige enten (38,8% og 66,0%, henholdsvis;

P

= 0,149). For at bestemme om pN status er en uafhængig prædiktor for DFS blev en multivariat analyse udført ved hjælp af alder, køn, pT status PN status, BMI værdier og kirurgiske margener som parametre. Resultaterne viser, at kun pN status er en uafhængig forudsiger af DFS (

P

= 0,038), og de resterende faktorer ikke. Samlet set indikerer disse resultater, at kun pN status har en vital betydning for OS i disse patienter gennem overlevelse analyser.

Diskussion

CCRT som initial behandling for hypopharyngeal karcinom har for nylig vundet popularitet på grund af sin sammenlignelig sygdomsbekæmpelse og potentialet for organbevarelse sammenlignet med primær kirurgi [7] – [12]. I overensstemmelse med litteraturen, vores erfaring på CGMH viste ingen forskel i overlevelse mellem patienter, der fik primær CCRT og dem, der modtager primær radikal kirurgi [7], [8]. Men når dem, der fik primær CCRT udvikle tilbagevendende sygdom, og nu kræver bjærgning ablation, genopbygningen bliver mere udfordrende end nogensinde. Højere grad end genopbygning efter primær laryngopharyngectomy, er disse patienter kompromitteret af dårlig ernæring, kakeksi, depression og andre følgesygdomme relateret til kemoterapi og strålebehandling.

I løbet af de seneste 10 år, vi har konsolideret vores tilgang til pharyngoesophageal genopbygning. Vi har i stigende grad påberåbt ALT for parital og omkredsen rekonstruktioner og jejunum flapper til omkredsen rekonstruktioner [5], [13]. For patienterne i denne undersøgelse, som alle havde alvorligt kompromitteret fysiologiske reserver, vi foretrak ALT flap over jejunum flap at undgå de følgesygdomme forbundet med åben abdominal kirurgi, såsom postoperativ ileus, risikoen for tarm vedhæftning og obstruktion, incisional brok, og pulmonal forlegenhed. ALT flap også excellerer i jejunum i at producere overlegen tracheoesophageal tale samtidig give lignende fistel og forsnævring satser, som det fremgår af Yu et al [14]. Tykkelsen af ​​en ALT flap kunne være problematisk hos overvægtige patienter. Men havde det ikke været et problem i vores studiepopulation. Ingen af ​​patienterne, selv de, der tidligere var overvægtige, havde tykke lår væv, når præsenteret for bjærgning ablation og genopbygning. Dette var ikke overraskende i betragtning af deres sygdomstilstande kurser og behandlingsgrupperne historier. Før bjærgning kirurgi, næsten alle patienterne kunne ikke tåle oral indtagelse og erfarne underernæring. Huden slaphed sekundært til blødt væv spilde ironisk lettet ALT donor lukningen. Primær lukning blev opnået i 84,8% af patienterne på trods af høsten af ​​relativt store flapper.

Den postoperative komplikation sats var en vigtig parameter for kirurgisk succes, fordi det havde væsentlig indflydelse på indlæggelse længde, permanente følgetilstande, funktionel status, og livskvalitet. Pharyngocutaneous fistel er den mest almindelige tidligt komplikation efter større laryngopharyngeal kirurgi, rapporteret fra 5% til 65% [15]. Vores sats af fistel på 42,4% var høj sammenlignet med andre studier af pharyngoesophageal rekonstruktion ved hjælp ALT flap, der rapporterede fistler spænder fra 0 til 25 procent [2] – [4], [16]. Dette var sandsynligvis sekundære til vores udvælgelseskriterier for herunder kun de patienter med tilbagefald efter CCRT. Med præoperativ CCRT, kræft tilbagefald, aggressiv bjærgning kirurgi, og væsentlige komorbiditeter blev vævet evne til at helbrede sandsynligvis kompromitteret. Tsou et al. fundet præoperativ CCRT at være en uafhængig risikofaktor, der i betydelig grad øget risikoen for fisteldannelse, fra 21,4% i 112 patienter, der fik primær total laryngopharyngectomy og genopbygning til 58,3% i 48 patienter, der gennemgår post-bestrålet bjærgning laryngopharyngectomy og genopbygning [17].

i forhold til tidligere offentliggjorte litteratur, hvori 5 til 25 procent af overførte flapper kræve fornyet udforskning inden for den første uge postoperativt skyldes kompromitteret kredsløb eller hals hæmatom, re-operative på 15,2% i den foreliggende undersøgelse er om , især i betragtning af, at 2 patienter (6,1%) udviklede livstruende vaskulære udblæsninger [18], [19]. Denne relativt høje re-operative rate, igen, afspejler meget morbid karakter af patientpopulationen. Samtidig, det understreger vigtigheden af ​​ICU overvågning. Vi overvåger rutinemæssigt disse patienter i en uge i et specialiseret mikrokirurgisk ICU. Den vellykkede behandling af vaskulære blowouts og klap bjærgning blev tilskrevet rettidig diagnose og hurtig tilbagevenden til operationsstuen.

For at reducere disse komplikationer, ALT klap kan justeres med inddragelse af delvis VL muskler til at opfylde kravene af genopbygningen, såsom øget væv bulk, udslettelse af dødt rum, eller dækning af de store fartøjer i nakken. Desuden kunne den underliggende fascia af ALT flap giver en vaskulariseret andet lag til at styrke suturlinjer og slimhinder anastomoser.

Vi fandt donor sårheling at være reflekterende af patienternes vævsheling kapacitet, og nyttig som en let overvåget redskab til vurdering patienternes generelle metaboliske status. Forsinket donor sårheling indikerer en underliggende årsag, som tippet balancen i retning af kataboliske metabolisme. Årsagen var oftest dårlig ernæring i undersøgelsens patientpopulation.

Variable resultater af postoperativ locoregional kontrol og overlevelse er blevet rapporteret. Kadota et al. rapporterede resultaterne af en analyse på 14 patienter, der gennemgik bjærgning operation efter endelig kemostråleterapi i en enkelt-institution studie. Det 5-års sygdomsfri overlevelse og lokale satser var 57,1% og 92,9%, henholdsvis [20]. Men er også rapporteret mindre gunstige resultater. I en serie rapporteret af Relic et al., Kun 2 ud af 20 patienter, der gennemgår kirurgi for histologisk påvist tilbagefald efter radiochemotherapy (10%) var faktisk tumor-fri og i live efter en gennemsnitlig opfølgningsperiode på 43,9 måneder [21]. I vores undersøgelse, den 5-årige samlet overlevelse og sygdomsfri overlevelse sats for denne specifikke gruppe patienter var 51,8% og 53,7%, hhv. Vores resultater viser også, at kun pN status har en vital betydning for den samlede overlevelse satser. Det skal bemærkes, at alle patienterne i undersøgelsen havde positiv reaktion på CCRT oprindeligt og kun dem med muligheden for fuldstændig kirurgisk resektion blev medtaget. Dette kan indføre selektionsbias og maskere negative onkologiske udfald i undersøgelsen.

Konklusion

På trods af fremskridt i mikrokirurgiske teknikker, pharyngoesophageal genopbygning efter bjærgning laryngopharyngectomy forbliver udfordrende. Meningsfulde onkologiske og funktionelle udfald kan fås ved omhyggelige opmærksomhed på kirurgiske teknikker og postoperativ pleje. Blandt de teknikker til rådighed, vi fortsætter med at favorisere ALT flap, som det viser sig at være pålidelig og alsidig. Rekonstruktive microsurgeons, der er parate til at påtage sig disse tilfælde bør være lige så godt forberedt til at håndtere de potentielle postoperative komplikationer.