PLoS ONE: Er Tidlig Oral Fodring efter gastrisk cancer kirurgi lade sig gøre? En systematisk gennemgang og metaanalyse af randomiserede, kontrollerede Trials

Abstrakt

Sigt

For at vurdere mulighederne og sikkerheden af ​​tidlig oral fodring (EOF) efter gastrektomi for gastrisk kræft gennem en systematisk gennemgang og meta-analyse baseret på lodtrækningsforsøg.

Metoder

søgning A litteratur i PubMed, Embase, Web of Science og Cochrane Library databaser blev udført til støtteberettigede undersøgelser publiceret i perioden januar 1995 til marts 2014 . Systematisk gennemgang blev udført for at identificere randomiserede kontrollerede forsøg, der sammenligner EOF og traditionel postoperativ oral fodring efter gastrisk cancer kirurgi. Meta-analyser blev udført af enten en fast effekter model eller en tilfældig effekt model i henhold til den heterogenitet hjælp RevMan 5.2 software.

Resultater

Seks studier forblev til endelig analyse. Inkluderet undersøgelser blev offentliggjort mellem 2005 og 2013 rapportere om alt 454 patienter. Der blev ikke observeret nogen signifikante forskelle for postoperativ komplikation (RR = 0,95; 95% CI, 0,70-1,29;

P

= 0,75), tolerabiliteten af ​​oral fodring (RR = 0,98; 95% CI, 0,91-1,06;

P

= 0,61), tilbagetagelse sats (RR = 1; 95% CI, 0,30-3,31;

P

= 1,00) og forekomsten af ​​anastomotisk lækage (RR = 0,31; 95% CI, 0,01-7,30;

P

= 0,47) mellem to grupper. EOF efter gastrektomi for mavekræft var forbundet med betydelig kortere varighed af hospitalsophold (WMD = -2,36; 95% CI, -3,37 til -1,34;

P

0,0001) og tid til første flatus (WMD = -19,94; 95% CI, -32,03 til -7,84;

P

= 0,001). Der var ingen signifikante forskelle i postoperativ komplikation, tolerabilitet af oral fodring, tilbagetagelse satser, varighed af hospitalsophold og tid til første flatus blandt undergrupper stratificeret af tid til at starte EOF eller ved delvis og total gastrektomi eller ved laparoskopisk og åben kirurgi.

konklusioner

resultatet af denne meta-analyse viste, at EOF efter gastrisk cancer kirurgi virker realistisk og sikker, selv startede på operationsdagen uanset omfanget af den gastriske resektion og typen af ​​kirurgi . Der er dog behov for flere potentielle, veldesignede multicenter RCT med flere kliniske resultater for yderligere validering

Henvisning:. Liu X, Wang D, Zheng L, Mou T, Liu H, Li G (2014) er tidligt Oral Fodring efter gastrisk cancer kirurgi lade sig gøre? En systematisk gennemgang og metaanalyse af randomiserede, kontrollerede forsøg. PLoS ONE 9 (11): e112062. doi: 10,1371 /journal.pone.0112062

Redaktør: Helge Bruns, Universitetshospital Oldenburg, Tyskland

Modtaget: August 1, 2014 Accepteret: 12. oktober 2014 Udgivet: November 14, 2014

Copyright: © 2014 Liu et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed:. Det forfattere bekræfter, at alle data, der ligger til grund resultaterne er fuldt tilgængelige uden restriktioner. Alle relevante data er inden papiret

Finansiering:. Denne undersøgelse blev støttet af The National Key Technology R D Program (nr 2013BAI05B00), Major Program for Videnskab og Teknologi Program for Guangzhou (nr 201.300.000.087) , Forskning Fund of Public velfærd i Health Industry of Health (nr 201.402.015), Sundhedsministeriet i Folkerepublikken Kina, og programmet for nationale centrale kliniske medicinsk speciale. De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

for nylig er begrebet fast-track kirurgi tegning stigende opmærksomhed, som kræver tværfagligt team arbejde for at fremskynde inddrivelsen under perioperativ [1] pleje. Tidlig oral fodring (EOF) er en af ​​de vigtigste dele af hurtige kirurgi elementer. Fordelene ved tidlig enteral ernæring efter kolorektal kirurgi er blevet påvist i flere rapporter, såsom en kortere længde af hospitalsophold og mindre postoperative morbiditet og mortalitet sammenlignet med traditionel postoperativ oral fodring (TOF) [2] – [4].

mavekræft er den næsthyppigste årsag til cancer-relaterede dødsfald verden over, hvoraf den globale forekomst er faldende. Der er dog stadig ganske højere morbiditet i Asien sammenlignet med den i de vestlige lande [5]. Gastric kræft kan kureres med held med kirurgisk resektion og den operative teknik og anastomotisk type for mavekræft er gradvist blevet standardiseret [6] – [8]. Derefter bør kirurger være mere opmærksomme på, hvordan man kan øge indvindingen, reducere komplikationer og forbedre livskvaliteten for patienter, der gennemgår gastrektomi for mavekræft [9] – [11]. Til dato har indførelsen af ​​fast-track kirurgi efter gastrektomi blevet påvist for næsten ti år [12] – [14]. Men som et centralt element i fast track kirurgi vej, betydningen af ​​EOF efter gastrisk cancer kirurgi er stadig kontroversiel.

Formålet med denne undersøgelse var at vurdere mulighederne og sikkerheden af ​​EOF hos patienter efter gastrisk cancer kirurgi gennem en systematisk gennemgang baseret på lodtrækningsforsøg.

Materialer og metoder

Søg strategi

Den relevante litteratur blev søgt fra PubMed, Embase, Web of Science og Cochrane Library databaser offentliggjort mellem januar 1995 og marts 2014. følgende søgeord blev anvendt: mavekræft, gastrektomi, tidlig oral fodring, tidlig oral indtagelse, forbedret genvinding og fast-track kirurgi. Referencelister inden for udvalgte undersøgelser og abstracts offentliggjort på store internationale konferencer blev også søgt efter potentielt berettigede studier.

kriterier Undersøgelse inklusion

Undersøgelserne blev begrænset til beskrives som konstruktionstype randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) med eller uden blændende metode, sammenligner EOF med TOF følgende gastrektomi for gastriske cancere. Oral fodring var efter en trinvis plan fra vand til andre væsker til semi-væsker til normal mad. EOF blev defineret som oral fodring af vand eller glucose saltvand påbegyndt før flatus som tolereres; TOF blev defineret som oral fodring initieret bestemt efter flatus. Sammenlignende undersøgelser, der omfattede patienter, der gennemgår EOF efter gastrisk cancer kirurgi gennem nasogastrisk enteral ernæring blev udelukket. Vi har anvendt restriktioner med hensyn til sproget på engelsk.

kvalitetsvurdering

Kvaliteten af ​​inkluderet RCTs blev vurderet ved to korrekturlæsere (XP Liu og D Wang) uafhængigt i henhold til Cochrane Collaboration værktøj til vurdering risiko for bias, som omhandler syv punkter: tilfældig rækkefølge generation, tildeling fortielse, blændende af deltagere og personale, blændende af resultatet vurdering, ufuldstændige resultatdata, frihed fra selektiv rapportering, og frihed fra andre skævhed [15]. Uenighed blev løst ved konsensus og diskussion.

Resultater

De primære resultater var postoperativ komplikation, tolerabilitet af orale fodring og tilbagetagelse satser. De sekundære udfald var varigheden af ​​hospitalsophold udtrykt som hospitalsindlæggelse dage efter operationen, tidspunkt for første flatus og forekomsten af ​​anastomotiske lækage. Patienterne har undladt at tolerere EOF præsenteret som tilbagevendende kvalme, opkastning, abdominal udspiling uden tarm lyd eller nasogastrisk rør blev genindsat.

Statistisk analyse

Statistisk analyse blev udført med Cochrane Collaboration er RevMan5.2 software (Cochrane Samarbejde, Oxford, UK). For kontinuerte data blev resultaterne fra hver undersøgelse udtrykt som et vægtet gennemsnitlig forskel (WMD) med 95% konfidensintervaller (CI) og kombineres til meta-analyse. Data blev opsummeret grafisk i skov plots. For dikotome data blev resultaterne for hver undersøgelse udført ved at bruge den relative risiko (RR). Den Mantel-Haenszel metode blev anvendt til at kombinere RRS for resultaterne af interesse. En tragt plot for postoperativ komplikation blev bygget for at evaluere offentliggørelse og andre fordomme [16].

Heterogenitet blev målt gennem

X

2 og jeg

2 test. Hvis mellem-studie heterogenitet eksisterede (I

2 50%), blev random-effekt model, der anvendes; ellers var metaanalyse udført med fast effekt model.

P

. 0,05 i tosidet test blev betragtet som statistisk signifikant

Resultater

Valgte undersøgelser

Et flowdiagram beskriver processen med identifikation undersøgelse og udvælgelse efter PRISMA erklæring (se Tjekliste S1) er vist i figur 1. Seks undersøgelser endelig forblev til yderligere analyse. Inkluderet undersøgelser blev offentliggjort mellem 2005 og 2013 og rapporteret om i alt 454 patienter [17] – [22]. I undersøgelsen af ​​Chen

et al.

, De udført subgrourp analyse stratificeret ved laparoskopisk og åben kirurgi, så L og O blev brugt til at fortælle dem fra hinanden i denne meta-analyse [17]. Kendetegnene for disse seks studier er opsummeret i tabel 1.

Metodologisk kvalitet undersøgelser

Risiko for partiskhed blev vurderet af Cochrane Collaboration værktøj. Med hensyn til tidlig oral fodring sammenlignes, blændende var iboende defekt for sådanne undersøgelser. Generelt inkluderede studier havde en moderat risiko for bias (fig.2).

Domme om hver risiko for partiskhed post præsenteret i alle inkluderer RCT (A) og for hver inkluderet RCT (B).

Salg

primære outcome parametre

postoperativ komplikation.

Primært resultat for dette systematiske review var postoperative komplikation. Alle seks undersøgelser givet oplysninger om postoperative komplikationer. De samlede resultater viste ingen tegn på en signifikant forskel i antallet af komplikationer mellem to grupper (RR = 0,97; 95% CI, 0,71 til 1,33;

P

= 0,85), og der var ingen bemærkelsesværdig heterogenitet blandt undersøgelser (

P

= 0,06, jeg

2 = 50%) (Fig.3A).

A. postoperative komplikationer; B. tolerabiliteten af ​​oral fodring; C. tilbagetagelse sats. RR: Risiko-forhold; Masseødelæggelsesvåben: Vægtet gennemsnitlig forskel. CI:. Konfidensintervaller

tolerabiliteten af ​​fortæres

Seks undersøgelser blev alle inkluderet med 224 og 230 sager i hver gruppe henholdsvis.. Blandt dem, 209 patienter tolereret EOF mens 15 undlod. Anvendelse af et vilkårligt virkninger model, viste de poolede resultater, at der ikke var nogen signifikant forskel mellem to grupper om tolerabilitet af oral indgivelse efter gastrektomi (RR = 0,99; 95% CI, 0,91 til 1,07;

P

= 0,72), med indlysende heterogenitet (

P

= 0,03, jeg

2 = 58%) (3B).

Tilbagetagelse sats.

I de fem undersøgelser [18 ] – [22] rapportering om tilbagetagelse sats efter gastrisk cancer kirurgi med 372 patienter, den poolede tilbagetagelse sats var ens mellem de to grupper baseret på fix effekter model analyse (RR = 1; 95% CI, 0,30-3,31; P = 1,00), uden væsentlig heterogenitet (

P

= 0,55, jeg

2 = 0%) (Fig.3C).

Sekundære effektmål parametre

varigheden af ​​hospitalsophold.

Alle inkluderede studier rapporterede oplysninger om varigheden af ​​hospitalsophold, dog to undersøgelser, Chen

et al.

[17] og Wang

et al.

[22] kun beskrevet medianen postoperative hospitalsophold. Så vi udelukkede dem ud af denne meta-analyse. Varigheden af ​​indlæggelsestid var signifikant kortere med EOF end TOF i alle inkluderede studier (WMD = -2,19; 95% CI, -3,22 til -1,17;

P

0,001). Samlet analyse af varigheden af ​​hospitalsophold viste indlysende heterogenitet mellem studier (

P

= 0,005, jeg

2 = 77%) (Fig.4A).

A. varigheden af ​​hospitalsophold; B. tidspunkt for første flatus; C. Forekomsten af ​​anastomotiske lækage. RR: Risiko-forhold; Masseødelæggelsesvåben: Vægtet gennemsnitlig forskel. .. CI: konfidensintervaller

Tid til første flatus

Fire undersøgelser [18] – [21] givet fuldstændige oplysninger om tid til første flatus. Tid til første flatus var signifikant kortere for EOF gruppe end TOF gruppe efter gastrisk cancer kirurgi (WMD = -19,94; 95% CI, -32,03 til -7,84;

P

= 0,001). På grund af betydelig heterogenitet (

P

= 0,0005, jeg

2 = 83%), en tilfældig effekt model blev anvendt (Fig.4B).

Forekomsten af ​​anastomotiske lækage.

anastomotiske udsivning er en af ​​de store postoperative komplikationer. Vi observerede, at forekomsten af ​​anastomotiske lækage var sammenlignelig for to grupper blandt alle patienter som tilsvarende i alle inkluderede studier (RR = 0,31; 95% CI 0,01 til 7,30;

P

= 0,47) (Fig.4C) . Der var kun én patient lidt anastomotiske lækage i Hur

et al.

‘S undersøgelse [19]. Så heterogenitet ikke fandt anvendelse.

Følsomhedsanalyse.

Vi analyseres igen de primære effektmål parametre ved kun at medtage studier med samlet stikprøve ikke mindre end 50 for at udføre følsomhedsanalyse. Resultaterne blev ikke væsentligt påvirket af følsomhedsanalyse som vist i tabel 2. Resultaterne af følsomhedsanalyse støttede troværdigheden af ​​beviser i denne meta-analyse.

Undergruppe analyse.

undergruppeanalyse efter tidspunktet for start EOF, omfanget af gastrektomi og typen af ​​kirurgi, blev også udført for at vurdere potentielle effekt modifikation af disse variabler på resultater. Tabel 3-5 viser resultaterne af undergruppe analyse. De tilsvarende resultater kunne observeres i lagdelte grupper uanset tid til at starte EOF, omfanget af gastrisk resektion og typen af ​​kirurgi. Vejviser

Offentliggørelse bias.

Publikation skævhed blev evalueret ved at udføre en tragt plot af postoperative komplikationer (fig.5). Alle inkluderede studier rapporteret på dette resultat, som ligeledes blev fordelt på den lodrette akse, viste resultatet ingen tegn på åbenlys publikationsbias

RR:. Risikoforhold; SE:. Standard fejl

Diskussion

Den nuværende meta-analyse viste, at tidlig oral fodring (EOF) ikke steg postoperativ komplikation, tilbagetagelse sats og forekomsten af ​​anastomotiske lækage, enten . Vi fandt ingen signifikant forskel i tolerabilitet af oral indgivelse efter gastrektomi mellem begge grupper. Endvidere blev EOF efter gastrisk kirurgi er forbundet med en betydelig reduktion i varigheden af ​​postoperativ hospitalsophold og tid til første flatus forhold til TOF.

Selvom ny dokumentation for fordelene ved EOF er blevet påvist, mange kirurger er stadig tilbageholdende at administrere EOF til patienter efter gastrektomi. En grund frygter en stigning for postoperative komplikationer, såsom gastrisk retention og anastomose aabning [23], [24]. Med hensyn til sikkerheden i EOF, har tidligere beviser fra en systematisk gennemgang i patienter, der gennemgår colon kirurgi vist, at EOF er sikkert uden nogen væsentlig stigning i komplikationer [25], [26]. Hvad mere er, i en meta-analyse af studier, der sammenligner tidlig enteral fodring versus “nul gennem munden”, de patienter, der fik enteral ernæring havde en lavere forekomst af infektion komplikationer gennemgår gastrointestinal kirurgi [27]. Den største faktor bruges til at retfærdiggøre den traditionelle praksis med oral indtagelse begrænsning og EOF efter gastrektomi er bekymring for anastomose lækage [28]. Men begrænser EOF er ikke evidensbaseret. Tværtimod EOF efter øvre gastrointestinal kirurgi blev fundet at fremme anastomotiske heling og anastomotisk styrke i tarme og somatiske væv hos en rottemodel [29]. Tidlig postoperativ oral kost absorberes let, hvilket kan fremskynde genopbygningen af ​​peristaltik, beskytte tarmens slimhinde barriere funktion og styrke immunrespons [30]. Traditionelle ernæringsmæssige ruter stadig holde sig til den første flatus med postoperativ faste, dekompression af nasogastrisk rør og levering af et stort antal intravenøse væsker i flere dage efter gastrektomi. Således kan nogle pulmonale komplikationer såsom atelektase, pneumoni, gastroøsofageal reflux hos patienter induceres [31]. I nærværende metaanalyse, observerede vi ingen signifikante forskelle mellem to grupper om postoperative komplikationer, herunder tilstedeværelsen af ​​anastomotiske lækage.

Induktion gastrointestinale symptomer er en anden bekymring for at begrunde EOF begrænsning efter gastrektomi [32], [33 ]. Det var meningen, at EOF kan resultere i risiko for stigende postoperativ kvalme og opkastning [4], [34], [35]. Således ville patienterne ikke alene lider af intolerance over for EOF, men også støde alvorlige bivirkninger. Traditionelt tid til at genoptage kost afhænger passagen af ​​flatus. Imidlertid blev en sådan tilgang betragtes som yderst konservativ gennem fysiologi forskning af postoperativ ileus [36]. Difronzo

et al.

[37] viste, at over 80% af patienterne tolererede EOF efter colon kirurgi ved analyserede 200 patienter i løbet af en femårig periode. Fra alle inkluderede studier af denne meta-analyse, på trods at kvalme, opkastning eller abdominal distension forekom i nogle patienter, der fik EOF, symptomerne oftest skete i den indledende fase af oral kost og ikke udvikle sig til alvorlige komplikationer. De samlede data viste, at der var ingen signifikant forskel mellem to grupper om tolerabiliteten af ​​oral fodring efter gastrektomi, og EOF ikke øge risikoen for postoperative morbiditet og mortalitet. Derfor fjerner en nasogastrisk sonde og tidlig oral indtagelse efter gastrektomi så hurtigt som muligt er en betydelig strategi for postoperative patienter [38], [39]. Desuden på baggrund af sikkerhed og tolerabilitet EOF, vi også se fra denne metaanalyse, EOF kunne yderligere forkorte hospitalsophold, mindske første flatus tid og ikke øge patientens tilbagetagelse til hospitalet. Det blev vurderet, at EOF efter gastrektomi kunne gavne patienterne.

Fra studierne i denne metaanalyse, blev forskellige tidspunkter af EOF efter operation mellem undersøgelser fundet sådan en 6 til 8 timer efter operationen, den første postoperative dag og den tredje postoperative dag et al. Jeong

et al.

[40] rapporterede EOF var sikkert og muligt på den første postoperative dag efter gastrektomi imidlertid en alderdom (≥ 70 år), der kræves omhyggelig overvågning ved anvendelsen EOF efter operationen. Lewis

et al.

[41] sammenlignet tidlig enteral ernæring inden 24

h

af gastrointestinal kirurgi versus senere påbegyndelse af fodring, blev det konstateret, at dødeligheden blev reduceret med tidlige postoperative fodring selvom øget opkastning . Således givet tidspunkt på EOF efter kirurgi er stadig kontroversiel. I vores inkluderede studier blev tid for EOF efter gastrektomi hovedsagelig baseret på en accelereret rehabilitering protokol designet til kolorektal resektion kirurgi. Ifølge tid EOF, vi delte de inkluderede studier i to undergruppe, operationsdagen undergruppe [17], [18], [21], [22] og dagen efter operationen undergruppe [19], [20]. De fleste resultater i EOF blev fundet lignende med TOF i de lagdelte undergrupper i overensstemmelse med den samlede analyse, hvilket i nogen grad foreslået, at for at starte EOF ved 6 eller 8 timer efter operationen kan være sikker, til trods for små prøver undersøgelser, der bidrager til den.

Samtidig analyserede vi også resultaterne stratificeret i total gastrektomi (TG) undergruppe [18] og subtotal gastrektomi (SG) undergruppe [17], [20], [22]. Lignende resultater blev fundet i både TG og SG gruppe med hensyn til tolerabiliteten af ​​oral fodring, varighed af hospitalsopholdet og tidspunkt for første flatus undtagen postoperativ komplikation. For TG, forekomsten af ​​postoperative komplikationer syntes lavere i EOF gruppe end i TOF-gruppen, som viste sig at være modsat for SG. De mulige årsager ligger til grund for sondringer mellem TG og SG kunne være, at omfanget af den gastriske resektion besluttet typer af genopbygning fordøjelseskanalen, hvilket førte til forskellige effekter på postoperative fysiologiske funktioner, som tarmmotilitet og stofskifte. Således ville nogle mindre gastrointestinale symptomer såsom mavekramper, kolik, kvalme og opkastning fremkaldes, især i SG, der bevarede den funktion af mavesyre sekretion, hvilket resulterer i øgede samlede postoperative komplikationer. Imidlertid blev ingen større komplikationer gerne anastomotiske lækage observeret i de fleste undersøgelser, der havde rapporteret om dette spørgsmål. Desuden var det for svært at nå frem til et afgørende resultat baseret på poolede analyse, herunder kun to studier med ganske små stikprøvestørrelser. I det hele taget blev ingen tydelig ændring observeret vedrørende de primære udfald af denne meta-analyse. Det kan stadig være muligt under nøje vurdering af både TG og SG. Og lignende fund er også observeret i undergruppen analyser stratificeret efter laparoskopisk og åben kirurgi. Det menes, at postoperativ inddrivelse af tarm bevægelse kunne blive påvirket af abdominal incision størrelse. Patienter i laparoskopi gruppe formodes at have en bedre opsving for de iboende fordele ved minimalt invasiv kirurgi i forhold til konventionelle én. Desværre, på grund af begrænset stikprøvestørrelse, sådanne konklusioner ikke kunne trække ud af de givne data. Så en storstilet veldesignet RCT er berettiget til at afklare denne forskel mere endegyldigt. Men i denne metaanalyse EOF syntes, acceptabelt for patienter i både laparoskopisk og åben kirurgi gruppe.

Flere begrænsninger var forbundet med inkluderet randomiserede undersøgelser fortjener overvejelse i fortolkningen af ​​denne meta-analyse. For det første kan små stikprøver, single-center erfaring og moderat kvalitet af inkluderede studier mindske pålideligheden af ​​resultaterne. For det andet, utilstrækkelig baggrund af klinisk information, forskelle i drift teknik, perioperativ sygepleje-systemet og resultaterne undersøgt blev opdaget i vores inkluderede studier. Tredje, indlysende skævhed i populationen blev fundet. De fleste af studierne blev udført i østasiatiske lande. Imidlertid blev de undersøgelser af hvide og sorte befolkning manglede. Som almindeligt kendt, faktorer som kosten historie, præoperativ fedme kan også påvirke EOF på patienter efter gastrisk cancer kirurgi. Således i lyset af ovenstående defekter blev forskellige strategier anvendes til at eliminere bias. Derefter blev undergruppe analyse udført for at afsløre potentielle skævhed kilder, stratificering tid til at starte EOF, omfanget af den gastriske resektion og typen af ​​kirurgi til at erhverve solid dokumentation for konklusionerne. Alle disse forsøg støttet troværdigheden af ​​beviser i denne meta-analyse.

Som konklusion denne meta-analyse understøttes, at EOF efter gastrisk cancer kirurgi syntes gennemførlig og sikker, selv startede på operationsdagen uanset omfanget af den gastriske resektion og typen af ​​kirurgi. Der er behov Men mere fremadrettet, veltilrettelagt, multicenter RCT med flere kliniske resultater for yderligere validering.

Støtte oplysninger

Tjekliste S1.

PRISMA Tjekliste

doi:. 10,1371 /journal.pone.0112062.s001

(DOC)