PLoS ONE: Anvendelse af Primary Care løbet af Året før Childhood Cancer Diagnose: En landsdækkende populationsbaserede Matchet Comparative Study

Abstrakt

Målsætning

Barndom kræft er sjælden og symptomer har en tendens til at være uspecifik og vage. Brug af udnyttelsen af ​​sundhedsydelser som en proxy for symptomer, nærværende undersøgelse søger at bestemme, hvornår tidlige symptomer på kræft hos børn ses i almen praksis.

Metoder

En befolkning-baseret matchede komparative undersøgelsen blev gennemført ved hjælp af landsdækkende registerdata. Som tilfælde blev alle børn i Danmark under 16 år (N = 1278) diagnosticeret med kræft (januar 2002-dec 2008) inkluderet. Som kontroller, 10 børn pr tilfælde matchet på køn og fødselsdato (N = 12.780) blev udvalgt tilfældigt. Udnyttelsen af ​​primær sundhedsydelser (dagtimerne kontakter, out-of-timer kontakter og diagnostiske procedurer) i året forud diagnose /index dato blev målt for cases og kontroller.

Resultater

Under de seks måneder før diagnose, børn med kræft anvendte primær pleje mere end kontrolgruppen kohorte. Denne overskydende brug voksede konsekvent og støt mod diagnosetidspunktet med en IRR = 3,19 (95% CI: 2,99-3,39) (p 0,0001) i de sidste tre måneder før diagnosen. Børn med

centralnervesystemet

(CNS) tumorer havde flere kontakter end andre børn i løbet af hele forsøgsperioden. Brugen af ​​praksis-baserede diagnostiske tests og antallet af out-of-time kontakter begyndte at stige fire til fem måneder før kræft diagnose.

Konklusioner

Undersøgelsen viser, at overskydende brug sundhedspleje , en proxy for symptomer på børnekræft, opstår måneder før diagnosen er etableret. Børn med lymfom, knogle tumor eller andre solide tumorer havde højere konsultation satser end kontrollerne i de sidste

fem

måneder før diagnose, mens børn med CNS tumor havde højere konsultation satser i alle

tolv

måneder før diagnosen. Mere viden om tidlige symptomer og diagnostiske vej for børnekræft ville være klinisk relevant

Henvisning:. Ahrensberg JM, Fenger-Grøn M, Vedsted P (2013) Anvendelse af Primary Care løbet af Året før Childhood Cancer Diagnose: En landsdækkende populationsbaseret Matchet sammenlignende undersøgelse. PLoS ONE 8 (3): e59098. doi: 10,1371 /journal.pone.0059098

Redaktør: Todd W. Miller, Dartmouth, USA

Modtaget: August 27, 2012; Accepteret: 12. februar 2013; Udgivet: 12 Marts 2013

Copyright: © 2013 Ahrensberg et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Undersøgelsen blev udført ved Forskningsenheden for Almen praksis i Århus, Danmark og finansieret af Børnecancerfonden, Novo Nordisk Fonden, dansk Cancer samfund og PLU Foundation. De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Barndom kræft er sjælden og påvirker en i 5-600 børn i de vestlige lande. Men selvom det er sjældent, det er, ved siden af ​​ulykker, den næsthyppigste årsag til barndommen død i de udviklede lande [1]. Børn med tidlig fase kræft ofte til stede med uspecifikke symptomer eller symptomer, der ikke indikerer alvorlig sygdom [2] – [3], men efterligne almindelige betingelser, såsom infektioner, udviklingsmæssige processer eller psykiske problemer [4] – [5]. I barndommen kræft i særdeleshed, alarmsymptomer synes at have meget lave positive prædiktive værdier [6], og den diagnostiske proces er udfordrende i almen praksis, hvor risikoen for alvorlig sygdom hos børn er reel, men meget lav [7]. Det er derfor vigtigt at opnå viden om børns sundhed pleje søger adfærd forud for en kræftdiagnose. En sådan viden kan indhentes fra praktiserende læger (GPS), som ofte rapporterer, at de diagnostiske intervaller er korte i børnekræft [8].

I Danmark GP fungerer som en gatekeeper og giver frontline lægehjælp [9] . Således GP er den første kontakt på den diagnostiske vej og meget forskning er blevet udført for at udforske den praktiserende læges rolle i at diagnosticere kræft [9] – [12], men overraskende lidt om karakteren af ​​børns kræft vej i almindelighed praksis og de særlige udfordringer, som deres præsentere symptomer. Enkelte studier tyder på, at disse børn har tendens til at deltage almen praksis mere end børn i baggrundsbefolkningen [3], [6], [13].

Undersøgelser af sundhedsvæsenet søger adfærd forud for en barndom kræftdiagnose kan bidrage med ny viden om ‘diagnostiske tid vinduet’. I denne første landsdækkende population-baserede matchede sammenlignende undersøgelse ved hjælp af komplet indskrive data, vi havde til formål at udforske mønstre i primære anvendelse pleje i året forud en kræftdiagnose, der tegner sig for timing, kræft type, alder og køn.

Metoder

Study design og Study befolkning

Vi har udført en populationsbaseret matchede sammenlignende undersøgelse ved hjælp af oplysninger fra tre landsdækkende registre:

dansk Cancerregisteret

(DCR), som indeholder information om alle kræftdiagnoser i Danmark [14];

Dansk Centrale Personregister

(CRS), som har opdaterede oplysninger om alle danske borgere [15]; og

Dansk National Health Insurance Service Registry

(NHSR), der indeholder oplysninger om alle kontakter til almen praksis og alle ydelser [16]. CPR nummer (CRN), en unik 10-cifret personligt identifikationsnummer tildelt hver dansk statsborger ved fødslen, blev brugt til at forbinde registre på niveauet af den enkelte. Registrene er kendt for at være meget gyldig og komplet [17].

Alle 0-15-årige børn med hændelse kræft i henhold til den danske version af International Classification of Diseases ICD-10 (ICD-10 ) (kapitel II, C00-D48) [18] mellem den 1. januar 2002 og den 31. december 2008 (N = 1370), blev identificeret i DCR. I alt 92 børn blev udelukket på grund af sekundær kræftdiagnose (N = 48), forkert CRN (N = 15), bopæl uden for Danmark på datoen for diagnose eller under hele eller en del af året op til deres diagnose (N = 29). Således blev 1.278 børn inkluderet som tilfælde (figur 1).

Til sammenligning blev ti tilfældigt udvalgte børn samples pr kræft tilfælde (N = 12.780) ved hjælp af CRS. De blev matchet på køn og fødselsdato. Disse kontroller var i live, uden en historie af kræft den dag, hvor sagen blev diagnosticeret med kræft (sampling forekomst tæthed) [19] og bosat i Danmark på tidspunktet for diagnosen /indeks dag og i løbet af året forud for diagnosen. En kontrol emne kunne kun udtages prøver én gang pr tilfælde, men kunne være både en kontrol og potentielt også en sag senere i den undersøgte periode.

Primary Health Care Services

Det vigtigste resultat af undersøgelsen var satserne for konsultationer og diagnostiske tests. Oplysninger om sundhedsvæsenet i de 12 måneder forud for diagnosen /indeks dag blev opnået fra NHSR i samme sag for både cases og kontroller. Alle primære sundhedssektor ydelser til borgere i Danmark registreres prospektivt i NHSR med særlige koder, og barnets CRN kan knyttes til det unikke praksis identifikationsnummer tildelt til almen praksis, som patienten er noteret. Registreringen er baseret på et gebyr-for-service vederlag til udbyderen og er dermed meget komplet [16]. Den NHSR forudsat data om konsultationer i dagtimerne og out-of-time (OOH) og om diagnostiske test i dagtimerne året før diagnosen /indeks dag for alle undersøgelsens deltagere. Dagtimerne kontakter omfattede alle de vigtigste kontakter (konsultationer, hjemmebesøg, e-mail og telefon konsultationer). De forebyggende konsultationer og vaccinationer foretaget af praktiserende læger i Danmark er ikke medtaget.

Daytime diagnostiske test i praksis omfattede blodprøver (CRP test, differential blodtælling, blodsukkermåling, hæmoglobin og blodprøver sendes fra GP til et laboratorium), urinprøver (urin test af stok, mikroskopi af urin og urin kultur), lungefunktionen test, EKG og prøver for streptokok halsbetændelse. Ooh kontakter omfattede høringer, telefon konsultationer og hjemmebesøg. Telefon høringer efterfulgt af en konsultation eller et hjemmebesøg blev udelukket.

Høring blev målt som middelværdier konsultationer om måneden (grafiske præsentationer) og som konsultationer pr tre måneder intervaller (tabeller). De diagnostiske tests blev målt som rater, f.eks betyder diagnostiske tests /måned (diagrammer) og betyder diagnostiske test /tre måneder (tabeller).

Statistiske Analyser

For børn med kræft og for kontrolpersoner, de månedlige og kvartalsvise rater og den sats forhold mellem de to gruppers dagtimerne kontakter, dagtimerne diagnostiske tests og OOH kontakter i løbet af forsøgsperioden blev beregnet. 95% -confidence interval (95% CIS) blev vurderet ved anvendelse af en negativ binomial regressionsmodel anvendelse klynge robust varians estimation for at tage højde for forskellene mellem forskellige individer [20]. En to-gruppe effekt af køn og en lineær effekt af alder (på implicitte log-skala) blev inkluderet i modellerne. Ifølge ICD10 koder, blev sager opdelt i fem undergrupper (A-E): A: leukæmi (C91-C95), B: lymfom (C81-85 + C96); C: CNS tumor (C70-72, C75.1-3, D32-33 + D35.2-4, D42-43, D44.3-5); D: bone tumor (C40-41), og E: andre solid tumor (alle resterende ICD10 koder, kapitel II). Undergruppe analyse blev foretaget for hver af de fem kræft undergrupper (A-E) og for deres tilsvarende kontrolpersoner. Kurver datoerne for de nyeste GP besøg før diagnose og tilhørende konfidensbånd for blev trukket ved at anvende en standard Kaplan-Maier procedure og normal tilnærmelse på en omvendt tidsskala. Andelen af ​​børn med fire eller flere dagtimerne kontakter i de tre måneder før diagnosen blev beregnet. Data blev analyseret ved hjælp af den statistiske software Stata 12.0 (StataCorp LP, TX, USA).

Etik

Undersøgelsen blev godkendt af Dansk Data Protection Agency (J.nr. 2008-41- 2956). Ifølge Region Midtjylland Udvalgene vedrørende Biomedical Research Ethics, lov om forskning Ethics Anmeldelse Sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter ikke fandt anvendelse på dette projekt.

Resultater

Karakteristik af deltagerne

Kendetegnene for de to matchede grupper (cases og kontroller) er vist i tabel 1. på tidspunktet for dataindsamlingen (median 1823 dage IQI 1278-2551 efter diagnose /indeks dag), 189 (15,6%) børn diagnosticeret med kræft var død. Af disse dødsfald, 81 (42,9%) forekom inden for det første år efter diagnosen. I kontrolgruppen, havde seks børn døde (0,05%).

Generelt Practice Høringer I dagtimerne

I løbet af året før diagnosen, havde barndom kræftpatienter en højere månedlig rente på dagtimerne konsultationer i primærsektoren end kontroller (Figur 2 og tabel 2). En statistisk signifikant og progressiv stigning i barndommen kræftpatienters dagtimerne konsultation sås de sidste seks måneder før diagnosen, især i de sidste tre måneder (IRR = 3,19, 95% CI: 2,99-3,39) (p 0,001). Den absolutte

overskydende

antal konsultationer dagtimerne i de sidste tre måneder før diagnosen var to, men børn med knogle tumorer havde et overskud af tre konsultationer. Bemærkelsesværdigt, kurven syntes at være lidt bimodal: tilfælde «udnyttelse var statistisk signifikant højere end kontrollerne” ved starten af ​​undersøgelsen periode, så deres udnyttelse umådeholdent kontrollerne ‘og endelig steg deres udnyttelse igen

Øvre del: høring satser (middelværdier konsultationer per måned) i almen praksis for børn med kræft og kontrol børn året før diagnose /index dag. Nederste del:. Incidensraten nøgletal (IRR) for konsultationer med 95% konfidensintervaller (95% CIS)

I alt 93,3% af patienterne i børnekræft og 79,7% af kontroller havde hørt GP inden det foregående år, og 81,8% af den tidligere og 44,8% af sidstnævnte havde hørt GP inden for tre måneder før diagnosen (figur 3). Ser baglæns fra datoen for diagnosen, var de praktiserende læger blevet hørt to gange af halvdelen af ​​kræftpatienterne 45 dage før diagnose, og 50% af børn med kræft havde hørt tre gange inden for fire måneder. Halvdelen af ​​kontrollerne var blevet set to gange inden for otte måneder før indekset dage og tre gange inden for mere end et år.

Kurverne viser andelen med den nyeste, den anden nyeste og nyeste tredje høring (y-aksen ) året før kræftdiagnose (x-aksen). Til sammenligning er den samme vist for de matchede kontrol børn indtil indekset dag. F.eks. 64% af børn med kræft ses én gang inden for en måned før diagnosen, mens dette tal er 21% for kontrol børn.

Blandt børn med kræft, dem, der havde lymfom, knogletumorer og andre solide tumorer havde højere konsultation satser end kontrollerne det sidste

fem

måneder før diagnosen (figur 2), mens børn med CNS-tumorer havde højere konsultation satser alle

tolv

måneder før diagnose. Leukæmi patienter havde højere konsultation satser det sidste

tre

måneder før diagnosen (IRR = 3,34, 95% CI: 3,00-3,71) (p 0,001) (tabel 2). Det skal bemærkes, at en statistisk signifikant stigning i samråd sats ni til tolv måneder før diagnosen (bimodal kurve) blev også observeret blandt børn med leukæmi eller knogle tumorer (Figur 2).

Andelen af ​​børn, der høres de GP fire gange eller mere i løbet af tre måneder før diagnose /index dag var 30,6% blandt sager vs. 6,1% blandt kontroller (likelihood ratio = 5,1, 95% CI: 4,5-5,6). Den højeste sandsynlighed for ≥4 konsultationer blev observeret blandt børn efterfølgende diagnosticeret med en knogle tumor (tabel 3).

diagnostiske procedurer i Dagtimerne og Out-of-time Høringer

Samlet set satserne for diagnostiske procedurer var statistisk signifikant højere for børn med kræft end for kontrol i de tre måneder, før diagnosen (IRR = 5,62, 95% CI: 4,83-6,53) (p 0,001) og statistisk højere i løbet af de sidste seks måneder før diagnose af en CNS-tumor (tabel 2 og figur 4). En lille stigning i anvendelsen af ​​diagnostiske procedurer blev også observeret ni til tolv måneder før diagnosen. I løbet af de fire måneder før diagnosen blev en statistisk signifikant stigning i brugen af ​​OOH kontakt satser blandt barndommen kræftpatienter observeret (figur 4) Salg

Øvre del:. Priser (betyde tests per måned) til diagnostiske tests og OOH høringer (gennemsnit per måned) for børn med kræft og kontrol børn året før diagnosen /index dag. Nederste del:. Incidensrate ratio (IRR) til diagnostiske tests og OOH konsultationer med 95% konfidensintervaller (95% CIS)

Diskussion

Hovedkonklusioner

Mere end 80% af børnene hørt de praktiserende læger senest tre måneder før modtagelsen af ​​en kræftdiagnose og 95% inden for et år. I løbet af de sidste seks måneder, før diagnosen, deres overskydende høring steg konsekvent og støt med faldende tid til diagnose. I løbet af de sidste tre måneder før diagnose, børnene havde en tre gange højere udnyttelse af den primære sundhedspleje end deres kontrol. Dette var ensartet blandt alle typer kræft. Overskuddet af konsultationer dagtimerne var størst (tre) for børn med knogle tumorer; og den gennemsnitlige overskud af konsultationer var to sidste kvartal før diagnosen. Men børn med hjernetumorer hørt GP mere end kontroller i løbet af hele året, indtil diagnosen, mens konsultationer priser for børn med knogle tumorer, lymfomer og andre solide tumorer lignede dem af kontrol børn indtil fem måneder før diagnosen. For børn med leukæmi, begyndte brugen af ​​almen praksis at stige tre måned før diagnosen. Barndom kræftpatienter havde også en markant brug af OOH tjenester i løbet af de sidste fem måneder før diagnosen. Udnyttelsen af ​​diagnostiske procedurer begyndte at stige tre måneder forud for diagnosen. I løbet af de sidste tre måneder før diagnose, 30,6% af børn med kræft og 43,1% af børn med en knogle tumor havde fire eller flere konsultationer vs. 5,1% og 3,1% af kontrol, henholdsvis.

Styrker og Svagheder

Vores befolkning-baseret undersøgelse indhentes udtømmende oplysninger om prospektivt registreret primære sundhedspleje brug for alle børn diagnosticeret med kræft i Danmark i løbet af en otte-årig periode og for en stikprøve af kontrol børn i samme alder og køn. Dataene blev derfor ikke indsamles i forbindelse med denne undersøgelse og var uafhængig af mindet om de praktiserende læger eller undersøgelsens deltagere. Alle konsultationer og diagnostiske procedurer målt i undersøgelsen blev leveret eller anmodet praktiserende læger og til rådighed for patienterne gratis. Høringer og diagnostiske procedurer er kodet for vederlag, fordi omkring 75% af GP løn er baseret på gebyr-for-service. Nøjagtigheden, fuldstændigheden af ​​data i NHSR er derfor højt [16]. Vores oplysninger om børnekræft i DCR blev registreret prospektivt, og kræftdiagnose var baseret på WHO klassificering og kodet af lægen ansvarlig for udledningen. DCR har vist sig at være korrekte og at have en næsten fuldstændig registrering af kræfttilfælde [21]. Fra 1. januar 2004 har den nøjagtige dato for diagnose blevet registreret i DCR baseret på den internationale hierarki, der bruger datoerne for histologisk bekræftelse, indlæggelse og efter dødsfaldet. Indtil 2004 blev den første dag i den måned, indlæggelse bruges som datoen for diagnosen, hvis der ikke histologisk diagnose var tilgængelig. Den primære udnyttelse sundhedstjeneste i løbet af måneden før diagnosen kan derfor have været undervurderet for børn diagnosticeret i 2002 og 2003, og for deres respektive kontrolpersoner. Disse potentielle misklassifikation var ligeligt fordelt blandt sager og kontrolpersoner (samme indeks dag som datoen for diagnose for tilfælde) og effekten, hvis nogen, vil derfor sandsynligvis være lille. Selektionsbias og information skævhed i forhold til diagnose og sundhedsydelser er derfor ubetydelig i nærværende undersøgelse.

Selvom barndommen kræftformer er sjældne, vi opnåede en relativ høj statistisk præcision, som gjorde det muligt at påvise små, men klinisk relevante forskelle mellem grupperne.

Vi elimineret effekten af ​​confounding efter alder og køn ved at matche sager med kontroller. Men vi kan ikke udelukke, at resterende confounding af andre faktorer kan spille en rolle. Vi havde ingen oplysninger om allerede eksisterende co-morbiditet, men co-morbiditet er relativt sjælden blandt børn, og forventes at spille nogen væsentlig rolle i denne undersøgelse. Få genetisk sygdom og syndromer [22] – [23] kan prædisponere til maligniteter i barndommen og i sådanne tilfælde, at barnet kan allerede være en hyppig attender i almen praksis. Dette ville have tendens til at overvurdere sammenhængen mellem høringen frekvens og tidlig kræft stadie. Disse betingelser er meget sjældne, og deres indflydelse er minimal, om nogen, på den foreliggende undersøgelse.

Ingen oplysninger om årsagen til mødet eller tegn fundet af de praktiserende læger var til rådighed. Vores resultater kalder dermed for fremtidige undersøgelser at beskrive tidlig kræft symptomatologi og årsagerne til f.eks gør diagnostiske tests på børn måneder før deres diagnose er etableret. Den landsdækkende tilgang giver os mulighed for at betragte resultaterne som generaliseres og anvendes i lande, hvor patienterne ind i sundhedsvæsenet via den primære sundhedstjeneste.

Sammenligning med andre studier

En nylig undersøgelse [6] viste en stigning i konsultation satser blandt patienter børnekræft i årene før diagnosen, og de fleste af denne stigning sås i de tre måneder forud diagnose. I samme 3-måneders tid vindue, 35,5% af tilfældene havde fire eller flere konsultationer til almen praksis sammenlignet med 9,1% blandt kontroller. Dette er i overensstemmelse med vores resultater for den samlede gruppe af børn med kræft. Undersøgelsen viste også meget lave prædiktive værdier for symptomer på kræft hos børn [6]. En tidligere svensk undersøgelse viste en højere høring sats i almen praksis året før diagnosen i barndommen kræftpatienter (2,3 gange for leukæmi, 1,5 gange for CNS tumor) end i alders- og køn-matchede kontroller [3], og det viste, at symptomerne kan forekomme længe før diagnosen stilles. Desuden er en britisk undersøgelse rapporteret en højere frekvens af sygdomsspecifikke relevante symptomer og en højere høring rate flere år før diagnosen for børn med hjernetumorer end for kontrol [13]. En undersøgelse af 74 børn med hjernetumorer viste et gennemsnit på 4,6 (spændvidde 1-12) konsultationer med fagfolk inden diagnosen blev foretaget [24]. Desuden har tidligere undersøgelser viste en længere tidsinterval fra symptomdebut til diagnose for børn diagnosticeret med tumorer i CNS [24] – [27] og knogle [5], [8], [28] – [29] end for børn diagnosticeret med leukæmi. Den foreliggende undersøgelse understreger vigtigheden af ​​anerkendelse af symptomer eller tegn, der gør børn går oftere. Det er påvist, at de praktiserende læger reageret på symptomerne ved hjælp af praksis-baserede diagnostiske tests. Dette indikerer, at en nærmere undersøgelse af disse tests og test brugsmønstre kan hjælpe med at identificere dem, der bør mistænkes for at have kræft. Den foreliggende undersøgelse gør det også klart, at den meget korte tidsinterval fra den første præsentation til diagnosen rapporteret af læger [8] kan afvige optimal klinisk viden om symptom præsentation.

Konklusion og implikationer

I denne landsdækkende undersøgelse inklusive 0-15-årige børn med kræft, en markant øget anvendelse af almen praksis i dagtimerne og OOH dukkede op i måneder før diagnosen. En sådan overdreven brug af den primære sundhedspleje tjenester blev betragtet som en proxy for symptom præsentation. Øget brug af sundhedsydelser tæt på diagnose er stort set, hvad der bør forventes, da det afspejler en øget diagnostisk aktivitetsniveau. Men allerede seks måneder før diagnose, begyndte børn med kræft at gøre gradvist mere brug af den primære sundhedspleje. Børn med CNS-tumorer brugte almen praksis mere end kontroller hele året op til diagnosen. Nærværende undersøgelse viser, at symptomerne på nogle barndom kræftformer ses i den primære sundhedssektor ikke synes at invitere mistanke, og fraværet af en sådan tidlig mistanke er en af ​​de faktorer, som forlænger den diagnostiske vej.

Undersøgelsen fandt en mindre overskud af konsultationer for børn med kræft allerede 10-12 måneder før diagnosen. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at undersøge mulige årsager til dette

bimodal

mønster af høringssvar satser.

Undersøgelsen viser også et overskud af konsultationer i sidste kvartal før diagnose, hvor den praktiserende læge kan, og måske gjorde , mistanke om en alvorlig sygdom som vist ved tendensen til at gøre mere diagnosetest flere måneder før diagnosen. Forældre kan fortsat gå tilbage til GP selvom GP er i stand til at identificere et specifikt problem [4], og den foreliggende undersøgelse understreger behovet for at opnå en detaljeret sygehistorie hos børn udgør med vage eller vedvarende symptomer. En sådan historie kunne hjælpe med at sikre rettidig diagnose af denne meget sjælden tilstand i almen praksis. Fremtidig forskning bør sigte mod at undersøge, hvordan der frembyder symptomer og symptom fortolkning påvirke tidsintervallet fra det første symptom præsentation til diagnosen.

Tak

Forfatterne vil gerne takke dataansvarlige Kaare Rud Flarup for hans assistance med hentning af data fra de nationale registre.