PLoS ONE: Kombineret endobronchiale og Transøsofagalt metode af en ultralyd bronchoscope for mediastinum Iscenesættelse af Lung Cancer

Abstrakt

Baggrund

Vi evaluerede nytten af ​​en kombineret metode endobronkial ultralyd-vejledt transbronkial nål aspiration (eBUS-TBNA) og transesophageal bronkoskopisk ultralyd-vejledt fin-nål aspiration (EUS-FNA-B /E) for mediastinal iscenesættelse af lungekræft.

Metoder

En eBUS-TBNA database blev analyseret med tilbagevirkende kraft. EUS-FNA-B /E blev udført efter eBUS-TBNA når mediastinale lymfeknuder ikke var tilgængelige ved hjælp af eBUS-TBNA eller når væv prøveudtagning hjælp eBUS-TBNA alene var utilstrækkelig.

Resultater

Under undersøgelsesperioden, blev 44 patienter inkluderet. EBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E blev udført på 79 og 52 lymfeknuder, hhv. Den følsomhed, specificitet og nøjagtighed mediastinal N-iscenesættelse hjælp eBUS-TBNA alene var 79%, 100%, og 84%, hhv. Den følsomhed, specificitet og nøjagtighed mediastinal N-iscenesættelse ved hjælp af en kombination af eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E var 100%, 100% og 100%, hhv. Væsentlige forskelle i følsomhed (

P

= 0,008) og nøjagtighed (

P

= 0,004) af mediastinal N-iscenesættelse var indlysende, når eBUS-TBNA alene og den kombinerede procedure blev sammenlignet. Den nodal fase skiftede højere efter brug af EUS-FNA-B /E i seks sager (13%). Ingen alvorlig komplikation i forbindelse med de procedurer, der blev bemærket.

Konklusioner

Anvendelse af en kombination af eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E kan tillade sig bedre følsomhed og nøjagtighed mediastinal N-iscenesættelse sammenlignet med brug af eBUS-TBNA alene. bør overvejes sådanne kombinerede fremgangsmåder til undersøgelse af læsioner, der er utilgængelige eller svært tilgængelige via eBUS-TBNA

Henvisning:. Lee KJ, Suh GY, Chung MP, Kim H, Kwon OJ, Han J, et al . (2014) Kombineret endobronchiale og Transøsofagalt tilgang af en ultralyd bronchoscope for mediastinum Iscenesættelse af lungekræft. PLoS ONE 9 (3): e91893. doi: 10,1371 /journal.pone.0091893

Redaktør: Min Wu, University of North Dakota, USA

Modtaget: 18 oktober, 2013; Accepteret: 16 Februar 2014; Udgivet: 14. marts 2014

Copyright: © 2014 Lee et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

konkurrerende interesser:. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Lungekræft er den hyppigste årsag til dødelighed forbundet med. malignitet trods af de seneste fremskridt inden for lungekræft ledelsesstrategier [1]. Muligheden for resektion er en af ​​de mest betydningsfulde faktorer, som påvirker behandlingen af ​​lunge neoplasmer hvis nogen indlysende fjernmetastase er indlysende.

Således mediastinal lymfeknude vurdering er vigtig ved vurdering af resectability af lungekræft i fravær af ekstra- eller intra-thorakale metastaser [2], [3]. Mediastinoscopy spiller en central rolle i iscenesættelsen af ​​mediastinale lymfeknuder mistænkelige for metastase på positron-emissions-tomografi scanning, selv om systemisk lymfeknude dissektion kræver brug af generel anæstesi [4].

endobronkial ultralyd-vejledt transbronkial nål aspiration (eBUS-TBNA) er udviklet til at diagnosticere og iscenesætte ikke-småcellet lungekræft; teknikken er et alternativ til Mediastinoscopy [5]. EBus-TBNA kan ikke få adgang til alle mediastinale lymfeknuder. En kombination af endoskopisk ultralyd-vejledt fin-nål aspiration (EUS-FNA) og eBus-TBNA har råd til en mere præcis og systematisk vurdering af [6] mediastinum. Imidlertid er anvendelsen af ​​denne kombination forbundet med flere begrænsninger, når mediastinal node staging udføres i klinisk praksis. Proceduren kræver ekspert endoscopists og dyrt udstyr, stigende medicinske omkostninger og den tid, der kræves for lungekræft evaluering [7]. Det ville være bedre, hvis eBUS-TBNA og EUS-FNA kunne udføres sekventielt, i den samme indstilling, af samme driftsleder.

Den samme operatør udført både eBUS-TBNA og transesophageal bronkoskopisk ultralyd-vejledt fin nål aspiration (EUS-FNA-B /E), ved hjælp af en eBUS bronchoscope, i en bronkoskopi suite, når mediastinale lymfeknuder ikke kunne tilgås ved hjælp eBUS-TBNA eller vævsprøver opnået ved eBUS-TBNA alene var utilstrækkelige. I den foreliggende undersøgelse, vi sammenlignet de diagnostiske opførelser af mediastinal N iscenesættelse af eBUS-TBNA alene med den, som en kombination af eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E.

Materialer og metoder

Undersøgelse emner

data indsamlet mellem maj 2010 og februar 2012 på Samsung Medical center (Seoul, Sydkorea) blev henholdsvis analyseret. I alt 605 patienter gennemgik eBus-TBNA for iscenesættelse og diagnose af primær lungecancer, ekstrapulmonal maligniteter, lymfom, tuberkuløs lymfadenitis og sarkoidose. Undersøgelsen blev godkendt af Institutional Review Board af Samsung Medical Center. Kravet om informeret samtykke fra den enkelte patient blev givet afkald givet tilbagevirkende kraft af undersøgelsen af ​​Institutional Review Board af Samsung Medical Center. Patientinformation blev anonymiseret og de-identificeret før analyse. Patienter, som gennemgik eBUS-TBNA efterfulgt af EUS-FNA-B /E for at diagnosticere og bekræftet scene eller mistænkelige lungekræft blev inkluderet. Forud for hver procedure, blev PET /CT rutinemæssigt anvendes til vurdering af mediastinale lymfeknuder og andre metastatiske steder. Patienter udviser metastaser til extrathoracic steder blev udelukket. Patienterne gennemgik EUS-FNA-B /E efter eBUS-TBNA når mediastinale lymfeknuder ikke var tilgængelige ved eBUS-TBNA eller når kunne ikke opnås tilstrækkelig vævsprøver hjælp eBUS-TBNA alene.

eBUS-TBNA

eBUS-TBNA blev udført i en bronkoskopi suite med to bronchoscopists (KJ Lee og SW Um). En rutinemæssig endobronkial inspektion blev indledningsvis udføres. En konveks-probe ultralyd bronchoscope forsynet med en lineær transducer (7,5 MHz) blev anvendt i både eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E (CP-eBUS, BF-UC206F-OL8, Olympus, Tokyo, Japan). Lymfeknude billeder blev også behandlet ved hjælp af en ultralyds scanner (EU-C2000, Olympus, Tokyo, Japan). Bevidst sedation med midazolam blev anvendt i det eBUS-EBNA procedure, der blev udført på en indlæggelse grundlag. Forstøvet lidocain (4%) blev anvendt til at opnå lokal anæstesi før hver procedure. Bolusdoser af 1,3% lidocain blev indgivet under proceduren, efter behov. Anvendelsen af ​​eBUS-TBNA at vurdere mediastinale lymfeknuder blev angivet ved knudepunkter mere end 10 mm i diameter (korte akse diameter) på bryst CT eller når forøget mediastinal lymfeknude FDG-optagelse (sammenlignet med den for omgivende væv) var klart. En 22-gauge kanyle (NA-201SX-4022; Olympus) blev anvendt til opnåelse TBNA biopsi materiale. Lymfeknude station blev defineret i overensstemmelse med den internationale iscenesættelse system International Association for Studiet af lungekræft (IASLC) [8]. Alle aspiratprøver prøver blev tværet ud og straks fikseret på objektglas og sendes til en patolog til cytologisk og /eller histologisk undersøgelse. Vi har ikke gennemfører Rapid On-Site cytopatologiske Evaluering (ROSE).

Transøsofagalt bronkoskopisk ultralyd-vejledt fin-nål aspiration (EUS-FNA-B /E) med en eBUS bronkoskop

Efter færdiggørelsen af eBUS-styrede TBNA blev eBUS bronkoskop genindsættes gennem spiserøret fra svælget. For at lette indføringen af ​​bronchoscope og visualisering af spiserøret, blev oxygen (1-2 l /min) leveret gennem en arbejdskanal [9]. Anvendelsesområdet blev indsat forsigtigt, og aortabuen, faldende aorta, venstre main pulmonal, og hjerte blev søgt efter landmærker. En 22-gauge nål blev anvendt til at prøve lymfeknuder gennem esophageal væg. Alle aspiratprøver prøver blev tværet ud og straks fikseret på objektglas og sendes til en patolog til cytologisk og /eller histologisk undersøgelse.

Definitioner af diagnostiske standarder

Endelig nodal fase blev defineret baseret på evaluering af den data fra alle eBUS-TBNA, EUS-FNA-B /E, og kirurgi. Metastase blev defineret ved patologisk bekræftelse via eBUS-TBNA, EUS-FNA-B /E, mediastinoscopy eller mediastinal lymfeknude dissektion. Godartede lymfeknuder blev bekræftet ved kirurgi til behandling af formodede læsioner. Patienter, der havde givet godartede resultater på eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E, men hvis godartet status blev ikke bekræftet kirurgisk blev udelukket fra diagnostisk ydeevne analyser.

Statistisk analyse

mediastinum N- mellemstationer resultater fra PET-CT, eBUS-TBNA, og kombinationen af ​​eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E, blev analyseret. Sammenligninger af mediastinal stadieinddeling gives ved anvendelse af eBUS-TBNA alene og den kombinerede procedure blev udført ved anvendelse McNemars test og Bennett metoden [10]. Sammenligninger af mediastinal N-iscenesættelse ydes af PET /CT og kombinationen af ​​eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E blev også foretaget. Følsomheden, specificitet, positiv prædiktiv værdi (PPV), negativ prædiktiv værdi (NPV), og nøjagtigheden af ​​mediastinal N iscenesættelse blev analyseret på en per-personers basis ved hjælp af standard definitioner. Alle tests var to-sidede og statistisk signifikans blev defineret, da den sammenlignende

P Drømmeholdet værdi var 0,05. Den SPSS-software (version 20.0, SPSS Inc., Chicago, IL,) blev anvendt til statistisk analyse

Resultater

Undersøgelse patienter

Vi inkluderet 44 patienter.. Af disse 82% var mænd og den mediane alder var 66 år (spændvidde, 43-86) år. Den mediane procedure tid fra starten af ​​eBUS-TBNA til slutningen af ​​EUS-FNA-B /E var 40 min (range, 15-70 min). Ingen alvorlig komplikation var forbundet med brug af eBUS-TBNA eller EUS-FNA-B /E procedurer. Baseline karakteristika for alle patienter er vist i tabel 1.

Lymfeknuder undersøgte

Totaler af 79 og 52 lymfeknuder blev undersøgt ved hjælp af eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E (tabel 2). Det mediane antal forhåbninger pr lymfeknude var 2 (interval 1-4). De hyppigst indsugning noder ved i eBUS-TBNA var de subcarinal lymfeknuder (7), mens den venstre paratracheal lymfeknuder (i 4L regionen) blev oftest adgang til ved hjælp EUS-FNA-B /E (tabel 2). Både eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E blev udført ved 19 nodal stationer (2 på stationen 1R, 11 ved stationen 4L og 6 ved stationen 7). Blandt de 79 lymfeknuder undersøgt af eBUS-TBNA, 24, 53, og 2 gav maligne, godartede og utilstrækkelige resultater ved cytologi og 26, 52, og 1 maligne, godartede og utilstrækkelige resultater ved histologi, hhv. Af de 52 lymfeknuder undersøgt af EUS-FNA-B /E, 21, 30, og en gav ondartet, godartede, og utilstrækkelige resultater ved cytologi og 24 og 28 havde ondartet og godartet ved histologi.

Final nodal etape

De sidste faser af undersøgelsens patienter er opsummeret i figur 1. Seks og 23 patienter blev bekræftet som havende N3 og N2 sygdom efter kombineret eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E, hhv. Af 15 patienter, som har givet anledning til godartede resultater efter den kombinerede procedure, 8 undergik mediastinoscopy (n = 4) eller mediastinal lymfeknude dissektion (n = 4); disse patienter blev bekræftet at have N0 eller N1 sygdom. Syv patienter der ikke gennemgik kirurgisk bekræftelse af godartet status blev ekskluderet fra diagnostiske ydeevne analyser

eBUS-TBNA, endobronkial ultralyd-vejledt transbronkial nål aspiration.; EUS-FNA-B /E, transesophageal bronkoskopisk ultralyd-vejledt fin-nål aspiration.

mediastinum N-iscenesættelse analyser

sensitivitet, specificitet, PPV, NPV, og nøjagtigheden af mediastinal N-iscenesættelse hjælp PET /CT, eBUS-TBNA, og kombineret eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E-data er sammenfattet i tabel 3. følsomhed mediastinal N-iscenesættelse af PET-CT var 93%, specificitet 37%, PPV 84%, NPV 60%, og nøjagtigheden var 81%. Anvendelse af eBUS-TBNA alene for mediastinal N-iscenesættelse gav en sensitivitet på 79%, en specificitet på 100%, en PPV på 100%, en NPV på 57%, og en nøjagtighed på 84%. Den kombinerede fremgangsmåde gav en følsomhed på 100%, en specificitet på 100%, en PPV på 100%, en NPV på 100%, og en nøjagtighed på 100%. Væsentlige forskelle i mediastinal N-iscenesættelse følsomhed (

s

= 0,008) og nøjagtighed (

P

= 0,004) var tydeligt, når eBUS-TBNA alene og den kombinerede procedure blev sammenlignet. Forskelle fandt sted i den diagnostiske specificitet (

P

= 0,025) og PPV (

P

= 0,039) mellem PET /CT og den kombinerede procedure. Seks patienter (13,6%) var op-skiftet til højere nodal stadier efter EUS-FNA-B /E data blev tilføjet til eBUS-TBNA oplysninger. Nodal ændringer stage er sammenfattet i tabel 4. EUS-FNA-B /E kunne registrere nodal metastaser på stationer 1R, 4L, 5, 7, og 8.

Diskussion

i den foreliggende undersøgelse, følsomheden af ​​mediastinal N-iscenesættelse ydes af kombineret eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E var signifikant højere end for eBUS-TBNA alene. Upstaging blev bemærket i seks af 44 patienter (13,6%) ved tilsætning EUS-FNA-B /E. Fem af disse seks patienter blev re-iscenesat fra n0 til N2 eller N3, og en patient blev re-iscenesat fra N2 til N3.Mediastinal lymfeknude evaluering tillader nøjagtige mellemstation er vigtig forudsige prognose og planlægning behandlingsstrategier for lungekræft [11] . FDG-PET vurdering af mediastinale lymfeknuder viste en følsomhed på 73% og en specificitet på 92% [12]. Trods denne fremragende specificitet integreret PET-CT, antyder disse data, at der bør opnås vævsprøver at bekræfte mediastinal node mellemstation. I øjeblikket er video-assisteret mediastinoscopy er den gyldne standard for evaluering af alle tilgængelige mediastinale lymfeknuder hos patienter med lungecancer. En gennemgang af video-assisteret mediastinoscopic lymphadenectomy hos patienter med NSCLC rapporterede en følsomhed på 90% og en falsk-negativ rente på 7%. Endvidere er proceduren sygelighed og dødelighed af mediastinoscopic lymphadenectomy er 2% og 0,08% henholdsvis [3].

eBUS-TBNA er en ikke-invasiv procedure, der anvendes til at opsuge mediastinale knudepunkter anvender en ultralydsonde vedtaget til anvendelse i bronkoskopi. Proceduren har flere fordele, herunder en lavere risiko for sygelighed og dødelighed og en stigning i tilgængelige områder, herunder hilar og interlobar lymfeknuder, sammenlignet med mediastinoscopy [13]. En meta-analyse udført af Gu

et al

. viste, at anvendelse af teknikken gav en følsomhed på 93% og en specificitet på 100% [14]. EBUS-TBNA tillader ikke adgang til de paraaortic eller paraesophageal lymfeknuder via en transbronkial tilgang. Teknikken kan heller ikke bruges til at få adgang til dybe venstre nedre paratracheal station på grund af den begrænsede vinkling gives ved bronkoskopi [15].

For at overvinde disse begrænsninger, blev en kombineret procedure, herunder EUS-FNA udviklet. Brugen af ​​EUS-FNA med eBUS-TBNA aktiveret nøjagtig og systematisk vurdering af mediastinale lymfeknuder [16]. Denne kombinerede metode var forbundet med en signifikant højere sensitivitet og specificitet for ikke-småcellet lungekræft iscenesættelse end var eBUS-TBNA eller EUS-FNA alene [17]. EUS-FNA kan få adgang til yderligere lymfeknude stationer, der er utilgængelige ved hjælp af en endobronkial tilgang. Den systematiske tilgang har en følsomhed på 68-96% og en NPV på 75-97% [17] – [19]. Resultaterne antyder, at anvendelse af den kombinerede procedure muliggør mere nøjagtig mediastinal stadieinddeling.

A transesofageal tilgang med en enkelt eBUS bronkoskop blev udført på samme bronkoskopi suite for mere nøjagtig evaluering af mediastinal mellemstation i denne undersøgelse. I alt blev 112 lymfeknuder samplet i 44 patienter med en enkelt ultralyd bronkoskop gennem bronkier og spiserøret. Vi prøver det samme lymfeknude hjælp EUS-FNA-B /E, hvis eBUS-TBNA var ude af stand til at erhverve en tilstrækkelig væv. Dette kan opstå, fordi lymfeknude var placeret i en dyb station, der blev ikke umiddelbart synlige ved hjælp af ultralyd probe eller fordi der ikke var tilstrækkelig væv fra aspiration grundet dårlig tilpasning. Kun 71% af alle i stikprøven lymfeknuder var tilgængelige og samplet af eBUS-TBNA alene, men andelen af ​​tilgængelige lymfeknuder steg med tilsætning af transbronkial fremgangsmåde ved anvendelse af en enkelt ultralyd bronkoskopi. I denne undersøgelse blev 19 nodal stationer (2 på stationen 1R, 11 ved stationen 4L, og 6 på stationen 7) undersøgt af både eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E på bronchoscopist skøn, som det syntes, at tilstrækkeligt væv blev ikke opnået ved eBUS-TBNA alene. Materiale aspireret fra tre nodal stationer ved hjælp eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E gav forskellige resultater. Disse tre nodal stationer blev diagnosticeret som metastatisk ved EUS-FNA-B /E trods negativ på eBUS-TBNA. De diagnostiske følsomhed eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E var 75% (9/12) og 100% (12/12) for disse 19 nodal stationer, henholdsvis.

Fordelene ved den kombinerede procedure under anvendelse af en enkelt ultrasonisk bronkoskop er rapporteret i to undersøgelser. Bo

et al

. evaluerede brugen af ​​kombineret eBUS-B-FNA og eBUS-TBNA i 150 patienter og hævdede en 97% diagnostisk nøjagtighed til påvisning af mediastinal metastaser [20]. Herth

et al

. også brugt en transbronkial indflyvning efterfulgt af transesophageal nål aspiration ansætte en ultralyds bronchoscope og rapporteres en 96% sensitivitet for påvisning af kræft og en 96% NPV på undersøgelse af 619 knuder fra 139 patienter med mistænkt lungecancer [21]. Vi fandt også, at nøjagtigheden af ​​mediastinal stadieinddeling blev forbedret efter tilsætning af EUS-FNA-B /E i klinisk praksis. Den kombinerede procedure gav mere nøjagtige resultater end dem, der ydes af PET-CT eller eBUS-TBNA alene.

Anvendelse af EUS-FNA overvinder de begrænsninger af eBUS-TBNA for mediastinal nodal iscenesættelse af lungekræft. Men kombinationen af ​​eBUS-TBNA og EUS-FNA øger medicinske omkostninger og forsinker diagnose, som EUS-FNA vil skulle udføres af ekspert endoscopists under en anden session. Kombinationen af ​​eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E ved hjælp af en enkelt ultralyd bronkoskop er et nyttigt alternativ metode, fordi EUS-FNA-B /E ved en bronchoscopist ikke øger den medicinske omkostninger og det kunne udføres umiddelbart efter EBUS- TBNA. Den mediane eBUS-TBNA procedure tid var 20 min på vores institution, og at den kombinerede eBUS-TBNA og EUS-FNA var 40 min. Derfor er den kombinerede procedure øgede proceduren tid ved kun 20 minutter i forhold til eBUS-TBNA alene.

Vores undersøgelse havde flere begrænsninger. Først blev alle deltagere rekrutteret med tilbagevirkende kraft, og vores stikprøve størrelse var lille. Således eksisterer muligheden for selektionsbias; vi kan have overvurderet nytten af ​​den kombinerede procedure. Derfor bør vores data fortolkes konservativt som kun 44 (7,3%) af de 605 patienter blev inkluderet og 13% upstaging i 44 patienter udgør kun 1% af 605 patienter. For det andet, på 15 patienter, der havde negativ N2 eller N3 noder efter eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E, kun 8 undergik kirurgisk bekræftelse ved hjælp mediastinoscopy eller mediastinal lymfeknude dissektion. Dette kan bidrage til overvurdering af den diagnostiske funktionen af ​​den kombinerede procedure. Hvis de syv patienter, der ikke gennemgik kirurgisk bekræftelse anses for at være falske negativer, følsomhed, NPV, og nøjagtigheden af ​​mediastinal N-iscenesættelse af eBUS-TBNA og den kombinerede procedure ville være 64% (23/36), 38% (8/21), og 70% (31/44); og 81% (29/36), 53% (8/15), og 84% (37/44), hhv. Dog ville stadig er betydelige forskelle med hensyn til både følsomhed (

P

= 0,016) og nøjagtighed (

P

= 0,008) af mediastinal N-iscenesættelse udført ved hjælp af eBUS-TBNA og kombineret procedure .

Som konklusion, brug af en kombination af eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E gav større diagnostisk følsomhed og nøjagtighed mediastinal N-iscenesættelse end gjorde eBUS-TBNA alene. Den kombinerede fremgangsmåde kan bruges til mere nøjagtig mediastinal iscenesættelse af læsioner vanskelige at få adgang til ved hjælp af kun eBUS-TBNA.