PLoS ONE: Metachronous anden primære maligniteter efter hoved- og halscancer i et koreansk Kohorte (1993-2010)

Abstrakt

Anden primær malignitet (SPM) er den vigtigste langsigtede årsag til patientens dødelighed med hoved og hals pladecellecarcinom (HNSCC). Som forekomsten af ​​human papillomavirus højrisiko-(HPV) relateret HNSCC stiger globalt, vi analyserede mønstre af SPM forekomst, effekten af ​​indekset tumor stedet sammen med attributter til HPV, og effekten af ​​SPM på overlevelse i sydkoreanske patienter med hoved- og halscancer (HNC). Data blev hentet fra Korea Central Cancerregisteret, en landsdækkende populationsbaseret kræft registreringsdatabasen, fra 1993 til 2010. Standardiserede incidens ratio blev analyseret og sammenlignet mellem indeks tumor sites, især svælg vs ikke-svælg sites. Efter justering for konkurrerende risici, blev 3- og 5-årige SPM satser beregnet ved hjælp af kumulative incidens funktionen. Virkningerne af SPM hændelse på samlet overlevelse (OS) blev derefter analyseret. SPM satser var signifikant lavere for HPV-henføres svælg steder end for ikke-svælg steder, såsom strubehovedet og hypopharynx (

s

0,001). SPM satser var også lavere for oral hulrum første primære steder end for ikke-svælg første primære sites (

s

0,001). SPM’er forekom typisk i spiserøret, lungerne og hoved og hals. Uterine livmoderhalskræft forekom signifikant hyppigere efter indeks svælg kræft hos kvinder. De 5-årige og 10-årige OS satser var 57,8 og 45,7% i alle HNC patienter. OS efter SPM forekomst var fattige (5-års, 31,8%; 10-årig, 20,8%) i forhold til efter indeks HNC forekomst (5-års, 68,4%; 10-årig, 41,2%). SPM forekomst i spiserøret og lunge /bronkier viste en dårligere OS end SPM lokaliseret til hoved og hals. Sydkoreanske HNC patient, den første primære kræft websted påvirkede SPM risiko og distribution. De 5- og 10-årige OS satser forværret efter SPM forekomst, især i spiserøret og lungerne. Yderligere optimering af opfølgende strategier for effektiv overvågning af SPM, især i spiserøret og lunger, er berettiget

Henvisning:. Jung YS, Lim J, Jung KW, Ryu J, Won YJ (2015) Metachronous Second Primære Maligniteter efter hoved- og halscancer i et koreansk Kohorte (1993-2010). PLoS ONE 10 (7): e0134160. doi: 10,1371 /journal.pone.0134160

Redaktør: Jeffrey S. Chang, National Health Research Institutes, TAIWAN

Modtaget: Marts 26, 2015; Accepteret: 6 jul 2015; Udgivet: 28 Jul 2015

Copyright: © 2015 Jung et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Data ønsker kan ske til Korea Central Cancerregisteret, men de data frigivelse afhænger af afgørelsen fra data frigivelse bedømmelseskomitéen

Finansiering:. Dette arbejde blev støttet af National Cancer center Grant (NCC-1.310.220). De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Anden primær malignitet (SPM) rapporteres som den førende langsigtede dødsårsag efter behandling af hoved og hals pladecellekræft (HNSCC) i den vestlige litteratur [1]. Ca. en tredjedel af HNSCC dødsfald er blevet tilskrevet SPM’er [2], som er næsten tredobbelt antallet af dødsfald som følge af fjerne metastaser [3]. Selv om overlevelsesrater har vist de seneste forbedringer for nogle HNSCC patienter på grund af fremskridt inden HNSCC behandling, forbedringer i tobakskontrol, og stigningen i påvisning af humant papillomvirus (HPV) associeret HNSCCs, synkron ( 6 måneder efter indledende HNSCC diagnose) og metachronous (≥ 6. måneder efter indledende HNSCC diagnose) SPM’er fortsat en stor hindring for langsigtet overlevelse i den vestlige befolkning [4, 5]. Men SPM mønstre og risiko i henhold til indekset HNSCC stedet (mundhulen, oropharynx, strubehoved, og hypopharynx) med mulige foreninger med HPV og prognostiske virkninger af SPM forekomst er ikke blevet godt karakteriseret, især i de asiatiske lande.

i de senere år har høj risiko (HR) HPV erstattet tobak og eksponering alkohol som den ætiologiske agens for de fleste HNSCC tilfælde opstår i oropharynx i USA, Europa [6, 7], og de asiatiske lande som Syd Korea [8, 9]. I modsætning til patienter med HNSCCs fra andre websteder, for de fleste patienter med svælg planocellulært karcinom (SCCS), carcinogenese er primært drevet af højrisiko HPV snarere end rygning eller alkohol. Derfor vi hypotese, at SPM risiko og fordeling kan variere mellem patienter med HPV-henføres oropharyngeal SCC og dem med SCC fra HPV-nonattributable steder, såsom strubehovedet og hypopharynx. Til støtte for vores hypotese, var en sammenhæng mellem SPM risiko og placering og HPV status i aldrig rygere med indeks svælg kræft for nylig rapporteret i USA [10]. Selvom bekræftelse af denne forening er endnu ikke blevet påvist i asiatiske lande som Sydkorea, understøtter disse data anvendeligheden af ​​stedspecifikke strategier screening for SPM’er efter behandling af primær cancer. Desuden fordi værre overlevelse resultater i HNSCC patienter med en SPM er blevet dokumenteret, detaljerede overlevelse resultater efter typen af ​​SPM og efterfølgende overlevelse resultater skal desuden undersøges for at opnå et bedre klinisk billede til sådanne patienter.

I betragtning af disse overvejelser, vi analyserede stedspecifikke risiko for metachronous SPM med interesse for HPV foreningen og dens virkning på samlet overlevelse (OS) efter indeks HNSCC i sydkoreanske patienter, der bruger data fra omfattende indsamlet, landsdækkende populationsbaseret Sydkorea Central Cancerregisteret (KCCR) for perioden fra 1993 til 2010.

Materialer og metoder

den KCCR er en landsdækkende, sygehus-baseret kræft registreringsdatabasen, som blev iværksat af Ministeriet for Sundhed og Velfærd i 1980. Den KCCR oprindeligt indsamlet oplysninger om ca. 80-90% af kræfttilfælde fra mere end 180 uddannelse hospitaler i hele Sydkorea. I 1999 blev det udvidet til at dække hele sydkoreanske befolkning under Population-Based Regional Cancer Registry Program [11]. I KCCR, er kræft sites klassificeret i henhold til International Classification of Diseases for Oncology, 3. udgave [12]. Ifølge Det Internationale Agentur for Kræftforskning regler blev en SPM klassificeret når en ny primær tumor havde en anden anatomisk sted eller histologisk type fra indeks kræft. Da en SPM inden for de første 6 måneder efter diagnosen af ​​den første primære kræft blev betragtet som en synkron cancer, blev det så udelukket fra dette studie.

De institutionelle Review Board på National Cancer Center godkendt denne undersøgelse (NCC2015- 0133). Brug af KCCR, alt 49.838 hoved- og halscancer (HNC) sager mellem 1993 og 2010 blev identificeret. HNC omfattede følgende anatomiske steder: læber, mundhule og svælg (C00-C14); næsehulen (C30); tilbehør sinus (C31); og strubehovedet (C32). Undergruppeanalyser blev udført ifølge den anatomiske placering af den primære cancer: HPV-henføres sites (oropharynx herunder mandlerne [C09-C10, C14]); HPV-nonattributable steder (hypopharynx [C12-C13] og strubehovedet [C32]); og mundhulen [C00-C06]. HPV-henførbare og nonatttibutable steder var baseret på tidligere offentliggjorte rapporter [13]. Standardiserede incidens forhold (SIRS) og den tilsvarende konfidensinterval 95% (95% CIS) SPM blandt patienter med HNC blev analyseret for at kvantificere den relative risiko i forhold til den almindelige befolkning. SIR blev beregnet som forholdet mellem observerede numre til forventede antal SPM’er, som blev opnået ved at antage, at disse patienter oplevede samme cancer incidens som den tilsvarende almindelige befolkning baseret på 5-års alderen, 1 års kalender periode, og kønsspecifik ved cancer type. En midt-års befolkningen i Korea er tilgængelig fra https://kosis.kr/. CIS af SIR var baseret på en antagelse om en Poisson-fordeling for anden kræfttilfælde. Antallet af personår i risiko (PYR) blev beregnet fra 6 måneder efter diagnosen af ​​den første primære kræft til dødsdagen eller datoen slutningen af ​​denne undersøgelse (december 31. 2010), alt efter hvad skete først. Overskydende absolutte risiko (EAR) er en absolut mål for den kliniske byrde på grund af SPM. EAR blev udtrykt pr 10.000 PYR og beregnet af [(observerede antal-forventede antal) /PYR] 10.000 gange. Vi beregnede kumulative incidens som procentdelen af ​​patienter, der udvikler en SPM 3 og 5 år efter den første primære kræftdiagnose, overvejer konkurrerende risiko som døden. De kumulative incidensrater (CIRS) blev analyseret og sammenlignet i henhold til indekset kræft site, især svælg vs. ikke-svælg sites. Kaplan-Meier-overlevelseskurver blev også beregnet for patienter med hoved- og halscancer med eller uden SPM. Forskellene mellem grupper af CIRS og overlevelseskurver blev vurderet ved hjælp af log-rank test. En konstatering af statistisk signifikans var baseret på to-sidet

s

0,05. At beregne SIR og EAR, vi brugte SEER * stat (version 8.1.2, SEER program, National Cancer Institute). CIRS og overlevelseskurver blev genereret, og log rank test blev udført i SAS (version 9.2, SAS Institute) og STATA (version 12.1, StataCorp LP).

Resultater

I alt 49,838 patienter der blev diagnosticeret med primær HNC blev evalueret i løbet af en gennemsnitlig opfølgningsperiode på 4,46 år. Gennemsnitsalderen ved første HNC diagnose var 57,91 år. Blandt patienter med HNC, 3.164 patienter (6,35%) til sidst udviklede metachronous SPM’er. Gennemsnitsalderen for forekomst var yngre patienter med oropharynx (56,62 år) og mundhulen kræft (58.02 år) end hos patienter med larynx (62,67 år) og hypopharynx kræftformer (62.82 år) (tabel 1).

Metachronous SPM’er forekom typisk i hoved og hals, spiserør, lunge, og skjoldbruskkirtel (tabel 2) efter cancere i alle primære steder i hoved og hals, som omfatter kræft i mundhulen, oropharynx, larynx, og hypopharynx. SPM’er forekom signifikant hyppigere i hoved og hals sites efter kræft i mundhulen, oropharynx, strubehoved, og hypopharynx end andre steder. Blandt organer uden hoved og hals, hyppigst forekom esophageal kræftformer efter HNC (SIR, 4,60; 95% CI, 4,08-5,17). Notatet forekom esophageal kræft signifikant hyppigere efter kræft i hypopharynx (SIR, 17.75; 95% CI, 13,86-22,39). Lungekræft forekom også signifikant hyppigere efter HNC (SIR, 2,01; 95% CI, 1,88-2,15). Interessant nok i kvinder, forekomsten af ​​sekundære uterine cervikale cancertyper var signifikant højere efter indeks oropharyngeal cancer (SIR, 3,11; 95% CI, 1,14-6,77) end efter indeks ikke-svælg cancer (data ikke vist)

CIRS af metachronous SPM ved første primære kræft site er vist i tabel 3. SPM’er forekom hyppigere hos patienter med larynx og hypopharyngeal kræftformer end i dem med mundhulen eller svælg kræft. De 3-årige og 5-årige metachronous SPM satser var signifikant lavere for oral hulrum første primære steder (3-års SPM rente, 2,78 [95% CI, 2,47-3,11] 5-års SPM rente, 4,44 [95% CI, 4,03-4,88]) og svælg (3-års SPM rente, 2,66 [95% CI, 2,24-3,14]; 5-års SPM rente, 4,02 [95% CI, 3,47-4,62]) end for ikke-svælg første primære sites (3-årige og 5-årige SPM satser, 3,14 [95% CI, 2,93-3,35] og 5,12 [95% CI, 4,85-5,40] henholdsvis [data ikke vist]) såsom larynx (3-års SPM sats , 3,27 [95% CI, 2,98-3,58]; 5-års SPM rente, 5,49 [95% CI, 5,10-5,90]) og hypopharynx (3-års SPM rente, 3,70 [95% CI, 3,10-4,38]; 5 årig SPM sats, 5,67 [95% CI, 4,89-6,53]) (tabel 3). Esophageal kræft forekom hyppigere efter hypopharynx kræft (3-års SPM rente, 0,98 [95% CI, 0,69-1,36] 5-års SPM rente, 1,51 [95% CI, 1,13-2,00]). Lungekræft forekom hyppigere efter strubehovedet kræft (3-års SPM rente, 1,07 [95% CI, 0,91-1,26] 5-års SPM rente, 1,84 [95% CI, 1,61-2,09]) og en tendens til at forekomme hyppigere efter hypopharynx kræft (3-års SPM rente, 0,92 [95% CI, 0,64-1,30] 5-års SPM rente, 1,42 [95% CI, 1,04-1,90]). Desuden mavekræft tendens til at forekomme oftere efter kræft i strubehovedet og hypopharynx end kræft i oropharynx og mundhulen, som interessant ikke udviste så stejl en incidensrate som esophageal cancer. Den kumulative SPM incidens var signifikant højere for ikke-svælg første primære lokaliteter i forhold til svælg første primære sites (Fig 1A). Den kumulative SPM incidens var også signifikant større for larynx og hypopharyngeal første primære lokaliteter i forhold til svælg og mundhule sites (Fig 1B og 1C) .Den 5-årige og 10-årige OS satser fra starten af ​​indekset HNC (Fig 2A) var 57,8 og 45,7% i alle patienter med HNC hhv. OS konsekvent påvirket af alder (alder 65 år: 5-års OS, 64,7%, 10-årig OS, 54,6%; age≥65 år: 5-års OS, 44,5%, 10-årig OS, 27,6%,

s

0,05) i grupper med eller uden SPM efter indekset HNC (fig 2E). Overlevelse blev alvorligt hæmmet, når SPM indtraf. OS efter SPM forekomst var dystre (5-års, 31,8%; 10-årig, 20,8%, Fig 2C) i forhold til, at efter indeks HNC forekomst (5-års, 68,4%; 10-årig, 41,2%, Fig 2B) . Især, stedet for SPM forekomst også væsentligt påvirket OS (Fig 2D). SPM forekomst i spiserøret og lunge /bronkier var associeret med dårligere OS end SPM lokaliseret i hoved og hals. Effekten af ​​alder og stedet for SPM forekomst på OS var konsekvent, når vi analyserede resultatet efter individuelle indeks HNC steder, såsom i mundhulen, svælget, og hypopharynx.

A. Oropharynx og ikke-oropharynx. B. oropharynx, mundhulen, svælget og hypopharynx. C. oropharynx, mundhulen, svælget + hypopharynx (L + H).

Overlevelse resultater HNCs med andet SPM’er, fra starten af ​​indledende HNC (B) og fra starten af ​​SPM (C) i henhold til alder (alder 65 versus alder ≥65). Overlevelse resultater fra starten af ​​SPM, ifølge stedet for SPM forekomst (D). Overlevelse resultater fra starten af ​​første HNC efter forekomsten af ​​SPM (E).

Diskussion

Fordi SPM’er blevet anerkendt som en førende langsigtet årsag til dårlig overlevelse hos patienter med HNSCC i den vestlige befolkning [14], vi søgte at beskrive de stedsspecifikke mønstre af SPM efter indeks HNSCC forekomst. Enkelte vestlige studier har rapporteret, at SPM risiko og placering er signifikant associeret med det primære HNSCC site [4, 15]. Disse undersøgelser har medført, at de mulige modstridende carcinogene mekanismer tobaksrøg eksponering og HR-HPV, som er dukket op i de seneste årtier, kan påvirke SPM risiko og sted [16, 17]. Men lidt er kendt om disse faktorer i asiatiske befolkningsgrupper. Heri, vi analyserede SPM risiko og distribution i sydkoreanske HNSCC patienter ved hjælp af en landsdækkende populationsbaseret database. Vores undersøgelse giver et samlet billede af SPM forekomst følgende indeks HNCs og dermed har store konsekvenser for yderligere analyser af SPM mønstre, risici i HNCs og eventuelle perspektiver for fremtidige ændringer.

Fordi metachronous SPM’er opstår ved en højere frekvens end synkron SPM’er [14, 18, 19], vi fokuseret på metachronous SPM’er efter primær HNC at afhjælpe den mulige bias populationsbaserede registerdata under den indledende diagnostiske proces og den efterfølgende kræft registreringsprocessen. Af alle de patienter diagnosticeret med første primære svælg kræft, kun 2,66% af patienterne nærede et overskud metachronous SPM inden for 3 år. Dette resultat betyder, at første primære svælg cancere, som vides at være HPV-henføres cancere, er forbundet med en lavere SPM sats sammenlignet med første primære ikke-svælg cancere, som vides at være HPV-nonattributable cancere. Vores data er i overensstemmelse med vestlige data, der har vist lavere SPM risiko for HPV-henføres HNSCCs end for HPV-nonattributable HNSCCs [4]. Samlet set SPM forekomsten i Korea var 6,35%, hvilket kan sammenlignes med eller på den høje margin af den anslåede SPM prævalens på 1-6% i de vestlige lande, hvilket indikerer behovet for yderligere effektive strategier overvågning i Korea [15, 20]. Nylige populationsbaserede data fra 1.658 patienter med primær HNC fra British Columbia (BC) viste, at den faktiske metachronous SPM var forekomsten 15,1% på 5 år, til sidst nåede 61% ved 25 år [21]. Denne forekomst er højere end vores forekomst af 6,35% efter 5 år. Samlet set længere opfølgning er nødvendig for den endelige parallel sammenligning mellem disse to befolkningsgrupper.

Da hastigheden af ​​SPM forekomst efter HNC på oropharynx steder i forhold til andre sites entydigt er faldet i USA i løbet af de sidste 30 år [22], vi oprindeligt forventede lignende ændringer i Sydkorea. Selv om disse amerikanske data fokuseret på synkron SPM forekomst, der måske ikke være sammenlignelige med vores metachronous SPM satser, vi har undladt at bekræfte en samstemmende fald på SPM efter indeks svælg kræft i vores koreansk kohorte. Denne kronologiske uoverensstemmelse af SPM mønster efter HNC mellem USA og Korea kan skyldes de relativt korte opfølgende perioder og mindre case numre i den koreanske kohorte, som måske ikke er tilstrækkeligt at bemærke forskellene i absolutte SPM satser. En anden forklaring er, at den stigning i HPV-henføres HNCs i Korea endnu ikke kan være så stejle som i Europa og USA. Selvom vores tidligere rapport om landsdækkende ændringer i HNC forekomst viste en gradvis stigning i svælg kræft og et fald i larynx og hypopharyngeal kræftformer i Korea [9], den årlige procentvise ændring i svælg kræft forblev lavere i Korea end i USA og Europa. Dette fund antyder, at HPV-epidemien kan forekommer mere gradvist i Korea, hvilket resulterer i en mere gradvis ændring af SPM forekomst. Denne gradvise effekt kan tilskrives det faktum, at Sydkorea er et nyligt udviklet land med en mindre Westernized og mere traditionelle kultur, navnlig med hensyn til rygning og seksuel adfærd præferencer. yderligere populationsbaserede undersøgelser skal dog udformes, for at bekræfte disse spekulationer.

Vores resultater viste også, at kræft i spiserøret (SIR, 4,60) og lunger (SIR, 2,01) var de vigtigste steder af forekomsten af ​​metachronous SPM ydersiden af ​​hovedet og halsområdet. Disse resultater er i overensstemmelse med de seneste data fra BC befolkningsgruppe [21]. Dette resultat betyder, at HPV-nonattributable kræftformer kan opstå gennem carcinogene mekanismer, påføre hele dimension af den øvre aerodigestive tarmkanalen (UADT). Især hypopharyngeal kræftformer gennemført den højeste SPM risikoen for HNC steder i den koreanske befolkning. Desuden er vores data konsekvent bekræftet, at forekomsten af ​​SPM signifikant påvirket overlevelse, der kan sammenlignes med data fra vestlige befolkning [4, 5]. OS blev betydeligt forværret mellem 5 og 10 år efter indeks HNC, især efter larynx og hypopharynx indeks primære sites. Svarende til tidligere resultater [21], forekomst af SPM i lungen og spiserøret reduceret total overlevelse i vores undersøgelse. Alder (65 år) påvirkede også overlevelsen af ​​HNC på alle lokaliteter, enten med eller uden SPM’er. Interessant nok blev SPM forekomst i spiserøret og lunge /bronkie forbundet med dårligere OS end SPM lokaliseret i hoved og hals.

Fordi vores data viste, at kræft i strubehovedet og hypopharynx var forbundet med en øget risiko for metachronous SPM i spiserøret og lunge, og at disse situationer oftest fører til triste resultater, asiatiske befolkninger med indeks larynx og hypopharynx kræftformer er tilbøjelige til at drage fordel af yderligere omhyggelig overvågning strategier såsom regelmæssig esophagoscopy til tidlig påvisning af mulige SPM’er og forebyggelse af dårlige resultater [ ,,,0],23]. Ligeledes lungekræft udviklet oftere fra kræft i alle hoved og hals sites, især efter indeks larynx og hypopharynx kræftformer, og dette resultat viser endvidere vigtigheden af ​​omhyggelig overvågning strategier, såsom screening brystet computertomografi (CT) med passende mellemrum efter indledende behandling af HNC. Mavekræft tendens også at forekomme hyppigere efter kræft i strubehovedet og hypopharynx end kræft i mundhulen og oropharynx, som interessant ikke udviste så stejl en incidensrate som esophageal eller lungekræft. Vi fortolker også dette resultat som det øgede carcinogene pres fra rygning og andre farer, der skader maveslimhinden, om end i mindre grad end skader på spiserøret.

Disse data kan også bruges til at udvikle specifikke SPM screening strategier for asiatiske befolkninger med HNC. Rutinemæssige opfølgninger ved hoved og hals specialister og omhyggelige workups på spiserøret, lunger og mave kan være vigtigt for tidlig påvisning af SPM’er og dermed forbedringer i overlevelse i den koreanske befolkning på lang sigt.

Et interessant resultat var den øgede risiko for sekundære uterine livmoderhalskræft efter indeks oropharyngeal cancer sammenlignet med efter indeks ikke-svælg cancer hos kvinder. Forholdet mellem kræft i oropharynx og livmoderhalsen blev rapporteret i USA, Canada [24], og Italien [25], og vores koreanske data er i overensstemmelse med disse relationer. Men i betragtning af, at denne korrelation mellem to HPV-relaterede kræftformer ikke blev registreret i en anden undersøgelse [26], er yderligere detaljeret evaluering berettiget

HPV viser tropisme for visse områder bærer tonsillar crypt strukturer på UADT.; for eksempel, synkrone HPV-associeret tonsillar karcinomer [27] og er blevet rapporteret HPV-associeret nasopharynx karcinomer [28]. Endvidere har nylige rapporter foreslået, at felt-effekt, flere uafhængige HPV-infektioner, og migrationen af ​​HPV-inficerede celler kunne være potentielle molekylære mekanismer for udvikling af multifokale HPV-associerede HNCs [29]. Men vi kunne ikke bekræfte disse resultater i vores kohorte, som kan have været på grund af begrænsninger i vores populationsbaserede data. Ikke desto mindre, i betragtning af at markant færre SPM’er forekommer på organer uden hoved og hals, såsom spiserøret og lungerne, efter indeks oropharynx primære kræftformer, vores data understøtter stadig konstateringen af, at HPV-relaterede kræftformer kan harbor forskellige unikke carcinogene mekanismer og forårsage mindre skade til organer uden hoved og hals. Ikke desto mindre må de molekylære mekanismer involveret i SPM udvikling blive yderligere belyst, især i asiatiske befolkningsgrupper.

Vores undersøgelse har nogle begrænsninger. For det første har KCCR ikke optage kræft risikofaktorer, såsom tobak /alkohol brug eller HPV-status, og denne mangel på data gør det vanskeligere at give et reelt billede for forholdet mellem disse ætiologiske faktorer og SPM risiko. Derudover de detaljerede træk ved SPM’er, navnlig af hovedet og halsen, var lejlighedsvis uklare eller ikke tilgængelig for vores analyse. Alligevel mener vi, at kvalitetskontrol og høj kvalitet flere primære data for KCCR, som indeholder oplysninger, der er over 97% komplet og omfatter hele sydkoreanske befolkning [30], kunne gøre det muligt for analyse af overskydende risici med fremragende intern gyldighed og generaliserbarhed, nok til spekulationer i denne undersøgelse.

Vores resultater viser, at HNC patienter har en markant eskalerede SPM risiko, og denne risiko er påvirket af egenskaberne ved de patienter og tumorer, især den primære tumorsted . Visse undergrupper af HNC patienter kan drage fordel af den rationelle anvendelse af forskellige screening modaliteter. Således kan vores hypotese-drevet undersøgelse potentielt være nyttig til yderligere optimering af SPM afsløring strategier på højrisiko-population.