PLoS ONE: Effekter af Type af Health Insurance dækning på kolorektal cancer overlevelse i Puerto Rico: et populationsbaseret undersøgelse

Abstrakt

Tyktarmskræft udgør et stort problem sundhed og en vigtig økonomisk byrde i Puerto Rico. I 1990’erne, Commonwealth of Puerto Rico gennemført en reform af sundhedssystemet gennem privatisering af det offentlige sundhedssystem. Målet var at sikre adgang til sundhedsydelser, fjerne uligheder for lægeligt fattige borgere og yde særlig dækning for høj risiko, såsom cancer. Denne undersøgelse anslår 5-års relativ overlevelsesrate for kolorektal cancer og den relative overskydende risiko for død i Puerto Rico for 2004-2005, efter type af sygeforsikring; Regeringen Health Plan vs. Non-regeringen Health Plan. Kolorektal cancer i fremskredne stadier var mere almindelig i regeringen Health Plan patienter sammenlignet med ikke-regeringen Health Plan patienter (44,29% mod 40,24 havde regional udstrækning og 13,58% mod 10,42% havde fjernt involvering, henholdsvis). Regeringen Health Plan patienter i 50-64 (RR = 6,59; CI: 2,85-15,24) og ≥65 (RR = 2,4; CI: 1.72-4.04) aldersgrupper havde større overskud risiko for at dø sammenlignet med ikke-regeringen Sundhed Plan patienter. Yderligere undersøgelser evaluerer samspillet mellem adgangen til sundhedstjenester og de barrierer, der påvirker regeringens Health Plan befolkning berettiget

Henvisning:. Ortiz-Ortiz KJ, Ramírez-García R, Cruz-Correa M, Ríos-González MY, Ortiz AP (2014) Virkninger af Type af Health Insurance dækning på kolorektal cancer overlevelse i Puerto Rico: et populationsbaseret undersøgelse. PLoS ONE 9 (5): e96746. doi: 10,1371 /journal.pone.0096746

Redaktør: Ajay Goel, Baylor University Medical Center, USA

Modtaget: 1. januar 2014 Accepteret: April 10, 2014; Udgivet: 5 maj 2014

Copyright: © 2014 Ortiz-Ortiz et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Dette arbejde understøttes af føderale midler fra det nationale program af Kræftregistre (NPCR Award nummer 5U58-DP 003.863-02; URL: http: //www.cdc.gov/cancer/npcr/), til Puerto Rico Central Cancerregisteret (PRCCR ) på Comprehensive Cancer center, og ved Department of Health Services Administration, Graduate School of Public Health, Medicinsk Fakultet Campus, University of Puerto Rico. De ideer og meninger udtrykt heri er dem af forfatterne, og godkendelse fra den PRCCR er ikke beregnet bør heller udledes. De finansieringskilder havde ingen rolle i undersøgelsen design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Kolorektal cancer (CRC) er den anden mest almindeligt diagnosticeret kræft blandt mænd og kvinder, og er den overordnede førende årsag til kræft død i Puerto Rico [1]. I betragtning af at befolkningen i Puerto Rico er aldrende, kan vi forvente en stigning i byrden af ​​denne type kræft. I løbet af 1987-2009, CRC forekomsten steg markant for både mænd og kvinder, som et årligt gennemsnit på 1,8% og 1,5% [1]. Hertil kommer, at CRC dødeligheden steget betydeligt med et årligt gennemsnit på 1,7% hos mænd og 0,2% hos kvinder i løbet af 1987-2008 [1]. På grund af for tidlig død, kolorektal cancer er den anden førende kræft, der genererer produktivitetstab i Puerto Rico [2]. På trods af tilgængeligheden af ​​kolorektal cancer screening og bestræbelserne på at reducere byrden af ​​denne type kræft, er det klart, at en betydelig sundheds- og økonomiske konsekvenser fortsætter. Ifølge Behavioral Risk Factor Surveillance System, screening satser for CRC forblive lav i Puerto Rico. I løbet af 2012, forekomsten af ​​voksne i alderen 50 eller mere, der nogensinde har haft en sigmoideoskopi eller koloskopi var 47,2% i Puerto Rico og 67,3% i USA [3].

Det er vist, at for mennesker med kræft, kan en tidlig diagnose og passende behandling i høj grad øge deres chancer for at overleve [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12] . Derfor kan adgang til lægehjælp, defineret som rettidig anvendelse af overkommelige sundhedsydelser betød at opnå de bedste mulige sundhedsresultater, påvirke overlevelsen af ​​kræftpatienter [6], [13]. Beyond adgang til sundhedsydelser, er det også blevet fremført, at sundhedssystemet ydeevne påvirker sundhedsresultater i en befolkning [13], [14], [15], [16]. Et sundhedssystem består af alle de organisationer, institutioner, folk, ressourcer og handlinger, hvis primære hensigt er at fremme, genoprette eller bevare sundhed [15], [16]. Sundhedssystemer er et middel til at hjælpe med at opnå sundhedsrelaterede mål i de enkelte samfund [13]. For eksempel er det blevet vist, at bedre koordinering pleje kan forbedre sundheden systemets ydeevne med hensyn til kvaliteten af ​​pleje [17].

Aspekter vedrørende forsinke i kræft diagnose og behandling kunne forklare, delvis sundhed systemets ydeevne . Forsinkelse i kræft diagnose og behandling kan kategoriseres i tre forskellige typer:

patient forsinkelse

, fra første symptom til første kontakt med de praktiserende læger (PCP);

læge forsinkelse

, fra den første kontakt med PCP til indledning af undersøgelser af kræftrelaterede symptomer; og,

systemet forsinkelse

, fra indledningen af ​​undersøgelsen af ​​kræftrelaterede symptomer, henvisning til sekundær sundhedspleje, første besøg, og diagnose /henvisning til behandling og initiering af behandlingen [18], [19]. Sundhedssystemet i Puerto Rico, der ligner andre, står over for en udfordring om at give optimal sundhedspleje med begrænsede økonomiske ressourcer. Forståelsen af ​​disse begrænsninger og de politiske muligheder for at løse dem, er afgørende for at maksimere ressourcerne og forbedre sundhedstilstanden for befolkningen.

Før 1993, Commonwealth of Puerto Rico, et territorium i USA, havde en regionaliserede offentlige sundhedssystem med primære, sekundære, tertiære og overnationale videregående patientpleje niveauer. Alle sundhedsfaciliteter og menneskelige ressourcer var ejet og finansieret af regeringen [20]. Selv om det drives som et universelt sundhedssystem, da ingen borger blev frataget sundhedsydelser [20], de fleste af sine patienter var den medicinsk indigent. Systemet præsenterede begrænsninger og svagheder i levering af sundhedsydelser. I 1993, Commonwealth of Puerto Rico igangsat implementeringen af ​​en forvaltes pleje leveringssystem med en regering sundhedsplan (GHP), hvis modtagerne var begrænset til Medicaid og Medicare støtteberettigede og medicinsk fattige borgere med indkomster under 200% af den føderale fattigdomsgrænse [ ,,,0],21], [22], [23]. Finansiering af GHP kom fra føderale (USA) og lokale midler (Puerto Rico) [22]. Den GHP vigtigste mål var integration af sundhedsydelser for medicinsk indigent befolkning til den private sundhedssektor. Disse ændringer havde til formål at forbedre adgangen til sundhedsydelser for medicinsk indigent, samt kvaliteten og omkostningseffektiviteten af ​​sundhedsydelser [24].

Fokus i denne undersøgelse er den første periode af gennemførelsen af ​​GHP , der varede indtil 2009. på det tidspunkt var GHP lokalt kendt som

Reforma

. Regeringen ansat to strategier for at lette overgangen. For det første har indgået aftale om forvaltning af adgangen til pleje af medicinsk indigent befolkning til private sygeforsikringsselskaber. Denne ordregivende proces var baseret på capitation arrangementer. For det andet solgte størstedelen af ​​offentlige sundhedsfaciliteter til private investorer og udbydere, herunder de fleste hospitaler og den primære sundhedstjeneste Centers for diagnose og behandling [25]. Den indgang til sundhedsvæsenet blev derefter gennem praktiserende læger, som forudsat i private kontorer som individer eller som grupper kaldet selvstændig praksis Associations (IPA). Medicinsk fattige patienter blev tildelt til en praktiserende læge, der bestemmes, hvis deres helbredstilstand krævede henvisninger til specialister, diagnostiske tests, eller medicin [26]. Selv om denne proces resulterede i en for det meste privat drevet system, Puerto Rico Health Department beholdt ansvaret for at sikre sundhedspleje af befolkningen, som i henhold til forfatningen af ​​Commonwealth of Puerto Rico [25].

Gennem GHP, PCP overtaget ansvaret for at koordinere pleje af 1,6 mio dækket liv (40% af øens befolkning) [23], [27]. Eftersom de nuværende skøn vil kun 10% af befolkningen i Puerto Rico ikke har sundhedspleje dækning, forventes omkring 50% af befolkningen har privat dækning [3]. De PCP indgået deres tjenester med forsikringsselskaber udvalgt af regeringen til at styre sig af dette befolkning gennem otte regioner. Alle ordregivende blev udført under tilsyn af Puerto Rico Health Insurance Administration, det administrative organ for GHP (figur 1). Den GHP drives på denne måde 1994-2009.

GHP = regeringen Health Plan FPL = Federal Fattigdom Level PCP = praktiserende læge IPA = Uafhængig Practice Foreninger.

Målet med the1990 reform GHP var at sikre adgang til sundhedsydelser og fjerne uligheder for lægeligt fattige borgere og yde særlig dækning for høj risiko, såsom cancer. Blandt sine tjenester, GHP har en særlig dækning bestemmelse, der omfatter kræft blandt andre sygdomme, der kræver specialiserede tjenester. Formålet med denne dækning er at lette en effektiv forvaltning af den forsikrede befolkning med særlige sundhedsmæssige forhold. Kræft dækning under denne bestemmelse begynder ved bekræftelse af en kræftdiagnose. En bekræftelse er opnået gennem patologi resultater og /eller procedurer udføres.

Adgang til sygesikring er kendt for at påvirke mængden og kvaliteten af ​​sundhedspleje modtaget, og dermed kan den type forsikring være vigtig for kræftpatient overlevelse [5], [8], [10]. Selvom sociodemografiske faktorer og type forsikring status har vist sig at være forbundet til patientens overlevelse, har nogle undersøgelser overvejet de fælles virkninger af disse variabler på sygdom resultater, navnlig blandt hispanics. Således blev denne undersøgelse havde til formål at estimere 5-års relativ overlevelse på CRC i Puerto Rico for 2004-2005 ved at tage højde for konsekvenserne af den type sygeforsikring, GHP vs. Non-regeringen Health Plan (NGHP), på en patients overlevelse og til at estimere den relative overrisiko (RER) for død efter type af sygeforsikring. For at vurdere virkningen af ​​de GHP ændringer i kræftpatienter, vi analyserede perioden 2004-2005, som det har været mere end et årti med dens anvendelse. Desuden er denne tidsperiode giver mulighed for en patient opfølgning på fem år. Denne undersøgelse er særlig relevant, da det hjælper med at forklare virkningen af ​​GHP reform i Puerto Rico, der giver vigtig information til at formulere en koordineret indsats til forebyggelse og behandling af kræft i Puerto Rico.

Materialer og metoder

Datakilder

data for patienter diagnosticeret med CRC blev leveret af Puerto Rico Central Cancerregisteret (PRCCR). Den PRCCR er en af ​​de ældste befolkningsbaserede kræftregistre i verden, indsamle oplysninger siden 1951 [1]. Siden 1997 har PRCCR været en del af CDC Nationale Program for Cancer Registry (NPCR) og bruger den, epidemiologi, og End Results (SEER) Program Overvågning og North American Association of Central Kræftregistre (NAACCR) standarder for kodning af data. Anmeldelse af kræft har været et lovkrav for alle sundhedsfaciliteter i Puerto Rico. PRCCR køber oplysninger fra hospitaler, ambulatorier, patologi laboratorier og strålebehandling /kemoterapi sites, hele øen. PRCCR indsamler demografiske karakteristika, dato for kræftdiagnose, anatomisk kræft site, histologi typen, metode til diagnosticering, stadium af sygdommen på diagnose, terapi og opfølgning status. Også den PRCCR indhenter oplysninger om vitale status og dødsårsag fra alle tilfælde hændelse kræft fra Puerto Rico Department of Health ‘s Statistical Analysis Division [1]. Dødsårsager er kodet og klassificeret i henhold til International Classification of Diseases, tiende udgave (ICD-10) [28]. PRCCR er dog en passiv opfølgende register vedligeholde opfølgende oplysninger fra forbindelser med andre databaser, ligesom dødsattester og sundhedsforsikringer hævder databaser, blandt andre.

Denne undersøgelse omfattede alle invasive CRC patienter diagnosticeret med primær kræft fra januar 2004 til december 2005. primærtumor og histologi type invasiv CRC blev kodet i overensstemmelse med International Classification of Diseases for Oncology 3

th (ICD-O-3) websted kode C180-C209, eksklusive lymfomer, leukæmi, og sarkomer [29]. De tilfælde, der indgår i analysen kun fra beboere i Puerto Rico. Patienter, der er blevet diagnosticeret eller behandlet i Puerto Rico, men var beboere i et andet land på det tidspunkt af kræft diagnose blev ikke inkluderet. Sager indberettet til PRCCR med ukendt alder, patienter 100 år eller ældre, og de identificeres ved kun eller ved obduktion dødsattest blev udelukket for analysen. Endvidere blev der kun tilfælde med patologisk bekræftelse inkluderet. Stage på Diagnosen blev kategoriseret hjælp Collaborative Staging Afledt SEER Summary Stage 2000, som blev grupperet efter “lokale” (tumor begrænset til det primære sted), “regional” (sygdom spredt sig ud over orglet sig, enten ved direkte forlængelse eller til regionale lymfeknuder ), “fjern” (metastase til fjerne steder), og “ukendt” [30].

Puerto Rico Health Insurance Administration forsynet krav i forbindelse med patienter diagnosticeret med kræft til PRCCR for 2004-2005 til at identificere og bestyrker GHP patienter. Efter opnåelse af analytiske hændelse tilfælde af CRC, den PRCCR gennemført en probabilistisk kamp for at afgøre, hvilke patienter var GHP patienter. CRC patienter i PRCCR database, som ikke er blevet identificeret som Puerto Rico Health Insurance Administration modtagere blev klassificeret som NGHP patienter. Svarende til andelen af ​​mennesker, der har haft GHP i Puerto Rico, 39,15% af CRC patient svarede til GHP.

Etik Statement

Undersøgelsen blev gennemgået og godkendt af den institutionelle gennemgang bestyrelsen for University Puerto Rico, Medical Sciences Campus, San Juan, Puerto Rico. Undersøgelsen omfattede en sekundær data-analyse af databaserne i PRCCR. Alle data opnået ved PRCCR fra patienter holdes strengt fortroligt og patientjournaler de-identificeret før analyse.

Statistisk analyse

For at vurdere forskellen i demografiske karakteristika og scenen på diagnose en Chi-offentlig Fishers eksakte test blev anvendt efter behov. Fem års maksimal relativ overlevelsesrate blev beregnet ved hjælp af den kohorte metoden og bruge en maksimal sandsynlighed algoritme i STATA Software [31], [32]. Den relative overlevelsesrate (som er et alternativ til beregning af kræft dødelighed), beregnes som forholdet mellem den observerede overlevelse til den forventede overlevelse for en gruppe mennesker i en almindelige befolkning, der ligner den for patientgruppen med hensyn til race, køn, alder, og kalender observationsperiode [8], [31], [32], [33], [34]. Således blev den relative overlevelsesrate for Puerto Rico beregnet ved anvendelse af den forventede overlevelse puertoricanske befolkning [35]. Forventet overlevelse blev beregnet på grundlag af tiårige levetid tabel til Puerto Rico befolkning, som tager hensyn til befolkningens fordeling af alder, køn og kalenderår [35]. Analyser blev udført ved hjælp af Stata /SE-version 11.2 statistisk software (Stata Corp., LP., College Station, TX). Relativ overlevelse analyse er den mest anvendte metode til at beskrive overlevelse kræftpatienter i befolkningsundersøgelser baserede undersøgelser. Fordi alle dødsfald er inkluderet, er dødsattest ikke nødvendigt, blot det faktum og efter dødsfaldet. Denne fremgangsmåde undgår fejl af misklassifikation (uanset om dødsfaldet skyldtes kræft), der kan opstå med kræft-specifik overlevelse [31], [34]. Analysen af ​​overlevelse data blev opnået fra PRCCR, en passiv opfølgning register, der har potentiale til at producere ukendte tilfældige tab, som ville påvirke estimater for overlevelse [33]. Derfor er enhver registreret kræftpatient hvis død ikke er blevet anmeldt til PRCCR anset for at være overlevende [33], [34].

Udover at beregne overlevelse, vi modelleret effekten af ​​sygeforsikring typen kategorier på relativ kræft overlevelse, mens stratificere ved scenen og aldersgruppe; og justering for køn og år for opfølgning, ved hjælp af en Poisson regressionsmodel for overskydende dødsfald. Planen gruppe henvisning forsikring i RER dødens estimering var NGHP. Sandsynligheden kvotientkriteriet statistik blev anvendt til at vurdere betydningen af ​​interaktion vilkår.

Resultater

I alt 2.728 CRC patienter var berettiget til analyser. Fordelingen af ​​sager efter type af sygeforsikring er givet i tabel 1. En signifikant (p 0,05) forskel i andelen af ​​CRC patienter efter alder blev observeret af sygeforsikring type. Selv om en tilsvarende andel af CRC patienter på 50 år blev observeret i GHP (11,52%) og NGHP (9,10%) grupperne, en højere andel af GHP patienterne var i 50-64 års aldersgruppe (38,76% versus 28,61 % i NGHP gruppen), mens flere NGHP patienter var i ≥ 65 år aldersgruppe (62,29% mod 49,72% i GHP gruppe). Med hensyn til kønsfordelingen, NGHP CRC patienter havde en højere andel af mænd (53,19%) i forhold til GHP (48,97%). Der var signifikant (p 0,05) forskelle på scenen ved diagnose mellem de to grupper, med 46,33% af CRC tilfælde diagnosticeret i gruppen af ​​NGHP have lokaliserede sygdom sammenlignet med 35,21% i gruppen af ​​GHP. Blandt NGHP 40.24% havde regional udstrækning, 10,42% havde fjernt involvering, og 3,01% havde ukendt fase. Med hensyn til GHP patienter, 44,29% havde regional udstrækning, 13,58% havde fjernt involvering, og 6,93% havde ukendt fase.

Tabel 2 viser overordnet et år, tre år, og fem-års relativ overlevelse af CRC patienter i Puerto Rico; stratificeret efter sygesikring, køn, alder ved diagnose, og scenen på diagnose. Den generelle relative overlevelse CRC patienter i Puerto Rico efter fem års diagnosen var 62,31% (95% CI = 60,10%, 64,48%). De overordnede (alle faser) femårige relative overlevelse var især højere for NGHP patienter (70,94%, 95% CI: 68,10%, 73,67%) i forhold til GHP patienter (49,11%, 95% CI: 45,68%, 52,49%) ( p 0,05). Samlet set patienter under 50 år har en bedre overlevelse i det første år sammenlignet med andre aldersgrupper. Men de fem-års overlevelse af disse yngre CRC patienter var værre end overlevelsen af ​​patienterne i de ældre aldersgrupper (50-64 år og ≥ 65 år). CRC patienter havde også forskellige mønstre for overlevelse afhængig af scenen på diagnoser. Patienter med lokaliseret sygdom på diagnosetidspunktet havde en længere overlevelse end patienter med regionale, fjernt eller ukendt sygdom ved diagnosen. blev også observeret Dette mønster når data blev stratificeret efter aldersgruppe (data ikke vist).

Sandsynligheden forholdet statistisk test viste en signifikant interaktion mellem de vigtigste prædiktor variabel (sygesikring dækning type) og både kovariat aldersgruppe på diagnosetidspunktet (p 0,05) og scene ved diagnose (p 0,05). Således blev Poisson model stratificeret efter alder og scenen på diagnose.

RER for død for tarmkræft er illustreret i figur 2. Blandt kolorektal kræftpatienter med lokaliseret stadium, blev der observeret signifikante forskelle i risikoen for død mellem GHP og NGHP for alle aldersgrupper. Men GHP patienter i de 50-64 aldersgrupper havde større overskud risiko for død inden for fem år efter diagnosen, med mere end 6 gange øget risiko for at dø sammenlignet med NGHP (RER = 6,59; 95% CI: 2,85-15,24).

RER anslået af Poisson regression. Model kontrol for køn og længden af ​​opfølgning og stratificeret efter scenen på diagnose og alder ved diagnose.

Blandt CRC patienter med regional fase, en signifikant højere risiko for død blev observeret for GHP patienter i alderen 50 -64 år, disse har 66% (RER = 1,66, 95% CI: 1,14, 2,39) højere risiko for død inden for fem år efter diagnosen (p 0,05). Ikke desto mindre, GHP patienter med aldre yngre end 50 år havde marginale signifikante forskelle i risiko for at dø sammenlignet med NGHP (p = 0,08). På den anden side, ingen statistisk forskel (p 0,05) blev observeret mellem GHP og NGHP patienter på 65 år eller ældre

Desuden blandt CRC patienter med fjernt stadium, kun en marginal forskel i RER døden. blev observeret mellem GHP og NGHP patienter for aldersgruppen 50-64 år. I denne gruppe GHP patienter havde 52% større risiko for at dø (RER = 1,52, 95% CI = 0,98, 2,36) inden for fem år sammenlignet med de NGHP patienterne. I mellemtiden, blandt CRC patienter med ukendt fase, selvom estimaterne har en lignende mønster blev observeret nogen signifikant forskel mellem GHP og NGHP patienter for alle aldersgrupper.

Diskussion

Analysen af ​​sundhedsresultater på tværs af forskellige sektorer i samfundet giver en effektiv måde at fastslå virkningen af ​​sundhedspolitik og måle effektiviteten af ​​sine implementationer. Forudsat de politiske beslutningstagere med evidensbaseret forskning giver mulighed for den tilsvarende korrigerende foranstaltninger for at finde sted, og sundhedspolitik skal omdirigeres, for at opfylde befolkningens behov. Det er blevet oplyst, at kræft overlevelse er en vigtig målestok for sundhed systemets ydeevne [36].

Denne undersøgelse bekræfter, at CRC patienter, der havde GHP er diagnosticeret på et fremskredent stadium og havde en lavere relativ overlevelse sammenlignet med NGHP patienter , som fremhæver en sundhedsmæssig forskel, der berettiger yderligere forskning. Disse resultater er relevante som patienter diagnosticeret i senere faser tendens til at have en lavere overlevelsesrate, fordi de er mere vanskelige at behandle med succes. Et andet interessant resultat var, at GHP patienter blev diagnosticeret på yngre aldre ( 65 år). Men selv GHP patienter har en yngre alder på diagnosetidspunktet, de har en mere fremskreden ved diagnose end NGHP patienter. Derfor bør fremtidige undersøgelser vurdere de potentielle risikofaktorer forskelle mellem disse grupper, samt de sociale og /eller biologiske determinanter for sundhed, der kan påvirke disse mønstre.

Desuden GHP patienter fra alle aldersgrupper diagnosticeret tidligt (lokaliseret stadium), havde en højere risiko for at dø inden for fem år, i forhold til NGHP. Selv om andelen af ​​CRC patienter 50 år var ens i begge GHP og NGHP grupper blev en øget risiko for død observeret i denne yngste befolkning GHP patienter (navnlig med lokaliseret sygdom) i forhold til NGHP. Denne øgede risiko for CRC hos patienter yngre end 50 år, hvor CRC screeningpraksis ikke anbefales, understøtter den potentielle rolle af andre risikofaktorer i latinamerikanere, der skal blive bedre forstået at udvikle passende interventionsstrategier, for at reducere sundhedsmæssige uligheder inden for denne gruppe . I mellemtiden forskelle var ikke så store blandt GHP og NGHP patienter med regionale /fjern sygdom, støtter det faktum, at når sygdommen er fremskreden, resultaterne er ikke forskellig mellem disse grupper, et resultat, der kunne forklares ved, at modtager eller ikke modtager den bedste behandling ikke væsentligt ændrer efterladte blandt personer med fjernt /forhånd stadie sygdom i denne population. Igen, dette understreger, at ud over en passende screening kan GHP patienter har problemer med adgang til og kvaliteten af ​​sundhedsydelser, når diagnosticeret, at påvirkninger lokaliserede patienter fase stærkere, hvor passende behandling kan have et bedre resultat på resultatet sygdom. Dette er relevant, da forsinkelse i behandlingen kan være et tegn på fejl i forbindelse med gennemførelsen af ​​reformen af ​​GHP.

Forsinkelse i kræft diagnose af GHP patienter garanterer yderligere forskning for bedre at forstå dele af disse resultater. Det er vigtigt at undersøge de forskellige faktorer, der vedrører patienten forsinkelse, såsom sociale forhold, co-morbiditet, uddannelsesmæssig baggrund, viden, holdninger og adfærd, blandt andre. Mandelblatt og kolleger [6], at strategier til at fjerne økonomiske barrierer, såsom forbedring af adgangen til sundhedsydelser, er nødvendige, men ikke tilstrækkelige til at forbedre kræft resultater [6]. I Puerto Rico, har det vist sig, at have en højere uddannelsesniveau er forbundet med en større sandsynlighed for at have en screening-undersøgelse for kolorektal cancer [37]. Behavioral Risk Factor Surveillance System data dokumenterer også, at voksne i alderen 50 år eller mere, som rapporterer højere indkomst tendens til at have højere forekomst af nogensinde at have en sigmoideoskopi eller koloskopi i forhold til dem, der rapporterer færre indtægter [3]. I mellemtiden, de seneste undersøgelser viser, at selv med universel adgang til behandling, personer med lavere socioøkonomisk status har lavere overlevelsesrater sammenlignet med personer med højere socioøkonomisk status [38], [39], [40], [41].

på trods af disse faktorer, sundhedssektoren PCP forsinkelse er blevet vist som en vigtig faktor, der kan have indflydelse på forsinkelsen af ​​diagnosen [6], [18], [36]. Derfor er et andet aspekt, der skal undersøges, er læge forsinkelse. Forskelle i intervallet mellem første besøg med en PCP og henvisningen til diagnostiske test eller specialist evaluering, kunne forklare en del, hvorfor GHP patienter diagnosticeret på et fremskredent stadium, sammenlignet med NGHP. Denne PCP forsinkelse vil være særligt markant blandt personer yngre end 50 år, der ikke rutinemæssigt modtager kolorektal cancer screening test. Således vil diagnosen kolorektal cancer kun foranlediget af symptomer såsom rektal blødning, som vil kræve henvisning til en specialist. For eksempel i en nylig undersøgelse, Morse og kolleger [42] fandt, at en hindring for tidlig diagnosticering af kræft i mundhulen i Puerto Rico er den manglende viden om de sundhedsprofessionelle i afsløring på de tidlige tegn og symptomer på denne tilstand [ ,,,0],42]. I det nuværende system, der GHP patienter forpligtet til at besøge deres PCP til evaluering, behandling, og henvisning; i mellemtiden, NGHP patienter tendens til at besøge en specialist direkte, hvis viden og ekspertise strækker sig længere end den PCP.

Andre systemet barrierer, der kan have indflydelse på forsinkelsen af ​​diagnostik og behandling hos kræftpatienter omfatter organisatoriske og strukturelle faktorer, tilskud og finansielle kræfter, kvalitetsmåling og regionale ressourcer [6]. Managed pleje capitation system kan påvirke udbyder adfærd og kan virke som en barriere for kræftbehandling [6]. Morse og kolleger [42] fandt også, at PCP er i et capitation betalingssystem, såsom GHP, træffe beslutninger, der kan have en personlig finansiel virkning på dem, når man overvejer, om ikke at henvise en patient [42]. Deres undersøgelse fremhævede også ineffektivitet forbundet primært med GHP koordinering for biopsi henvisninger og efterfølgende diagnose [42].

Desuden en anden relevant faktum fremgår af vores undersøgelse er, at GHP patienter i aldersgruppen 50-64 år havde større overskud risikoen for død inden for fem år efter diagnosen, mens de øvrige aldersgrupper havde en lavere overskydende risiko. En potentiel forklaring på forskellen i RER af CRC efter aldersgruppe, kunne være relateret til det faktum, at cirka 81% af befolkningen er ældre end 64 år i Puerto Rico er dækket af Medicare; enten Traditionel (Gebyr for service) Medicare Advantage eller Medicare

Platino

(dual støtteberettigede) [43]. Af denne gruppe, 53% er dobbelt støtteberettigede personer, der er berettiget til Medicare Part A og /eller B og er berettiget til en form for Medicaid fordel [43]. Derfor kan GHP patienter over 64 år og dobbelt støtteberettiget have bedre sundhed dækning.

Det er vigtigt at understrege, at GHP kræftpatienter har en omfattende dækning med Special Dækning bestemmelse, der søger at fremme en effektiv forvaltning af denne betingelse. Ikke desto mindre forskelle i CRC resultater findes, som det er blevet beskrevet i den foreliggende undersøgelse. Faktorer, der bør evalueres i Puerto Rico omfatter levering af specialister (gastroenterologer), der accepterer GHP og vanskeligheden ved at få henvisning til en gastroenterolog blandt GHP patienter, da disse kan hjælpe med at forklare forskellen observeret i vores undersøgelse mellem GHP og NGHP patienter . Et andet aspekt, der kræver yderligere undersøgelse er, om der er forskel i kvaliteten af ​​pleje mellem disse grupper. For eksempel, hvis de etablerede behandlingsvejledninger følges, og hvis begrænsningerne med hensyn til adgang til onkologisk terapi, eksisterer kemoterapeutiske stoffer eller overvågning. Opsplitningen af ​​tjenester og dårlig koordinering kunne være at spille en vigtig rolle.

Den aktuelle analyse er fokuseret på studiet periode 2004-2005, hvor den første periode af gennemførelsen af ​​GHP (

Reforma

) var aktiv. Således kan vores resultater ikke afspejler de nuværende overlevelse resultater af CRC patienter i Puerto Rico, som regeringen i 2010 gennemført yderligere ændringer i GHP, kendt lokalt fra denne dato frem som

Mi Salud

. Med denne implementering, GHP (

Mi Salud

) bragte en række nye ændringer for at forbedre leveringen af ​​sundhedsydelser til Medicaid befolkning i Puerto Rico [43]. Den nuværende GHP har to store mål: at integrere fysiske og mentale sundhedstjenester i en koordineret primær pleje model; og at kontrakten foretrukne leverandører i lukket-panel-netværk. Den senere blev gjort for at fremme patienters adgang til specialiserede læger. De specialkemikalier tjenester inden for Preferred Provider Network leveres uden behov for henvisning [43]. I dette program, forsikringsselskaber fortsætte med at levere managed pleje og er ansvarlige for at pådrage de foretrukne leverandører. Således vil det være vigtigt at vurdere, om de 2010 ændringer i GHP, herunder adgang til speciallæger uden henvisning, vil hjælpe med at mindske CRC uligheder dokumenteret af vores undersøgelse.

En begrænsning af denne undersøgelse var, at vi ikke kunne vurdere andre variabler af interesse, ligesom socioøkonomisk status, co-morbiditet, og behandling variabler, blandt andre, der kan påvirke CRC overlevelse. Dog bør faktorer som co-morbiditet minimeres i den yngre kohorte ( 50 år). En anden begrænsning er, at den procentdel af NGHP gruppen uden forsikring er ukendt. Derfor kunne dette føre til en undervurdering af overlevelsen for denne gruppe.