PLoS ONE: Estimering Kolorektal Cancer Treatment Omkostninger: en pragmatisk tilgang eksemplificeret af Health Insurance data fra Tyskland

Abstrakt

Baggrund

Prisen for kolorektal cancer (CRC) behandling er en afgørende parameter for at informere omkostningseffektivitet analyser på CRC-screening, men det er ikke umiddelbart tilgængelig, og derfor ofte mangler. Vi havde til formål at udarbejde og eksemplificere en pragmatisk tilgang til at estimere CRC behandling omkostninger baseret på sygesikring data fra Tyskland.

Metoder

Vi indgår to grupper af personer, der var konstant sundhed-forsikret mellem 2005- 2010: a) sager: Personer med et hospital udledning diagnose af CRC (ICD C18-C20) mellem 2007-2010 og ikke sådan en diagnose mellem 2005-2006 (at fokusere på hændelse CRC tilfælde); B) Kontrol: Personer uden en diagnose af CRC i observationsperioden, matchede til CRC sager efter alder og køn (matchende faktor: 01:05). Vi overvejede i-patient, out-patient og narkotika omkostninger og beregnede meromkostninger som forskellen i midler mellem cases og kontroller. Vi delte omkostninger i tre faser for pleje (initial, mellemliggende og end-of-life fase).

Resultater

Den første, det mellemliggende og end-of-life fase omfattede 12.792, 5.280, og 3.779 CRC tilfælde, henholdsvis og 63,960, 26.400 og 18.895 kontroller. De gennemsnitlige meromkostninger – årsbasis for hver fase – var € 26.000, € 2300, og 51.700 €, hhv. Omkostningerne ved den indledende fase af pleje var højere for rektal end for tyktarmskræft. Annualiserede fase-specifikke omkostningsoverslag varierede fra € 15.000 til € 21.300 for tidlige stadier og fra 29.800 € til 35.000 € for sene stadier.

Konklusion

Denne pragmatiske og gennemførlig tilgang forudsat plausible estimater af CRC behandlingsudgifter i Tyskland; være overføres til andre indstillinger, kan det således lette at afveje potentielle besparelser i udgifter til behandling mod de nødvendige ressourcer til CRC kontrolprogrammer i forskellige lande

Henvisning:. Haug U, Engel S, Verheyen F, Linder R ( 2014) Estimering Kolorektal Cancer Treatment Omkostninger: en pragmatisk tilgang eksemplificeret af Health Insurance data fra Tyskland. PLoS ONE 9 (2): e88407. doi: 10,1371 /journal.pone.0088407

Redaktør: Valli De Re, Centro di riferimento Oncologico, IRCCS National Cancer Institute, Italien

Modtaget: November 14, 2013; Accepteret: 5 januar 2014; Publiceret: 19 feb 2014

Copyright: © 2014 Haug et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

konkurrerende interesser:. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Kolorektal cancer (CRC) er den tredje mest almindelige. kræft og kræft dødsårsag på verdensplan, med mere end 1,2 millioner nye tilfælde og mere end 600.000 dødsfald om året [1]. Randomiserede kontrollerede forsøg har vist effektiviteten af ​​at reducere CRC forekomst og dødelighed ved screening [2], [3]. Derfor har flere nationer allerede gennemført en populationsbaseret CRC screeningsprogram, mens andre stadig er i beslutningsprocessen eller pilot fase [4], [5].

For processen med planlægning eller lodsning, men også til evaluering og optimering af eksisterende programmer, omkostningseffektivitet analyser udgør et vigtigt redskab for beslutningstagere sundhed beslutningstagere. På omkostningssiden, sådanne analyser afveje udgifter til screening og omkostninger som følge af komplikationer mod besparelser i udgifter til behandling. Således omkostninger på CRC behandling er en afgørende parameter i sådanne analyser, som dog ikke er let tilgængelige.

I de ideelle omgivelser, vil denne parameter estimeres ved at følge op et stort og repræsentativt udsnit af nydiagnosticerede CRC patienter og kontroller indtil døden, med en direkte kobling mellem detaljerede kliniske oplysninger og sundhedsrelaterede omkostninger. Men denne tilgang er kompleks, langvarig og ofte ikke muligt på grund af manglende ressourcer, tekniske forhindringer eller juridiske indsnævringer herunder datasikkerhed. Disse udfordringer kan forklare, hvorfor der er en mangel på skøn over omkostningerne CRC behandling [6] og behovet for detaljerede landespecifikke CRC cost studier er blevet fremhævet [7]. Ledige skøn ofte stammer fra metodiske tilgange, som er uforenelige eller ikke gennemsigtig [8].

Derfor vi havde til formål at udarbejde en pragmatisk tilgang til at estimere CRC behandling koster fra sundhedsvæsenet betaleren perspektiv ved hjælp sygesikring data og eksemplificeret dette tilgang af data fra Tyskland.

Metoder

Vi brugte data fra Techniker Krankenkasse (TK), den næststørste lovpligtige sygesikring i Tyskland, som har medlemmer i hele Tyskland. Analysen er baseret på rutinemæssigt indsamlede data efter aftale med den tyske sociale forsikring handling. Patientinformation blev anonymiseret og de-identificeret inden analyse.

Efter tidligere beskrevne metoder [9], [10] vi inkluderet både CRC sager og styrer at estimere nettoomkostninger CRC behandling og anses forskellige faser af pleje, nemlig den indledende fase af pleje (første 12 måneder efter diagnose), den mellemliggende fase af pleje og end-of-life fase (sidste 12 måneder før døden).

Når du vælger sager og kontroller for analyserne, vi kun betragtes personer, der kontinuerligt TK-forsikrede 2005-2010 eller død, alt efter hvad der kom først, for at undgå tab at følge op på grund af ændring af sygesikringen. Desuden vi kun betragtet vigtigste forsikrede personer og ikke medforsikrede familiemedlemmer da for sidstnævnte sygesikring data ikke komplet med hensyn til dato for død. Fra de resterende personer, inkluderet vi følgende at estimere omkostningerne for den indledende og den mellemliggende fase af pleje:

alle personer med et hospital udledning diagnose af CRC (ICD-10 C18-C20) mellem 2007-2010 og ikke sådan en diagnose mellem 2005-2006 (at fokusere på hændelse CRC tilfælde), og.

en kontrolprøve bestående af tilfældigt udvalgte personer uden et hospital udledning diagnose af CRC i perioden 2005-2010, matchet til CRC sager efter alder og køn (matchende faktor: 01:05).

for at estimere omkostningerne til end-of-life fase vi kun inkluderet CRC tilfælde, der er beskrevet under A), der døde i observationsperioden og vi tilfældigt udvalgt en kontrolprøve bestående af personer, som ikke blev diagnosticeret med CRC men døde i observationsperioden, matchede til CRC sager, der døde efter alder og køn (matchende faktor: 01:05). For at bruge den mest up-to-date information til identifikation emner, der er i slutningen af ​​livsfase, vi udvidet observation periode udgangen af ​​2011 med hensyn til oplysninger om den vitale status.

Den matchende og de efterfølgende analyser blev udført separat for ICD-10 C18 (colon), ICD-10 C19 (rectosigmoid vejkryds) og ICD-10 C20 (endetarmen).

Vi optalt alle i-patient, ambulant og narkotika omkostninger, der opstår under opfølgningsperioden for både CRC sager og kontroller. For CRC tilfælde, opfølgning startede på datoen for diagnose og sluttede på dødsdagen eller slutningen af ​​observationsperioden (31 december 2010), alt efter hvad der kom først. For kontrol, vi overvejet opfølgningsperioder analogt med matchede CRC sager. Vi beregnede omkostninger separat for den indledende fase af pleje (første 12 måneder efter datoen for CRC diagnose eller efter en tilsvarende surrogat dato for kontrollen), end-of-life fase (seneste 12 måneder før datoen for død) og den mellemliggende fase af pleje (alle måneder i mellem). For at sikre sammenlignelighed vi annualiseret omkostningerne for de forskellige faser.

For at reducere effekten af ​​outliers på den statistiske analyse, winsorized vi omkostningsskøn inden for hver kategori før beregningen middel for de forskellige diagnostiske undergrupper og faser af pleje. Dette er et almindeligt anvendt transformation som gentildeler toppen og bunden percentil af en fordeling (i denne analyse: 5%) til de næste laveste og højeste værdier henholdsvis tælle indad fra ekstremerne [11]

Endelig. vi beregnede ekstraomkostninger som forskellen i middel mellem CRC sager og kontroller for de forskellige diagnostiske undergrupper (ICD-10 C18-20) og faser af pleje. Vi beregnede også de meromkostninger ved fase af pleje for alle tre diagnostiske undergrupper tilsammen.

Vi skønnede intervaller af omkostninger til den indledende fase af pleje stratificeret ved tidligt (UICC I og II) versus sene stadier (UICC III og IV), hvilket gør antagelser om fordelingen af ​​CRC tilfælde i Tyskland [12] og om omkostningerne ved den indledende fase af pleje for tidlig i forhold til sene stadier baseret på de seneste rapporter fra andre lande [13] – [16]. Formlen til at udlede disse overslag er forklaret i tillægget S1.

De omkostningsskøn vores analyser svarer til værdien af ​​euro i året 2009.

Resultater

antal CRC sager og kontroller, der indgår i skønnet over CRC behandlingsomkostninger er vist i tabel 1 klassificeret i fase af pleje og stratificeret efter anatomisk underordnet websted (ICD-10 C18-20). Samlet set den indledende fase af pleje, den mellemliggende fase af pleje og end-of-life fase omfattede 12,792, 5280, og 3.779 CRC tilfælde, henholdsvis og fem gange antallet af kontroller. Colon kræfttilfælde tegnede sig for størstedelen af ​​patienterne i de tre faser af pleje (63-68%). Som forventet i henhold til forskellene i CRC risiko efter køn, de fleste af CRC patienter var mænd. Andelene af mænd i tyktarmen, den rectosigmoid og endetarmen kræft prøve var 68%, 69%, og 75%, henholdsvis, og den gennemsnitlige alder var 70,2, 69,8 og 69,5 år.

med hensyn til omkostningsskøn (alle omkostningsskøn er annualiseret som beskrevet i afsnittet metoder), de gennemsnitlige omkostninger i CRC patienter viste toppe i den indledende fase af pleje (€ 29.400) og end-of-life fase (€ 64.600), mens de gennemsnitlige omkostninger i den mellemliggende fase af pleje var 6100 €. I kontroller, de gennemsnitlige omkostninger var også højest i slutningen af ​​produktets levetid fase (€ 12.900). I de perioder, der svarer til de andre faser de gennemsnitlige omkostninger i kontroller var € 3,500-3,800 (tabel 1).

Samlet set de gennemsnitlige ekstraomkostninger til den indledende fase, den mellemliggende fase og enden-of- livsfase var € 25.900, € 2300, og 51.700 €, hhv. Figur 1 viser de gennemsnitlige meromkostninger klassificeret i fase af pleje og forskellige niveauer af anatomiske underordnet websted. Omkostningerne ved den indledende fase af pleje var henholdsvis € 4300 og € 5300 højere for rectosigmoid og endetarm kræft sammenlignet med tyktarmskræft. Også omkostningerne til den mellemliggende fase af pleje var henholdsvis € 3400 og € 2900 højere for rectosigmoid og endetarm kræft sammenlignet med tyktarmskræft. For enden-af-livsfase, omkostningerne var højest for tyktarmskræft, med den forskel, der beløber sig til € 10.900 og € 11.900 i forhold til rectosigmoid og endetarm kræft hhv.

Tabel 2 viser skøn på CRC behandlingsudgifter vedrørende den indledende fase af pleje stratificeret ved tidlige stadier (UICC i og II) og sene stadier (UICC III og IV) ved hjælp af oplysninger om omkostningsprocenten efter etape fra litteraturen. De omkostningsoverslag varierede fra € 15.000 til € 21.300 for tidlige stadier og fra 29.800 € til 35.000 € for sene stadier.

Diskussion

Prisen for CRC behandling er en afgørende parameter for informere omkostningseffektivitet analyser af strategier for primær forebyggelse og tidlig påvisning af CRC. På trods af aktualitet og relevans af dette emne, har lidt opmærksomhed er betalt til metodiske tilgange, hvordan at estimere denne parameter [7]. Især er der behov for metoder, der opfylder kravene i sundhedsøkonomiske analyser uden at forsømme aspekter af gennemførlighed. Vi udarbejdede derfor en pragmatisk tilgang til at estimere gennemsnitlige ekstraomkostninger ved CRC behandling af fase af pleje hjælp sygesikring data. Eksemplificeret med data fra Tyskland, vores tilgang gav (annualiseret) betyde ekstraomkostninger ved € 26.000, € 2300, og 51.700 € for den indledende fase af pleje, den mellemliggende fase og end-of-life fase henholdsvis som er plausible i billede af omkostningsoverslag rapporteret fra andre lande [6]. Den metodiske tilgang kan let bruges til gentagen analyser at vurdere tid tendenser i CRC behandlingsudgifter eller overføres til andre indstillinger.

Langsigtet opfølgning af en kohorte af hændelsen CRC tilfælde og matchede kontroller, hvis kliniske data er direkte knyttet til sygesikring data kan betragtes som guld-standard for estimering CRC behandlingsomkostninger. Men denne fremgangsmåde er temmelig kompliceret og klodset [17]. Derfor cost skøn baseret på denne tilgang er sjældent tilgængelige, og hvis de er tilgængelige, de er som regel ikke up-to-date [6]. Enklere alternativer til denne såkaldte incidens tilgang omfatter forekomsten tilgang, der måler omkostningerne i forbindelse med CRC løbet af en given periode, med den underliggende patientgruppe er i sagens natur heterogen. Selv om denne fremgangsmåde giver oplysninger om de samlede udgifter for sygdommen, det er af begrænset værdi for at informere omkostningseffektiviteten analyser på CRC forebyggelse eller tidlig opsporing. Sidstnævnte kræver oplysninger, for eksempel om potentielle besparelser, hvis CRC forhindres fuldstændigt, eller hvis CRC død forhindres. Således er en differentiering af fase af pleje er nødvendig for at opfylde kravene i sådanne analyser. Desuden omkostningsoverslag i forhold til en kontrolgruppe (ekstraomkostninger) snarere end absolutte omkostninger er nødvendige for at tage hensyn til, at forebyggelse af CRC eller CRC døden ikke ville fjerne alle sundhedsudgifterne i de respektive individer. En anden enklere alternativ er estimeringen af ​​CRC behandlingsudgifter udelukkende baseret på behandlingsregimer, som er delvist kombineret med modelleringsteknikker for at indarbejde en tidshorisont og yderligere oplysninger såsom scenen distribution. En vigtig ulempe ved denne metode er, at der ikke er nogen direkte forbindelse til det virkelige liv omkostninger, forlader usikkerhed om, hvorvidt de teoretiske estimater opfylder de faktiske udgifter. Skøn på CRC behandlingsomkostninger fra Holland, der var udelukkende baseret på satserne for “Diagnose og behandling kombinationer” blev markant lavere sammenlignes med skøn baseret på virkelige data fra andre lande [14].

På baggrund af disse alternativer, synes vores tilgang til at være et rimeligt kompromis mellem gennemførlighed på den ene side, og meningsfuldhed og anvendelighed til at informere omkostningseffektiviteten analyse på den anden side. Sammenligningen af ​​vores resultater med tilgængelige skøn fra Tyskland er hæmmet på grund af metodologiske forskelle. To undersøgelser fra 2007 anslået de gennemsnitlige omkostninger pr CRC sagen. En undersøgelse anvendt en prævalens tilgang, hvilket giver 21.820 € pr CRC sagen [18], blev den anden tilgang baseret på ekspertudtalelser, hvilket giver 49.643 € pr CRC tilfælde [19]. For at vurdere sandsynligheden af ​​vores resultater, kan sammenligningen med estimater fra andre lande, der også adskiller sig ved fase af pleje være nyttige, selvom skal overvejes forskelle i sundhedsvæsenet og tidsperioder. En nylig systematisk gennemgang identificeret 10 cost-of-sygdom undersøgelser i forbindelse med CRC, der stammer fra Frankrig, USA, Irland, og Taiwan [6]. I tråd med vores resultater, undersøgelserne konsekvent viste, at den indledende fase af pleje og den terminale fase af pleje er de dyreste. For eksempel, netto omkostningsoverslag, der anvendes i US omkostningseffektivitetsanalyse svarede til omkring $ 38,200, $ 3100, og $ 49,000 for den første, den mellemliggende og end-of-life-fase på tværs af alle etaper (rapporteret fase-specifikke estimater blev midlet tværs alle faser for at lette sammenligning) [20]. Også konstateringen af, at den indledende fase af rektal cancer er dyrere end den indledende fase af tyktarmskræft er i overensstemmelse med resultater rapporteret fra andre lande [13], [16], [21], som er blevet foreslået at skyldes ( kemo) strålebehandling for rektal kræftpatienter

Mens vores estimater direkte kan bruges til at estimere de besparelser, når CRC er forhindret -. for eksempel ved fjernelse af prækursor læsioner eller ved primær forebyggelse – de potentielle besparelser på grund af ned- iscenesættelse kræve yderligere overvejelser. Der er to vigtige faktorer, der kan føre til besparelser, når sygdommen opdages på et tidligt i modsætning til et sent tidspunkt. Først tidlige stadier er sjældnere tilbagevendende eller dødelige, hvilket sparer udgifterne efter den første behandling, især på klemme CRC pleje. At overveje dette aspekt, er det vigtigt at klassificere prisoverslag i faser for pleje, herunder end-of-life fasen, som vi har gjort i vores analyser. For det andet, på grund af forskelle i behandlingsregimer den indledende fase er billigere for tidlige stadier i modsætning til sene stadier [6]. At overveje dette aspekt i omkostningseffektivitet analyser, er der behov for fase-specifikke omkostningsoverslag, som dog ikke var til rådighed fra sygesikringen data, som de mangler information om stadium af sygdommen. For at overvinde denne begrænsning, anslået vi en plausibel vifte af fase-specifikke omkostninger startende fra overordnede CRC behandling og gøre antagelser om fordelingen af ​​CRC sager og omkostninger ved scenen. Hensigten med denne fremgangsmåde var at håndtere usikkerhed om fase-specifikke omkostninger pragmatisk ved at informere følsomhedsanalyser af senere omkostningseffektivitet analyser, tillader vurdering af, om i hvilket omfang denne usikkerhed kan påvirke konklusionen (dvs. at vurdere robustheden af ​​konklusionen i denne henseende). Vi kun differentieret ved tidlige stadier (UICC I og II kombineret) versus sene stadier (UICC III og IV kombineret) Da hovedformålet med CRC screeningsprogrammer er at undgå både fremskredne stadier, der er fase III og fase IV. Hvis det er nødvendigt for mere detaljeret omkostningseffektivitet analyser, kunne tilgangen udvides til yderligere at differentiere af hver enkelt fase, der kræver yderligere antagelser i denne henseende. Recepten af ​​målrettede biologiske behandlinger betragtes som en vigtigste faktor for stigende udgifter til behandling til avancerede CRC stadier. Salg data fra biologiske behandlinger fra 2007 tyder ikke på, at brugen af ​​disse behandlinger i Tyskland er højere end i andre lande [7], hvilket begrunder tilgang for at bruge omkostningsprocenter fra andre lande som pejlemærke at estimere fase-specifikke omkostninger for den indledende fase af pleje.

med hensyn til omkostningerne ved end-of-life fase estimeret for CRC patienter i vores analyse, skal det tages i betragtning, at de henviser til CRC patienter, der døde inden for midlertidigt begrænset observationsperiode. Det kan forventes, at disse patienter har fået stillet diagnosen på et fremskredent stadium for det meste. Teoretisk er det ikke klart, hvorfor de end-of-life omkostninger for CRC patienter, der dør af sygdommen, bør variere alt efter den indledende fase ved diagnose. Men har brug for de, skal adskilles fra slutningen af ​​udtjente omkostninger for CRC patienter dør af andre årsager. For sidstnævnte gruppe, synes det rimeligt at bruge end-of-life omkostninger anslået for kontrolpersoner, når de foretager omkostningseffektiviteten analyser.

Ved fortolkning vores resultater, flere aspekter kræver overvejelse. For det første skal det tages i betragtning, at overslaget er udledt på en sådan måde at informere modelbaseret omkostningseffektivitetsanalyser at simulere udviklingen af ​​CRC i en population under betingelser med og uden programmer for CRC forebyggelse og tidlig diagnosticering [15], [20]. Disse omkostningsskøn ved fase af pleje kan ikke direkte oversættes til livet tid omkostninger ved CRC, f.eks som summen dem op. Det betyder, hvor mange måneder eller år CRC patienter bo i de forskellige faser af pleje, som anses af overlevelse distributioner i relevante simuleringsmodeller. To eksempler kan illustrere dette: 1) ikke alle CRC patient, der dør af sygdommen vil blive i end-of-life fase i 12 måneder og forårsage de samlede omkostninger i denne fase. 2) CRC patienter på stadium III kan have højere liv tid omkostninger end CRC patienter på trin IV, fordi de bliver længere i den mellemliggende fase af pleje.

For det andet, for at fokusere på hændelsen CRC patienter, vi udelukkede patienter, som havde et hospital udledning diagnose af CRC i 2005-2006, altså to år før den egentlige observationsperioden. Med dette kriterium, blev patienter, som havde en kontrol undersøgelse i 2005-2006 på grund af CRC diagnosticeret før 2005 også udelukket. Selv om en forlængelse af denne “pre-observationsperiode” ville være ønskeligt at minimere misklassifikation af gængse kræfttilfælde som hændelse kræfttilfælde, var dette ikke muligt i vores analyser, fordi sygesikring data kan stilles til rådighed for en femårsperiode. Det er blevet foreslået, at en sådan fejlklassificering kan resultere i en undervurdering af omkostningerne ved den indledende fase af pleje [22]. To aspekter kan reducere bekymring for at have kategoriseret udbredt som hændelse CRC tilfælde i vores analyser. På den ene side, at have haft nogen kontrol undersøgelse eller anden sygdomsrelateret behandling på alle i løbet af de to år af præ-observationsperiode forekommer temmelig usandsynligt for gængse CRC sager. Desuden er der for CRC tilfælde diagnosticeret i 2008 eller senere, den faktiske præ-observationsperiode var længere end to år.

For det tredje, selv om sundhedspleje tilbud og godtgørelser er for det meste ensartet reguleret og prissat over de forskellige lovpligtige sundhedsforsikringer i Tyskland, kan der være nogle forskelle i de faktiske udgifter mellem sundhedsforsikringer, for eksempel på grund af forskellig mønstre af at udnytte sundhedspleje blandt forsikrede. Validering af vores resultater i form af repræsentativitet med data fra en anden sygeforsikring ville helt sikkert være af interesse. Alligevel forventer vi, at sådanne potentielle forskelle i omkostninger er mindre og ville ikke påvirke om indgåelse af omkostningseffektiviteten analyser, hvor omkostningerne parametre varieres alligevel inden for et bestemt interval for at vurdere robustheden.

For det fjerde, vi havde til formål at udlede prisoverslag på CRC behandling for at informere omkostningseffektiviteten analyser, der udføres fra betalere perspektiv. Derfor har de omkostningsskøn ikke indeholde produktiviteten tab, som ville være nødvendige for at løse samfundsmæssige perspektiv.

Som konklusion, denne pragmatiske og gennemførlig tilgang forudsat plausible estimater af CRC behandlingsudgifter, der kan bruges til at veje op potentielle besparelser i behandling omkostninger over de nødvendige ressourcer til CRC forebyggelse og screening. Den metodiske tilgang kan let bruges til gentagen analyser at vurdere tid tendenser i CRC behandlingsudgifter og overføres til andre indstillinger, som endelig kan gøre det muligt for forskellige lande i verden til at vurdere omkostningseffektiviteten af ​​CRC kontrolprogrammer.

Støtte Information

Appendiks S1.

Formula bruges til at udlede de omkostningsoverslag for den indledende fase af omhu af scenen (tidlig versus sene stadier)

doi:. 10,1371 /journal.pone.0088407.s001

(DOCX)