PLoS ONE: Livmoderhalskræft Screening service optagelse og associerede faktorer blandt Alder Støtteberettigede Kvinder i Mekelle Zone, Northern Etiopien, 2015: En EF-baseret Study Brug Sundhed Belief Model

Abstrakt

Introduktion

Cervikal cancer er den tredje mest almindelige kræftform blandt kvinder i hele verden, med omkring 500.000 nye patienter diagnosticeret og over 250.000 dødsfald hvert år. Screening for livmoderhalskræft giver beskyttende fordele og er forbundet med en reduktion i forekomsten af ​​invasiv livmoderhalskræft og livmoderhalskræft dødelighed. Men der er meget lave deltagelse i screening for livmoderhalskræft blandt lav og mellemindkomstlande.

Målsætning

Denne undersøgelse havde til formål at bestemme livmoderhalskræft screening tjeneste optagelse og dens tilhørende faktor blandt alder berettigede kvinder i Mekelle zone, det nordlige Etiopien, 2015.

Metoder

Et samfund baseret tværsnitsundersøgelse blev gennemført i Mekelle zone blandt alder støtteberettigede kvinder fra februar til juni 2015. Systematisk sampling teknik blev anvendt at vælge 1286 kvinder i undersøgelsen. En præ-testet struktureret spørgeskema blev anvendt til at indsamle relevante data. Data blev indtastet og rengøres med EPINFO og analyseret ved hjælp af SPSS-version 20 softwarepakke. Bivariate og Multivariat logistisk regression blev udført for at vurdere sammenhængen mellem afhængige og uafhængige variable med 95% CI og p-værdi mindre end 0,05 blev fastsat til foreningen.

Resultater

Undersøgelsen viste, at blandt 1186 alder støtteberettigede kvinder, kun 235 (19,8%) er blevet screenet for livmoderhalskræft. Alder (AOR = 1,799, 95% CI = 1,182-2,739), historie af flere seksuelle partnere (AOR = 1,635, 95% CI = 1,094-2,443), historie af seksuelt overført sygdom (AOR = 1.635,95% CI = 1.094- 2,443), hiv sero status (AOR = 5,614, 95% CI = 2,595 til 12,144), opfattet modtagelighed for livmoderhalskræft (AOR = 2,225, 95% CI = 1,308-3,783), oplevede barrierer for præmaligne cervikale læsioner screening (AOR = 2,256 , 95% CI = 1,447-3,517) og viden om livmoderhalskræft og screening (AOR = 2,355, 95% CI = 1,155-4,802) var signifikante prædiktorer for livmoderhalskræft screening tjeneste optagelse.

Konklusion

størrelse livmoderhalskræft screening tjeneste optagelse blandt alder støtteberettigede kvinder er stadig uacceptabelt lav. Alder af kvinderne, historie af flere seksuelle partnere og seksuelt overførte sygdomme, HIV sero-positivitet, Viden, Oplevet modtagelighed og Oplevet Barrier var vigtige prædiktorer for livmoderhalskræft screening tjeneste optagelse

Henvisning:. Bayu H, Berhe Y , Mulat A, Alemu A (2016) livmoderhalskræft Screening service Optagelse og associerede faktorer blandt Alder Støtteberettigede Kvinder i Mekelle Zone, Northern Etiopien, 2015: En EF-baseret undersøgelse med Health Belief Model. PLoS ONE 11 (3): e0149908. doi: 10,1371 /journal.pone.0149908

Redaktør: Magdalena Grce, Rudjer Boskovic Institute, KROATIEN

Modtaget: September 4, 2015; Accepteret: 5 februar 2016; Udgivet: 10 marts 2016

Copyright: © 2016 Bayu et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed:. På grund af etiske begrænsninger, kan dataene stilles til rådighed på anmodning ved henvendelse Hinsermu Bayu ([email protected])

Finansiering:. Mekelle universitet finansieret arbejdet som lille skala forskning med et tilskud antal CHS-MU /21 /2014. Mekelle universitet var involveret i projektet gennem overvågning og evaluering af arbejdet fra begyndelsen til resultatet indsendelse, herunder etisk godkendelse

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Livmoderhalskræft er den mest katastrofale malignitet af livmoderhalsen, den nedre åbning af livmoderen, og det er den tredje mest almindelige kræftform (efter brystkræft og tyktarmskræft) blandt kvinder verden over. Omkring 500.000 nye patienter er diagnosticeret med livmoderhalskræft årligt hvoraf over 250.000 die [1].

Afrika syd for Sahara bidraget med mere end 85% af den globale byrde af livmoderhalskræft. Det er en væsentlig årsag til sygelighed og dødelighed blandt kvinder i ressourcefattige indstillinger, især i Afrika [1, 2].

Af næsten 22 millioner etiopiske kvinder over 15 år, ca. 7600 er diagnosticeret med livmoderhalskræft kræft og omkring 6.000 kvinder dør af sygdommen hvert år. På den anden side, forekomsten og dødeligheden af ​​livmoderhalskræft i Etiopien er 26,4 og 18,4 /100.000 hhv. Disse tal er formentlig lavere end det faktiske antal tilfælde, i betragtning af den lave grad af bevidsthed, omkostninger og begrænset adgang til screening tjenester og mangel på en national cancer register [2, 3].

screening for livmoderhalskræft tilbud beskyttende fordele og er forbundet med en reduktion i forekomsten af ​​invasiv livmoderhalskræft og livmoderhalskræft dødelighed [4]. World Health Organization (WHO), USA Forebyggende Services Task Force (USPSTF) og American Cancer Society (ACS) anbefalede, at alle aldersgrupper støtteberettigede kvinder bør have livmoderhalskræft screening mindst en gang hvert tredje år [5, 6, 7].

Etiopien vedtaget WHO anbefaling og anbefalede kvinder at begynde livmoderhalskræft screening i en alder af femogtredive og derover eller tre år tidligere coitarchea mindst hvert tredje år. Den “se og behandle” strategi bliver anvendt ved hjælp af Visual Inspection under Eddikesyre (VAI) som screeningsmetode og kryoterapi som en behandlingsmulighed [8].

Men kvinder i lav- og mellemindkomstlande har en lav erhvervsfrekvens i screening for livmoderhalskræft. For eksempel, kun 6%, 12%, og 8,3% af alder støtteberettigede kvinder i Sydafrika, Bhutan, og Nigeria har deltaget i screening for livmoderhalskræft tjeneste optagelse henholdsvis [9, 10, 11].

Overraskende i Etiopien, kun 1% af alder støtteberettigede kvinder får effektiv screening for livmoderhalskræft og 90% af kvinderne har aldrig haft en bækken undersøgelse på alle [12].

Derfor er det vigtigste formål med denne forskning var at identificere faktorer påvirker livmoderhalskræft screening tjeneste optagelse og anbefale måder at øge screening optagelse af fællesskabet.

Metoder

Et samfund baseret tværsnitsundersøgelse blev gennemført i Mekelle zone fra februar til juni 2015 på alder støtteberettigede kvinder . Zonen består af to byer, Kuwiha og Mekelle, hovedstaden i Tigray regional tilstand. Zonen har to livmoderhalskræft screening centre, en på Mekelle Hospital og en anden i Ayder Referral Hospital. Undersøgelsen befolkning omfatter alle aldersgrupper støtteberettigede kvinder (alder ≥ 21 år), der har levet i Mekelle zone mindst seks måneder [5].

Prøven størrelse blev bestemt ved hjælp af en enkelt population andel formel overvejer følgende forudsætninger: 8,3% andelen af ​​kvinder, der gennemgik livmoderhalskræft screening [11] og 5% signifikansniveau (α = 0,05). Den endelige stikprøve blev justeret for en ikke responsrate på 10%, og den samlede stikprøve ankom var 1286.

Systematisk sampling teknik blev brugt til at vælge deltagere i undersøgelsen. Den totale stikprøvestørrelse beregnet for undersøgelsen (1286) blev fordelt til kebeles i zonen ved hjælp proportional fordeling baseret på det anslåede antal husstande.

Der blev indsamlet data ved seks diplom jordemødre gennem face-to-face interviews ved hjælp af en struktureret og pre-testet spørgeskema efter en dags træning blev givet til dem sammen med deres BSc jordemoder vejleder.

data blev indtastet ved hjælp EPIFO og analyse blev udført ved hjælp af SPSS-version 20.0. Variabler der når en p-værdi på 0,2 på bivariate analyse blev inkluderet i multipel logistisk regressionsanalyse og p-værdier på mindre end 0,05 blev taget til at repræsentere betydning. Graden af ​​sammenhæng mellem de uafhængige og afhængige variable blev analyseret ved hjælp af odds ratio med 95% konfidensintervaller.

Etisk clearance blev opnået fra Institutional Review Board (IRB) for Mekelle University, College of Health Sciences. Et officielt brev af samarbejdet blev sendt til Mekelle Zone Health Bureau og en formel tilladelse blev opnået. Endelig blev et skriftligt informeret samtykke opnået fra hver alder støtteberettiget kvinde.

Resultater

Socio-demografiske karakteristika

Blandt de 1286 stikprøven alder støtteberettigede kvinder, 1186 besvarede spørgeskemaet , hvilket giver en svarprocent på 92%. Gennemsnitsalderen for undersøgelsens deltagere var 31,3 år (31,1 ± 9.3SD). De fleste kvinder var Tigrian 969 (81,7%), gift 768 (64,8%) og ortodokse kristne 756 (63,7%). Et tusind Forty One (87,7%) af kvinderne har deltaget i mindst grundskoleuddannelse (tabel 1).

Reproductive karakteristika

To hundrede syv kvinder (17,5%) havde samleje for første gang i en alder af seksten eller derunder. Flertal af kvinderne, 978 (82,5%) har født mindst én gang, mens 432 (36,4%) havde en historie af kombineret oral prævention.

Tre hundrede firs én (32,1%) deltagere indrømmede, at de havde historie af flere seksuelle partnere i løbet af de sidste tre år. Et tusind 118 (94,3%) af deltagerne havde HIV-test og 65 (5,5%) af dem viste sig at være positiv. Femten (1,3%) og 116 (9,8%) deltagere har historie af rygning og STD (Tabel 2).

Viden, perception og praksis af livmoderhalskræft screening

Flertal af respondenterne (85,8%) har i hvert fald hørt om livmoderhalskræft og dens screening. Et tusind 109 (93,5%) deltagere vidste, at livmoderhalskræft er en morder, hvis ikke opdages tidligt, men kun 292 (24,6%) vidste, at de kan udvikle en præmaligne tilstand af livmoderhalsen uden symptomer.

med hensyn til deres opfattelse, 1145 (96,5%) af deltagerne enige om, at livmoderhalskræft kan være alvorlige og kan være farligt for deres helbred. Derfor størstedelen af ​​deltagerne 1151 (97,0%) enige præcancer livmoderhalskræft screening er til gavn for deres trivsel. Men kun 822 (69,3%) deltagere følte, at de selv er modtagelige for at udvikle den betingelse. Desuden kun 235 (19,8%) undergik screening i løbet af de seneste tre år (tabel 3).

De 951 (80,1%) deltagere, der ikke blev screenet for livmoderhalskræft blev bedt om specifikke grunde, der kan udelukker dem fra at tage tjenesten. Den hyppigst rapporterede grund til ikke at tage screening tjeneste var, følelse af sundhed på grund af fravær symptomer (90,6%), efterfulgt af følelsesmæssige barrierer som frygt for testproceduren er smertefuldt (74,9%) (figur 1).

faktorer i forbindelse med screening for livmoderhalskræft optagelse

Bivariate analyse blev gjort for at vurdere eventuelle sammenhæng mellem de enkelte uafhængige variable og kvinders livmoderhalskræft screening tjeneste optagelse. Efter at kontrollere effekten af ​​andre variable, alder, historie af flere seksuelle partnere, historie af seksuelt overført sygdom, HIV Sero status over alle viden om kræft og screening, Oplevet modtagelighed for at udvikle kræft, og oplevede barrierer fortsat signifikant associeret med livmoderhalskræft screening tjeneste optagelse (P-værdier 0,05).

Kvinder i aldersgruppen 30-39 år var omkring 1.789 gange mere tilbøjelige til at blive screenet for livmoderhalskræft sammenlignet med disse 21-29 år (AOR = 1,799, 95% CI = 1,182-2,739) og kvinder, der har tradition for flere seksuelle partnere var 1.635 gange mere tilbøjelige til at gennemgå screening i forhold til dem, der har ingen historie multiple sexpartner (AOR = 1,635, 95% CI = 1.094- 2,443).

Kvinder, der nogensinde har oplevet seksuelt overført sygdom var omkring 1.635 gange mere tilbøjelige til at gennemgå livmoderhalskræft screening i forhold til dem, der ikke har oplevet sygdom (AOR = 1.635,95% CI = 1,094-2,443 ).

Kvinder, der er blevet testet positive for HIV var 5.614 gange større sandsynlighed for at blive screenet i forhold til dem, der havde testet negativ (AOR = 5,614, 95% CI = 2,595 til 12,144).

Kvinder, der har modtagelige opfattelse af deres potentielle modtagelighed for at udvikle livmoderhalskræft var 2.225 gange større sandsynlighed for at blive screenet i forhold til dem, der har ikke-modtagelig opfattelse (AOR = 2,225, 95% CI = 1,308-3,783). På den anden side kvinder, der har var 2,256 gange større sandsynlighed for at blive screenet, end dem, der har opfattet barrierer (AOR = 2,256, 95% CI = 1,447-3,517) ingen opfattede barrierer.

Kvinder, der generelt var kyndige på livmoderhalskræft screening var 2.355 gange mere tilbøjelige til at gennemgå screening i forhold til dem, der ikke var vidende (AOR = 2,355, 95% CI = 1,155-4,802) (tabel 4).

diskussion

undersøgelsen viste, at kun 235 (19,8%) af alder berettigede kvinder er blevet screenet for livmoderhalskræft. Den nuværende livmoderhalskræft-screening optagelse (19,8%) er højere i forhold til tidligere, 2008 rapporter fra Etiopien, hvor kun mindre end 1% af alder støtteberettigede kvinder blev screenet [12]. Dette kan skyldes en intervention, der har fundet sted siden 2008, hvor bevidsthed skabelse om screening bliver anbefalet i landet. I øjeblikket er regeringen udvide screening centre, som kunne have øget screening tjeneste optagelse. Screening selv er blevet en rutinemæssig procedure for gynækologiske patienter og er en del af standard pleje for kvinder, der er diagnosticeret som HIV-positiv. For nylig er der også en kampagne for at screene alle HIV-positive kvinder, der er på ART, som ikke blev screenet før.

Igen, den nuværende screening tjeneste optagelse er højere end tilsvarende rapporter fra Uganda (7%) og Indien (12%) [13, 14, 15]. Dette kan til dels skyldes forskel i sociodemografiske karakteristika emnerne for undersøgelserne. Alle eller nogle deltagere i de tidligere undersøgelser var landbokvinder, der har begrænset viden og adgang til screening service.

Tværtimod den nuværende udnyttelse af screening service er lavere end screening tjeneste udnyttelse selv af kvinder i landdistrikterne i Kilimanjaro regionen Tanzania. Konstateringen viste, at 22,6% af landdistrikterne Kilimanjaro kvinderne havde fået livmoderhalskræft screening. Forskellen kan skyldes, at det faktum, at landdistrikt i Kilimanjaro regionen er en af ​​de afvandingsområder en velgørende organisation, Christian Medical Center og reproduktiv sundhed Center for livmoderhalskræft screening tjenester, der arbejder på screening for livmoderhalskræft for kvinder i alderen 18-69 år [16].

Ifølge den aktuelle undersøgelse, den vigtigste grund af ikke at tage livmoderhalskræft screening service er fravær af symptomer. Det samme resultat blev også rapporteret fra undersøgelsen udført i Kina, som rapporteret nogen symptomer /ubehag “var blandt de tre vigtigste grunde for at nægte livmoderhalskræft screening [17]

Fra denne undersøgelse blev det konstateret, at moderens alder er én af de betydelige prædiktorer for livmoderhalskræft screening optagelse. Kvinder i deres 30’erne var 1,8 gange større sandsynlighed for at blive screenet i forhold til kvinder i 20’erne (AOR = 1,799, 95% CI = 1,182-2,739). De lavere screening satser blandt yngre (21-29 år) kvinder er ikke enestående for Etiopien; der er også forsker med de samme resultater fra andre steder i Afrika og de udviklede lande. Ifølge undersøgelsen udført i et afrikansk land, kvinder i aldersgruppen 35-39 var 3 gange større sandsynlighed for at blive screenet i forhold til dem i 20’erne [18]. Der er også forsker med de samme resultater fra Australien, som viste, at alle andre aldersgrupper af kvindeår var mindre tilbøjelige til at have en screeningstest forhold til kvinder i alderen 30-39 [19]. Forklaringen på dette kan være, at livmoderhalskræft har bimodal fordeling, en på 30’erne og andre på 60’erne. Disse to aldersgrupper generelt blevet symptomatisk for cervikal læsion. Derfor er en enkelte kvinde ser sig selv som truet og søger behandling efter anerkender symptomer og opfatter modtagelighed. Endelig er villighed til at gennemgå gynækologisk undersøgelse og screening udført mere sandsynligt i løbet af deres trediverne [20, 21, 22].

En anden konstatering af nærværende undersøgelse er, at historien af ​​flere seksuelle partnere er også en vigtig indikator for livmoderhalskræft kræftscreening optagelse. Kvinder, der har optaget have en nyere historie af flere seksuelle partnere var 1.635 gange mere tilbøjelige til at gennemgå screening i forhold til dem, der ikke har en sådan historie (AOR = 1,635, 95% CI = 1,094-2,443). Dette resultat er i overensstemmelse med resultaterne af en undersøgelse udført på sammenhængen mellem seksuel adfærd og livmoderhalskræft screening i en undersøgelse i Afrika, hvor kvinder, der havde nyere historie af flere seksuelle partnere var mere tilbøjelige til at blive screenet, end dem, der ikke har en sådan historie [19]. Det samme resultat blev også rapporteret fra Botswana, hvor kvinder med historie af seksuelt overførte sygdomme var 1,66 gange større sandsynlighed for at gennemgå screening end dem uden kønssygdomme [23].

Seksuelt overførte sygdomme i almindelighed og hiv sero status i især er fundet stærkt forbundet med livmoderhalskræft screening optagelse. Kvinder, der har været diagnosticeret for seksuelt overførte sygdomme generelt var 4 gange større sandsynlighed for at blive screenet, end dem, der ikke har nogen historie af seksuelt overført sygdom (AOR = 4,129, 95% CI = 2,281-7,476). Især var 5,6 gange større sandsynlighed for at forbruge screening service end hiv sero-negative kvinder (AOR = 5,614, 95% CI = 2,595 til 12,144) hiv sero-positive kvinder. Resultatet understøttes af en undersøgelse udført i Botswana og Zambia, som rapporterede, at sero-positive kvinder var 1,97 og 2,62 mere tilbøjelige til at blive screenet end sero negative kvinder henholdsvis [23,24].

Ovenstående forening kunne være forklares ved stærk forbindelse mellem flere seksuelle partnere, øget risiko for seksuelt overførte sygdomme som HIV og symptomer samt. De mere seksuelle partnere en kvinde har, jo større er hendes chancer for at blive smittet med humant immun mangelfuld virus og andre seksuelt overførte sygdomme som human papilloma virus, de mest almindelige risikofaktorer for udvikling af livmoderhalskræft. Jo mere risiko, jo flere kvinder bliver symptomatisk for seksuelt overførte sygdomme. Når kvinder udvikler symptomer for nogen af ​​seksuelt overført sygdom, der er en øget chance for at søge lægehjælp.

Kvinders opfattelse af potentiel modtagelighed for livmoderhalskræft var en anden kritisk faktor til at forudsige sandsynligheden for screening optagelse. Deltagere, der har modtagelige opfattelse om potentiel modtagelighed for at udvikle livmoderhalskræft var omkring 2 gange mere tilbøjelige til at gennemgå screening end dem, der har ikke-modtagelig opfattelse (AOR = 2,225, 95% CI = 1,308-3,783).

Dette resultatet svarer til resultaterne af en community-baseret undersøgelse udført i Uganda. Undersøgelsen viste respondenter, der sagde, at de var i risiko for at udvikle livmoderhalskræft var 2 gange mere tilbøjelige til at søge screening for livmoderhalskræft i forhold til dem, der tror, ​​de havde en lav risiko [25]. Vores nuværende konklusion understøttes også af en nyere kvalitativ undersøgelse om barrierer for screening for livmoderhalskræft blandt etniske minoritetskvinder, der rapporterede, at opfattes lav risiko var en af ​​de praktiske barrierer for screening for livmoderhalskræft [12]. Dette kunne forklares ved den antagelse af adfærdsmæssige model. “Modellen antager, at tro og holdninger folk er kritiske determinanter for deres sundhedsrelaterede handlinger” [21]. Det holder, at når stikord til handlinger er til stede, kan forklares variationerne i optagelse adfærd overbevisninger vedrørende fire sæt variabler. Disse omfatter: Den enkeltes opfattelse af egen sårbarhed over for sygdom. Hvis en person ikke ser sig selv som værende i risiko for ethvert problem, vil han eller hun ikke søge pleje [16, 26].

En anden vigtig variabel fra konstruktioner af sundhed tro model opfattes barriere for livmoderhalskræft kræftscreening. Kvinder, der ikke har opfattet barrierer for screening for livmoderhalskræft var 2 gange mere tilbøjelige til at blive screenet, end dem, der har opfattet barrierer (AOR = 2,256, 95% CI = 1,447-3,517). Resultatet er i overensstemmelse med en undersøgelse foretaget i Nigeria og Jamaica som konkluderede, at opfattede barrierer har stor indflydelse på livmoderhalskræft screening optagelse. For eksempel, ifølge undersøgelse udført på Faktorer, der påvirker optagelsen af ​​screening for livmoderhalskræft blandt klinik deltagere i Jamaica, kvinder med opfattede barrierer for screening for livmoderhalskræft blev 76% mindre tilbøjelige til at benytte sig af screening i forhold til dem, der ikke oplevede barrierer [21, 27].

den aktuelle resultat bekræftes også af en anden undersøgelse udført i det sydlige Ghana, som viste, at der ikke har screening havde signifikante sammenhænge med alle syv barriere spørgsmål i Signifikansniveau 5% [28]. Teorien-baserede undersøgelse udført blandt universitetsstuderende i Sydafrika viste, at studerende, som havde en Papanicolaus test viste en signifikant lavere score i hindringer for at blive screenet i forhold til studerende, der ikke har testen [29]. Dette kan skyldes det faktum, at opfattede barrierer af specifikke sundhedsproblemer er mere magtfulde i at påvirke sundhedsvæsenet-søger adfærd [26].

Den nuværende forskning viste kvinders viden også impliceret i screening optagelse. Kvinder, der var vidende om livmoderhalskræft og dens screening var omkring 2.355 gange mere tilbøjelige til at benytte sig af screening tjenester end kvinder, der ikke var vidende (AOR = 2,355, 95% CI = 1,155-4,802). Konsekvent resultat blev også rapporteret fra undersøgelse udført i Tanzania og Botswana, som fandt, at viden om livmoderhalskræft og forebyggelse øger odds screening optagelse omkring 9 og 3 gange henholdsvis [16, 23]. Desuden er en af ​​de undersøgelser udført i Kina rapporterede, at kvinder, der var villig til at gennemgå screeninger havde højere vidensniveau [17].

Konklusioner

Undersøgelsen afslørede omfanget af livmoderhalskræft screening tjeneste optagelse blandt alder støtteberettigede kvinder er stadig uacceptabelt lav.

Almindelige årsager, som kvinder ikke undergår screening følte af sundhed på grund af fraværende symptomer efterfulgt af følelsesmæssige barrierer som frygt for testproceduren er smertefuldt og forlegenhed.

Age af de kvinder, historie af flere seksuelle partnere og seksuelt overførte sygdomme, HIV Sero-positive, Viden, Oplevet modtagelighed og Oplevet Barrier var vigtige prædiktorer for livmoderhalskræft screening tjeneste optagelse.

Tak

Vi er meget taknemmelige for Mekelle University College of Health Sciences til finansiering dette forskningsprojekt. Vores oprigtige og dybeste taknemmelighed går til Tigray Regional Health Bureau for deres afgørende hjælp og lettelse af feltarbejde. Vi vil også gerne udvide vores dybtfølte påskønnelse til undersøgelsens deltagere for deres samarbejde, data samlere og alle vores medarbejdere.